Ikterus Neonaturium Fisiologis Vivi N Rumahlatu (102011321/Pbl 2) Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No. 6 - Jakarta Barat 11470 Email: Vrumahlatu@yahoo.co.id

PendahuluanIkterus merupakan salah satu kondisi yang paling umum ditemui pada perawatan neonatus,mengacu pada warna kuning pada kulit dan sklera akibat deposit bilirubin pada jaringan-jaringan tersebut. Hiperbilirubinemia menunjukkan adanya peningkatan kadar bilirubin dalam serum. Kondisi tsb terjadi apabila kecepatan produksi bilirubin lebih besar daripada kecepataneliminasinya. Neonatus memiliki kecepatan pembentukan bilirubin 2-3 kali lebih cepat per kilogram berat badan dibandingkan dengan orang dewasa akibat konsentrasi hemoglobin yang sangat tinggi saat lahir dan menurun dengan cepat selama beberapa hari pertama kehidupan.Neonatus juga memiliki eritrosit yang umurnya lebih pendek. Berkurangnya eliminasibilirubin berhubungan dengan adanya keterbatasan hepar neonatus untuk mengkonjugasikan bilirubin.Meskipun tidak semua neonatus cukup bulan mengalami ikterus yang nampak jelas, hampir semuanya memiliki konsentrasi total serum bilirubin (TSB) yang lebih tinggidaripada orang dewasa. Bilirubin yang terdapat dalam tubuh dapat dibagi menjadi 2: bilirubin indirek, yang merupakan hasil pemecahan dan konversi dari heme serta berikatandengan albumin, dan bilirubin direk yang merupakan bilirubin indirek yang telah dikonjugasikan dengan 2 molekul glukuronat oleh enzim uridildifosfoglukuronil transferase (UDPGT) di hepar.Ikterus penting karena kadar bilirubin yang tinggi dapat menyebabkan kerusakan otak, dan mungkin menandakan adanya penyebab dasar yang perlu diidentifikasi. Ikterus pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin bersifat patologisdan dapat menimbulkan gangguan yangmenetap atau menyebabkan kematian.2 Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai ikterus yangterjadi pada neonatus, terutama ikterus nenonatorum fisiologis.SkenarioSeorang bayi usia 5 hari dibawa ke dokter untuk kontrol rutin. Ibu mengatakan bahwa bayinya mulai tampak kuning pada usia 2 hari. Bayi dilahirkan secara normal per vaginam pada usia kehamilan 39 minggu. Bayi masih aktif, menangis kuat, dan menyusu dengan baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan (+) sclera ikterik, (+) jaundice pada wajah & badannya, TTV dalam batas normal.PembahasanBerdasarkan skenario di atas , didapati hipotesis bahwa bayi tersebut mengalami ikterus neonatorus fisisologis atau masih dalam keadaan normal. Ikterus neonaorus normal adalah apabila ikterus yang timbul pada hari ke-2 dan hari ke-3 yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.5Ikterus fisiologis, atau joundice adalah suatu keadaan dimana jaringan berwarna kekuning-kuningan akibat deposisi bilirubin yang terjadi bila kadar bilirubin darah mencapai 2 mg/dl Untuk memastikna penyakit ini maka dilakukan beberapa tindakan, mulai dari anamnesis, sampai dengan pemeriksaan fisik.AnamnesisAnamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Tujuan anamnesis yaitu: untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai kondisi pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orang tua, wali, orang yang deka dengan pasien, atau sumber lain, disebut sebagai aloanamnesis.Termasuk didalam aloanamnesis adalah semua keterangan dokter yang merujuk, catatan rekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasienny sendiri. Oleh karena bayi dan sebagian besar anak belum dapat memberikan keterangan, maka dalam bidang kesehatan anak aloanamnesis menduduki tempat yang jauh lebih penting dari pada autonamnesis. Yang perlu dilakukan pada anamnesis pada anak adalah sebagai berikut.1Pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa sebaiknya tidak sugestif, sedapat mungkin dihindari pertanyaan yang jawabannya hanya yaatau tidak, beri1. Menyapa pasien dan keluarganya , perkenalkan diri , menanyakan identitas pasien (Nama , umur , alamat )2. Menanyakan keluhan utama (timbulnya kuning) : sudah berapa lama timbulnya warna kuning sampai di bawah ke dr/PKM/RS, warna kuning meluas sampai dimana 3. Menanyakan keluhan lain : selain kuning apakah pasien ada malas minum , kejang , tak sadar)4. Menanyakan Berapa umur kehamilan (minggu)5. Menanyakan Berapa berat lahir (Kg)6. Menanyakan golongan darah dan Rh (ibu dan bapak)7. Menanyakan adakah penyakit yang diturunkan berhubungan dengan kuning (Defisiensi G6PD, megakolon kongenital dll)8. Menanyakan adanya riwayat penyakit perinatal yang berhubungan kuning? (TORCH)9. Menanyakan adakah riwayat persalinan yang mempengaruhi kuning ? (gawat janin , asfiksia lahir dll)10. Menanyakan bagaimana cara persalinan ? (spontan atau tindakan),11. Menanyakan apakah susu yang di berikan? (Asi atau formula)1

