.,..

Nomor :

Lampiran : 1 (satu ) berkas

Perihal : Permohonan Izin Gangguan

Kepada Yth : Bupati Banyumas Lewat : Badan Penanaman Modal (BPM) Kabupetan Banyumas Di

PURWOKERTO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat Rumah :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...............................................

dengan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan izin Gangguan

berdasarkan Perda Nomor 9 Tahun 2001 tentang Retribusi izin Gangguan

untuk di atas sebagian/tanah Sertifikat Persil No. .

Letter C No. .............. Seluas M2 ( Luas yang dimohon M2 )

atas nama terletak di desa / Kelurahan ......................

Kecamatan .. Kabupaten Banyumas.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Izin lokasi bagi usaha-usaha tertentu.

2. Foto copy KTP bagi pemohon perorangan atau foto copy Akta Pendirian

Badan Hukum bagi pemohon Badan Hukum.

3. Foto copy sertifikat atau surat-surat tanah tempat usaha terletak.

4. Persetujuan tertulis dari tetangga yang tanahnya berbatasan dengan lokasi

tempat usaha.

5. Surat Perjanjian/Pernyataan penggunaan tanah apabila usaha tersebut

didirikan di atas tanah milik orang lain.

6.Syarat-syarat lain yang dipandang perlu dan diwajibkan menurut ketentuan

Peraturan Perundang-undangan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan atas terkabulnya

permohonan ini kami haturkan terima kasih.

Hormat kami,

_______________________

DATA PERMOHONAN IZIN

I. IDENTITAS PEMOHON

a. Nama Pemohon : .................................................................................... b. Alamat Pemohon : .................................................................................... c. Nama Perusahaan : .................................................................................... d. Alamat Perusahaan : .................................................................................... e. Nomor telepon : ....................................................................................

II. DATA KEGIATAN

a. Lokasi kegiatan - Jalan I RT-RW : .................................................................................... - Desa I Kelurahan : .................................................................................... - Kecamatan : .................................................................................... - Diatas Tanah Milik : .................................................................................... - Dalam Bangunan Milik : ....................................................................................

b. Jenis kegiatan ( agar diisi spesifik )

III. SKALA KEGIATAN a. Luas Tanah yang dimanfaatkan : ..M2 b. Luas Bangunan yang digunakan : ..M2 c. Jumlah tenaga kerja terserap : WNI Pria : orang; Wanita: orang apabila kegiatan sudah berjalan WNI Pria : orang; Wanita: orang Jumlah Pria : orang; Wanita: orang Jumlah seluruh TK: orang. d. Jumlah penanaman modal

Modal Tetap : - Tanah : Rp. ............................................................................... - Bangunan : Rp. ............................................................................... - Peralatan, permesinan dan : Rp. ............................................................................... perlengkapan lainnya - Alat angkut dan sarana : Rp. ............................................................................... transportasi - Lainnya : Rp. ............................................................................... Modal Kerja : Rp. ............................................................................... Jumlah Investasi : Rp. ...............................................................................

e. Kapasitas : IV. DATA SITUASI

a. Perbatasan lokasi kegiatan : - Sebelah Utara : .................................................................................... - Sebelah Timur : .................................................................................... - Sebelah Selatan : .................................................................................... - Sebelah Barat : ....................................................................................

b. Jarak lokasi kegiatan dengan fasilitas umum : - Sekolah/tempat pendidikan : ..M - Tempat ibadah : ..M - Rumah Sakit/Puskesmas : ..M - Perkantoran : ..M

Purwokerto, .. Pemohon/Penanggungjawab Kegiatan

..

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami tetangga di sekitar tempat usaha

., oleh Sdr. Diatas tanah milik Sdr.

, Sertifikat Persil No. Letter C No.

................ seluas M2 terletak di Desa/Kelurahan .. Kecamatan

Kabupaten Banyumas, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

kami tidak keberatan atas berdirinya/didirikannya tempat usaha tersebut

No. Nama Tetangga sebelah Tanda tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

Demikian untuk menjadi maklum dan guna seperlunya.

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah milik kami Sertifikat ..

Persil No. . Letter C No. ................. seluas .. M2, terletak di

Desa / Kelurahan .............................................. Kecamatan Kabupaten

Banyumas, yang akan digunakan untuk benar-benar tidak dalam

sengketa hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

..,...............

Yang Membuat Pernyataan,

_________________________

Mengetahui : Camat .

(.)

NIP. .

Kepala Desa/Kel. .

Kecamatan

(.)

NIP. .