K K mhkpn Komisi PwnlMrantaun Korupsi r

FORMULIR PERMOHONAN AKTIVASI PENGGUNAAN APLIKASI e-FILING LHKPN *)

(Diisi oleh Penyelenggara Negara)

NIK

\P

\L U H I R

I J E N I S K E L A M I N

; N IP /NRP/NOMOR PEGAWAI

INSTANSI

I UNIT K E R J A

S U B U N I T K E R J A

: JABATAN

\T EMAIL

N O M O R H P

2. D E F I N I S I U M U M

• a . Penyelenggara Negara, se lanjutnya disebut P N , adalah Pejabat Negara yang men ja lankan fungsi eksekut i f , legislatif, atau yudikatif dan pejabat lain yang fungsi dan tugas pokoknya berkai tan dengan penyelenggaraan negara atau pejabat publik lainnya sesua i dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang ber laku .

b. Komisi Pemberantasan Korupsi, se lan jutnya disebut K P K adalah lembaga berdasarkan Undang-Undang I Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komis i Pemberan tasan Tindak Pidana Korups i yang berwenang untuk j me lakukan pendaftaran dan pemer i ksaan terhadap L H K P N . I c. Aplikasi e-Filing LHKPN adalah s i s tem informasi yang merupakan subbagian dari Apl ikasi e - L H K P N yang

digunakan oleh PN untuk mengis i Laporan Har ta Kekayaan Penye lengara Negara ( L H K P N ) seca ra online melalu i jar ingan internet dengan menggunakan perangkat lunak browser pada komputer mela lu i a lamat

I elhkpn.kpk.go.id. d. Usernanne adalah identitas unik meru juk pada NIK yang dimil iki oleh set iap PN yang ha rus dicantumkan/di input

dalam setiap penggunaan Apl ikasi e-F i l ing L H K P N . { e. Password adalah identif ikasi pribadi yang bersifat rahas ia dan hanya diketahui oleh PN ser ta ha rus |

dicantumkan/di input oleh PN pada saat menggunakan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N . |

3 . S Y A R A T P E N G G U N A A N A P L I K A S I e - F I L I N G L H K P N

a. PN mengisi dan menandatangani Formu l i r Permohonan Akt ivasi Penggunaan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N yang dapat diperoleh di Kantor K P K . diunduh dari s i tus kpk.qo.id dan elhkpn.kpk.qo.id atau dari Pengelo la L H K P N di l ingkungan Instansi tempat PN berdinas.

b. Bagi PN yang memi l ik i pasangan yang juga berkedudukan sebagai PN m a k a mas ing -mas ing tetap mengisi I Formul i r Permohonan Akt ivasi Penggunaan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N . Dengan demik ian , mas ing -mas ing akan | memperoleh Username dan Password yang berbeda. |

c. PN harus memi l ik i nomor HP dan a lamat ema i l yang aktif. d. PN telah mendapatkan Username dan Password dari K P K untuk keper luan akt ivasi di s i tus e-F i l ing L H K P N .

j5309062806850001

RASYID RIZANI, S.HI.. M.HI

WAWAI GARDU, 28 JUNI 1985

( • ) Lak i - l ak i Perempuan

19850628 2009041 003

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

PENGADILAN TINGGI AGAMA NUSA TENGGARA TIMUR

PENGADILAN AGAMA LABUAN BAJO

HAKIM

rasyid.rizani@yahoo.com

\082340049595

Keterangan *) Penyelenggara Negara Wajib melampirkan Fotokopi KTP

A. KETENTUAN PENGGUNAAN APLIKASI e-FILING LHKPN

a. PN dapat menggunakan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N untuk mendapatkan in formasi dan/atau me lakukan akt iv i tas elektronik yang telah ditentukan oleh K P K .

