ikhtisar lhkpn a.n setyarini (jenis laporan - tahun ... · halaman 1 dari 11 dicetak melalui...

Halaman 1 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 22/03/2019

2018

IKHTISAR LHKPN a.n SETYARINI

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2018) NIK 3312124106650003

1. DATA PRIBADI

Nama : SETYARINI NIK : 3312124106650003 No KK : - NPWP : 06.510.235.2.532.000 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : KLATEN/1 Juni 1965 Status Nikah : Menikah Agama : ISLAM Alamat : JL. A. YANI WONOGIRI, WONOGIRI, WONOGIRI, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 08122980083 Email : [email protected] NHK : 249234 Bidang : EKSEKUTIF Lembaga : PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI Jabatan : DIREKTUR RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO Tanggal Lapor : 31 Desember 2018 Tanggal Kirim : - Status : Draft

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 DR. MUHAMMAD SURYANTO, SP.A

SUAMI BOYOLALI , 11 November 1953 / LAKI-LAKI

DOKTER SPESIALIS ANAK

JL. A. YANI WONOGIRI, Kelurahan GIRIPURWO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH


2018

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

2 MUHAMMAD KHARISMAWAN

ANAK TANGGUNGAN

WONOGIRI , 11 September 1996 / LAKI-LAKI

- JL. A. YANI WONOGIRI, Kelurahan GIRIPURWO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH

3 RAYSHA AULIA PUTRI ANAK TANGGUNGAN

WONOGIRI , 26 April 2008 / PEREMPUAN

- JL. A. YANI WONOGIRI, Kelurahan GIRIPURWO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH

4 DR. DEWINDA CANDRA RUKMI

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

KLATEN , 7 Agustus 1990 / PEREMPUAN

DOKTER UMUM KERDUKEPIK RT 003/RW 001 GIRIPURWO WONOGIRI

5 ASTERIA HAPSARI, S.KED ANAK BUKAN TANGGUNGAN

WONOGIRI , 22 Januari 1993 / PEREMPUAN

- PERUM CASA GRANDE NO 474

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 DIREKTUR RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

RSUD RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jalan / No : SEMONGKO Kel. / Desa : TONGGALAN Kecamatan : KLATEN TENGAH Kab. / Kota : KLATEN Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 182 m2

Bangunan: 150 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 871 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA

Rp. 99.456.000 Rp. 109.856.000 UBAH


2018



SAAT INI KETERANGAN

Tahun Perolehan: 2005

2 Jalan / No : JL. BRIG JEND KATAMSO Kel. / Desa : KALIANCAR Kecamatan : SELOGIRI Kab. / Kota : WONOGIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 151 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 4132 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HIBAH TANPA AKTA Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2005

Rp. 20.160.000 Rp. 25.300.000 UBAH

3 Jalan / No : GIRIWONO Kel. / Desa : GIRIWONO Kecamatan : GIRIWONO Kab. / Kota : WONOGIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 726 m2

Bangunan: - m2


Rp. 7.629.300 Rp. 14.929.000 UBAH

4 Jalan / No : KALIANCAR Kel. / Desa : KALIANCAR Kecamatan : SELOGIRI Kab. / Kota : WONOGIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 760 m2

Bangunan: - m2


Rp. 86.520.000 Rp. 103.250.000 UBAH

5 Jalan / No : NOLOGATEN Kel. / Desa : NOLOGATEN

Tanah: 838 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 10993

Rp. 446.431.650 Rp. 502.500.000 UBAH


2018



SAAT INI KETERANGAN

Kecamatan : DEPOK Kab. / Kota : SLEMAN Prov. / Negara : D.I. YOGYAKARTA / INDONESIA

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HIBAH TANPA AKTA Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 1999

Sub Total Rp. 755.835.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : MOBIL Merk : NISSAN ELGRAND Model : MANUAL Tahun Pembuatan : 2012 No. Pol. / Registrasi : AD 9105 BR

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2012

Rp. 400.000.000 Rp. 350.000.000 UBAH

2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA VARIO Model : MATIC Tahun Pembuatan : 2015 No. Pol. / Registrasi : AD 5987 JI

