lhkpn jalal
TRANSCRIPT
A ALembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
Atas Nama : Atas Nama :
Jabatan : Jabatan :
Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D
Lembaga : Lembaga :
Tingkat : √ Pusat Daerah Tingkat : √ Pusat Daerah
Unit Kerja : Unit Kerja :
...................,........................ ...................,........................
( ) ( ) ( ) ( )
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
No. Telepon : No. Telepon :
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu
Kotak Pos 575 Jakarta 10900 Kotak Pos 575 Jakarta 10900
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
PENGADILAN AGAMA LUWUK PENGADILAN AGAMA LUWUK
(MODEL KPK-A) (MODEL KPK-A)
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
Muhammad Jalaluddin S.Ag
MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag
HAKIM PRATAMA HAKIM PRATAMA
Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan
........................ Hakim ........................ Hakim
........................ ........................ ........................ ........................
Muhammad Jalaluddin S.Ag
0461-21268 0461-21268
Jl. G. Julutumpu Jl. G. Julutumpu
Kab. Banggai Kab. Banggai
Sulteng 94714 Sulteng 94714
TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
I
Halaman i
1.
2.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.
PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN
MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A
Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun
1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau
Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan
kekayaannya.
Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan
Harta Kekayaannya
Page 3
Halaman ii
DAFTAR ISI i
DAFTAR ISI ii
I. DATA PRIBADI 1
I.1. DATA PRIBADI 1 1
i.2. RIWAYAT JABATAN 2 1
II. DATA KELUARGA 3
II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3 1
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4 2
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5 1
III. HARTA KEKAYAAN 6
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6 2
III.2. HARTA BERGERAK 7
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7 1
III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8 1
III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 9 7
III.3. SURAT BERHARGA 10 1
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11 1
III.5. PIUTANG 12 1
III.6. HUTANG 13 1
IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14 1
V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15 1
V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15 1
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15 1
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15 1
VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16 1
VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16 1
VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16 1
VII. PENGELUARAN 17 1
VIII. SURAT PERNYATAAN 18 1
IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19 1
X. SURAT KUASA 20 1
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21 1
XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22 1
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 1
Halaman Jumlah
NOPEG
NIP
NRP
NRK
LAINNYA
*) Coret yang tidak perlu
4x6
Berwarna
Pas Foto
1
terbaru
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
PER : 1 2
Tgl. Bln. Thn.
0 0 5 2 0
Nama : MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : 197512312009041006
Jabatan : HAKIM PRATAMA
Unit Kerja : PENGADILAN AGAMA LUWUK
Lembaga : MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
LHKPN MODEL KPK-A
NOPEG
Halaman ke 1 dari 23
1 Nama Lengkap :
2 Nomor KTP :
3 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tempat/Tgl. Lahir : - -
5 Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2
6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda
8 NPWP :
9 Alamat Pekerjaan :
Jalan : Nomor :
Kabupaten/Kota *) : Provinsi :
No. Telepon : Negara :
No. Fax : Email :
10 Alamat Rumah :
Jalan : /
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kabupaten/Kota *) : Provinsi :
No. Telepon : Negara :
No. HP : No. Fax :
Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.
2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP.
3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu
085338838300
/ 31 12
89.205.449.5-911.000
BANGGAI SULAWESI TENGAH
94714
1975
G. JULUTUMPU RT/RW
G. JULUTUMPU 15
INDONESIAKode Pos
I. DATA PRIBADI
I.1. DATA PRIBADI
MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag
5201083112750054
-
- INDONESIAKode Pos
DASAN ESOT
94714
BARU LUWUK
BANGGAI SULAWESI TENGAH
0204
0461-21268
0461 - 324949 [email protected]
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 2 dari 23
29 1 29 11
Tgl Bln Tgl Bln
30 11 Sekarang
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Keterangan :
Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir
I.2. RIWAYAT JABATAN *)
Periode Jabatan
No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan
1.
( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )
1 2 3 4 5 6
2010 2011
Thn Thn
STAF MEJA 1 dan (Pemegang
Buku Register Perkara Banding)PENGADILAN AGAMA SELONG W.22.A4/188/KU.02.1/I/2010
3.
