petunjuk pengisian lhkpn model kpk a

8/18/2019 Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK A

1/36

DRS. H. RAHMANDA

ANGGOTA DPR RI PERIODE 2014-2019

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

KOMISI IVv

--------- ----------------

DRS. H. RAHMANDAAnggotaDPR RI Periode

2014-2019Jl. Gatot Subroto 6

Jakarta Pusat 10270

021-6716741

Jakarta, 11 Juni 2014

DRS. H. RAHMANDA


DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

KOMISI IVv

--------- ----------------

DRS. H. RAHMANDAAnggotaDPR RI Periode

2014-2019Jl. Gatot Subroto6

Jakarta Pusat 10270

021-6716741

Jakarta, 11 Juni 2014


2/36

1 0 0 6 2 0 1 4


3/36

2

1

11

1

11

121211

2

1

1

1112211


4/36

1 0 0 6 2 0 1 4

DRS. H. RAHMANDA


DEWAN PERWAKILAN RAKYATKOMISI IV---

A-501------------------------


5/36

Wajib dilampirkan :

• Fc KTP

• Fc NPWP

• Fc KK

DRS. H. RAHMANDA

JAKARTA

67.000.111.0-222.000

JEND. GATOT SUBROTO

1230001209670000

JAKARTA PUSAT

021 571 5741

JERUK XI, BLOK A-4, No. 101

LENTENG AGUNG

JAKARTA SELATAN

021 71 575 575

0855 8 575 575

---

6

DKI JAKARTA

INDONESIA

[email protected]

1 0 2 7 0

0 0 9 0 0 1

1 2 6 2 0

JAGAKARSA

DKI JAKARTA

INDONESIA

[email protected]

1 2 0 9 1 9 6 7

1

5

1

1

021 571 5742


6/36


7/36

ANGGOTA DPR

WALIKOTA

DIREKTUR SDM

DPR RI

PEMERINTAH

KOTA BATIK JAYA

PT MENANGLAGI, TBK

123/SK-KDN/01/2010

--------------------------

567/SK/DPR-RI/2014 1 2 0 5 2 0 1 4 ---------------------

1 0 0 1 2 0 1 0 1 7 0 3 2 0 1 4

---- ---- 2 0 1 0---- ---- 2 0 0 5

Wajib dilampirkan :

Fc SK Jabatan Terakhir

Min.3 jabatan

terakhir


8/36

Hj. SHINTA1

JAKARTA JAKARTA

WIRASWASTA

1 1 0 3 1 9 7 0 1 4 0 1 1 9 9 0

Dilampirkan :

• Fc KTP

1---


9/36

ARJUNA1

JAKARTA

UNDIP

1 1 0 3 1 9 9 4

SEMARANG

JAWA TENGAH

INDONESIA

--------------------- ----

---- --------------------------------------

---------------------------

Dilampirkan :

• Fc KTP

MAWAR2

JAKARTA

SMK 1001

1 1 0 3 1 9 9 7

----------------

----------

JL. MELATI NO.3JAKARTA PUSAT

------

2

SEMARANG, JATENG


10/36

BIMA1

JAKARTA

WIRASWASTA

1 1 0 3 1 9 9 1

Dilampirkan :

• Fc KTP

---------------

1


11/36

JERUK XI NO.101

JAKARTADKI JAKARTA

INDONESIA

JAGAKARSALt. AGUNG0 0 6 / 0 3

1 2 6 4 0

200

100

1

1

RAHMANDA

RAHMANDA

1

1

2 0 0 5

2 0 2 0

2 0 0 5

2 0 2 0

200.000.000,-

1

300.000.000,-

100.000.000,-

200 m X Rp 1.500.000

100 m X Rp 1.000.000

-----------------------

MAGELANGJAWA TENGAHINDONESIA

MERAPI

---------

3 1 4 7 0

500

4

MARYAM

2

2 0 0 0----

2

50.000.000,-

500 m X Rp 100.000

---- --------

----

SHM 234

----- -----

---------

---------

------------

----- 450.000.000,-

---------

Wajib dilampirkan :

