ikhtisar lhkpn a.n khozanah hidayati (jenis laporan ......halaman 1 dari 19 dicetak melalui...

Halaman 1 dari 19 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 24/11/2020

2019

IKHTISAR LHKPN a.n KHOZANAH HIDAYATI

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2019) NIK 3523166305690002

1. DATA PRIBADI

Nama : KHOZANAH HIDAYATI NIK : 3523166305690002 No KK : 3523161606100006 NPWP : 474317146648001 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : TUBAN/23 Mei 1969 Status Nikah : Menikah Agama : ISLAM Alamat : JL. KH. MUSTAIN NO 28 RT 001 RW 003 KELURAHAN KUTOREJO KECAMATAN TUBAN KABUPATEN TUBAN, TUBAN, TUBAN, JAWA

TIMUR Nomor Handphone : 08113230508 Email : [email protected] NHK : 532936 Bidang : LEGISLATIF Lembaga : DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR Jabatan : BENDAHARA FRAKSI - FRAKSI PARTAI KEBANGKITAN BANGSA - FRAKSI PARTAI KEBANGKITAN BANGSA Tanggal Lapor : 31 Desember 2019 Tanggal Kirim : 31 Maret 2020 Status : Diumumkan Lengkap


2019

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 IR. AHMAD MUSTOFA SUAMI TUBAN , 10 Maret 1964 / LAKI-LAKI WIRASWASTA JL. KH MUISTAIN NO. 28 RT 001 RW 003 KELURAHAN KUTOREJO KECAMATAN TUBAN KABUPATEN TUBAN

2 FARRELL NAOFAL LAZAWARDI

ANAK TANGGUNGAN

TUBAN , 16 Agustus 1994 / LAKI-LAKI

MAHASISWA JL. KH. MUSTAIN NO 28 RT 001 RW 003 KELURAHAN KUTOREJO KECAMATAN TUBAN KABUPATEN TUBAN

3 FAWWAZ AL THOOF VARABY

ANAK TANGGUNGAN

SERANG , 23 Desember 1997 / LAKI-LAKI

MAHASISWA JL. KH. MUSTAIN NO 28 RT 001 RW 003 KELURAHAN KUTOREJO KECAMATAN TUBAN KABUPATEN TUBAN

4 FAYYADH TARIS TAFTAZANY

ANAK TANGGUNGAN

TANGERANG , 5 Februari 2003 / LAKI-LAKI

PELAJAR JL. KH. MUSTAIN NO 28 RT 001 RW 003 KELURAHAN KUTOREJO KECAMATAN TUBAN KABUPATEN TUBAN

5 FATAN DANISH ZAMZAMY ANAK TANGGUNGAN

TANBGERANG , 4 Mei 2004 / LAKI-LAKI

PELAJAR JL. KH. MUSTAIN NO 28 RT 001 RW 003 KELURAHAN KUTOREJO KECAMATAN TUBAN KABUPATEN TUBAN

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 BENDAHARA FRAKSI DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

FRAKSI PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

FRAKSI PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN


2019

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

1 Jalan / No : - Kel. / Desa : MONTONGSEKAR Kecamatan : MONTONG Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 6.462 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 237 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: WARISAN Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2018

Rp. 2.584.800.000 Rp. 2.584.800.000 TETAP

2 Jalan / No : PERUMAHAN YASA GRIYA Kel. / Desa : MONDOKAN Kecamatan : TUBAN Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 130 m2

Bangunan: 110 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 027 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 1993

Rp. 850.000.000 Rp. 850.000.000 TETAP

3 Jalan / No : - Kel. / Desa : MONTONGSEKAR Kecamatan : MONTONG Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 6.735 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: - Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2015

Rp. 336.750.000 Rp. 336.750.000 TETAP

4 Jalan / No : - Kel. / Desa : LUWUK Kecamatan : PABUARAN Kab. / Kota : SERANG Prov. / Negara : BANTEN / INDONESIA

Tanah: 7.320 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 213.A/PPATK/KEC/V/1998 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN /

Rp. 366.000.000 Rp. 366.000.000 TETAP


2019



KETERANGAN

PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1998


Tanah: 5.630 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 212.A/PPAT/KEC/V/1998 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1998

Rp. 281.500.000 Rp. 281.500.000 TETAP


Tanah: 8.790 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 201.A/PPAT/V/1998 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1998