Pemeriksaan fisik Tanda vital: Suhu (oral, rektal, axila atau telinga), nadi, respirasi, tekanan darah (mencakup lengan kanan, lengan kiri, berbaring, duduk, berdiri), tingkat kesadaran.Tingkat kesadaran pasien ada enam yaitu:1. Compos Mentis: Sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.1. Apatis : kurang memberikan respon terhadap sekelilingnya atau bersifat acuh tak acuh terhadap sekelilingnya.1. Delirium: penurunan kesadaran disertai kekacauanmotorik dan siklus tidur bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh, gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-ronta.1. Somnolen : keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali.1. Sopor : keadaan mengantuk yang dalam. Pasien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat membrikan jawaban verbal yang baik.1. Semi koma: penurunan ranagsangan yang tidak memberikan respon terhadap rangsangan verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi refleks pupil dan kornea masih baik.1. Coma : tidak sadar, dan tidak ada reaksi terhadap rangsangan apapun juga.Pada pemeriksaan fisik Secara sistematik. 6. Tentukan keadaan ikterusnya : Fisiologis / non fisiologis6. Tentukan derajat sakitnya : ringan atau berat6. Lakukan penilaian keadaan umum : kesadaran6. Periksa tanda vital : frekuensi denyut jantung, TD, Respirasi, suhu6. Periksa antopometri : BL/BB, PB,LK6. Periksa kepala : adakah trauma lahir, adakah cacat bawaan6. Periksa mata : ikterus/ pucat / perdarahan6. Periksa mulut : trauma lahir/ cacat bawaan6. Periksa muka : plethora/ pucat / ikterik6. Periksa abdomen : Inspeksi , Palpasi, perkusi, auskultasi.2Keadaan khusus:Ikterus dapat dengan jelas dilihat dengan cahaya matahari di siang hari dari pada dengan cahaya buatan. Ikterus neonatorum tampak menyebar dari kepala hingga kaki,dimana untuk mendeteksinya dilakukan dengan penekanan pada kulit bayi guna menghilangkan warna merah muda atau coklat normal dan menemukan daerah pucat berwarna kekuningan yang ikterus.Teknik lainnya untuk menemukan ikterusadalah dengan menggunakan3 selembar kaca objek yang ditekankan pada kulit untuk mengosongkan capillary bed dan melihat perbedaan warna. Derajat ikterus berdasarkan2 Kramer dibagi (tabel dan gambar 1):5 Ikterus dapat terlewatkan secara klinis dan lebih sulit dideteksi pada bayi preterm dan berkulit hitam/gelap

Gambar 1.derajat ikterusw kramerSumber: www.googleimage.comPemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan sesuai dengan waktu timbulnya ikterus, yaitu :Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama :Penyebab Ikterus terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya kemungkinan dapat disusun sbb: Inkomptabilitas darah Rh, ABO atau golongan lain. Infeksi Intra Uterin (Virus, Toksoplasma, Siphilis dan kadang-kadang Bakteri Kadang-kadang oleh Defisiensi Enzim G6PD.Pemeriksaan yang perlu dilakukan: Kadar Bilirubin Serum berkala. Darah tepi lengkap (blood smear perifer ) untuk menunjukkan sel darah merah abnormal atau imatur, eritoblastosisi pada penyakit Rh atau sferosis pada inkompatibilitas ABO. Golongan darah ibu dan bayi untuk mengidentifikasi inkompeten ABO. Test Coombs pada tali pusat bayi baru lahirHasil positif test Coomb indirek membuktikan antibody Rh + anti A dan anti B dalam darah ibu. Hasil positif dari test Coomb direk menandakan adanya sensitisasi ( Rh+, anti A, anti B dari neonatus ) Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD, biakan darah atau biopsi Hepar bila perlu.2Ikterus yang timbul 24 72 jam sesudah lahir : Biasanya Ikterus fisiologis. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh, atau golongan lain. Hal ini diduga kalau kenaikan kadar Bilirubin cepat misalnya melebihi 5mg% per 24 jam. Defisiensi Enzim G6PD atau Enzim Eritrosit lain juga masih mungkin. Polisetimia. Hemolisis perdarahan tertutup ( pendarahan subaponeurosis, pendarahan Hepar, sub kapsula dll).

