i wayan gede nadiyasa

i

TESIS

PREMEDIKASI KLONIDIN 1 MCG/KGBB

INTRAVENA MENURUNKAN DOSIS INDUKSI

PROPOFOL DAN MENJAGA STABILITAS

HEMODINAMIK SAAT INDUKSI PADA PASIEN

YANG DILAKUKAN ANESTESI UMUM

I WAYAN GEDE NADIYASA

NIM 1014108105

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2015

ii






Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Biomedik

pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana


NIM 1014108105

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2015

iii






Tesis untuk Memperoleh Gelar Spesialis dalam Bidang Ilmu

Anestesi dan Terapi Intensif Program Pendidikan Dokter

Spesialis Universitas Udayana


NIM 1014108105

BAGIAN/SMF ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

DENPASAR

2015 Lembar Persetujuan Pembimbing

iv

TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL : 6 Maret 2015

Pembimbing I, Pembimbing II,

Dr.dr.I Putu Pramana Suarjaya,SpAn.MKes.KMN,KNA dr.IMG Widnyana,

SpAn.M.Kes.KAR

NIP : 19690608199903.1.004 NIP :

1972202012008011.017

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur

Program Pascasarjana Program Pascasarjana

Universitas Udayana Universitas Udayana

Prof.Dr.dr. Wimpie I Pangkahila,SpAnd,FAACS Prof.Dr.dr.A.A. Raka

Sudewi,Sp.S (K)

NIP : 194612131971071001 NIP :

195902151985102001

v

TESIS INI TELAH Diuji Pada :

Tanggal : ___________

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor

Universitas Udayana, No:……………………., Tanggal…………………….2015

Ketua : dr. I Ketut Sinardja, SpAn, KIC

Anggota :

1. Prof.DR.dr. Made Wiryana, SpAn,KIC,KAO

2. Dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, SpAn,KAR

3. Dr.dr.I Putu Pramana Suarjaya, SpAn,M.Kes,KMN,KNA

4. Dr. Made Gede Widnyana, SpAn,M.Kes,KAR

vi

ABSTRAK

PREMEDIKASI KLONIDIN 1 MCG/KGBB INTRAVENA

MENURUNKAN DOSIS INDUKSI PROPOFOL DAN MENJAGA

STABILITAS HEMODINAMIK SAAT INDUKSI PADA PASIEN YANG

DILAKUKAN ANESTESI UMUM

Tindakan pembedahan dan anestesi merupakan suatu kondisi yang dapat

menimbulkan respon stress yang menyebabkan kecemasan maupun ketakutan

pada pasien, keadaan ini dapat menstimulasi sistem kardiovaskuler sehingga

terjadi peningkatan tekanan darah dan laju denyut jantung. Upaya untuk

mengurangi respon stress ini adalah dengan memberikan obat premedikasi.

Klonidin adalah salah satu obat premedikasi yang sering digunakan karena

mempunyai efek sedasi, analgesia, simpatolisis dan dapat menurunkan kebutuhan

propofol untuk induksi. Pada tindakan anestesi umum saat induksi merupakan

kondisi yang cukup kritis sehingga harus dapat dilakukan dengan cara yang cepat

dan aman, pemberian propofol dosis induksi dapat menyebabkan goncangan

kardiovaskuler dan depresi pernafasan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengetahui penurunan dosis rerata propofol untuk induksi pada pasien yang

diberikan premedikasi klonidin dan perubahan hemodinamik saat induksi.

Rancangan penelitian yang digunakan adalah studi cross sectional analitik.

Sebanyak 40 pasien, umur antara 18 – 58 tahun, status fisik ASA I dibagi menjadi

dua kelompok yaitu 20 pasien untuk kelompok klonidin dan 20 pasien untuk

kelompok NaCl. Masing-masing kelompok diberikan premedikasi 10 sampai 20

menit sebelum induksi. Kelompok klonidin diberikan klonidin 1 mcg/kgbb yang

diencerkan dalam NaCl 0,9% sebanyak 20 ml dan kelompok NaCl diberikan

diberikan NaCl 0,9% sebanyak 20 ml intravena selama 10 menit. Selanjutnya

dilakukan induksi menggunakan propofol intravena dengan alat TCI model

schnider dengan plasma target 4 mcg/ml. Dilakukan pencatatan jumlah kebutuhan

propofol saat tercapai target plasma, saat hilangnya reflek bulu mata dan saat

tercapai nilai IOC 50. Dan dilakukan juga pencatatan tekanan darah sistolik,

diastolik, tekanan arteri rerata dan laju denyut jantung baseline, saat mulai induksi

dan saat tercapai nilai IOC 50.

Didapatkan dosis rerata propofol untuk mencapai kondisi induksi pada

nilai IOC 50 lebih rendah 32,3% pada kelompok yang mendapatkan premedikasi

klonidin. Tekanan arteri rerata saat mulai induksi dan saat tercapai nilai IOC 50

secara signifikan lebih rendah pada kelompok klonidin. Laju denyut jantung saat

mulai induksi secara signifikan lebih rendah pada kelompok klonidin. Tidak ada

perbedaan laju denyut jantung saat tercapai nilai IOC 50.

Klonidin dapat menurunkan dosis induksi propofol dan dapat menjaga

stabilitas hemodinamik pada saat induksi.

Kata kunci : premedikasi klonidin, dosis induksi propofol, stabilitas hemodinamik

vii

ABSTRACT

CLONIDINE PREMEDICATION 1 MCG/KGBB INTRAVENA REDUCES

DOSE OF PROPOFOL FOR INDUCTION AND MAINTAIN

HEMODYNAMIC STABILITY DURING INDUCTION IN PATIENTS

PERFORMED GENERAL ANESTHESIA

Surgery and anesthesia are conditions that can cause stress response that

causes anxiety and fear for patients, this situation can stimulate the cardiovascular

system resulting in increased blood pressure and heart rate. Efforts to reduce this

stress response is to provide drug premedication. Clonidine premedication is one

drug that is often used because it has the effect of sedation, analgesia, simpatolisis

and can reduce dose of propofol for induction. In general anesthesia, moment of

induction is quite critical condition that must be done fast and secure, giving

propofol induction dose can cause cardiovascular shock and respiratory

depression. The aim of this study is to determine the reduces dose of propofol for

induction in patients given clonidine premedication and hemodynamic stability on

induction.

The design of the study is cross-sectional analytic study. A total of 40

patients, aged between 18-58 years, physical status ASA I, was divided into two

groups: 20 patients for the clonidine group and 20 patients in group NaCl. Each

group was given premedication 10 to 20 minutes before induction. Clonidine

group given clonidine 1 mcg/kgbw diluted in 0.9% NaCl as much as 20 ml and

NaCl group given 20 ml of 0.9% NaCl intravenously over 10 minutes.

Furthermore each patient induction with intravenous propofol TCI Schnider

model with plasma target of 4 mcg/ml. The amount of propofol requirements

when the plasma target is reached, while the loss of eyelash reflex and reached of

the value of IOC 50 is recording. And do also recording systolic blood pressure,

diastolic, mean arterial pressure and heart rate baseline, at the start of induction

and the current value of IOC 50 is reached.

Obtained a mean dose of propofol to achieve induction state at the IOC 50

was lower 32.3% in the group receiving clonidine premedication. Mean arterial

pressure at the start of induction and at the IOC value reached 50 was significantly

lower in the clonidine group. A heart rate at the start of induction was

significantly lower in the clonidine group. There is no difference in heart rate

when the IOC value reached 50.

Clonidine reduces the induction dose of propofol and can maintain

hemodynamic stability during induction.

Keywords: clonidine premedication, induction dose of propofol, hemodynamic

stability

viii

UCAPAN TERIMA KASIH

Om Swastiastu,

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

berkat dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini

dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar

spesialis di bidang Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-

besarnya, rasa hormat serta penghargaan setinggi-tingginya kepada semua guru,

para senior, dan teman-teman sejawat yang telah memberikan masukan,

dukungan, dorongan, koreksi dan nasehat terhadap keseluruhan proses pendidikan

spesialisasi dan penulisan tesis ini hingga selesai.

Kepada Prof. Dr. dr. I Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD selaku Rektor

Universitas Uadayana, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

atas kesempatn untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialis di

Universitas Udayana.