2011
Thn Thn
HAKIM PRATAMA PENGADILAN AGAMA LUWUK 2426/DjA/KP.04.6/SK/X/20112.
Thn Thn
5.
Thn Thn
4.
Thn Thn
7.
Thn Thn
6.
Thn Thn
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 3 dari 23
Jumlah Isteri / Suami :
Jl. No. 15
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
7 2 18 9
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Jl.
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan
**) Coret yang tidak perlu
Tempat / Tanggal Nikah
(Tgl-Bln-Thn)Alamat Rumah
1
SITI AISAH, S.Pd
No. PekerjaanNama Istri/Suami dan FotoTempat / Tanggal Lahir
(Tgl-Bln-Thn)
1 2
II. DATA KELUARGA *)
II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)
1 orang ***)
DASAN GERES DASAN GERES
5 63 4
G.Julutumpu
04 02
Foto
2005
PNS
2 x 3
Foto
2 x 3 1976
Baru
Luwuk
Sulawesi Tengah
Indonesia
94714
Banggai
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 4 dari 23
Jumlah :
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Pria Alamat : Kecamatan
Wanita
Kandung 14 8 Kab./Kota ***)
Tiri Tgl Bln ThnAngkat
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Alamat : Kecamatan
27 7 Kab./Kota ***)
Tgl Bln Thn
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
***) Coret yang tidak perlu
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)
2 orang **)
No.Nama Anak / Jenis Kelamin / Tempat / Tanggal Lahir Nama & Alamat Sekolah / Perguruan
TinggiAlamat Rumah
Status (Tgl-Bln-Thn)
1 2 3 4 5
Foto
2 x 3
GERUNG
G.Julutumpu No.15
04 02
Indonesia
Baru
Sulawesi Tengah
G. Julutumpu No. 15
04
94714
Banggai
1
SYAKIRA AULIYA HUMAIRA'
2
MEDINA YUSRO LANA
KEDIRI
-
2006
Sulawesi Tengah
Luwuk
94714
02
Baru
LuwukFoto
2 x 3 2007Banggai
Indonesia
LHKPN MODEL KPK-A
Wanita
Kandung
Wanita
Kandung
Halaman ke 5 dari 23
Jumlah :
Nama Kantor: Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Pria Alamat : Kecamatan
Wanita
Kandung 19 5 Kab./Kota ***)
Tiri Tgl Bln ThnAngkat
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Nama Kantor: Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Alamat : Kecamatan
Kab./Kota ***)
Tgl Bln Thn
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
***) Coret yang tidak perlu
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)
1 orang **)
No.Nama Anak / Jenis Kelamin / Tempat / Tanggal Lahir
Nama & Alamat Kantor Alamat RumahStatus (Tgl-Bln-Thn)
1 2 3 4 5
Foto
2 x 3
MATARAM
G. Julutumpu
04 02
Indonesia
Baru
94174
Banggai
3
AMIRA SHOFIE
2009
Sulawesi Tengah
Luwuk
Foto
2 x 3
LHKPN MODEL KPK-A
Wanita
Kandung
Pria
Kandung
Halaman ke 6 dari 23
RT/RW /
(M2) Rp. Rp.
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri/Suami
3. Anak
4. Lainnya
………………………………… (M2)
1 Rp. Rp.
Negara
Kode Pos
RT/RW /
(M2)
Rp. Rp.
(M2)
Rp. Rp.
Negara
Kode Pos
Keterangan :1)
Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara2)
Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah
Nilai NJOP Saat Pelaporan
Kekayaan2)
Perolehan
Asal Usul Tahun
Perolehan NJOPxLuas Tanah/Bangunan
III. HARTA KEKAYAAN
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No. Lokasi / Alamat
Luas Tanah / Atas Nama/
Luas Bangunan Hub. Keluarga1)
No. Surat Tanah
6 7 8
JalanSATURNUS III Tanah
1 2 3 4
02 02
s.d
Dari
5
MUHAMMAD
JALALUDDIN, S.Ag
Kec. LABUAPIBangunan
Kel./DesaTELAGAWARU
Dari
2005
ProvinsiNUSA TENGGARA
BARAT No. Surat Tanah s.d
Kab./KotaLOMBOK BARAT BTN, 1.4
75.000.000.00,
INDONESIA2007
2Jalan
65.000.000.00,
Kel./Desas.d
Tanah Dari
Kec.Bangunan
36Kab./Kota
Dari
ProvinsiNo. Surat Tanah
s.d
Sub Total / Total Rp.