Bila keadaan bayi baik dan peningkatannya cepat maka pemeriksaan yang perlu dilakukan: Pemeriksaan darah tepi. Pemeriksaan darah Bilirubin berkala. Pemeriksaan skrining Enzim G6PD. Pemeriksaan lain bila perlu.2Diagnosa deferensialIkterus FisiologisAdalah keadaan hiperbilirubin karena faktor fisiologis yang merupakan gejala normal dan sering dialami bayi baru lahir. Ikterus ini terjadi atau timbul pada hari ke-2 atau ke-3 dan tampak jelas pada hari ke-5 sampai dengan ke-6 dan akan menghilang pada hari ke-7 atau ke-10. kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan tidak lebih daro 12 mg/dl dan pada BBLR tidak lebih dari 10 mg/dl, dan akan menghilang pada hari ke-14. Bayi tampak biasa, minum baik dan berat badan naik biasa. Penyebab ikterus neonatorum fisiologis diantaranya adalah organ hati yang belum matang dalam memproses bilirubin, kurang protein Y dan Z dan enzim glukoronyl tranferase yang belum cukup jumlahnya. Meskipun merupakan gejala fisiologis, orang tua bayi harus tetap waspada karena keadaan fisiologis ini sewaktu-waktu bisa berubah menjadi patologis terutama pada keadaan ikterus yang disebabkan oleh karena penyakit atau infeksi.2Ikterus PatologisIkterus Neonatorum Patologis Adalah keadaan hiperbilirubin karena faktor penyakit atau infeksi. Ikterus neonatorum patologis ini ditandai dengan : Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan; serum bilirubin total lebih dari 12 mg/dl, Peningkatan kadar bilirubin 5 mg/dl atau lebih dalam 24 jam, Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg% pada bayi kurang bulan (BBLR) dan 12,5 mg% pada bayi cukup bulan, Ikterus yang disertai proses hemolisis, Bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl, atau kenaikan bilirubin serum 1 mg/dl/jam atau lebih 5 mg/dl/hari, Ikterus menetap sesudah bayi berumur 10 hari (cukup bulan) dan lebih dari 14 hari pada BBLR.

