Ikterus Fisiologis Pada BayiLeni Putu Gantiasih102012276A6Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510Email : Lenigantiasih@gmail.com

PendahuluanIkterus terjadi apabila terdapat bililirubin dalam darah. Pada sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama dalam kehidupannya. Ikterus neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal.2 Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya lebih pendek. Dikemukakan bahwa kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada bayi 80% bayi kurang bulan. Ikterus ini pada sebagian bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian. Karena setiap bayi dengan ikterus harus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubuin meningkat lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam.1,2 Proses hemolisis darah, infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1 mg/dl juga merupakan keadaan kemungkinan adanya ikterus patologi. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan.

Isi

Anamnesis /alloanamnesisEvaluasi pada orang tua bayi meliputi anamnesis mengenai onset dan durasi dari ikterus, serta keadaan-keadaan lain yang menyertai terjadinya ikterik seperti penurunan berat badan, demam, rasa gatal, nyeri perut, serta perubahan pada urin dan feses. Pada orang tua bayi perlu ditanyakan juga mengenai riwayat berpergian ke daerah endemis malaria, penggunaan obat-obatan, jamu-jamuan atau alkohol, serta resiko terjadinya infeki hepatitits virus (riwayat transfusi darah, penyalahgunaan obat intravena atau intranasal, rajah tato serta promikuitas).1,2Pemeriksaan Fisik1. Umum : keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll) 2. Khusus : Dengan cara menekan kulit ringan dengan memakai jari tangan dan dilakukan pada pencahayaan yang memadai.3. Berdasarkan Kramer4Menurut Kramer, ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Untuk penilaian ikterus, Kremer membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian yang di mulai dari kepala dan leher, dada sampai pusat, pusat bagian bawah sampai tumit, tumit pergelangan kaki dan bahu pergelangan tangan dan kaki serta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan.Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut, dan lain lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap tiap nomor di sesuaikan dengan angka rata-rata dalam gambar. Cara ini juga tidak menunjukkan intensitas ikterus yang tepat di dalam plasma bayi baru lahir. Nomor urut menunjukkan arah meluasnya ikterus.

Gambar 1. Zona Derajat Ikterus Kramer5 Tabel 1. Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer4Derajat ikterusDaerah ikterusPerkiraan kadar bilirubin

IKepala dan leher5,0 mg%

IISampai badan atas (di atas umbilikus)9,0 mg%

IIISampai badan bawah (di bawah umbilikus) hingga tungkai atas (di atas lutut)11,4 mg/dl

IVSampai lengan, tungkai bawah lutut12,4 mg/dl

VSampai telapak tangan dan kaki16,0 mg/dl

Pemeriksaan PenunjangBilirubin SerumPemeriksaan ini merupakan baku emas dalam penegakkan diagnosis ikterus neonatorum, umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total, sampel serum yang diambil harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil) supaya tidak terjadi perubahan hasil. Beberapa tempat pemeriksaan menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, jika kadar bilirubin total sudah >20mg/dl atau usia bayi > 2 minggu.

Pemeriksaan Darah LengkapPemeriksaan ini untuk mengetahui apakah bayi mengalami gangguan dalam hal hemolisis eritrosit seperti pada kasus defisiensi G6PD, apabila jumlah eritrosit menurun dan terjadi anemia maka merupakan indikasi adanya suatu kelainan dalam hal hemolisis darah yang menyebabkan kadar bilirubin indirek menjadi meningkat.

Pemeriksaan Golongan DarahPemeriksaan ini sangat penting dilakukan terhadap ibu dan bayi, kasus anemia hemolitik biasa diakibatkanoleh inkompatibilitas Rhesus maupun ABO, hal ini biasa terjadi pada ibu yang mengalami Rh tetapi bayinya memilki Rh+. Perbedaan sebenarnya dari Rh+ dan Rh- adalah ada atau tidak ditemukannya antigen D pada eritrosit. Dikarenakan bayi mengandung Rh+ maka tubuh ibunya akan berusaha membuat anti-D sehingga membuat lisis eritrosit pada sang bayi. Namun hal ini biasanya terjadi setelah kehamilan pertama, yang dimana kadar anti-D yang dibuat oleh ibu belum terlalu tinggi. Sama halnya juga dengan ABO, namun efeknya tidak sehebat inkompatibilitas Rh.1