Kepada Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), FICS selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana, terima kasih yang sebesar-besarnya juga

penulis sampaikan atas perkenan beliau mengijinkan dan memberikan kesempatan

kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Pascasarjana

Kekhususan Kedokteran Klinik (combined degree) dan PPDS-1 lmu Anestesi dan

Terapi Intensif.

ix

Kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes, selaku Direktur Utama RSUP

Sanglah, penulis menyampaikan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-

besarnya atas kesempatan yang diberikan untuk menjalani pendidikan dan

melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar.

Kepada dr. I Nyoman Semadi, SpB, SpBTKV selaku Ketua TKP PPDS I

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih atas

kesempatan yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Program

Pendidikan Dokter Spesialis ini.

Kepada Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS(K) selaku Direktur Program

Pasca Sarjana Universitas Udayana, penulis menyampaikan terima kasih karena

telah diberikan kesempatan untuk menjalani program magister pada program studi

ilmu biomedik, kekhususan kedokteran klinik (combine degree) program pasca

sarjana Universitas Udayana.

Kepada Prof. Dr. dr. Made Wiryana, SpAn, KIC, KAO selaku Ketua

Program Studi PPDS I Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar, penulis menghaturkan hormat

yang setinggi-tingginya dan terima kasih yang sebesar-besarnya atas semua

wawasan dan pengetahuan yang telah diberikan

Kepada dr. I Ketut Sinardja, SpAn, KIC. selaku Kepala Bagian Ilmu

Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana dan

sebagai guru yang telah memberikan bimbingan, motivasi dan pengetahuan

selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialisasi ini.

x

Kepada dr. Ida Bagus Gde Sujana, SpAn, MSi. selaku Sekretaris Bagian

Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana /

RSUP Sanglah, penulis menghaturkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada beliau yang senantiasa menanamkan semangat moral, spiritual dan

wejangan-wejangan yang sangat berharga bagi pengalaman hidup kami nanti

dalam menjalankan profesi sebagai dokter anestesi.

Kepada dr. I Made Gede Widnyana, SpAn, MKes, KAR. selaku Sekretaris

Program Studi PPDS I Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Falutas Kedokteran

Universitas Udayana dan selaku pembimbing II, penulis mengucapkan terima

kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan dan motivasi yang tidak pernah putus

untuk menjadikan murid-muridnya menjadi dokter anestesi yang berkontribusi

positif, berintegritas, menjunjung tinggi etika dan mampu bersinergi dalam

kelompok.

Kepada Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, MKes, KMN, KNA

selaku Ketua Litbang Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif dan pembimbing I,

yang banyak memberi masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis

ini dapat diselesaikan dengan baik, penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya dan rasa hormat yang setinggi-tingginya.

Kepada Semua guru: dr. I Wayan Sukra, SpAn, KIC; dr. I Made

Subagiartha, SH, SpAn, KAKV; dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, SpAn, KAR;

dr.I Gede Budiarta, SpAn, KMN; Dr. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, SpAn,

KAR; dr. I Putu Agus Surya Panji, SpAn, KIC; dr. I Wayan Aryabiantara, SpAn,

KIC; dr. I Ketut Wibawa Nada, SpAn, KAKV; dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi,

xi

SpAn; dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, SpAn, KAR; dr. Pontisomaya

Parami, SpAn, MARS; dr. I Putu Kurniyanta, SpAn; dr. Kadek Agus Heryana

Putra, SpAn; dr. Cynthia Dewi Sinardja, SpAn, MARS; dr. IGAG Utara

Hartawan, SpAn, MARS; dr. Made Agus Kresna Sucandra, SpAn; dr. Ida Bagus

Krisna Jaya Sutawan, MKes, SpAn; dr. Tjahya Aryasa EM, SpAn. Penulis

mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya dan rasa hormat yang setinggi-

tingginya atas bimbingan, nasehat yang telah diberikan selama menjalani program

pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid, yang telah

memberikan bimbingan di bidang ilmu statistik sehingga penulis dapat

merampungkan tugas akhir ini. Kepada semua rekan-rekan residen anestesi,

penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama

penulis menjalani program pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada Ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH. dan seluruh staf karyawan di

bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima kasih atas

semua bantuannya selama menjalani program pendidikan dokter spesialias ini.

Kepada para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah

bertugas selama menjalani pendidikan spesialisasi ini, serta berbagai pihak yang

tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis

dalam menjalani PPDS-1 Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif ini. Dan Kepada

seluruh pasien yang telah memberikan kesempatan untuk belajar dan mengajarkan

ilmunya, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya dan rasa

hormat yang setulus-tulusnya.

xii

Sembah bakti dan terima kasih yang tak terhingga kepada almarhum kedua

orang tua yang sangat penulis hormati dan banggakan yang telah bersusah payah

membesarkan, memberikan rasa aman, cinta dan doa restu kepada penulis sejak

lahir hingga saat ini, dalam menjalani segala hal.

Kepada istri tercinta Ni Kadek Ayu Adnyana Wati, S.Sos yang dengan

sabar dan penuh perhatian senantiasa memberikan dorongan semangat dan kasih

sayang yang tak terhingga, kedua buah hati tersayang I Gede Deva Arya Gunawan

dan I Kadek Adhi Partha Aryasa yang selalu menjadi sumber inspirasi dalam

menjalani masa pendidikan dan meleawati segala hal serta buat adik terkasih Ni

Luh Gede Artini, SE yang selalu memberikan motivasi serta dukungan do’a,

penulis mengucapakan terima kasih atas segala arti yang telah diberikan.

Akhir kata, penulis memohon kepada Tuhan Yang Maha Esa berkenan

membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

tesis ini. Semoga tesis ini membawa manfaat bagi pengembangan ilmu

pengetahuan.

Om Santhi Santhi Santhi Om

Denpasar, Februari 2015

Penulis

I Wayan Gede Nadiyasa

xiii

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM .................................................................................................. i

PRASYARAT GELAR ........................................................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iv

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ........................................................................ v

UCAPAN TERIMA KASIH .................................................................................. vi

ABSTRAK ............................................................................................................. xi

ABSTRACT .......................................................................................................... xii

DAFTAR ISI ........................................................................................................ xiii

DAFTAR TABEL .............................................................................................. xviii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xix

DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... xxi

DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 5

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................. 6

1.3.1 Tujuan umum ............................................................................. 6

1.3.2 Tujuan khusus ............................................................................ 6

1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................... 6

1.4.1 Manfaat akademis..................................................................... 6

xiv

1.4.2 Manfaat praktis .......................................................................... 7

BAB II KAJIAN PUSTAKA ................................................................................... 8

2.1 Premedikasi ......................................................................................... 8

2.2 Klonidin ............................................................................................ 12

2.2.1 Farmakokinetik Klonidin….…………...……….……………13

2.2.2 Mekanisme Kerja Klonidin……………....…………………..14

2.2.3 Interaksi Klonidin Dengan Obat Anestesi……..…….......…...17

2.2.4 Farmakodinamik Klonidin…….……………….…………….19

2.2.4.1 Sistem Kardiovaskuler.…………….…………….……….19

2.2.4.2 Sistem Respirasi..……………………………………..…..19

2.2.4.3 Sistem Hormonal.……………………………………..…..20

2.2.5 Preparat Klonidin…………………………….………….…...20

2.2.6 Efek Samping Klonidin…..………………..…………….…...21

2.3 Propofol..............................................................................................21

2.3.1 Struktur Bangun dan Karakteristik Propofol...........................22

2.3.2 Farmakokinetik Propofol.........................................................24

2.3.3 Farmakodinamik Propofol.......................................................27

2.3.3.1 Sistem Kardiovaskuler ......................................................29

2.3.3.2 Sistem Respirasi.................................................................31

2.3.3.2 Sistem Saraf Pusat..............................................................32

2.4 Tekanan Darah dan Laju Denyut Jantung .........................................33

2.5 Target Controlled Infusion (TCI).......................................................34

2.5.1 Model Mars.............................................................................35

xv

2.5.2 Model Schnider.......................................................................35

2.5.3 Target Konsentrasi Plasma dan Konsentrasi Effect Site

Propofol TCI..........................................................................37