b. Pada saat pertanna kal i menggunakan Apl ikas i e-Fi l ing L H K P N . PN d iharuskan me lakukan akt ivasi akun dengan mengkl ik tautan [link] yang te lah d ik i r imkan oleh K P K ke a lamat ema i l yang didaftarkan oleh P N . Tautan ini akan mengarahkan PN ke ha laman Login di Apl ikas i e-F i l ing L H K P N . 1

c. Untuk Login per tama kal i , PN diminta untuk m e m a s u k a n Username dan Password yang telah d ik i r imkan oleh | K P K melalu i a lamat ema i l yang telah didaftarkan oleh P N .

d. Sete lah berhas i l Login, Ap l ikas i e-F i l ing L H K P N akan mengarahkan PN untuk menggant i Password. e. Untuk setiap penggunaan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N :

1) PN wajib memas t i kan ketepatan pengisian data L H K P N dan kelengkapan dokumen pendukung sesua i dengan petunjuk pengisian L H K P N s e c a r a online. K P K tidak bertanggung jawab terhadap sega la akibat | apapun yang mungkin t imbul dari ke la la ian, ket idaklengkapan, ket idak je lasan atau ket idaktepatan | pengisian data L H K P N oleh P N . |

2) Sete lah se lesa i mengis i L H K P N , PN dapat kembal i me lakukan pengecekan dan/atau mengubah isian data L H K P N sebe lum meng i r imkan kepada K P K dengan mengkl ik tombol Submit.

3) Selanjutnya PN akan mempero leh One Time Password (OTP) yang akan d ik i r imkan ke nomor HP yang te lah I didaftarkan P N , sebagai otor isasi pengir iman L H K P N s e c a r a online dan bukti bagi K P K bahwa PN yang | bersangkutan sebagai pemil ik Username.

f. Data L H K P N yang telah d ik i r imkan mela lu i Apl ikas i e-Fi l ing L H K P N dengan menggunakan Username dan Password akan dicatat oleh database K P K sebagai Data L H K P N yang te lah terotor isasi , diketahui dan disetujui oleh PN se laku pemil ik Username.

g. K P K mener ima dan mengolah data L H K P N dari PN sesua i dengan ketentuan prosedur yang ber laku di K P K . h. PN mengetahui dan menyetujui bahwa:

1) dengan menggunakan Apl ikasi e-Fi l ing L H K P N , s e m u a akt iv i tas elektronik dari PN yang antara lain terdiri atas pengisian data, pengir iman data, otor isasi data, komunikas i ema i l , d is impan seca ra elektronik da lam database K P K .

2) Semua bentuk korespondensi dan pengir iman data seca ra t imbal balik mela lu i a lamat ema i l resmi K P K antara lain di elhkpnigkpk.qo.id dan a lamat ema i l PN yang didaftarkan dapat di tuangkan da lam bentuk dokumen elektronik maupun dokumen ter tu l is yang memi l ik i kekuatan pembukt ian.

i. K P K berhak menghent ikan Apl ikasi e-F i l ing L H K P N untuk semen ta ra wak tu maupun untuk jangka waktu tertentu yang ditentukan oleh K P K untuk keper luan pembaharuan, pemel iharaan atau untuk tujuan lain i dengan a lasan apapun yang dianggap baik oleh K P K . Untuk itu K P K tidak bertanggung jawab a tas sega la | konsekuensi yang t imbul a tas penghent ian semen ta ra Apl ikas i e-F i l ing L H K P N kepada s iapapun. |

L Username dan Password merupakan kode yang bersifat rahas ia dan penggunaannya melekat pada P N . Username bersifat tetap dan tidak dapat diubah kembal i , sedangkan Password dapat diubah sesua i kebutuhan P N d i Apl ikasi e-Fi l ing L H K P N .

2. PN wajib mengamankan Password dengan cara: a. tidak member i tahukan Password kepada orang lain b. tidak mencatatkan Password pada ker tas atau media lainnya yang memungk inkan diketahui orang la in. c. me lakukan akt ivasi dan mengganti Password sesege ra mungkin sete lah d ik i r imkan oleh K P K . d. mengganti Passworcf s e c a r a berka la .