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2015

Rp. 13.500.000 Rp. 10.000.000 UBAH

3 Jenis : MOBIL Merk : NISSAN ELGRAND Model : MANUAL Tahun Pembuatan : 2012

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Rp. 400.000.000 Rp. 0 LEPAS


2018

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

No. Pol. / Registrasi : AD 9105 BR Lainnya: - Tahun Perolehan: -

4 Jenis : MOTOR Merk : HONDA VARIO Model : MATIC Tahun Pembuatan : 2015 No. Pol. / Registrasi : AD 5987 JI

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: -

Rp. 13.500.000 Rp. 0 LEPAS


4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 5 Satuan : BH Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: 2018

HASIL SENDIRI Rp. 0 Rp. 65.000.000 BARU

2 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 3 Satuan : - Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -

HIBAH DENGAN AKTA Rp. 50.000.000 Rp. 50.000.000 BARU

3 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 3 Satuan : -



2018



SAAT INI KETERANGAN

Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -








4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING / NO. NASABAH

ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS


2018

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK BRI

Nomor : 015801000038567 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 20.985.631 BARU

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK BPD

Nomor : 2112009415 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 54.095.383 UBAH

3 Jenis : UANG TUNAI Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : -

Nomor : - Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 120.000.000 UBAH


4.6. HARTA LAINNYA



SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

Sub Total Rp. 0 Rp. 0

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN


2018

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 1.013.138.678 Rp. 117.090.000

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 291.402.000 Rp. 765.912.813

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 1.304.540.678 Rp. 883.002.813

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 45.000.000

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0


2018



5.3. PENERIMAAN LAINNYA


1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 370.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 62.000.000


2018


3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 423.043.286

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 325.000.000

Sub Total Rp. 1.180.043.286

6.2. PENGELUARAN HARTA


1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6.3. PENGELUARAN LAINNYA


1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0


2018


3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 1.610.916.014 Rp. 0 Rp. 1.610.916.014

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum

dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara

wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PENGUMUMANLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan - Tahun: 22 Januari 2019/Periodik - 2018)

BIDANG : EKSEKUTIF

LEMBAGA : PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

UNIT KERJA : RSUD

SUB UNIT KERJA : DIREKTORAT PELAYANAN DAN PENUNJANG MEDIK

I. DATA PRIBADI

1. Nama : PRATIKTO WIDODO

2. Jabatan : WAKIL DIREKTUR PELAYANAN DAN PENUNJANG MEDIK

3. NHK : 281905

II. DATA HARTA

A. TANAH DAN BANGUNAN Rp. 1.875.800.000

1. Tanah Seluas 45 m2 di WONOGIRI, HASIL SENDIRI Rp.

16.000.000

2. Tanah dan Bangunan Seluas 300 m2/275 m2 di WONOGIRI, HASIL

SENDIRI Rp. 800.000.000

3. Tanah dan Bangunan Seluas 104 m2/63 m2 di SUKOHARJO,

HASIL SENDIRI Rp. 600.000.000

4. Tanah dan Bangunan Seluas 108 m2/55 m2 di SUKOHARJO,

HASIL SENDIRI Rp. 459.800.000

B. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN Rp. 1.062.000.000

1. MOBIL, SUZUKI KARIMUN MINIBUS Tahun 2017, HASIL SENDIRI

Rp. 120.000.000

2. MOTOR, HONDA SEPEDA MOTOR Tahun 2013, HASIL SENDIRI

Rp. 10.000.000

3. MOTOR, HONDA SEPEDA MOTOR Tahun 2013, HASIL SENDIRI

Rp. 12.000.000

4. MOBIL, HONDA CR-V JEEP Tahun 2018, HASIL SENDIRI Rp.

520.000.000

5. MOBIL, MAZDA MINIBUS Tahun 2015, HASIL SENDIRI Rp.

250.000.000

6. MOBIL, HONDA BRIO MINI BUS Tahun 2016, HASIL SENDIRI Rp.

150.000.000

2018

C. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp. ----

D. SURAT BERHARGA Rp. ----

E. KAS DAN SETARA KAS Rp. 10.500.000

F. HARTA LAINNYA Rp. ----

Sub Total Rp. 2.948.300.000

III. HUTANG Rp. ----

IV. TOTAL HARTA KEKAYAAN (II-III) Rp. 2.948.300.000

Catatan:1. Rincian harta kekayaan dalam lembar ini merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari

elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara melalui elhkpn.kpk.go.id, serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta kekayaan yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana. Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Pengumuman ini telah ditempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasilitasi pemenuhan kewajiban Penyelenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.

3. Pengumuman ini diumumkan dengan catatan LENGKAP berdasarkan hasil verifikasi tanggal 30 Januari 2019.4. Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara otomatis.

2018


(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan - Tahun: 30 Maret 2018/Periodik - 2017)

BIDANG : EKSEKUTIF


UNIT KERJA : RSUD

SUB UNIT KERJA : RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO

I. DATA PRIBADI

1. Nama : SETYARINI

2. Jabatan : DIREKTUR RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO

3. NHK : 249234

II. DATA HARTA

A. TANAH DAN BANGUNAN Rp. 660.196.950

1. Tanah Seluas 838 m2 di SLEMAN, HIBAH TANPA AKTA Rp.

446.431.650

2. Tanah Seluas 760 m2 di WONOGIRI, HIBAH TANPA AKTA Rp.

86.520.000


7.629.300


20.160.000

5. Tanah dan Bangunan Seluas 182 m2/150 m2 di KLATEN, HASIL

SENDIRI Rp. 99.456.000

B. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN Rp. 413.500.000

1. MOTOR, HONDA VARIO MATIC Tahun 2015, HASIL SENDIRI Rp.

13.500.000

2. MOBIL, NISSAN ELGRAND MANUAL Tahun 2012, HASIL

SENDIRI Rp. 400.000.000

C. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp. 235.000.000




Sub Total Rp. 1.551.196.950

III. HUTANG Rp. ----

2017

IV. TOTAL HARTA KEKAYAAN (II-III) Rp. 1.551.196.950


elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara melalui elhkpn.kpk.go.id, serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta kekayaan yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana. Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Pengumuman ini telah ditempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasilitasi pemenuhan kewajiban Penyelenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.

3. Pengumuman ini diumumkan dengan catatan LENGKAP berdasarkan hasil verifikasi tanggal 25 Oktober 2018.4. Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara otomatis.

2017


(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan - Tahun: 16 Januari 2019/Periodik - 2018)

BIDANG : EKSEKUTIF


UNIT KERJA : SEKRETARIAT DAERAH

SUB UNIT KERJA : SEKRETARIAT DAERAH

I. DATA PRIBADI

1. Nama : IWAN SULISTYA

2. Jabatan : ANGGOTA KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

3. NHK : 461097

II. DATA HARTA

A. TANAH DAN BANGUNAN Rp. 565.200.000

1. Tanah dan Bangunan Seluas 153 m2/150 m2 di WONOGIRI, HASIL

SENDIRI Rp. 255.000.000

2. Tanah Seluas 507 m2 di SUKOHARJO, WARISAN Rp. 205.200.000

3. Tanah Seluas 252 m2 di WONOGIRI, HASIL SENDIRI Rp.

105.000.000

B. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN Rp. 148.500.000

1. MOBIL, HONDA JAZZ Tahun 2012, HASIL SENDIRI Rp.

139.000.000

2. MOTOR, HONDA SCOOPY Tahun 2016, HASIL SENDIRI Rp.

9.500.000

C. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp. 130.000.000





III. HUTANG Rp. 170.985.200

IV. TOTAL HARTA KEKAYAAN (II-III) Rp. 798.157.820


elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara melalui elhkpn.kpk.go.id, serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta kekayaan yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana. Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara

2018

ikhtisar lhkpn a.n setyarini (jenis laporan - tahun ... · halaman 1 dari 11 dicetak melalui...

Documents