2.6 Mengukur Kedalaman Anestesi ........................................................37

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS

PENELITIAN .......................................................................................... 41

3.1 Kerangka Berpikir .............................................................................. 41

3.2 Kerangka Konsep Penelitian..............................................................43

3.3 Hipotesis Penelitian............................................................................44

BAB IV METODE PENELITIAN........................................................................45

4.1 Rancangan Penelitian.........................................................................45

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian............................................................46

4.3 Ruang Lingkup Penelitian..................................................................46

4.4 Populasi dan Sampel Penelitian.........................................................46

4.4.1 Populasi penelitian...................................................................46

4.4.2 Sampel Penelitian....................................................................47

4.4.3 Perhitungan Besar Sampel.......................................................48

4.4.4 Teknik Pengambilan Sampel...................................................49

4.5 Identifikasi Variabel Penelitian.........................................................49

4.5.1 Definisi operasional variabel...................................................50

4.6 Instrumen dan Obat Penelitian……………………...………………54

4.7 Prosedur Penelitian…………………………………………………54

4.7.1 Persiapan……………………………….………………….....54

xvi

4.7.2 Cara kerja…………………………………………………….55

4.7.3 Bagan Alur Penelitian………………………………………..58

4.8 Analisis Statistik……………………………………………………59

4.8.1 Analisis statistik deskriptif…………………………………...59

4.8.2 Uji normalitas data…………………………………………...59

4.8.3 Uji homogenitas variant……………………………………...59

4.8.4 Analisis beda rerata…………………………………………..60

BAB V HASIL PENELITIAN..............................................................................61

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian.........................................................61

5.2 Uji Normalitas Data Volume Propofol Pada Masing-Masing

Kelompok Perlakuan .......................................................................64

5.3 Perbandingan Rerata Volume Propofol Yang Terpakai Saat Tercapai

Kadar Plasma, Hilang Reflek Bulu Mata Dan Tercapai Nilai IOC

50.......................................................................................................65

5.4 Perbandingan Median dan Variasi Sebaran Data Volume Propofol

Berdasarkan Kelompok Perlakuan....................................................66

5.5 Perbandingan Perubahan Hemodinamik Dari Baseline Sampai Pada

Saat Mulai Induksi dan Saat Tercapai Nilai IOC 50.........................69

5.6 Grafik Perbandingan Perubahan Hemodinamik Saat Baseline dengan

Saat Mulai Induksi dan Tercapai Nilai IOC 50.................................72

BAB VI PEMBAHASAN.....................................................................................76

6.1 Karakteristi Sampel Penelitian...........................................................76

xvii

6.2 Penurunan Dosis Rerata Propofol Untuk Induksi Pada Pemberian

Premedikasi Klonidin......................................................................77

6.3 Perubahan Hemodinamik Saat Induksi.............................................80

6.4 Kelemahan Penelitian........................................................................83

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN..................................................................84

7.1 Simpulan............................................................................................84

7.2 Saran...................................................................................................84

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………85

LAMPIRAN…………………………………………..…………………………90

xviii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Keterangan Kelaikan Etik ....................................................... 90

Lampiran 2 Surat Ijin ................................................................................. 91

Lampiran 3 Jadwal Penelitian .................................................................... 92

Lampiran 4 Rincian Informasi ................................................................... 93

Lampiran 5 Surat Pernyataan Persetujuan Uji Klinis ................................ 95

Lampiran 6 Lembar Penelitian ................................................................... 96

Lampiran 7 Lembar Data Penelitian .......................................................... 99

Lampiran 8 Rekapan Data Penelitian ....................................................... 100

Lampiran 9 Analisa Statistik .................................................................... 101

xix

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Struktur kimia kolidin hidroklorida ................................................................ 12

2.2 Struktur kimia propofol ................................................................................... 23

2.3 Hubungan waktu dan konsentrasi propofol dalam darah ................................ 26

2.4 Mesin TCI Perfusor ......................................................................................... 36

2.5 Sensor electrode IOC ...................................................................................... 39

2.6 IOC View dari Morpheus Medical ................................................................. 39

3.1 Bagan Kerangka Konsep Penelitian ................................................................ 43

4.1 Bagan Rancangan Penelitian ........................................................................... 45

4.2 Bagan Alur Penelitian ..................................................................................... 58

5.1 Grafik Perbandingan volume propofol saat tercapai konsentrasi plasma,

hilang reflek bulu mata dan tercapai nilai IOC 50 ......................................... 66

5.2 Boxplot median dan variasi sebaran data volume propofol saat tercapai

konsentrasi plasma 4 mcg/ml .......................................................................... 67

5.3 Boxplot median dan variasi sebaran data volume propofol saat hilangnya

reflek bulu mata .............................................................................................. 67

5.4 Boxplot median dan variasi sebaran data volume propofol saat tercapai nilai

IOC 50 ............................................................................................................. 68

5.5 Grafik perbandingan tekanan darah sistolik saat baseline, mulai induksi dan

tercapai nilai IOC 50 pada kelompok klonidin dan NaCl .............................. 73

xx

5.6 Grafik perbandingan tekanan darah diastolik saat baseline, mulai induksi dan


5.7 Grafik perbandingan tekanan arteri rerata (TAR) saat baseline, mulai induksi

dan tercapai nilai IOC 50 pada kelompok klonidin dan NaCl ....................... 74

5.8 Grafik perbandingan laju denyut jantung saat baseline, mulai induksi dan


xxi

DAFTAR SINGKATAN

ASA : American Society of Anesthesiologist.

CNS : Central Nervus System

CBF : Cerebral Blood Flow

CVR : Cerebral Vasculer Resisten

CMRO2 : Cerebral Metabolic Rate Oxygen

Cp : Consentration plasma

Ce : Consentration effect

EEG : Electroencefalografi

EKG : Elektrokardiografi

EMG : Electromiografi

G : gauge.

GABA : Gama Amino Butiric Acid

IBS : Instalasi Bedah Sentral.

IOC : Indeks Of Consiousness

IMT : Indeks Massa Tubuh.

IV : intravena.

LCT : Longs Chain Trigliseride

MCT : Medium Chain Trigliseride

PONV : Post Operative Nausea and Vomiting

RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat

RSI : Rapid Sequence Induction

xxii

SD : Standard Deviation

SIM : Surat Ijin Mengemudi

SNI : Standar Nasional Indonesia

TCI : Target Controlled Infusion

MCI : Manual Controlled Infusion

USP : United State Pharmacopeia

Vd : Volume distribusi

xxiii

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1. Tingkat kedalaman anestesi BIS dan IOC ...................................... 40

Tabel 5.1 Karakteristik sampel berdasarkan kelompok perlakuan .................. 62

Tabel 5.2 Uji normalitas data volume propofol pada masing-masing kelompok

perlakuan ......................................................................................... 64

Tabel 5.3 Perbandingan volume rerata propofol dalam milliliter berdasarkan

kelompok perlakuan ......................................................................... 65

Tabel 5.4 Perbandingan perubahan hemodinamik dalam persentase

berdasarkan kelompok perlakuan ..................................................... 70

xxiv

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tindakan pembedahan dan anestesi merupakan suatu kondisi yang dapat

memberikan respon stress bagi pasien, dan setiap pasien yang akan menjalani

pembedahan sudah tentunya dapat mengalami kecemasan, ataupun ketakutan.

Respon dari kecemasan ini dapat berupa: respon fisiologis, respon prilaku, respon

kognitif dan respon afektif (Stuart, 2001). Respon fisiologis dapat menstimulasi

jalur neuroendokrin (neuroendocrinal pathway) yang pada sistem kardiovakuler

akan menyebabkan perubahan pada hemodinamik berupa peningkatan tekanan

darah maupun laju denyut nadi. Untuk mengurangi kecemasan maupun rasa takut

yang dialami oleh pasien dapat dilakukan upaya atau pendekatan non farmakologi

maupun farmakologi (Guglielminotti J dkk., 1998; Steed C dkk., 2006).