3. Dalam hal PN mengetahui atau menduga Username dan Password te lah diketahui dan/atau d isa lahgunakan oleh orang lain yang tidak berwenang maka PN wajib segera me lakukan t indakan pengamanan dengan mengganti Password. Apabi la ka rena satu dan lain ha l PN tidak dapat menggant i Password maka PN wajib member i tahukan s e c a r a ter tu l is kepada K P K .

4. Sebe lum di ter imanya permintaan sebaga imana d imaksud da lam Angka 3 oleh K P K maka se lu ruh akt iv i tas elektronik atas penggunaan Username dan Password mi l ik PN sepenuhnya menjadi tanggung jawab P N .

Piir»fPN:

6. P E N G H E N T I A N A K S E S K E A P L I K A S I e - F I L I N G L H K P N

1. A k s e s Apl ikasi e-F i l ing L H K P N akan dihentikan oleli K P K apabi la : a. PN meninggal dunia; b. PN tidak mengingat in formasi Username. Password dan a lamat ema i l yang d idaf tarkan; c. d i ter imanya laporan ter tu l is dari PN mengenai dugaan atau diketahuinya penggunaan Username dan

Password oleh pihak lain yang tidak berwenang; d. K P K me laksanakan suatu keha rusan sesua i ketentuan perundang-undangan yang ber laku . e. terdapat sebab-sebab lainnya d ikarenakan kendala teknis .

2. Untuk me lakukan akt ivasi kembal i , PN harus menghubungi Pengelo la L H K P N di l ingkungan Instansi tempat PN berdinas atau K P K untuk me lakukan pendaftaran ulang.

7. P E R N Y A T A A N K P K M E N G E N A I K E B I J A K A N A K S E S D A N P R I V A S I

Pernyataan ini merupakan kebi jakan K P K mengenai a k s e s PN ke Apl ikas i e-F i l ing L H K P N . Penandatanganan Formul i r ini dan penggunaan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N oleh PN menun jukkan bahwa PN telah mener ima dan mengetahui pernyataan sebaga imana di bawah ini.

Tidak Ada Jaminan Walaupun kehat i -hat ian te lah di terapkan da lam menyiapkan in formasi dan materi yang terkandung da lam Apl ikas i e-Fi l ing L H K P N , namun informasi dan mater i d isampaikan kepada PN da lam keadaan "sebaga imana adanya" , tanpa jaminan apapun, baik seca ra tegas atau ters i rat , te ru tama tidak ada pember ian jam inan atas t idak adanya pelanggaran keamanan , pelanggaran hak atau terbebas dari v i rus komputer.

Pengungkapan Informasi K P K tidak akan mengungkapkan informasi dan/atau data mengenai PN se la in untuk kepentingan pengumuman harta kekayaan kepada publik dengan memperha t i kan prinsip keterbukaan informasi publik. Pengaksesan Apl ikasi e-F i l ing L H K P N dari Tautan S i tus Lainnya Apabila PN mengakses e-F i l ing L H K P N dari tautan [Link] da lam s i tus la innya m a k a K P K tidak bertanggung jawab atas kebi jakan hak pribadi [privacy policy] atau isi dari s i tus tersebut .

Komunikasi Internet K P K tidak bertanggung jawab dengan cara apapun a tas set iap kerugian yang d ia lami oleh P N , baik langsung maupun tidak langsung akibat komunikas i internet yang terhent i semen ta ra yang diakibatkan oleh t ransmis i terputus, t ransmis i ter tunda d ikarenakan la lu l intas Internet, t ransmis i data yang tidak tepat sehubungan dengan sifat publik dari internet dan/atau a lasan la innya.

8. N I K . N O M O R H P D A N A L A M A T E M A I I

NIK, nomor HP dan a lamat ema i l yang d icantumkan di bawah ini akan didaftarkan oleh K P K ke da lam Apl ikasi e-Fi l ing L H K P N dan akan dipergunakan sebagai s a r a n a akt ivasi dan otor isasi da lam rangka pe laksanaan kewajiban terkait penyampaian laporan har ta kekayaan mela lu i Apl ikas i e-F i l ing L H K P N .