Rp. 439.500.000 Rp. 439.500.000 TETAP

7 Jalan / No : - Kel. / Desa : LUWUK Kecamatan : PABUARAN Kab. / Kota : SERANG Prov. / Negara : BANTEN /

Tanah: 3.000 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 200.B/PPAT/KEC/V/1998 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA)

Rp. 150.000.000 Rp. 150.000.000 TETAP


2019



KETERANGAN

INDONESIA Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1998


Tanah: 9.350 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 199.A/PPATK/KEC/V/1998 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1998

Rp. 467.500.000 Rp. 467.500.000 TETAP


Tanah: 4.360 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 176.A/PPATK/KEC/IV/1998 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1998

Rp. 218.000.000 Rp. 218.000.000 TETAP

10 Jalan / No : - Kel. / Desa : LUWUK Kecamatan : PABUARAN

Tanah: 6.190 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 159/PPAT/KEC/VI/1999

Rp. 309.500.000 Rp. 309.500.000 TETAP


2019



KETERANGAN

Kab. / Kota : SERANG Prov. / Negara : BANTEN / INDONESIA

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1999


Tanah: 2.100 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 158/PPAT/KEC/VI/1999 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1999

Rp. 105.000.000 Rp. 105.000.000 TETAP


Tanah: 1.200 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 156/PPAT/KEC/VI/1999 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1999

Rp. 60.000.000 Rp. 60.000.000 TETAP


2019



KETERANGAN


Tanah: 2.610 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 132/PPAT/KEC/V/1999 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1999

Rp. 130.500.000 Rp. 130.500.000 TETAP


Tanah: 200 m2


Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 TETAP


Tanah: 1.300 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 130/PPAT/KEC/V/1999 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN /

Rp. 65.000.000 Rp. 65.000.000 TETAP


2019



KETERANGAN

PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1999


Tanah: 1.500 m2


Rp. 75.000.000 Rp. 75.000.000 TETAP


Tanah: 500 m2


Rp. 2.500.000 Rp. 2.500.000 TETAP


Tanah: 610 m2

Bangunan: - m2 Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti: 127/PPAT/KEC/V/1999 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Rp. 30.500.000 Rp. 30.500.000 TETAP


2019



KETERANGAN

Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 1999


Tanah: 1.100 m2


Rp. 55.000.000 Rp. 55.000.000 TETAP

20 Jalan / No : KETINTANG SELATANA-265 Kel. / Desa : KETINTANG Kecamatan : GAYUNGAN Kab. / Kota : KOTA SURABAYA Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 196 m2

Bangunan: 125 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 3080 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2014

Rp. 3.500.000.000 Rp. 3.500.000.000 TETAP

21 Jalan / No : JL. KH. MUSTAIN NO 28 RT 001 RW 003 Kel. / Desa : KUTOREJO Kecamatan : TUBAN Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 219 m2

Bangunan: 130 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 169 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HIBAH DENGAN AKTA Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL

Rp. 3.500.000.000 Rp. 3.500.000.000 TETAP


2019



KETERANGAN

Tahun Perolehan: 2007

22 Jalan / No : KH. MUSTAIN NO 28 RT 001 RW 003 Kel. / Desa : KUTOREJO Kecamatan : TUBAN Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 84 m2

Bangunan: 180 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 170 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HIBAH DENGAN AKTA Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2007

Rp. 1.500.000.000 Rp. 1.500.000.000 TETAP

Sub Total Rp. 15.037.050.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : SPM SOLO Tahun Pembuatan : 2010 No. Pol. / Registrasi : S 3000 EE

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2010

Rp. 6.000.000 Rp. 6.000.000 TETAP

2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : SPM SOLO Tahun Pembuatan : 2010 No. Pol. / Registrasi : S 3000 EA


Rp. 7.000.000 Rp. 7.000.000 TETAP


2019

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA


KETERANGAN

3 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA Model : SPM SOLO Tahun Pembuatan : 2012 No. Pol. / Registrasi : S 3000 EA


Rp. 7.000.000 Rp. 7.000.000 TETAP

4 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA Model : 2 SV MIO SOUL Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi : S2222EY


Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 TETAP

5 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA Model : FORTUNER Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi : S777AM

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2014

Rp. 300.000.000 Rp. 300.000.000 TETAP

Sub Total Rp. 330.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 5 Satuan : BUAH