Premedikasi merupakan pendekatan farmakologi dengan pemberian obat-

obatan yang bertujuan untuk mengurangi rasa cemas maupun takut yang dialami

penderita disamping juga memberikan efek sedasi, analgesia, anti emetik,

menurunkan PONV, menggigil paska operasi dan juga untuk menurunkan

kebutuhan obat-obat anestesi. Klonidin adalah obat golongan agonis alpha-2

adrenoseptor sering digunakan sebagai obat premedikasi karena mempunyai efek

sedasi, analgesia, simpatolisis dan menjaga stabilitas hemodinamik perioperatif

xxv

serta dapat mengurangi kebutuhan terhadap dosis obat anestesi volatile maupun

intravena (Kimibayashi dan Maze, 2000; Fazi L dkk., 2001). Klonidin mempunyai

keunggulan secara farmakologi karena walaupun efek sedasi, analgesia dan

ansiolisis bersifat dose dependent namun tidak akan menyebabkan depresi nafas

(Sung C dkk., 2000). Kualitas sedasi yang dihasilkan oleh obat golongan agonis

alpha-2 adrenoseptor berbeda dengan obat golongan penghambat Gamma Amino

Butiric Acid (GABA) inhibitor (Shelly, 2001). Klonidin akan mengaktivasi

reseptor alpha-2 dan menimbulkan efek sedasi dengan menurunkan aktivitas

simpatis dan tingkat kesadaran sehingga pasien lebih tenang serta lebih mudah

untuk dibangunkan dan lebih kooperatif. Sedangkan efek sedasi dari obat-obat

penghambat GABA seperti midazolam dan propofol menyebabkan kesadaran

berkabut dan sering terjadi paradoxical agitation (Shelly, 2001). Reseptor alpha-2

paling banyak didapatkan di batang otak yaitu pada nucleus pontine locus

ceruleus yang merupakan sumber sistem saraf simpatis dari forebrain dan

merupakan pusat kewaspadaan. Efek sedasi dari obat golongan agonis alpha-2

adrenoseptor oleh karena efek inhibisi terhadap nucleus pontine locus ceruleus

tersebut (Nelson dkk., 2003). Klonidin juga mempunyai efek analgesia karena

menghambat pelepasan norepineprin prejunctional α2 adrenoseptor di perifer, hal

ini akan menghambat jalur nosisepsi. Mekanisme lain yang diperkirakan adalah

dengan meningkatkan selektifitas dari obat lokal anestesi terhadap reseptor /

serabut saraf Aδ dan C, serta melepaskan enkafaline like substance yang akan

menghasilkan efek analgesia.

xxvi

Pada tindakan anestesi dengan pemberian anestesi umum, saat induksi

merupakan keadaan yang cukup kritis sehingga harus dapat dilakukan dengan cara

yang cepat dan aman. Teknik induksi anestesi intravena menggunakan propofol

sangat disukai pemakaianya saat ini. Propofol sebagai agen induksi yang

mempunyai karakteristik onset kerja cepat, durasi kerja pendek, waktu pemulihan

yang cepat dan stabil. Propofol bisa dipergunakan sebagai agen induksi, sebagai

agen pemeliharaan anestesi dan sebagai sedasi. Propofol dapat menyebabkan

goncangan kardiovaskular dan depresi pernapasan. Penurunan tekanan darah

umumnya turun sampai 25 - 40 % setelah induksi dan kejadian apneu lebih dari

50% (Aun dan Major, 1984). Reich dkk., (2005) mendapatkan 9% pasien

mengalami hipotensi berat 0 sampai 10 menit setelah induksi anestesi umum.

Propofol juga pernah dilaporkan mempengaruhi reflek baroreseptor yang dapat

menyebabkan penurunan laju denyut jantung selain menurunkan tekanan darah

sistolik (Cullen, 1987) dan memiliki efek minimal pada fungsi hepar (Robinson

1985; Stark 1985). Faktor-faktor yang memperburuk hipotensi antara lain dosis

pemberian yang besar, suntikan cepat, dan umur tua. Propofol dengan jelas

mengganggu respon normal baroreflek arterial terhadap hipotensi, khususnya pada

keadaan normokarbia atau hipokarbia (Morgan dkk., 2006). Induksi anestesia

dengan propofol telah menunjukkan efek terhadap hemodinamik yang poten, yang

didominasi oleh hipotensi (Singh, 2005). Induksi anestesia dengan propofol sering

disertai dengan penurunan tekanan darah arterial dan denyut jantung yang

signifikan (Monk dkk., 1987; Claeys dkk., 1988; Hug dkk., 1993). Diperkirakan

terdapat beberapa mekanisme yang mendasarinya, yakni depresi miokard dan

xxvii

penurunan after load atau preload (Lepage dkk., 1991; Muzi dkk., 1992). Dosis

induksi normal akan menurunkan tekanan darah sistolik (Coates, 1985) dengan

efek bervariasi pada laju denyut jantung dan juga dapat menurunkan curah jantung

(Coates, 1987). Penurunan tekanan darah sistemik setelah dosis induksi propofol

tampaknya disebabkan oleh vasodilatasi dan depresi miokard. Kedua efek tersebut

tergantung pada dosis dan konsentrasi plasma (Pagel dan Warltier, 1993).

Pengurangan kadar propofol di plasma mungkin dapat mengurangi kerugian

tersebut tanpa menghilangkan tujuan utama yaitu sedasi atau anestesi. Waktu

paling kritis terjadinya bradikardia dan hipotensi saat anestesia adalah segera

setelah induksi dan sebelum intubasi trakeal, saat tercapainya efek puncak obat-

obat induksi anestesia dengan stimulasi yang minimal (Masjedi dkk, 2014).

Klonidin dikatakan memilki sparing effect dengan propofol, namun adanya efek

hipotensi dan bradikardia harus menjadi pertimbangan dalam pemberianya, pada

penelitian Agrawal M dkk., (2014) mendapatkan kesimpulan bahwa premedikasi

klonidin 1,5 mcg/kgbb intravena akan memberikan efek sedasi yang adekuat,

menurunkan dosis induksi propofol sampai 26,7% (sparing effect on propofol),

menjaga stabilitas hemodinamik saat induksi dan laringoscopi intubasi,

menurunkan kejadian PONV serta shivering paska operasi. Penelitian Bijoy K,

dkk.,2012, pada pemberian premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena 10 menit

sebelum induksi, tidak didapatkan kejadian hipotensi (TD <30% baseline)

maupun bradikardia (HR< 45x/mnt) saat induksi, durante maupun pascaoperasi.

Penelitian Rosant S, (2006) mengatakan bahwa klonidin mempunyai sparing

effect pada propofol dan sparing effect ini dimediasi oleh efek analgesia dan

xxviii

sedasi dari klonidin serta tidak tergantung dengan efek hemodinamiknya.

Klonidin mempunyai kemampuan untuk memodifikasi kanal kalium (potassium

channels) di sistem saraf pusat sehingga menyebabkan membrane sel mengalami

hiperpolarisasi, melalui mekanisme ini diperkirakan klonidin dapat menurunkan

kebutuhan obat-obat anestesi (Stoelting, 2006).

Mendapatkan suatu kondisi induksi yang adekuat tanpa menimbulkan

gejolak hemodinamik yang bermakna merupakan tantangan bagi dokter anestesi.

Dengan memperhatikan uraian diatas, tentang manfaat premedikasi klonidin serta

mempertimbangkan kejadian efek samping hipotensi dan bradikardi saat induksi

propofol, maka sangatlah penting untuk mengetahui dosis induksi propofol pada

pasien yang diberikan premedikasi klonidin sehingga akan mengurangi resiko

kejadian hipotensi dan bradikardi yang dapat menimbulkan morbiditas pada

pasien.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Apakah premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena dapat menurunkan

rerata dosis propofol untuk mencapai keadaan induksi pada pasien yang

menjalani pembedahan dengan anestesi umum.

2. Apakah premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena dapat menjaga

stabilitas hemodinamik saat induksi pada pasien yang menjalani

pembedahan dengan anestesi umum.

xxix

1.3 TUJUAN PENELITIAN

1.3.1 TUJUAN UMUM

Mengetahui dan menjelaskan mekanisme premedikasi klonidin 1

mcg/kgbb intravena dalam menurunkan dosis rerata propofol untuk

mencapai keadaan induksi dan perubahan hemodinamik saat induksi pada

pasien yang menjalani pembedahan dengan anestesi umum.

1.3.2 Tujuan khusus

1. Mengetahui penurunan dosis rerata propofol untuk mencapai keadaan

induksi pada pasien yang diberikan premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb

intravena yang menjalani pembedahan dengan anestesi umum.