NIK

NOMOR HP

ALAMAT EMAIL

5309062806850001

082340049595

rasvid.rizani@yahoo.com

ParafPN:

9. PERNYATAAN PN

Dengan ini saya mengajukan permol ionan akt ivasi penggunaan e-F i l ing L H K P N dengan mendaf tarkan nomor HP dan a lamat ema i l sebaga imana tercantum pada Angka 8 di a tas . Be rkenaan dengan permohonan di a tas , menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a . telah mengisi data di a tas dengan benar, lengkap dan tepat dan saya memahami bahwa K P K berwenang untuk I memer i ksa dan me lakukan ver i f ikas i a tas kebenaran, ke lengkapan dan ketepatan dari set iap data dan | I informasi yang tersebut da lam Formul i r ini; j

b. siap untuk me lakukan akt iv i tas elektronik dengan K P K da lam rangka pe laksanaan kewaj iban penyampaian j L H K P N melalu i Apl ikasi e-F i l ing L H K P N ; |

\. menjamin bahwa nomor HP dan a lamat ema i l yang didaftarkan tetap aktif; I d. akan menjaga kerahas iaan dan keamanan Username, Password, OTP dan/atau kode keamanan elektronik } lainnya ser ta bertanggung jawab penuh a tas sega la kerugian yang muncu l d ikarenakan saya membuka i kerahas iaan tersebut kepada pihak la in ;

e. telah memperoleh informasi yang layak dan cukup mengenai penggunaan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N dan saya telah mengetahui ser ta menyadar i sepenuhnya akan hak dan kewaj iban se r ta sega la akibat penyampaian L H K P N seca ra elektronik mela lu i elhkpn.kpk.go. id.

i Demikian formul i r permohonan ini saya buat dengan sebenar -benarnya .

I Labuan Bajo 17 Januari on ' '^

P E N Y E L E N G G A R A NEGARA.

RASYID RIZANI, S.HI., f^.HI

Kolom ini diisi oleh Petugas KPK atau Unit Pengelola LHKPN di Instansi

Has i l Veri f ikasi Permohonan: Petugas Ver i f ikas i ,

I Lengkap | Nama

Be lum Lengkap | N I P / N R P / N P P

A s a l Instansi

Tgl Ver i f ikasi

CATATAN: 1. Penyelenggara Negara wajib menyimpan satu rangkap fotokopi formulir ini sebagai arsip, 2 Unit Pengelola LHKPN yang telah terbentuk juga dapat melakukan verifikasi terliadap formulir ini dengan ruang

lingkup verifikasi: a. kelengkapan dan ketepatan isian pada Angka / cfan 8; b. Penyelenggara Negara telah membubuhkan paraf di setiap kolom parafyang tersedia; c. Penyelenggara Negara telah melampirkan dokumen pendukung formulir inL Apabila seluruh huruf a s.d c telah dipenuhi maka formulir ini dapat dinyatakan lengkap. Dalam hal hasil verifikasi menyatakan bahwa formulir belum lengkap maka Penyelenggara Negara wajib memenuhi kekuranglengkapan sampai dengan formulir dinyatakan lengkap.

3. Dalam hal formulir ini telah diverifikasi dan dinyatakan lengkap oleh Unit Pengelola LHKPN di Instansi, harap agar Unit Pengelola LHKPN terkait mengirimkan formulir asli ini kepada KPK dan menyimpan satu rangkap fotokopi formulir sebagai arsip.

I H H i B PRO ^ ^ ^ ^ m KAE

NIK : 531

VINSl NUSA TENGGARA TIMUR ABUPATEN UANGGARAI BARAT

•lAiiYlO RtZANI. S HM.M HI TewpafTgHa^'f WAWAI

GARDU, 28 Oe 1985 JWMSkatamn lAKI-LAKI Qol. Oarah B AUmat X N F RANS NALA

m,fm jxxvooo KaVOna : QATU C£RMtN Kecamatan KOMOOO

Agama iSLAM Sratua P«i1i«w<rv»n KAWtN Pekerjaiin PCGAWA! NEGFRf SJPII. K6wargan«gafaan WNl 8«rtaKuHng<H St >JMUW f-'iDOP