HASIL SENDIRI Rp. 38.250.000 Rp. 38.250.000 TETAP


2019

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA


KETERANGAN

Ket. Lainnya : KALUNG Tahun Perolehan: 1996

2 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 7 Satuan : BUAH Ket. Lainnya : GELANG Tahun Perolehan: 2008

HASIL SENDIRI Rp. 67.500.000 Rp. 67.500.000 TETAP


4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING / NO. NASABAH

ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : KEPEMILIKAN/PENYERTAAN DI PERUSAHAAN NON-LISTING Atas Nama : PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Penerbit / Perusahaan : BNP PARIBAS/TOTAL EP INDONESIA Cutodian / Sekuritas : 03023/M1423682A22 Tahun Perolehan: 2017

142362 HIBAH TANPA AKTA Rp. 168.682.500 Rp. 168.682.500 TETAP

2 Jenis : KEPEMILIKAN/PENYERTAAN DI PERUSAHAAN NON-LISTING Atas Nama : PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA) Penerbit / Perusahaan : BNP PARIBAS/TOTAL EP INDONESIA

1423682 HIBAH TANPA AKTA Rp. 101.787.840 Rp. 101.787.840 TETAP


2019




SAAT INI KETERANGAN

Cutodian / Sekuritas : 03023/M1423682A22 Tahun Perolehan: 2015


4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : MANDIRI

Nomor : 140000603444 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 82.847.057 BARU

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BNI



3 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK JATIM



4 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : JATIM



5 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BCA


HASIL SENDIRI Rp. 116.405.380 UBAH

6 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BRI BRITAMA BISNIS


HASIL SENDIRI Rp. 399.878 UBAH


2019

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

7 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK MEGA


HASIL SENDIRI Rp. 142.066.000 TETAP

8 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK MEGA


HASIL SENDIRI Rp. 198.719 TETAP

9 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK PERMATA



10 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK PERMATA SYARIAH



11 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : MANDIRI SYARIAH



12 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BNI TAPLUS

Nomor : 0187125958 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA)


13 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : DPLK BNI

Nomor : 8028533724 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA)



4.6. HARTA LAINNYA


2019

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA


KETERANGAN

1 Jenis : DANA PENSIUN/TABUNGAN HARI TUA Keterangan : JHT TOTAL E & P INDONESIE Tahun Perolehan: 2018

HASIL SENDIRI Rp. 583.662.692 Rp. 619.106.951 UBAH

2 Jenis : DANA PENSIUN/TABUNGAN HARI TUA Keterangan : JAMINAN HARI TUA Tahun Perolehan: 2019

HASIL SENDIRI Rp. 70.308.009 Rp. 137.251.416 UBAH


4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

1 Jenis : HUTANG KOMERSIAL/USAHA/KORPORASI Atas Nama : PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA)

BNI FLEKSI SERTIFIKAT Rp. 332.445.009 Rp. 230.000.000

2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA) Atas Nama : PASANGAN/ANAK (IR. AHMAD MUSTOFA)

BANK PERMATA SERTIFIKAT Rp. 2.060.000.000 Rp. 505.000.000

Sub Total Rp. 2.392.445.009 Rp. 735.000.000

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN


2019

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN 1 Gaji dan Tunjangan Rp. 822.000.000 Rp. 2.355.623.911

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 822.000.000 Rp. 2.355.623.911

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0


2019

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS Sub Total Rp. 0

5.3. PENERIMAAN LAINNYA


1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 215.240.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 110.000.000


2019

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN 3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 631.349.700

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0


6.2. PENGELUARAN HARTA


1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6.3. PENGELUARAN LAINNYA


1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0


2019

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN 3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 17.213.418.123 Rp. 735.000.000 Rp. 16.478.418.123

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum

dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara

wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


2020

IKHTISAR LHKPN a.n MUHAMMAD ANWAR

(Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Calon PN) – 2020) NIK 3523162301640001

1. DATA PRIBADI

Nama : MUHAMMAD ANWAR NIK : 3523162301640001 No KK : 3523161503067079 NPWP : 248938607648000 Jenis Kelamin : Laki Laki Tempat/Tanggal Lahir : GRESIK/23 Januari 1964 Status Nikah : Belum Kawin Agama : ISLAM Alamat : Jl. ARJUNA I / 11 PURI INDAH RT 002 / RW 001 LATSARI, TUBAN, TUBAN, JAWA TIMUR Nomor Handphone : 081252250402 Email : [email protected] NHK : 759706 Bidang : EKSEKUTIF Lembaga : KPUD (CALON KEPALA DAERAH) Jabatan : CALON WAKIL BUPATI - WAKIL PIMPINAN - PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN Tanggal Lapor : 1 September 2020 Tanggal Kirim : 2 September 2020 Status : Diumumkan Lengkap