2. Mengetahui perubahan hemodinamik saat induksi pada pasien yang

diberikan premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena yang menjalani

pembedahan dengan anestesi umum.

Manfaat penelitian

1.4.1 Manfaat Akademis

Dengan mengetahui efek premedikasi klonidin terhadap dosis rerata

propofol untuk induksi anestesi dan perubahan hemodinamik yang terjadi

saat induksi, diharapkan dapat memberikan informasi dan sumbangan

xxx

pemikiran dalam dunia kedokteran khususnya di bidang ilmu anestesiologi

dalam pengaturan dosis propofol untuk induksi. Hasil penelitian ini juga

diharapkan dapat melengkapi data penelitian yang sudah ada sebelumnya.

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Hasil penelitian ini dapat menjadi suatu pegangan bagi sejawat dalam

menyesuaikan dosis induksi propofol pada pasien yang diberikan

premedikasi klonidin.

2. Memberikan pelayanan yang optimal pada pasien dengan penyesuaian

dosis premedikasi klonidin dan dosis induksi propofol yang lebih tepat.

xxxi

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Premedikasi

Kemajuan teknik anestesi saat ini telah membawa perubahan dan sekaligus

memberikan banyak tantangan bagi dokter anestesi dalam memberikan pelayanan

anestesi perioperatif yang optimal kepada pasien, mulai dari saat pemberian

premedikasi, durante operasi sampai perwatan pascaoperasi. Premedikasi

merupakan tindakan awal dengan memberikan satu obat atau kombinasi beberapa

obat sesuai dengan kebutuhan pasien. Tujuan utama pemberian premedikasi tidak

hanya untuk mempermudah induksi, mengurangi jumlah obat-obat yang

digunakan, namun yang terpenting adalah mengurangi resiko morbiditas

perioperatif sehingga akan mempercepat proses pemulihan setelah anestesi dan

pembedahan. Premedikasi adalah tindakan awal anestesia dengan memberikan

obat-obatan pendahuluan yang terdiri dari obat-obat golongan antikholinergik,

sedasi/trankulizer dan analgetik. Premedikasi dapat menggunakan satu obat atau

kombinasi dari beberapa obat. Pemilihan obat untuk premedikasi tergantung

tujuan dari premedikasi itu sendiri (Mangku G dkk., 2010).

Tujuan pemberian premedikasi antara lain :

1. Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien, yang meliputi bebas dari rasa

takut, cemas, bebas nyeri dan mencegah mual-muntah. Kunjungan pra

anestesi dan pemberian simpati serta sedikit pengertian dalam masalah

xxxii

yang dihadapi pasien seringkali membantu pasien dalam mengatasi rasa

sakit dan khawatir dalam menghadapi operasi.

2. Memperlancar induksi anestesi ; Pemberian obat sedasi dapat menurunkan

aktifitas mental sehingga imajinasi menjadi tumpul dan reaksi terhadap

rangsangan berkurang. Obat sedasi dan asiolisis dapat membebaskan rasa

takut dan kecemasan pasien.

3. Mengurangi sekresi kelenjar saliva dan bronkus ; Sekresi dapat terjadi

selama tindakan pembedahan dan anestesi, dapat dirangsang oleh

suctioning atau pemasangan pipa endotrakthea. Obat golongan

antikholinergik seperti atropin dan scopolamin dapat mengurangi sekresi

saluran nafas.

4. Mengurangi kebutuhan / dosis obat anestesi ; tujuan premedikasi untuk

mengurangi metabolisme basal sehingga induksi dan pemeliharaan anestesi

menjadi lebih mudah dan diperlukan obat-obatan lebih sedikit sehingga

pasien akan sadar lebih cepat.

5. Mengurangi mual dan muntah paska operasi, tindakan pembedahan dan

pemberian obat opioid dapat merangsang terjadinya mual dan muntah,

sehingga diperlukan pemberian obat yang dapat menekan respon mual,

muntah seperti golongan anti histamine, kortikosteroid, agonis dopamin

atau alpha-2 agonis.

6. Menimbulkan amnesia; obat golongan benzodiazepin banyak digunakan

karena efeknya di sistem saraf pusat pada sistem limbik dan ARAS

xxxiii

sehingga mempunyai efek sedasi, anti cemas dan menimbulkan amnesia

anterograde.

7. Mengurangi isi cairan lambung dan meningkatkan PH asam lambung; puasa

dan kecemasan dapat meningkatkan sekrisi asam lambung, hal ini akan

sangat berbahaya apabila terjadi aspirasi dari asam lambung yang dapat

menyebabkan terjadinya pneumonitis aspirasi atau mendelson sindrom,

oleh karena itu pemberian obat yang dapat mengurangi isi cairan lambung

serta menurunkan PH lambung dapat dipertimbangan pada pasien.

8. Mengurangi refleks yang tidak diinginkan

Trauma bedah dapat menyebabkan bagian tubuh bergerak, bila anestesi

tidak adekuat sehingga pemberian obat analgesia dapat ditambahkan

sebelum pembedahan.

Obat-obat yang biasa digunakan sebagai obat premedikasi antara lain : Obat

golongan anti kholinergik, sedasi, analgetik narkotik (Mangku G dkk., 2010).

A. Obat Anti Kholinergik

Pemberian obat anti kholinergik ini bertujuan untuk mengurangi sekresi

kelenjar saliva, saluran cerna, kelenjar saluran nafas, mencegah turunya laju nadi,

mengurangi pergerakan usus, mencegah spasme pada laring dan bronkus. Obat

yang sering digunakan adalah sulfas atropine yang dapat diberikan intramuskuler

atau intravena. (Pratiwi., 2009)

xxxiv

B. Obat Sedasi

Pada kebanyakan pasien yang telah direncanakan untuk menjalani operasi

akan lebih baik jika diberikan sedasi pada malam hari sebelum hari operasi,

karena rasa cemas, hospitalisasi atau keadaan sekitar yang tidak biasa dapat

menyebabkan insomnia. Obat golongan ini berefek anti cemas dan anti takut,

menimbulkan rasa kantuk, memberikan suasana nyaman dan tenang sebelum

pembedahan. Obat yang sering digunakan adalah turunan fenothiazin,

benzodiazepine, butirofenon, barbiturat dan anti histamine.

Turunan fenothiazin yaitu prometazin yang berhasiat sebagai sedative, anti

muntah, anti kholinergik, anti histamine. Turunan benzodiazepine yang sering

digunakan adalah diazepamyang selain sebagai sedative (penenang) juga bisa

sebagai anti kejang. Sedangkan untuk turunan butirofenon adalah

dihidrobenzperidol yang berhasiat juga sebagai anti muntah. Derivat barbiturat

adalah penobarbital yang sering digunakan pada anak-anak (Pratiwi., 2009).

C. Obat Analgetik Narkotik

Obat analgetik narkotik atau opioid dapat digolongkan menjadi opioid

natural seperti morfin dan codein, turunan semisintetik seperti heroin dan turunan

sintetik seprti metadon, petidin. Opioid yang sering digunakan adalah morfin,

petidin dan fentanyl. Opioid selain memberikan analgesia juga mempunyai efek

sedasi. Penggunaan narkotik harus berhati-hati pada anak-anak dan orang tua

karena bisa menimbulkan depresi pusat nafas (Pratiwi., 2009).

xxxv

2.2 Klonidin

Klonidin adalah derivate imidazolin, merupakan suatu alpha-2 adrenergik

agonis. Klonidin dibuat pada awal tahun 1970 digunakan sebagai nasal

decongestant dan obat antihipertensi. Klonidin adalah parsial selektif alpha-2

adrenergik agonis (dengan perbandingan selektifitas alpha-2 220 : 1 terhadap

alpha 1), selektifitasnya dipengaruhi oleh dosis dan kecepatan pemberian.

Klonidin bekerja sebagai obat anti hipertensi dengan menurunkan respon simpatis

dari sistem saraf pusat (CNS). Efek lain dari obat golongan alpha-2 adrenergik

agonis klonidin antara lain : efek sedasi, analgesia, anti cemas, menurunkan

kebutuhan obat anestesi, mempertahankan kestabilan hemodinamik perioperatif

dan kestabilan simpatoadrenal (Kimibayasi dan Maze, 2000). Modulasi reseptor

alpha-2 di medulla spinalis akan menghasilkan efek analgesia. Pemberian dosis

besar dengan pemberian cepat akan menyebabkan rangsangan pada reseptor α1

dan α2. Klonidin mengatur anti nosiseptif perifer, supraspinal dan terutama

mekanisme medula spinalis yang mencakup aktivasi reseptor α2 postsinaptik dari

jaras desending noradrenergik, neuron kholinergik serta pelepasan nitrik oksida.