• Fc Bukti Kepemilikan

• Fc SPPT PBB

-----

R u

m a h T i n g g a l

S a w a h P e r t a n i a n

Sertifikat belum dipecah + dibalik nama

MERAPI UTARA

BELUM

LUNAS


12/36

MERPATI NO.170

DEPOKJAWA BARAT

INDONESIA

TANAH LAMATUGU

1 2 6 4 0

100

300

1

1

RAHMANDA

RAHMANDA

1

1

2 0 1 0

2 0 1 0

300.000.000,-

3

100.000.000,-

300.000.000,-

200 m X Rp 1.500.000

100 m X Rp 1.000.000

KALIBATA CITY J-10

JAKARTADKI JAKARTAINDONESIA

PASAR MINGGU

1 2 2 8 0

----

---

-----

12 0 1 3

----

4

250.000.000,-

- Bangunan belum jadi

- Nilai Pasar

250.000.000,-

----

50

2

-----

-

---------

---------

1.100.000.000,-

SHM 123

0001 357

SHINTA

KALIBATA

---------

2 0 1 4

--------

R u

m a h S e w a / K o s

A p a r t e m e n t

---------

--------- ---------

---------

---------

Wajib dilampirkan :

• Fc Bukti Kepemilikan

• Fc SPPT PBB


13/36


14/36

RAHMANDA1

B 1234 ABC/

TOYOTA/ RUSH/131

2 0 1 1

2 0 1 1 200.000.000,- 175.000.000,-

PT XYZ FINANCE4

B 1717 RAR/

SUZUKI/ SWIFT/

432

2 0 1 3

2 0 1 3 70.000.000,- 160.000.000,-

RIDWAN1

B 6060 ZIP/

YAMAHA/ SCOOPY/343

2 0 1 2

2 0 1 2 13.000.000,- 10.000.000,-

RAHMANDA1

GENSET HONDA/

TO-3000E164

2 0 1 32 0 1 3 5.000.000,- 5.000.000,-

350.000.000,-

Wajib dilampirkan :

• Fc BPKB

• Fc STNK

DP Rp 100jt : warisanBelum balik nama

-------


15/36


16/36

SAPI10

111 2 0 0 5 150.000.000,-

MILIK RAHMANDA

1INDONESIA 1

PADI0

142 2 0 0 0 ----

MILIK RAHMANDA

1INDONESIA 1

SEWA/KOS30

173 2 0 1 0 ----

MILIK RAHMANDA

1INDONESIA 1

TOKO

BERAS

1

274 2 0 1 4 10.000.000,-

SEWA SHINTA

2INDONESIA 1

EKOR

TON

KAMAR

TON

Dilampirkan :

Fc Ijin Usaha

160.000.000,-

III.2. HARTA BERGERAK

-------


17/36


EMAS

PERHIASAN 21 21

1 9 9 0200.000.000,-

SHINTA 10

ITEM7

2 0 1 0

100.000.000,-

PERABOT

RUMAH

TANGGA2

4 121 9 9 0

500.000.000,-SHINTA 2

SET5

2 0 1 3

1.000.000.000,-

BARANG

ELEKTRONIK 2

4 231 9 9 0

100.000.000,-SHINTA 10

UNIT

5

2 0 1 4

200.000.000,-

800.000.000,------

Tanpa dokumen

pendukung, kecuali :

• Emas Batangan

• Platina Batangan


18/36


CINCIN

BERLIAN 22 24

1 9 9 0100.000.000,-

SHINTA 1

ITEM1 10.000.000,-

KERIS1

3 251 9 8 5RAHMANDA 1

ITEM2 ------

KOLEKSI

PERANGKO 2

4 461 9 8 0

100.000.000,-SHINTA 5

ALBUM

12 0 1 4

50.000.000,-

1.000.000.000,----------

------

Tanpa dokumen

pendukung, kecuali :