LHKPN MODEL KPK-A
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
Halaman ke 7 dari 23
Kode Jenis 1)
: 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya
4 1 Rp. Rp.
ThnThn
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri/Suami
3. Anak Rp. Rp.4. Lainnya
………………………………… ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Keterangan :1)
Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara2)
Asal Usul kekayaan
1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
III.2. HARTA BERGERAK *)
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA
Kode
Jenis1)
Atas Nama / Hubungan
Keluarga2)
Asal Usul
Kekayaan3)
No. Polisi/ Merek / Model /
Tahun PembuatanNilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
7 8
Tahun PerolehanNo.
1 2 3 4 5 6
4.500.000,00,
2010
2012 4.500.000,00
1 DN 3960 CR
HONDA/SPD MOTOR
/DWT 0.00
0.00 0.00
0.00
0.00/DWT
Sub Total / Total
0.00
Rp. #VALUE!
0.00 0.00/DWT
LHKPN MODEL KPK-A
4. Lainnya
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
Halaman ke 8 dari 23
Kode Jenis 1)
: 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya
1.Yg Bersangkutan
2.Isteri/Suami
3.Anak
4.Lainnya 1
/ Rp.
/ Rp.
/ Rp.
/ Rp.
Keterangan :2)
Status Lahan3)
Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara4)
Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
Nama Jenis Lokasi/Negara
III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)
No.Kode
Jenis1)
Status Lahan /
Tempat usaha
Atas Nama /
Hubungan
Keluarga2)
Asal Usul
Kekayaan3) Nilai Barang Modal Saat Pelaporan
Jumlah /
Satuan
s.d.
10
Tahun Perolehan
2 3 4 5 6
Dari
7 8 9
Dari
s.d.
s.d.
s.d.
Dari
Sub Total / Total Rp. 0.00
Dari
LHKPN MODEL KPK-A
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1. Milik
1. Milik
1. Milik
1. Milik
Halaman ke 9 dari 23
Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia
1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik
3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga
4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya
1.5. Logam Mulia Lainnya
1
1
1 Rp. Rp.
2
3 Rp. Rp.
3
1 Rp. Rp.
Keterangan :1)
Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara2)
Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
1.2 s.d.Gelang
2 3 4 5 6 7
SITI AISAH, S.Pd
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP
No. Kode Jenis1) Nama Harta
Kekayaan
Atas Nama / Hubungan
Keluarga2)
Asal Usul
Kekayaan3)
Jumlah /
Satuan
Tahun
Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
200,000.00 100,000.00
8 9
gram
1,550,000.00 1,000,000.00
5Dari
/2007
2Dari
1.2 s.d.Cincin /
SITI AISAH, S.Pd
2012
gram
4.2 s.d.TV 17 INCI
MUH. JALALUDDIN1
2006
700.000,00,
buah
Sub Total / Total Rp. 1.800.000.00,
700.000,00
Dari
/
LHKPN MODEL KPK-A
2.Isteri/Suami
2.Isteri/Suami
1.Yg Bersangkutan
Halaman ke 9 dari 23
Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia
1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik
3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga
4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya
1.5. Logam Mulia Lainnya
1
4
1 Rp. Rp.
5
1 Rp. Rp.
6
Rp. Rp.
Keterangan :1)
Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara2)
Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
4.2 s.d.
MAGIC COM
(MASPION)
2 3 4 5 6 7
M. JALALUDDIN, S.Ag
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP
No. Kode Jenis1) Nama Harta
Kekayaan
Atas Nama / Hubungan
Keluarga2)
Asal Usul
Kekayaan3)
Jumlah /
Satuan
Tahun
Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
100.000.00, 75.000.00,
8 9
buah
250.000.00, 200.000.00,
1Dari
/2012
1Dari
4.2 s.d.