Struktur kimia

Gambar 2.1 Struktur kimia klonidin hidroklorida (Bionice, 2010)

Nama kimia 2-(2,6-dichlorophenylamino)-2-imidazoline hydrochloride

xxxvi

2.2.1 Farmakokinetik Klonidin

Klonidin akan diabsorpsi secara cepat setelah pemberian per oral dan

mencapai kadar puncak plasma dalam waktu 60 sampai 90 menit,

bioavailabitasnya mencapai 70-100%. Waktu paruh eliminasinya antara 9 sampai

12 jam, dimana 50% nya akan dimetabolisme di hepar, dan akan diekskresikan

dalam bentuk utuh melalui urine. Efek hipotensi setelah pemberian dosis tunggal

dapat mencapai 8 jam, dan pemberian melalui jalur transdermal membutuhkan

waktu 48 jam untuk mencapai kadar konsentrasi plasma (Stoelting, 2006).

Pemberian klonidin intravena direkomendasikan diencerkan dan diberikan

dalam 10 – 15 menit melalui intravena. Peningkatan kadar di plasma tercapai

dalam waktu 11 ± 9 menit, eleminasi secara lambat terjadi dalam 9 ± 2 jam

sampai 24 jam. Clearence total dari klonidin adalah 219 ± 92 ml/menit (Bioniche

Pharma, 2013).

Distribusi

Klonidin merupakan obat dengan kelarutan lemak yang tinggi dan

didistribusikan ke ekstravaskuler termasuk saraf pusat. Klonidin didistribusikan

2,1±0,4 L/kg. Klonidin secara in vitro berikatan dengan albumin bervariasi antara

20 dan 40 %. Pemberian secara epidural dapat mencapai sistemik melalui vena

epidural (Bioniche Pharma, 2013).

xxxvii

Metabolisme

Klonidin dimetabolisme dengan metabolit utama phydroxyclonidin dengan

komposisi kurang dari 10 % dari jumlah obat yang tidak diubah yang terdapat di

urine (Bioniche Pharma, 2013). Eksperimental pemberian klonidin pada model

binatang tidak menunjukkan neurotoxisitas dan tidak terjadi perubahan

histopatologi (Longnecker,2008).

Ekskresi

Klonidin setelah diberikan secara intravena, maka 72 % akan

diekskresikan melalui urine dalam 96 jam dengan 40-50 % merupakan klonidin

yang belum dimetabolisme. Renal clearence dari klonidin 133 ± 66ml/menit

(Bioniche Pharma, 2013).

2.2.2 Mekanisme kerja klonidin

Reseptor adrenergik α2 merupakan reseptor tempat klonidin bekerja.

Terdapat 3 subtipe reseptor α2 adrenergik pada manusia; α2A, α2B dan α2C, masing

masing tersebar dimana mana dengan fungsi yang berbeda-beda (Kimibayasi dan

Maze, 2000). Reseptor α2A tersebar utamanya pada perifer, memediasi sedasi,

analgesia dan simpatolisis. Sedangkan reseptor α2B memediasi vasoconstriksi dan

anti shivering dan α2C pada otak dan sumsum tulang belakang (Stoelting, 2006).

Reseptor α2 postsinaps pada pembuluh darah perifer menyebabkan vasokonstriksi,

sedangkan di presinaps menghambat pelepasan norepinefrin yang merupakan

xxxviii

agen yang menyebabkan vasokonstriksi. Rangsangan reseptor α2 pada sistem saraf

pusat akan menyebabkan simpatolitik, sedasi, dan anti nosisepsi (Miller, 2009).

Nucleus pontine locus ceruleus merupakan tempat yang paling banyak

terdapat reseptor alpha-2, merupakan sumber penting persarafan simpatis pada

forebrain, dan pusat kewaspadaan yang vital. Efek sedasi diakibatkan karena

penghambatan pada nucleus ceruleus (Nelson dkk., 2003). Klonidin merupakan

jenis alfa 2 agonis tetapi masih memiliki efek perangsangan pada reseptor alfa 1

adrenergik dengan perbandingan 1: 200. Klonidin dapat dipergunakan

meningkatkan durasi blok saraf pada penggunaan lokal anestesi. Klonidin mampu

memberikan efek analgesia baik secara perifer, spinal, dan supraspinal (batang

otak). Klonidin bersifat lipofilik. Pemberian klonidin intravena mampu menembus

saraf otak sehingga bisa memberikan efek analgesia melalui lokal neuroaksial dan

supraspinal. Mekanisme analgesia klonidin pada tingkat spinal antara lain melalui

hambatan eksitasi saraf aferen primer pada terminal sentral, hambatan pelepasan

substansi P dan hiperpolarisasi dan penurunan aktivitas spontan saraf kornu

dorsalis (Stoelting, 2006; Chetty, 2011). Analgesia tingkat supraspinal melalui

hambatan pada saraf afferen substantia gelatinosa dan beberapa nukleus di batang

otak. Analgesia tingkat perifer dengan cara melemahkan perangsangan saraf nyeri

A delta dan serabut C serta memblok konduksi melalui peningkatan konduktan

kalium (Longnecker, 2008; Eisenach dkk., 1996).

Klonidin memiliki efek pada hemodinamik. Klonidin pada tingkat

supraspinal mempengaruhi nukleus di batang otak mengaktifkan adrenoreseptor

postsinaps alfa 2 dan mengaktivasi ikatan imidazole noradrenergik pada nukleus

xxxix

retikular lateral mengakibatkan pengurangan tonus simpatis. Klonidin pada

tingkat perifer bekerja pada adrenoreseptor alfa 2 presinaps mengurangi pelepasan

norepinefrin pada terminal saraf simpatis sehingga menyebabkan dilatasi

pembuluh darah dan mengurangi efek kronotropik pada jantung. Efek supraspinal

dan perifer ini melawan efek vasokonstriksi perifer akibat perangsangan langsung

pada reseptor alfa 2 dan 1 dari klonidin (Eisenach dkk., 1996).

Kualitas sedasi yang dihasilkan oleh alpha-2 adrenoseptor agonis berbeda

dengan sedasi yang ditimbulkan oleh obat golongan penghambat GABA (seperti

midazolam dan propofol) (Shelly, 2001). Obat alpha-2 adrenoseptor agonis, akan

menurunkan aktivitas saraf simpatis dan derajat kesadaran, sehingga pasien lebih

mudah dibangunkan dan lebih kooperatif. Hal ini merupakan refleks inhibisis dari

nucleus pontinel locus ceruleus. Nuclues ini berhubungan dengan regulasi antara

tidur dan bangun. Nucleus ini dihambat oleh alpha-2 adrenergik agonis melalui

mekanisme yang dimediasi oleh G-protein yang akan menghambat adenilate

cyclase. Sementara obat yang bekerja pada penghambat reseptor GABA akan

membuat kesadaran berkabut dan paradoxical agitation (Stoelting, 2006).

Sebagai anti shivering klonidin bekerja pada tiga level target yaitu di

hipothalamus dengan menurunkan ambang termoregulator untuk vasokonstriksi

dan menggigil, menurunkan perangsangan langsung di locus coeruleus yang

merupakan pusat menggigil di pons dan menghambat impuls dingin di tingkat

modulasi di kornu dorsalis medulla spinalis.

xl

2.2.3 Interaksi Klonidin Dengan Obat Anestesi

Mekanisme klonidin untuk menurunkan dosis induksi propofol masih

belum diketahui dengan pasti, diperkirakan klonidin mempunyai kemampuan

untuk memodifikasi kanal kalium (potassium channels) di sistem saraf pusat

sehingga menyebabkan membran sel mengalami hiperpolarisasi sehingga

menurunkan aktivitas neuron (Stoelting, 2006). Klonidin mempunyai dose

sparing effect on propofol dimediasi oleh efek analgesia dan sedasi, namun dose

sparing effect ini tidak tergantung dengan efek hemodinamiknya. (Rosant S dkk.,

2006). Klonidin akan menurunkan volume distribusi dari propofol. Clondine juga

akan menurunkan hepatic clearance karena menurunya aliran darah ke hepar

(hepatic blood flow) akibat menurunya cardiac out put. (Morris J dkk., 2005).