• Emas Batangan

•Platina Batangan

-------------

------------


19/36

INDONESIA1

21 2 0 1 0500.000.000,-RAHMANDA 1 100.000

LEMBAR2

2 0 3 0TLKM 1008297

INDONESIA1

32 2 0 1 0100.000.000,-RAHMANDA 1 10

UNIT

22 0 3 0

PT MMI 050-2146

INDONESIA1

23 2 0 1 0 400.000.000,-RAHMANDA 1 10 %12 0 3 0

PTMENANG

LAGI

----

1.000.000.000,-

Wajib dilampirkan :

• Fc Akta Pendirian

• Fc Kepemilikan

--------


20/36

INDONESIA115.000.000,-RAHMANDA

13 ----

Wajib dilampirkan Fc

Buku kepemilikan:

• hal identitas

• Hal saldo

1

INDONESIA22 2 0 1 0100.000.000,-RAHMANDA

12 123-456-789BRI1

---- ---------

INDONESIA43 2 0 1 095.000.000,-

12 456-789-123BNI1

RAHMANDA

1.000,-

INDONESIA44 2 0 1 02.000.000.000,

-22 789-123-456MANDIRI1

SHINTA

2.200.000.000,

-1.000,-

H

a s i l k o n v e r s i d a r i m a t a

u a n g l a i n k e U S $

------


21/36

INDONESIA5510.000.000,-

3 0-123-456

Wajib dilampirkan Fc

Buku Kepemilikan:

• hal identitas

• hal saldo

1

INDONESIA56 2 0 1 020.000.000,-RAHMANDA

13 3-456-789PRUDENT1

TAKAFUL

2.230.000.000,-

2

SHINTA2 0 1 0

A s u r a n s i I n v e s t a s i

[ U n i t l i n k / P e n d i d i k a n ]

----

----

1.000,---------


22/36

GHASSAN

1

2 0 1 0 2 0 1 0100.000.000,-

1 ------------------------

---------

PT MAJU JAYA

2

3 0 0 3 2 0 1 2200.000.000,-

1 AKTA

PENDIRIAN3 0 0 3 2 0 1 2

300.000.000,-

----

----

----

Wajib dilampirkan :

• Fc Bukti Piutang

--------


23/36

SULIS4 1 0 1 0 2 0 1 21.500.000,-

1 ----

CITIBANK2 2 0 0 7 2 0 1 18.500.000,-

2 191335213

----------------------

BTN1 1 5 1 0 2 0 0 5100.000.000,-

1 SERTIFIKAT1 5 0 9 2 0 2 0

-----------------------

140.000.000,-

----

Wajib dilampirkan :

• Fc Bukti Hutang

• Fc Tagihan CC

--------

3 1 0 0 5 2 0 1 230.000.000,-

1 ----XYZ FINANCE 1 0 0 4 2 0 1 5

---- -------------------------------------------- --------

----


24/36

140.000.000,-

300.000.000,-

1.000.000.000,-

1.100.000.000,-

2.230.000.000,-

1.000,-

1.510.000.000,-

----

----

----

----

----

6.140.000.000,-

1.000,-

6.000.000.000,-

1.000,-

Akumulasi halaman 7 + 8 + 9

TOTAL HARTA = Subtotal Harta - Hutang


25/36

DPR RI1 50.000.000,-30.000.000,- 15.000.000,- 10.000.000,- 5.000.000,-

PETERNAKAN SAPI1PERORANGAN7 670.000.000,-

SEWA/KOS

TOKO BERAS

1

7

2

3

PERORANGAN

PERORANGAN

30.000.000,-

---

700.000.000,-

KONSULTAN TEKNIK1 1 100.000.000,-

DOSEN TIDAK TETAP2 1 50.000.000,-

JASA PERANTARA3 2 150.000.000,-300.000.000,-

Wajib dilampirkan :