2020

2. DATA KELUARGA NO NAMA

HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 ROHMAH ISTRI GRESIK , 29 Agustus 1965 / PEREMPUAN

IBU RUMAH TANGGA Jl. ARJUNA I / 11 PURI INDAH RT 002 / RW 001 LATSARI, Kelurahan LATSARI, Kecamatan TUBAN, Kabupaten/Kota TUBAN, Provinsi JAWA TIMUR

2 FARAH NOVIANA ANAK BUKAN TANGGUNGAN

GRESIK , 21 November 1986 / PEREMPUAN

PERANCANG BUSANA Jl. ARJUNA I / 11 PURI INDAH RT 002 / RW 001 LATSARI, Kelurahan LATSARI, Kecamatan TUBAN, Kabupaten/Kota TUBAN, Provinsi JAWA TIMUR

3 MUHAMMAD MU'TASHIM BILLAH

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

GRESIK , 15 Agustus 1996 / LAKI-LAKI

ANGGOTA DPRD KABUPATEN

Jl. ARJUNA I / 11 PURI INDAH RT 002 / RW 001 LATSARI, Kelurahan LATSARI, Kecamatan TUBAN, Kabupaten/Kota TUBAN, Provinsi JAWA TIMUR

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 CALON WAKIL BUPATI KPUD (CALON KEPALA DAERAH) PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN WAKIL PIMPINAN

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

1 Jalan / No : JL GLONDONG - KEREK Kel. / Desa : ASEM

Tanah: 43 m2

Bangunan: 10 m2 Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 219 Atas Nama: PASANGAN/ANAK

Rp. 0 Rp. 300.000.000 -


2020



KETERANGAN

Kecamatan : JENU Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

(ROHMAH) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2013

2 Jalan / No : JL RAYA MERAKURAK - KEREK Kel. / Desa : TUWIRIN KULON Kecamatan : MERAKURAK Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 12 m2

Bangunan: 100 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 369 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ROHMAH) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2018

Rp. 0 Rp. 224.000.000 -

3 Jalan / No : JL RAYA BOGOREJO Kel. / Desa : MONDOKAN Kecamatan : TUBAN Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 66 m2

Bangunan: 100 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 40 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 1997

Rp. 0 Rp. 600.000.000 -

4 Jalan / No : JL WIJAYA KUSUMA Kel. / Desa : LATSARI Kecamatan : TUBAN Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 10 m2

Bangunan: 10 m2 Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 2495 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 1985

Rp. 0 Rp. 150.000.000 -

5 Jalan / No : JL PURI INDAH Kel. / Desa : SIDOREJO Kecamatan : TUBAN

Tanah: 99 m2

Bangunan: 10 m2 Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 671 Atas Nama: PN YANG

Rp. 0 Rp. 600.000.000 -


2020



KETERANGAN

Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 1993

6 Jalan / No : DS SUGIHARJO KEC. TUBAN Kel. / Desa : SUGIHARJO Kecamatan : TUBAN Kab. / Kota : TUBAN Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 95 m2

Bangunan: 10 m2 Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 204 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2006

Rp. 0 Rp. 275.000.000 -

Sub Total Rp. 2.149.000.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : MOBIL Merk : MITSUBISHI Model : FE73 Tahun Pembuatan : 2008 No. Pol. / Registrasi : S 8793 UE

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ROHMAH) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2008

Rp. 0 Rp. 150.000.000 -

2 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA Model : DYNA Tahun Pembuatan : 2005

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ROHMAH)

Rp. 0 Rp. 150.000.000 -


2020



KETERANGAN

No. Pol. / Registrasi : S 8429 HA Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2006

3 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : VARIO Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi : S 4214 FT


Rp. 0 Rp. 10.000.000 -

4 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : NF 125 TD Tahun Pembuatan : 2009 No. Pol. / Registrasi : S 2033 EA


Rp. 0 Rp. 6.500.000 -

5 Jenis : MOBIL Merk : MITSUBISHI Model : L 300 Tahun Pembuatan : 2009 No. Pol. / Registrasi : S 8281 HD


Rp. 0 Rp. 80.000.000 -

6 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : SUPRA Tahun Pembuatan : 2008 No. Pol. / Registrasi : S 2783 G