Pada penelitian Marchal J dkk., 2001; Jabalameli M, 2005; memberikan

premedikasi klonidin 5 mcg/kgbb per oral 90 menit sebelum operasi pada pasien

yang dilakukan operasi Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) didapatkan

penggunaan halotan lebih kecil (1,32 ± 0,24 berbanding 1,35 ± 0,21), kebutuhan

analgesia fentanyl lebih kecil (112 ± 18 berbanding 142 ± 21) dan jumlah

perdarahan yang lebih sedikit (1,71 ± 0,4 berbanding 2,26 ± 0,6). Masrat J dkk.,

(2013) pada penelitianya memberikan premedikasi klonidin 5 mcg/kgbb per oral

90 menit sebelum operasi, pada operasi Fungsional Endoscpoy Sinus Surgery

(FESS), akan menurunkan jumlah perdarahan sampai 30% - 33% (140,7 ± 65,4

dibandingkan 199,2 ± 104,4) namun didapatkan penurunan MAP(mmHg) yang

bermakna (89,4 ± 3,6 menjadi 76,7 ± 3,9). Penelitian Goyagi T dkk., (1999)

premedikasi klonidin 5 mcg/kgbb per oral 90 menit sebelum induksi akan

xli

menurunkan dosis induksi propofol (mg) (1,4 ± 0,3 dibandingkan 1,9 ± 0,4)

namun akan memperpanjang waktu pulih sadar pasien. Goyagi, (2000),

mengatakan premedikasi klonidin 4,5 mcg/kgbb per oral akan mempercepat

waktu induksi dan menurunkan MAC (minimum alveolar concentration)

sevoflurane 33% - 45%, demikian juga halnya dengan dosis induksi propofol.

Pada penelitian Fehr S dkk., (2001) mendapatkan kesimpulan bahwa premedikasi

klonidin 4 mcg/kgbb intravena akan menurunkan kebutuhan propofol sampai 20%

selama tindakan operasi. Pada penelitian Altan dan Turgut, (2005), didapatkan

bahwa pemberian premedikasi klonidin 3 mcg/kgbb intravena dilanjutkan dengan

pemeliharaan 2 mcg/kgbb/jam akan menyebabkan efek hipotensi dan bradikardia

yang significan, hal yang sama juga didapatkan pada penelitian Kulka dan Tryba,

1993. Morris J dkk., 2005, mendapatkan premedikasi klonidin 3 mcg/kgbb per

oral 60 menit sebelum operasi akan menurunkan kebutuhan dosis propofol

(predicted plasma consentration 3,59 (3,29-3,89) berbanding 3,32 (3,93-3,51),

namun didapatkan kejadian hipotensi sampai 22% dan bradikardia 21%. Pada

penelitian Agrawal M, (2014). yang mendapatkan kesimpulan bahwa premedikasi

klonidin 1,5 mcg/kgbb intravena akan memberikan efek sedasi yang adekuat,

menurunkan dosis induksi propofol sampai 26,7% (dose sparing effect on

propofol), menjaga stabilitas hemodinamik saat induksi dan laringoscopi intubasi,

menurunkan kejadian PONV serta shivering paska operasi.

xlii

2.2.4 Farmakodinamik Klonidin

Klonidin adalah suatu alpha-2 adrenergik agonis, yang mempunyai

kapasitas untuk menurunkan tekanan darah, akibat dari aktivasi reseptor alpha-2

adrenergik pada pusat kontrol kardiovaskuler pada sistem saraf pusat (brainstem

bawah) mungkin pada nucleus traktus solitarius. Lokasi reseptor alpha-2

adrenernik terletak pada presipnatik dan menghambat pengeluaran norepinefrin.

Jadi penurunan keluarnya norepinefrin merangsang reseptor adrenergik dan

respon terhadap jaringan.

2.2.4.1 Sistem Kardiovaskuler

Klonidin menurunkan frekuensi jantung, resistensi pembuluh darah

sistemik, aktivitas renin plasma, kadar epinefrin dan norepinefrin secara tidak

langsung menurunkan kontraktilitas jantung, cardiac out put, dan tekanan darah

sistemik (Miller, 2009; Longnecker, 2008). Efek penurunan tekanan sistolik lebih

besar dibandingkan tekanan diastolik. Refleks homeostasis kardiovaskuler masih

tetap dipertahankan, sehingga tidak akan terjadi orthostatic hipotensi maupun

hipotensi saat beraktivitas (Stoelting, 2006). Aliran darah ke ginjal akan tetap

dipertahankan selama terapi klonidin. Pemberian klonidin intravena secara cepat

dan dosis besar dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan laju denyut

jantung akibat perangsangan reseptor α1. Efek bradikardi pada pemberian klonidin

dapat diterapi dengan pemberian atropin (Bioniche Pharma, 2013).

xliii

2.2.4.2 Sistem Respirasi

Klonidin mempunyai efek depresi yang minimal pada sistem respirasi, tidak

mempunyai efek potensiasi terhadap depresi respirasi oleh opioid (Bailey dkk.,

1991). Namun pada pemberian secara intranvena bersama dengan fentanyl akan

menyebabkan akumulasi dari fentanyl, sehingga akan meningkatkan resiko

depresi ventilasi (Bernard dkk., 1994). Clonidin tidak bermakna meningkatkan

efek depresi ventilasi oleh morphin (Bailey dkk, 1991).

2.2.4.3 Sistem Hormonal

Klonidin sebagai agen simpatolitik yang poten, dalam kondisi stress akan

menurunkan sekresi neurohormal namun tidak menyebabkan depresi (penekanan

norepinefrin, epinefrin, adrenocortikotropik hormone, dan kortisol) melalui

hiperaktivasi simpatoadrenal. Alpha-2 adrenergik agonis memicu pelepasan

growth hormone, namun efeknya singkat. Klonidin juga menghambat pelepasan

insulin dengan bekerja langsung pada sel Langerhans (Stoelting dan Hillier,

2006).

2.2.5 Preparat Klonidin

Klonidin tersedia dalam bentuk ampul, tablet dan patch. Sediaan ampul

(catapres) mengandung 150 mcg klonidin hydrochloride dalam larutan 1 ml.

Sediaan ini juga mengandung NaCl, hydrochloric acid dan air untuk injeksi

(Boehringer Ingelheim, 2013). Dan sediaan klonidin hydrochloride (catapres ,

klonidin ) tersedia dalam kemasan tablet 150 μg (0,15 mg) dan 300 μg (0,3 mg).

xliv

Sediaan transdermal (patch) tersedia dalam dosis 0,1 mg, 0,2 mg dan 0,3 mg/ hari

yang dapat diganti setiap 7 hari (Morgan dkk, 2006).

2.2.5 Efek Samping Klonidin

Efek samping yang seringterjadi pada pemberian klonidin antara lain yaitu

mulut kering, sedasi, dan pusing dapat terjadi pada sekitar 50% pasien. Kejadian

bradikardi, hipotensi, mual disfungsi ereksi dan diare jarang didapatkan. Pada

pengehentian klonidin secara tiba-tiba pada pemberian jangka panjang (> 1 bulan)

dapat menyebabkan fenomena withdrawal yang ditandai dengan hipertensi,

agitasi, dan over reactif simpatis. Efek samping ini berhubungan dengan besar

dosis yang diberikan. Sekitar 15 – 30% pasien yang menggunakan klonidin patch

dapat mengalami dermatitis kontak (Goodman dan Gilman, 2001).