• Fc Slip Gaji terakhir

P e n g h a s i l a n R u t i n

/ T i d a k R u t i n

d i a k u m u l a s i p

e r t a h u n


26/36

SAHAM4PT TLKM4 140.000.000,-

SAHAM45 PT MENANG LAGI 50.000.000,-

200.000.000,-

DEPOSITO26 BRI 10.000.000,-

P e n

g h a s i l a n T i d a k R u t i n

d i a k u m u l a s i / t a h u n


27/36

NARASUMBER1 1 40.000.000,-PENULIS LEPAS2 1 10.000.000,-

P e n

g h a s i l a n T i d a k

R u t

i n d i a k u m u l a s i

/ t a h u n


28/36

BELANJA PAKAIAN 300.000.000,-BELANJA SEMBAKO

RENOVASI RUMAH

PULSA TELP, INTERNET, TVLISTRIK, GAS, AIR

PREMI ASURANSI RUMAH

TAKSI/ANGKUTAN100.000.000,-

BBM

OLI

SPARE PART,

SERVICE

PREMI ASURANSI MOBIL

EKSKUL50.000.000,-

SERAGAM

SPP

BUKU

UANG SAKU

ASURANSI PENDIDIKAN

OBAT HERBAL 300.000.000,-MEMBER FITNESS

REFLEKSI

SALONOBAT KELUARGA

PENGOBATAN ORTU

MUDIK230.000.000,-

LUAR NEGERI

CD/DVD PS/WII/FILM

UMRAH

BIOSKOP

KARAOKE

PBB20.000.000,-

STNK

ZISWAF500.000.000,-

IURAN RT/RW

ARISAN

CICILAN HUTANG

GAJI PRT/DRIVER

BANTUAN SOSIAL/PARPOL

1.500.000.000,-

Tanpa dokumen

pendukung


29/36

DRS. H. RAHMANDA

JAKARTA

67.000.111.0-222.0001230001209670000

/ 12/09/1967


JL. JERUK XI, BLOK A-4, No. 101, LA, JAGAKARSA, JAKSEL, DKI JAKARTA-12640

DRS. H. RAHMANDA

JAKARTA, 10 JUNI 14


30/36

DRS. H. RAHMANDA

JAKARTA

67.000.111.0-222.0001230001209670000

/ 12/09/1967



DRS. H. RAHMANDA

JAKARTA, 10 JUNI 14


31/36

DRS. H. RAHMANDA

JAKARTA

67.000.111.0-222.0001230001209670000

/ 12/09/1967



DRS. H. RAHMANDA

JAKARTA, 10 JUNI 14


32/36

DRS. H. RAHMANDA

123-456-789BRI

456-789-123BNI

1

2 TABUNGAN

DEPOSITO

TLKM 1008297

PT MMI 050-002146

3-456-789PRUDENTIAL

3

4

5

SAHAM

REKSADANA

UNITLINK

JAKARTA, 10 JUNI 14


33/36

Hj. SHINTA, SPd.

JAKARTA

---1230001103700000

/ 11/03/1970

WIRASWASTA


Hj. SHINTA, SPd.

Hal.20 dan 21

difotocopi sejumlah

anggota keluarga yang

sudah ber-KTP

JAKARTA, 10 JUNI 14


34/36

1

2

0-123-456TAKAFUL ASURANSI PENDIDIKAN

Hj. SHINTA, SPd.

789-123-456MANDIRI TABUNGAN

Hal.20 dan 21

difotocopi sejumlah

anggota keluarga yang

sudah ber-KTP

JAKARTA, 10 JUNI 14


35/36

DRS. H. RAHMANDAJAKARTA

67.000.111.0-222.0001230001209670000

/ 12/09/1967



DRS. H. RAHMANDA

JAKARTA, 10 JUNI 14


36/36

DRS. H. RAHMANDA


DRS. H. RAHMANDA

A-501

JAKARTA, 10 JUNI 2014

TANAH : 500M2 10.000.000,- MARYAM1 MAGELANG 1 1 3 0 3 2 0 0 0 WARISAN ISTRI

EMAS

BATANGAN

100.000.000,- ADAM2 ACEH 1 1 9 0 7 2 0 1 3 UNTUK DP MOBIL

SUZUKI SWIFT

petunjuk pengisian lhkpn model kpk a

Documents