SETRIKA
(MASPION)/
M. JALALUDDIN, S.Ag
buah
s.d.
2012
buah
Sub Total / Total Rp. 275.000.00,
Dari
/
LHKPN MODEL KPK-A
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
Halaman ke 9 dari 23
Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia
1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik
3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga
4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya
1.5. Logam Mulia Lainnya
1
7
1 Rp. Rp.
8
1 Rp. Rp.
9
1 Rp. Rp.
Keterangan :1)
Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara2)
Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
650.000.00, 500,000.00
Sub Total / Total Rp. 1.400.000.00,
600,000.00 400,000.00
4.1 s.d.
4.2 s.d.
2011
buah
buah
Lemari
Pakaian
M. JALALUDDIN1
Dari
/2011
HP NEXIAN
650
SITI AISAH, S.Pd1
Dari
/
550.000.00, 500.000.00,
8 9
4.2 s.d.HP ASIAFONE
M. JALALUDDIN, S.Pd1
Dari
/2011
buah
2 3 4 5 6 7
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP
No. Kode Jenis1) Nama Harta
Kekayaan
Atas Nama / Hubungan
Keluarga2)
Asal Usul
Kekayaan3)
Jumlah /
Satuan
Tahun
Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
LHKPN MODEL KPK-A
2.Isteri/Suami
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
Halaman ke 10 dari 23
Kode Jenis1)
: 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya
1.Yg Bersangkutan
2.Isteri/Suami
3.Anak
4.Lainnya 1
Rp.
US$
1. Rumah
2. Bank/Deposit Box Rp.
3. Lainnya
US$
Rp.
US$
Rp.
US$
Rp.
US$
Keterangan :4)
Asal Usul kekayaan5)
Isilah salah satu (Rp / US$)
1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah
Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
Tahun Investasi
Jumlah
Lembar / %
kepemilikan
Nama Perusahaan /
Custodian
10 116 7 92 3 4 5
III.3. SURAT BERHARGA
No.Kode
Jenis1)
Atas Nama / Hubungan
Keluarga3)
Asal Usul
Kekayaan4)
Lokasi Penyimpanan
Negara
Nilai Jual Pada Saat
Pelaporan 5)
No. Kode
PenempatanTempat2)
8
Dari
Dari
Dari
s.d.
s.d.
0.00Sub Total / Total
0.00
Dari
s.d.
s.d.
LHKPN MODEL KPK-A
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1. Rumah
1. Rumah
1. Rumah
1. Rumah
Halaman ke 10 dari 23
-A
Halaman ke 11 dari 23
Kode Jenis1)
: 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya
1.Yg Bersangkutan
2.Isteri/Suami
3.Anak
4.Lainnya 1
1
4 1 2011
2
4 1 2009
1. Rumah
2. Bank/Deposit Box
3. Lainnya
3
4 1 2010
4
Sub Total / Total Rp.
US$
Keterangan :2)
Tempat Penyimpanan3)
Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara4)
Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
(Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
5) Isilah salah satu (Rp / US$)
2 3 - 4 5 6
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
No.Kode
Jenis1)
Lokasi PenyimpananAtas Nama / Hubungan
Keluarga3) Saldo Saat Pelaporan
5)Tahun Buka
Rekening
Asal Usul
Kekayaan4)
Nama Bank / Lembaga
penyimpananNegara - Tempat
2)
100.000.00,
US$
7
200.000.00.
10
Rp.
BANK BNI CAB.
MATARAM
US$
Rp.
Nomor Rekening
700.000.00,
US$
8 9
212390045
MATARAM MUHAMMAD JALALUDDINBANK BRI CAB.
MATARAM5.20105E+12
MUHAMMAD JALALUDDIN,
S.Ag
MATARAM
US$
Rp.
MATARAM SITI AISAH, S.PdBANK BNI CAB.
MATARAM190289241
Rp.
US$
Rp.
