IDENTITAS PASIENNo rekam medik : 061100288Nama anak: An. B.TUmur: 7 tahun 8 bulanJenis kelamin: perempuan Nama ayah/ibu : -Alamat : -Pekerjaan: - Agama : -

Anamnesis alloanamnesis

Keluhan Utama : demam sejak 2 hari yang lalu

Keluhan tambahan : -

RPS : Demam sejak 2 hari yang lalu, muntah 2 kali, batuk pilek adaSeharusnya ditanyakan lagi : demam panas tinggi, terus menerus, berkeringat, ada kejang ? batuk pilek sejak kapan ? batuknya berdahak atau tidak ? nyere menelan ada/tidak sesak nafas ada/tidak ? nafsu makan berkurang /tidak ? penurunan brat badan ada/tidak ?

RPD perna sakit ini sebelumnya ?RPK dalam keluarga ada yang sedang sakit seperti ini ?RPO apakah sudah ada pemberian obat sebelumnya ?

Riwayat imunisasi BCG: DPT: Polio: Hepatitis B: Campak : PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: sakit sedangKesadaran: ComposmentisVital sign: Tekanan darah : ... Nadi : 92 x/menit Respirasi : 26 x/menit Suhu : 40 oC Berat badan :40 kg

Status generalisata Kulit: kulit gatal (-)

Kepala :Simetris, Benjolan atau Luka (-)

Mata : skelera normal, pupil normal, konjungntiva normal Hidung:Tersumbat (-)Mimisan (-)

Telinga: Bentuk : Normal Gangguan Pendengaran (-)Keluar cairan (-)

Mulut :Mulut: Bersih Mulut kering (-)Tenggorokan :Sakit menelan (+)Serak (-)

Leher : -

Thorax / dada: Paru-paru (Pernafasan) : Ispeksi: simetris, retraksi (-), gerakan nafas simetris.Palpasi: fremitus fokal simetris kanan dan kiriPerkusi : sonorAuskultasi : vesikuler (+), suara tambahan (-)

Kardiovaskuler : Inspeksi : iktus cordis tidak terlihatPalpasi : apeks tidak terabaPerkusi : -Auskultasi : -

Abdomen/perutInspeksi : datar tidak membesarAuskultasi : bising usus (+)Perkusi : timpani (+), nyeri tekan (-), asites (-)Palpasi : hepar, lien, ginjal tidak teraba

Ekstremitas :

Atas kanan, kiri : kaku sendi (-) nyeri sendi (-), nyeri kaki (-) nyeri otot (-) bengkak (-) sakit (-) luka (-)

Bawah kanan, :kaku sendi (-)nyeri sendi (-)nyeri kaki (-)nyeri otot (-)bengkak (-)sakit (-)luka (-).

Status Lokalis :MulutTenggorok : tonsil T3-T2 hiperemis, faring hiperemis

Pemeriksaan penunjangTidak dilakukan

Diagnosis kerja : tonsilofaringitis akut

Diagnosis banding: tonsilofaringitis kronik

TERAPI Dumin supp 1 Kompres intensif Cefadroxil 2x 1 cth Epexal 3x1 cth Cetrizine 10 mg Dexamethason 0,5 pulv X 3x1 Vitamin C Sanmol 500 g 3x

PROGNOSISDubia ad bonam