Working Diagnosis

Ikterus Neonatorum FisiologikSecara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum, namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. Kadang dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin terkonyugasi < 12 mg/Dl.Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh, bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik. Ikterus neonatorum fisiologis memiliki kriteria : Timbul pada hari kedua ketiga Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg % pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg % Ikterus hilang pada 10 hari pertama Tidak mempunyai dasar patologis

Differensial Diagnosis1. Ikterus patologis et causa inkompatibilitas darahA. Inkompatibilitas RhesusBayi Rh positif dari ibu Rh negatif tidak selalu menunjukkan gejala-gejala klinik pada waktu lahir. Gejala klinik yang dapat terjadi adalah ikterus pada hari pertama. Ikterus tersebut semakin lama semakin berat disertai dengan anemia. apabila sebelum kelahiran terdapat hemolisis yang berat, maka bayi dapat lahir dengan edema umum disertai ikterus dan perbesaran hepar dan lien.6,7 Terapi ditujukan untuk memperbaiki anemia dan mengeluarkan bilirubin dalam serum yang berlebihan, untuk mencegah kern-ikterus.

B. Inkompatibilitas ABOIkterus akibat inkompatibilitas ABO lebih sering daripada karena inkompatibilitas Rhesus. Ikterus dapat terjadi pada hari pertama dan juga kedua dan sifatnya bersifat ringan. Bayi tidak tampak sakit, anemia ringan, hepar serta lien tidak membesar. Ikterus dapat menghilang beberapa hari. Transfusi tukar diperlukan apabila hiperbilirubinemia berat untuk mencegah kern ikterus.6,7C. Ikterus hemolitik karena golongan darah lainSelain inkompatibilitas darah Rhesus dan ABO, ikterus hemilitik juga dapat disebabkan karena golongan darah Kelly, Duffy, M, N, dan lain-lain. Hemolisis dan anemia yang timbul biasanya ringan.6 2. Ikterus patologis et causa defisiensi enzim G6PDIkterus berlebihan dapat terjadi pada defisiensi enzim G6PD oleh karena hemolisis eritrosit walaupun tidak ada faktor eksogen misalnya obat-obatan sebagai faktor pencetus. Pada keadaan ini terapi yang diberikan adalah transfusi tukar. 6,73. Ikterus patologis et causa traumaTrauma pada bayi yang menyebabkan pendarahan dalam dapat menyebabkan peningkatan hemolitik sehingga dapat terjadi peningkatan metabolisme bilirubin sehingga dapat terjadi hiperbilirubinemia.4. Ikterus patologis et causa infeksiInfeksi kongenital ada yang dapat melewati plasenta dan menyebabkan kerusakan serius pada bayi. Yaitu TORCH yaitu Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus. Ikterus pada bayi yang mengalami infeksi kongenital biasanya merupakan gabungan dari bilirubin direk dan bilirubin indirek. Selain itu, bayi juga akan memperlihatkan tanda infeksi lain yang abnormal.6,7,8Apabila timbul tanda-tanda yang mengarah ke ikterus patologis maka diperlukan terapi seperti fototerapi atau transfusi tukar. Etiologi Ikterus merupakan peningkatan kadar bilirubin dalam tubuh yang dapat menyebabkan tampaknya warna kuning pada kulit tubuh, maupun pada sklera mata. Ikterus pada neonatal atau pada bayi baru lahir dapat dibedakan menjadi 2 jenis yaitu ikterus fisiologik dan ikterus patologik. 6,7,9,10Ikterus pada bayi baru lahir (BBL) dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang menyebabkan peningkatan bilirubin.1. Produksi yang berlebihanMerupakan keadaan dimana tidak seimbangnya antara produksi dan ekskresi, dimana produksi tidak diimbangi dengan ekskresi sehingga terjadi penumpukan dalam tubuh. Ikterus dapat terjadi pada keadaan dimana ada peningkatan hemolisis. Keadaan tersebut misalnya pada inkompatibilitas darah Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi enzim G6PD, pituvat kinase, pendarahan tertutup, dan sepsis. 6,7,102. Gangguan transportasiBilirubin yang terdapat dalam darah akan diangkut oleh albumin dan akan dibawa ke hepar. Namun, ikatan antara bilirubin dan albumin dapat diganggu dengan obat-obatan seperti salisilat, sulfafurazole. Selain gangguan ikatan tersebut, dapat pula disebabkan oleh defisiensi albumin itu sendiri.7,10,113. Adanya gangguan pada proses uptake dan konjugasi di heparTerganggunya proses uptake dan konjugasi di hepar dapat disebabkan oleh imaturitas hepar; gangguan fungsi hepar oleh asidosis, hipoksia maupun infeksi; kurangnya enzim glukuronil transferase baik secara total maupun tidak total; kurangnya protein Y dalam hepar.7,10,114. Gangguan ekskresiGangguan ekskresi bilirubin dari hepar juga dapat menimbulkan penumpukan bilirubin. Gangguan ekskresi ini bisa dari dalam hepar sendiri atau dari luar hepar. Hiperbilirubinemia pada minggu pertama kehidupan biasanya dikarenakan peningkatan bilirubin