Dibawah ini adalah beberapa keadaan yang menimbulkan ikterus patologis Penyakit hemolitik, isoantibodi karena ketidakcocokan golongan darah ibu dan anak seperti Rhesus antagonis, ABO dan sebagainya. Kelainan dalam sel darah merah seperti pada defisiensi G-6-PD, thalasemia dan lain-lain Hemolisis : hematoma, polisitemia, perdarahan karena trauma lahir. Infeksi : septikemia, meningitis, infeksi saluran kemih, penyakit karena toxoplasmosis, sifilis, rubella, hepatitis dan lain-lain. Kelainan metabolik : hipoglikemia, galaktosemia. Obat-obatan yang menggantikan ikatan bilirubin dengan albumin seperti : solfonamida, salisilat, sodium benzoat, gentamisin dsb. Pirau enterohepatik yang meninggi: obstruksi usus letak tinggi, penyakit Hirschprung, mekoneum ileus dan lain-lain.Ada beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik:1. Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2. Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mg/dL atau lebih setiap 24 jam3. Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah, defisiensi G6PD, atau sepsis)4. Ikterus yang disertai oleh: Berat lahir , Masa gestasi 36 minggu, Asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonates (SGNN), Infeksi,Trauma lahir pada kepala, Hipoglikemia, hiperkarbia, Hiperosmolaritas darah5. Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari (pada NCB) atau >14 hari (pada NKB).2Working diagnosaIkterus FisiologisIkterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut :-Timbul pada hari ke2 dan ke-3 dan tampak jelas pada hari ke-5 dan ke-6.-Kadar Bilirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.- Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari- Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %- Ikterus hilang pada 10 hari pertama-Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis tertentu- Bayi tampak biasa, minum baik, berat badan naik.2Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik.3Etiologi Penyebab Ikterus fisiologis Diantaranya adalah organ hati yang belum matang dalam memproses bilirubin Difisiensi protein Y dan Z dalam hepar yang berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel hati Enzim glukoronyl tranferase yang belum cukup jumlahnya.2EpidemiologiPada sebagian besar neonatus, ikterik akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Dikemukan bahwa angka kejadian iketrus terdapat pada 60 % bayi cukup bulan dan 80 % bayi kurang bulan. Ikterus ini pada sebagian penderita dapat berbentuk fisiologik dan sebagian lagi patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian.2KlasifikasiIkterus neonatorum dibagi menjadi ikterus fisiologis dan patologisa.Ikterus FisiologisIkterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut : Timbul pada hari ke2 dan ke-3 dan tampak jelas pada hari ke-5 dan ke-6. Kadar Bilirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan. Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg % Ikterus hilang pada 10 hari pertama Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis tertentu Bayi tampak biasa, minum baik, berat badan naik.2,4 b. Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Karakteristik ikterus patologis sebagai berikut : Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama kehidupan. Ikterus menetap sesudah bayi berumur 10 hari ( pada bayi cukup bulan) dan lebih dari 14 hari pada bayi baru lahir BBLR. Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg % pada bayi kurang bulan (BBLR) dan 12,5 mg% pada bayi cukup bulan. Bilirubin direk lebih dari 1mg%. Peningkatan bilirubin 5 mg% atau lebih dalam 24 jam. Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G-6-PD, dan sepsis).Ada juga pendapat ahli lain tentang hiperbilirubinemia yaitu Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.2,4PatofisiologiUntuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada neonatus, perlu diketahui tentang metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus. Perbedaan utama metabolisme adalah bahwa pada janin melalui plasenta dalam bentuk bilirubin indirek.Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut :2

1. ProduksiSebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi hymans van den bergh), yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak. (2,7)2. Transportasi Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel parenkim hepar mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (protein Y, glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan protein Z. Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit di konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligadin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin. (2,7)3. KonjugasiDalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukosonide. Walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide. Pertama-tama yaitu uridin di fosfat glukoronide transferase (UDPG : T) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide.Sintesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran kanilikulus. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. Misalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto). (2,7)4. EkskresiSesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus bilirubin direk ini tidak diabsorpsi; sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis.Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase yang meningkat, bilirubin direk banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin. Jumlah bilirubin yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan tereabsorpsi sehingga siklus enterohepatis pun meningkat. (2,7)5. Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatusPada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Pada inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas dan saluran cerna. Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat terbatas. Demikian pula kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai.2Ikterus fisiologisDalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara lain ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus fisiologis dan diduga sebagai akibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara pada konjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati.Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, pada umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai antara hari ke 4-7, pola yang akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukan oleh bayi preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi bilirubin. Kadar puncak sebesar 8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10.Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium. Pada umumnya untuk menentukan penyebab ikterus jika : 1. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.2. Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/24 jam.3. Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan lebih besar dari 14 mg/dl pada bayi preterm.4. Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan, atau5. Bilirubin direk lebih besar dari 1 mg/dl.5Manifestasi klinisTampak ikterus : sclera,kuku, kulit dan membran mukosa Muntah, anoreksia, fatique, warna urin gelap, warna tinja pucat Letargi (malas) Bagian putih bola mata bayi terlihat kuning. Bayi yang tidak mau menyusu / tidur terus menerus. Bila kulitnya ditekan beberapa detik akan terlihat warna kekuning-kuningan.Caranya:tekan jari telunjuk kita secara ringan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada dan lutut. kejang Tangisan bernada tingi Kulit berwarna kuning.5biasanya ikterus dikatakan fisiologis bila : Timbul pada hari kedua dan ketiga. Kadar bilirubin indirect sesudah 2x24 jam tidak melewati 15 mg % pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada neonatus kurang bulan. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari. Kadar bilirubin direct tidak melebihi 1 mg % Ikterus menghilang pada 10 hari pertama Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis.5 KomplikasiKomplikasi terberat ikterus pada bayi baru lahir adalah kernikterus. Kernikterus adalah suatu sindroma neurologis yang timbul sebagai akibat penimbunan bilirubin dalam sel-sel otak yang tidak dapat dihancurkan dan dibuang. Komplikasi dari hiperbilirubin dapat terjadi Kern Ikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.Gambaran klinik dari kern ikterus adalah : - Pada permulaan tidak jelas , yang tampak mata berputar-putar - Letargi, lemas tidak mau menghisap. - Tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya epistotonus - Bila bayi hidup, pada umur lebih lanjut dapat terjadi spasme otot, epistotonus, kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot. - Dapat terjadi tuli, gangguan bicara dan retardasi mental.6PenatalaksanaanPenatalaksanaan Ikterus fisiologis pada bayi yaitu sebagai berikut :6 Yakinkan orang tua bahwa tidak ada masalah Anjurkan Pemberian makanan dini (ASI) dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan kebutuhan bayi baru lahir minimal setiap 3 jam Boleh di pulangkan tanpa diberi obat obatan dan follow up hari ke 3 untuk periksa ulang Mengajarkan ibu cara perawatan bayi baru lahir dengan baik. Contoh : memandikan bayi dan perawatan tali pusat Tindakan menjemur bayi kuning di bawah sinar matahari, bilirubin akan menyerap sinar dengan panjang gelombang 450-460 nm. Caranya : Lakukan antara jam 07.00 sampai jam 09.00 bayi dijemur selama jam dengan posisi jam dalam keadaan terlentang dan jam lagi dalam keadaan telungkup Terapi sinar diberikan jika kadar bilirubin darah indirek lebih dari 10 mg %. Terapi sinar menimbulkan dekomposisi bilirubin dari suatu senyawa tetrapirol yang sulit larut dalam air menjadi senyawa dipirol yang mudah larut dalam air dan dikeluarkan melalui urin, tinja, sehingga kadar bilirubin menurun. Selain itu pada terapi sinar ditemukan pela peninggian konsentrasi bilirubin indirek dalam cairan empedu duodenum dan menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu kedalam usu sehingga peristaltik usu meningkat dasn bilirubin akan bersama feses.6