#VALUE!
0.00
Rp.
US$
LHKPN MODEL KPK-A
2. Bank/Deposit Box 1.Yg Bersangkutan
2. Bank/Deposit Box 1.Yg Bersangkutan
2. Bank/Deposit Box 2.Isteri/Suami
2. Bank/Deposit Box 2.Isteri/Suami
1. Rumah 1.Yg Bersangkutan
1. Rumah 1.Yg Bersangkutan
Halaman ke 12 dari 23
1
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
US$
Keterangan :2)
Bentuk Piutang3)
Isilah salah satu (Rp / US$)
1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang
Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang
6 72 3 4 5
III.5. PIUTANG
No. Nama DebiturBentuk
Piutang 1)
Tanggal Transaksi (Tgl-
Bln-Thn)
Tanggal Jatuh Tempo
(Tgl-Bln-Thn)Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan
5)
US$
US$
US$
US$
US$
US$
Sub Total / Total
0.00
0.00
US$
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 13 dari 23
1
Rp.
1 1 2 1 2
Rp.
1 1 2 1 2
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
US$
Keterangan :2)
Bentuk Hutang3)
Isilah salah satu (Rp / US$)
1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1. Uang
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit
3. Barang
6 72 3 4 5
III.6. HUTANG
No. Nama KrediturBentuk
Hutang1)
Tanggal Transaksi
(Tgl-Bln-Thn)
Tanggal Jatuh Tempo
(Tgl-Bln-Thn)
Bentuk Agunan yang Dijaminkan /
No. Kartu KreditNilai Hutang Saat Pelaporan
5)
1 SITI AISAHSertifikat Rumah dan SK
PNS
90.000.000.00,
2010 2019 US$
MUHAMMAD JALALUDDIN,
S.AgSK PNS
52.000.000.00,
2011 2018US$
US$
US$
US$
US$
Sub Total / Total
#VALUE!
0.00
US$
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 14 dari 23
Posisi Per Tanggal : - -
1 2 3
Tgl Bln Thn
TOTAL HARTA
(Rp./US$)
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
1 5 2012
Rp.3.475.000.00,
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN
Rp.75.000.000.00,
III.3. SURAT BERHARGARp.
4.000.000.00,
US$
III.2. HARTA BERGERAK
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYARp.
1.000.000.00,
US$
III.5. PIUTANGRp.
US$
Rp.#VALUE!
SUB TOTAL HARTAUS$ 0.00
III.6 HUTANG (-)Rp.
140.000.000.00,
US$
Rp.#VALUE!
TOTAL HARTA KEKAYAANUS$ 0.00
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 15 dari 23
1
1
TOTAL Rp.
Jenis Penghasilan1)
: 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya
1
TOTAL Rp.
Jenis Penghasilan1)
: 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
TOTAL Rp.
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
2 6 7=(3+4+5)-(6)
Pengadilan agama Luwuk Rp. 2,063,800.00 Rp.
53 4
V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)
V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)
No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Potongan-potongan Penghasilan BersihHonorarium / Tunjangan
Lain
0.00
1.311.834.00, Rp. 4.341.966.00,
Rp.
2,940,000.00 Rp.650,000.00 Rp.
Rp.Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp.Rp. Rp.
2 3 4 5
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)
No.Jenis
Penghasilan1)
Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan PenghasilanNama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
Rp.
(III.1 s/d III.5)
Rp. 0.00
#VALUE!
1 1
2 2
Rp.
2 2
1 1
Rp.
2 2
1 1
0.00
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
No.Jenis
Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
0.00
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 16 dari 23
1
1
TOTAL Rp.
Jenis Penghasilan1)
: 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain
1
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
TOTAL Rp.
Keterangan :
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu
2 3
VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)
V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)
No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan JabatanHonorarium / Tunjangan
Lain
5
300.000.00, Rp.
4
Penghasilan Bersih
Kementrian Agama Rp. 2.300.000.00, Rp. Rp.
6
Rp.
Potongan-potongan
7=(3+4+5)-(6)
Rp. 0.00
Rp. 1.350.000.00,1.250.000.00,
Rp.