indirek. Penyebab ikterus biasanya diklasifikasikan pada waktu tampaknya ikterus pada bayi.6-8,101. Tampak ikterus pada 24 jam pertama Penyakit hemolitik: Rh, ABOP Infeksi: intrauterine viral, bakteri, malaria Defisiensi G6PD2. Ikterus tampak antara 24-72 jam kehidupan Fisiologis Sepsis Polisitemia Peningkatan sirkulasi enterohepatik3. Ikterus tampak setelah 72 jam Sepsis Hepatitis Atresia saluran empedu ekstrahepatik Breast milk jaundice Penyakit metabolicPatofisiologi Metabolisme bilirubin diawali dengan lisisnya sel darah merah dan lepasnya molekul heme dan globin. Molekul heme kemudian diubah menjadi biliverdin selanjutnya akan terbentuk bilirubin tak terkonjugasi atau bilirubin bebas. Bilirubin tak terkonjugasi atau blirubin bebas ini sulit larut dalam air tapi larut dalam lemak karena itu mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak. Bilirubin tak terkonjugasi ini akan berikatan dengan albumin untuk dibawa ke hepar. Setelah sampai di hepar, bilirubin tak terkonjugasi akan lepas dari albumin lalu brikatan dengan reseptor membran masuk ke dalam sel hati. Di dalam sel hati bilirubin tak terkonjugasi akan berikatan dengan ligandin untuk selanjutnya akan di konjugasi di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim glukuronil transferase. Bilirubin terkonjugasi ini larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat dieksresikan melalui ginjal. Bilirubin terkonjugasi yang terbentuk kemudian akan di ekskresi ke usus.Ketika berada di usus, sebagian akan diolah oleh bakteri dalam usus menjadi sterkobilinogen untuk diekskresi bersama feses. Sebagian lagi akan kembali ke peredaran darah dengan berikatan dengan albumin. Proses tersebut di sebut sirkulasi enterohepatik. 6,8,9,11In utero, bilirubin melewati plasenta dan di ekskresikan oleh ibu. Setelah lahir, bayi harus mengaktivasi sistem ekskresinya sendiri. Namun, biasanya aktivasi ini mengalami keterlambatan sehingga kadar bilirubin dalam darah meningkat. ikterus fisiologis ini tampak pada usia 2-3 hari dan mulai hilang mendekati akhir minggu pertama. Pada ikterus fisiologis, sebagian besar bilirubin merupakan bilirubin tsk terkonjugasi dan bayi dalam keadaan umum yang baik. keadaan ini lebih lama dan lebih berat pada bayi yang lahir prematur. Immaturity dalam metabolisme bilirubin pada berbagai step pembentukan bilirubin pada bayi baru lahir dapat menyebabkan hiperbilirubinemia pada beberapa hari pertama kehidupan, antara lain adalah : 6,71. Peningkatan hemolisis 2. Kurangnya uptake dari plasma ke sel hati3. Kurang efektifnya konjugasi4. Berkurangnya ekskresi5. Peningakatan sirkulasi enterohepatikEpidemiologi Ikterus fisiologis terjadi pada sekitar 50% bayi baru lahir dan dapat menghilang dengan sendirinya. Hampir sama pada setiap daerah, penyebabnya adalah imaturitas dari hepar. Sedangkan jika ikterus patologik, misalnya pada inkompatibilitas darah, pada orang barat lebih banyak karena inkompatibilitas Rhesus sedangkan di Indonesia, lebih dikarenakan inkompatibilitas ABO.Manifestasi klinikBayi baru lahir ( neonatus ) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira kira 6 mg/dl.2 Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin indirek pada kulit mempunyai kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga; sedangkan ikterus obstruksi (bilirubin direk) memperlihatkan warna kuning kehijau hijauan atau kuning kotor. Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang berat.6Gambaran klinik ikterus fisiologis: Tampak pada hari 2-3 Bayi tampak sehat ( normal ) Kadar bilirubin total < 12 mg% Menghilang paling lambat 10-14 hari Peningkatan bilirubin serum lebih dari 5 mg/dl/hariGambaran klinik ikterus patologis : Timbul pada umur < 24 jam Peningkatan bilirubin serum lebih dari 5 mg/dl/hari Bilirubin serum lebih dari 15 mg/dl Ikterus tetap tampak setelah 14 hari Feses berwarna abu-abu atau putih, dan/atau urin berwarna gelapPenatalaksanaanIkterus fisiologis tidak memerlukan penanganan yang khusus, kecuali pemberian minum sedini mungkin dengan jumlah cairan dan kalori yang cukup. Pemberian minum sedini mungkin akan meningkatkan molitas khusus dan juga menyebabkan bakteri di introduksi ke usus. Bakteri dapat merubah bilirubin direct menjadi urobilin yang dapat di absorpsi kembali. Dengan demikian, kadar bilirubin serum akan turun. Meletakkan bayi di bawah sinar matahari selama 15-20 menit, ini di lakukan setiap hari antara pukul 6.30 8.00. Selama ikterus masih terlihat, perawat harus memperhatikan pemberian minum dengan jumlah cairan dan kalori yang cukup dan pemantauan perkembangan ikterus. Apabila ikterus makin meningkat intensitasnya, harus segera di catat dan di laporkan karena mungkin di perlukan penanganan yang khusus.