Pelaksanaan Terapi Sinar :1. Baringkan bayi telanjang, hanya genetelia yang ditutup (maksimal 500 jam) agar sinar dapat merata keseluruh tubuh.2. Kedua mata ditutup dengan penutup yang tidak tembus cahaya. Dapat dengan kain kasa yang dilipat lipat dan dibalut. Sebelumnya katupkan dahulu kelopoak matanya. (untuk mencegah kerusakan retina)3. Posisi bayi sebaiknya diubah uabah, telentang, tengkurap, setiap 6 jam bila mungkin, agar sinar merata.4. Pertahankan suhu bayi agar selalu 36,5-37 C, dan observasi suhu tiap 4-6 jam sekali. Jika terjadi kenaikan suhu matikan sebentar lampunya dan bayi diberikan banyak minum. Setelah 1 jam kontrol kembali suhunya. Jika tetap hubungi dokter5. Perhatikan asupan cairan agar tidak terjadi dehidrasi dan meningkatkan suhu tubuh bayi.6. pada waktu memberi bayi minum, dikeluarkan, dipangku, penetup mata dibuka. (perhatikan apakah terjadi iritasi atau tidak)7. Kadar bilirubin diperiksa setiap 8 jam setelah pemberian terapi 24 jam.8. Bila kadar bilirubin telah turun menjadi 7,5 mg% atau kurang, terapi dihentikan walaupun belum 100 jam.9.Jika setelah terapi selama 100 jam bilirubin tetap tinggi/kadar bilirubin dalam serum terus naik, coba lihat kembali apakah lampu belum melebihi 500 jam digunakan . selanjutnya hubungi dokter. Mungkin perlu transfusi tukar.10.Pada kasus ikterus karena hemolisis, kadar Hb diperiksa tiap hari.Komplikasi Terapi Sinar :1. Terjadi dehidrasi karena pengaruh sinar lampu dan mengakibatkan peningkatan insesible water loss.2. Frekuensi defekasi meningkatkan sebagai akibat meningkatnya bilirubin indirek dalam cairan empedu dan meningkatkan peristaltik usus. 3. Timbul kelainan kulit sementara pada daerah yang terkena sinar (berupa kulit kemerahan) tetapi akan hilan jika terapi selesai. 4. Gangguan retina jika mata tidak ditutup. 5. Kenaikan suhu akibat sinar lampu. Jika hal ini terjadi sebagian sinarb lampu dimatikan terapi diteruskan. Jika suhu naik terus lampu semua dimatikan sementara, bayi dikompres dingin, dan berikan ekstra minum.6. Komplikasi pada gonad yang menurut dugaan dapat menimbulkan kelainan (kemandulan) tetapi belum ada buktiTransfusi tukar : Indikasi untuk melakukan transfusi tukar adalah:1. Kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg%2. Kenaikan kadar bilirubin indirek cepat, yaitu 0,3-1 mg%/jam3. Anemia berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung4. Bayi dengan kadar hemoglobin tali pusat kurang 14 mg% dan uji combs positifTujuan transfusi tukar adalah mengganti eritrosit yang dapat menjadi hemolisis, membuang antibodi yang menyebabkan hemolisis, menurunkan kadar bilirubin indirek, dan memperbaiki anemia.6Pencegahan Pencegahan infeksi pada bayi baru lahir Pengawasan antenatal yang baik Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa kehamilan dan kelahiran. Pemberian minum sedini mungkin dengan jumlah cairan dan kalori yang mencukupi. Pemberian minum sedini mungkin akan meningkatkan motilitas usus dan juga menyebabkan bakteri diintroduksi ke usus.2Prognosis Prognosis baik jika pasien mendapat penanganan berdasarkan pedoman. Kerusakan otak akibat kernikterus tetap menjadi risiko, dan insiden meningkat jelas kernikterus dalam beberapa tahun terakhir mungkin karena kesalahpahaman bahwa penyakit kuning pada bayi sehat tidak berbahaya dan dapat diabaikan. Orang tua harus dididik tentang ikterus neonatal dan menerima informasi tertulis sebelum pulang dari rumah sakit kelahiran. Leaflet informasi orang tua sebaiknya harus tersedia dalam beberapa bahasa.6KesimpulanIkterus Neonatorum fisiologis Merupakan suatu kondisi dimana gejala ikterus muncul setelah 24 jam pertama kehidupan dan biasanya menghilang dalam 1-2 minggu. Karena merupakan suatu keadaan yang fisiologis , ikterus ini biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut. Namun apabila ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan atau bertahan lebih dari 2 minggu ,patut di curigai adanya suatu kondisi patologis yang dapat di sebabkan oleh berbagai macam faktor.

Daftar pustaka1. Dadiyanto W D, Muryawan H , Anindita. Buku ajar ilmu kesehatan anak.Edisi 1.Semarang: Badan penerbit Universitas Diponegoro;2011.h.36-482. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Eds. 2002. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak :ikterus pada bayi baru lahir, edisi 1. Jakarta : BP FKUI,:1101-223. Sudoyono A W, Setiyohadi B, Alwi I dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna publishing; 2009.h. 634-394. Ahmadsyah I. Ilmu bedah FKUI: Ikterus dalam bedah. Edisi 1. Jakarta: Binarupa Aksara. 2010.h.72-785. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani I W. Kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius.2003.h.503-076. Widodo D. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Ikterus. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing.2009.h.576-85

.

10 | Ikterus Neonatorum Fisiologis