Rp. 0.00Rp.
Rp.
Rp. Rp. Rp.
Rp.
0.00
VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
No.Jenis
Penghasilan1) Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan
#VALUE!
Total Penghasilan Bersih
2 3 4
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 17 dari 23
No.
1
1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
2. Transportasi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
3. Pendidikan 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
4. Kesehatan 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
5. Rekreasi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
6. PPh Pribadi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
7. Pajak lainnya 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )
Kebutuhan pokok keluarga
2 3
6,830,000.00
26,800,000.00
VII. PENGELUARAN *)
Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun
Darat, Laut dan Udara
4
2,000,000,00,-
-
3,000,000.00
500,000.00
5,000,000.00
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 18 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag
Tempat/tgl lahir : DASAN ESOT/ 31 DESEMBER 1975
Pekerjaan : HAKIM
Nomor KTP/Passport : 5201083112750054
NPWP : 89.205.449.5-911.000
Alamat : Jl. GUNUNG JULUTUMPU No. 15 KEL. BARU KEC. LUWUK, KAB. BANGGAI
Menyatakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),
sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidan Korupsi, Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--------------------------------------------------------------------
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon
Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------
a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------
b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------
3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan
perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.--------------------------------
LUWUK, 01 AGUSTUS 2010LUWUK, 01 MEI 2012
Yang Menyatakan,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Coret yang tidak perlu MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag
VIII. SURAT PERNYATAAN *)
LHKPN MODEL KPK-A
Materai
Secukupnya
Materai
Secukupnya
Halaman ke 19 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag
Tempat/tgl lahir : DASAN ESOT 31 DESEMBER 1975
Jabatan : HAKIM
Nomor KTP/Passport : 5201083112750054
NPWP : 89.205.449.5-911.000
Alamat : Jl. GUNUNG JULUTUMPU No. 15 KEL. BARU KEC. LUWUK, KAB. BANGGAI
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-
pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815
dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LUWUK, 01 APRIL 2012LUWUK, 01 MEI 2012MEI 2012
Pemberi Kuasa,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Coret yang tidak perlu MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag
IX. SURAT KUASA
MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
Materai
Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 20 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag
Tempat/tgl lahir : DASAN ESOT 31 DESEMBER 1975
Pekerjaan : HAKIM
Nomor KTP/Passport : 5201083112750054
NPWP : 89.205.449.5-911.000
Alamat : Jl. GUNUNG JULUTUMPU No. 15 KEL. BARU KEC. LUWUK, KAB. BANGGAI
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :----------------------------------------------------------------------------------------------
data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang
berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815
dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LUWUK, 01 AGUSTUS 2010LUWUK, 01 MEI 2012
Pemberi Kuasa,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Coret yang tidak perlu MUHAMMAD JALALUDDIN, S.Ag
X. SURAT KUASA *)
Materai
Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Materai
Secukupnya
Halaman ke 21 dari 23
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................01 MEI 2012
LUWUK., 01 MEI 2012
Pemberi Kuasa,
SITI AISAH. S.Pd
*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
2 3 4
1
1
BANK BNI CAB. MATARAM 190289241
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)
No.NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-
LAINNO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN
Materai
Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 22 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama **)
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------
data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***)
yang bernama : ----------------------------------------
.....................................................................................................................................................................................****)
----------------------------------------------------------------------
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------
...............................,................................200....
Yang memberikan persetujuan,
*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara
***) Coret yang tidak perlu ...........................................
****) Nama Penyelenggara Negara
XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA
(JOINT ACCOUNT) *)
Materai
Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 23 dari 23
Nama
Jabatan / Lembaga
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut
No.
1
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum
1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara
1. Orang Tua / Mertua
2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami
3. Anak kandung
4. Orang Lain
Keterangan
Nama Jelas :
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)
Jenis dan Jumlah Harta
KekayaanNilai Perolehan (Rp.)
Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)
Nama Alamat Pada Waktu itu Keterangan / PenjelasanHubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn
7 862 3 4 5
Pemberi Kuasa
Meterai
LHKPN MODEL KPK-A