Rp. 0 Rp. 5.000.000 -


2020



KETERANGAN

7 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : SUPRA Tahun Pembuatan : 2006 No. Pol. / Registrasi : S 5621 HP


Rp. 0 Rp. 5.000.000 -

8 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA Model : JUPITER Tahun Pembuatan : 2006 No. Pol. / Registrasi : S 4768 GL


Rp. 0 Rp. 5.500.000 -

9 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : REVO Tahun Pembuatan : 2004 No. Pol. / Registrasi : S 5708 PG


Rp. 0 Rp. 3.500.000 -

10 Jenis : MOTOR Merk : KAWASAKI Model : NINJA Tahun Pembuatan : 2004 No. Pol. / Registrasi : S 3617 MI


Rp. 0 Rp. 15.000.000 -

11 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : REVO

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Rp. 0 Rp. 4.500.000 -


2020



KETERANGAN

Tahun Pembuatan : 2002 No. Pol. / Registrasi : S 6586 IJ

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2006

12 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA Model : V 110 2HE Tahun Pembuatan : 2002 No. Pol. / Registrasi : S 5212 MD


Rp. 0 Rp. 5.000.000 -

13 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : C100 Tahun Pembuatan : 1995 No. Pol. / Registrasi : S 7385 KD


Rp. 0 Rp. 3.000.000 -


4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA



SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.4. SURAT BERHARGA




SAAT INI KETERANGAN


2020




SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : KEPEMILIKAN/PENYERTAAN DI PERUSAHAAN NON-LISTING Atas Nama : PASANGAN/ANAK (ROHMAH) Penerbit / Perusahaan : PT USAHA BHAKTI Cutodian / Sekuritas : KEMENKUMHAM Tahun Perolehan: 2019

AHU-0003886.AH.01.10.TAHUN 2019

HASIL SENDIRI Rp. 0 Rp. 200.000.000 -

2 Jenis : KEPEMILIKAN/PENYERTAAN DI PERUSAHAAN NON-LISTING Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN Penerbit / Perusahaan : PT USAHA BHAKTI Cutodian / Sekuritas : KEMENKUMHAM Tahun Perolehan: 2019

AHU-0003886.AH.01.10.TAHUN 2019


3 Jenis : KEPEMILIKAN/PENYERTAAN DI PERUSAHAAN NON-LISTING Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN Penerbit / Perusahaan : PT CAHAYA ANEKA USAHA SWADAYA Cutodian / Sekuritas : KEMENKUMHAM Tahun Perolehan: 2017

AHU-0052171.AH.01.01 TAHUN 2017



2020




SAAT INI KETERANGAN

4 Jenis : KEPEMILIKAN/PENYERTAAN DI PERUSAHAAN NON-LISTING Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN Penerbit / Perusahaan : PT KILANG USAHA BHAKTI Cutodian / Sekuritas : KEMENKUMHAM Tahun Perolehan: 2019

AHU-0025095.AH.01.01 TAHUN 2019


Sub Total Rp. 1.410.000.000

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN



HASIL SENDIRI Rp. 461.024 -


Nomor : 0172846564 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (FARAH NOVIANA)

HASIL SENDIRI Rp. 87.000 -


Nomor : 0176321351 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (ROHMAH)

HASIL SENDIRI Rp. 105.865.552 -





2020

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN




6 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BRI



7 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 002601001299569 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (MUHAMMAD MU'TASHIM BILLAH)



Nomor : 0172668887 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (MUHAMMAD MU'TASHIM BILLAH)


9 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : MANDIRI



Sub Total Rp. 1.169.724.257

4.6. HARTA LAINNYA



SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG


2020

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG Sub Total Rp. 0 Rp. 0

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 0 Rp. 0

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 0 Rp. 0

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN


1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 50.000.000


2020

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS 2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 67.000.000


5.3. PENERIMAAN LAINNYA


1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN


2020

6.1. PENGELUARAN RUTIN NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 68.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 11.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 9.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 8.000.000


6.2. PENGELUARAN HARTA


1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6.3. PENGELUARAN LAINNYA


2020

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN 1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 5.171.724.257 Rp. 0 Rp. 5.171.724.257

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum

dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.


2020

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

ikhtisar lhkpn a.n khozanah hidayati (jenis laporan ......halaman 1 dari 19 dicetak melalui...

Documents