KesimpulanIkterus fisiologis dapat terjadi pada bayi baru lahir yang timbul setelah 24 jam pertama kelahiran. Insidens ikterus fisiologis sekitar 50% kelahiran. Dapat hilang sendiri sekitar 1 minggu awal kelahiran, dan lebih dari seminggu pada bayi prematur. Tidak diperlukan terapi khusus.

Daftar Pustaka1. Asil Aminullah; Ikterus dan Hiperbilirubinemia pada Neonatus dalam A.H. Markum (ed), Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, edisi 6, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002, hal : 313-317.2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2010. h.634-5.3. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta :Erlangga; 2007.h.1-17.4. Hidayat AAA. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Salemba Medika; 2008.h.66.5. Zona Derajat Ikterus Kramer. Diunduh dari Hidayat AAA. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Salemba Medika; 2008.h.66.6. Wahab AS, ed. Ilmu Kesehatan anak Nelson. Vol 2. Ed 15. Jakarta : EGC, 2000. 7. Neonatal Jaundice, Newborn. Diunduh dari : http://www.newbornwhocc.org/pdf/teaching-aids/jaundice.pdf8. Gardiner M, Eisen S, Murphy C. Training in Paediatrics. New York : Oxford University Press, 2009. 9. Asih Y, ed. Perawatan Maternitas. Ed, 2. Jakarta : EGC, 1999.10. Neonatal Jaundice. http://www.ucsfbenioffchildrens.org/pdf/manuals/41_Jaundice.pdf11. Manuaba IBG. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta : EGC, 1998.

10