2.3 Propofol

Propofol pertama kali ditemukan tahun 1970 dan diperkenalkan di

pasaran sejak tahun 1977 sebagai obat induksi anestesi (Kay dan Rolly, 1977),

semakin populer dan semakin luas penggunaannya di seluruh dunia mulai tahun

1986. Sebagai turunan dari phenol dengan komponen hipnotik kuat yang

dihasilkan dari pengembangan 2,6-diisopropofol. Propofol tidak larut dalam air

dan pada awalnya disediakan dengan Ctemophor EL (polyethoxylated Castrol

oil), namun karena banyaknya reaksi anafilaktoid yang ditimbulkan, sediaannya

diubah menjadi bentuk emulsi (Hasani A. dkk., 2012). Ahli anestesi lebih suka

menggunakan propofol karena sifat mula kerja obat yang cepat hampir sama

xlv

dengan obat golongan barbiturat tetapi masa pemulihan yang lebih cepat dan

pasien bisa lebih cepat dipindahkan dari ruang pemulihan ke ruang rawat. Secara

subyektif pasien merasa lebih baik dan lebih segar paska anestesi dengan propofol

dibandingkan obat anestesi induksi lainnya. Kejadian mual muntah paska operasi

sangat jarang karena propofol memiliki efek anti muntah. Efek yang

menguntungkan lainnya adalah efek anti pruritik, antikonvulsan dan mengurangi

konstriksi bronkus. Propofol dalam dosis 1,5 – 2,5 mg/kgbb diberikan intravena

akan menyebabkan kehilangan kesadaran dalam waktu 30 detik. Proses

pemulihannya juga cepat dibandingkan dengan obat anestesi yang lain. Pasien

cepat kembali sadar setelah pembiusan dengan propofol dan efek residual yang

minimal merupakan keuntungan propofol. Karena keunggulan sifat inilah

Propofol dipergunakan sebagai obat induksi dan pemeliharaan anestesi, sehingga

penggunaannya begitu luas di seluruh dunia.

2.3.1 Struktur Bangun dan Karakteristik Propofol

Propofol (2,6-diisopropylfenol) terdiri dari sebuah cincin fenol dengan

dua kelompok isopropil yang berikatan (Gambar 2.2). Propofol tidak larut dalam

air, tetapi tersedia sediaan larutan 1 % (10 mg/ml) untuk pemberian intravena,

sebagai emulsi minyak dalam air yang mengandung minyak kedelai, gliserol, dan

lesitin telur. Riwayat alergi telur bukan merupakan kontraindikasi pemakaian

propofol karena sebagian besar alergi telur melibatkan reaksi terhadap putih telur

(albumin telur), sedangkan lesitin telur diekstraksi dari kuning telur. Formulasi ini

dapat menyebabkan nyeri selama suntikan (jarang terjadi terjadi pada pasien-

xlvi

pasien yang lebih tua) yang dapat dikurangi dengan suntikan awal dengan lidokain

atau dengan pencampuran lidokain dengan propofol sebelum suntikan (2 ml

lidokain 1% dalam 18 ml propofol) (Morgan dkk., 2006).

Formulasi propofol ini dapat mendukung pertumbuhan bakteri, sehingga

teknik sterilitas yang baik harus dilakukan selama persiapan dan penyimpanannya.

Pemberian propofol harus sudah dilakukan dalam 6 jam setelah membuka ampul.

Formulasi propofol yang ada saat ini berisi 0,005% disodium edetate atau 0,025%

sodium metabisulfite untuk membantu memperlambat tingkat pertumbuhan dari

bakteri, meskipun demikian, produk tahan bakteri ini masih belum berdasarkan

standar United States Pharmacopeia (USP) (Morgan dkk., 20a06).

Gambar 2.2 Struktur kimia propofol

(Dikutip dari Morgan dkk., 2006)

Biokimia

Propofol (C12H18O), merupakan golongan fenol yang memiliki sifat stabil

secara kimia dan memiliki efek biotoksisitas yang lebih rendah dibandingkan

dengan golongan fenol yang lain. Namun, seperti sebagian besar golongan fenol,

propofol dapat mengiritasi kulit dan membrane mukosa. Propofol tidak larut

xlvii

dalam air, yang merupakan alasan sediaan komersial yang tersedia berupa emulsi

lipid isotonik bukan buffer dengan rentang pH 6,0-9,0 (Tan, 1998).

Sediaan

Propofol pada konsentrasi 10-20 mg/ml secara tradisional telah

diformulasikan dalam emulsi lemak yang mengandung 10% LCT minyak kedelai,

tetapi sejak 1995, propofol juga tersedia secara komersial dalam formula

MCT/LCT yang 26-40% lebih rendah kandungannya dibandingkan formula LCT,

menyebabkan penurunan 0,2-0,14% dari total konsentrasi (Babl 1995, Yamakage

2005). Memodifikasi komposisi lemak emulsi tidak memiliki efek pada

pharmakokinetik dan efikasi propofol (doenicke 1997). Meskipun konsentrasi

tigliserida plasma menurun selama sedasi tidak berbeda antara emulsi propofol

LCT dan MCT/LCT, terdapat kecenderungan elimiasi tigliserida yang lebih cepat

pada pemberian formula MCT/LCT dibandingakan LCT (Theilen 2002).

Cara Menyiapkan

Propofol harus disiapkan secara asepsis untuk penggunaan segera, untuk

mencegah proliferasi mikrobakteri yang cepat setelah kontaminasi bakteri

(McHugh 1995). Aktivitas antimikroba dari anestesi lokal yang ditambahkan pada

emulsi propofol sebelum pemberian untuk menurunkan nyeri pada tempat injeksi

hanya akan membatasi namun tidak mencegah pertumbuhan mikroba pada

membrane sel (Ohsuka 1991, Ozer 2002).

xlviii

2.3.2 Farmakokinetik Propofol

Absorpsi

Sediaan propofol di pasaran sebagai induksi anestesi hanya untuk

penggunaan intravena saja dan memberikan efek sedasi sedang sampai berat.

Konsentrasi propofol dalam darah meningkat dengan cepat setelah pemberian

bolus intravena sedangkan peningkatan konsentrasi cerebral lebih lambat. Waktu

untuk mencapai efek penurunan kesadaran/tidak sadar ditentukan oleh dosis total

yang diberikan.

Distribusi

Tingginya tingkat kelarutan propofol dalam lemak menyebabkan onset kerja

cepat. Waktu yang diperlukan dari saat pertama kali diberikan bolus sampai

pasien terbangun (waktu paruh) sangat singkat yaitu 2-8 menit. Waktu paruh

eliminasi sekitar 30-60 menit (Katzung, 2004). Hal ini menyebabkan propofol

menjadi pilihan untuk anestesi rawat jalan (one day care). Farmakokinetik

propofol digambarkan sebagai model 3 kompartemen, dimana pada pemberian

bolus propofol, kadar propofol dalam darah akan menurun dengan cepat akibat

adanya redistribusi dan eliminasi. Waktu paruh distribusi awal dari propofol

adalah 2-8 menit. Pada model tiga kompartemen waktu paruh distribusi awal

adalah 1-8 menit, yang lambat 30-70 menit dan waktu paruh eliminasi 4-23,5 jam.

Waktu paruh yang panjang diakibatkan oleh karena adanya kompartemen dengan

perfusi terbatas. Context sensitive half time untuk infus propofol sampai 8 jam

adalah 40 menit. Propofol mengalami distribusi yang cepat dan luas juga

dimetabolisme dengan cepat.

xlix

Berkembangnya penggunaan TCI, membuat konsep context sensitivity half

time diperkenalkan kembali. Context sensitivity half time adalah waktu yang

diperlukan sampai konsentrasi obat menjadi setengah dari saat infus dihentikan.

Tidak seperti konsep farmakokinetik klasik yaitu bersihan obat tidak tergantung

dari cara pemberian obat, konsep context sensitivity half time memperkenalkan

pengaruh lamanya infus diberikan. Semakin banyak obat yang terakumulasi akan

menyebabkan semakin lama obat dieleminasi. Semakin lama durasi infus maka

semakin lama pula context sensitivity half timenya. Context sensitivity half time

sangat berguna dalam pemilihan obat serta memperkirakan pemulihan dari

anestesi. Karena context sensitivity half time propofol tidak lebih dari 40 menit,

terutama saat dipergunakan sebagai sedasi dan anesthesia dimana penurunan

konsentrasi di plasma untuk pemulihan umumnya kurang dari 50% maka propofol

cocok digunakan untuk infus jangka panjang tanpa mengganggu proses pemulihan

(TCI manual, 2009).

Gambar 2.3 Hubungan waktu dan konsentrasi propofol dalam darah.

Simulasi hubungan antara waktu dan level propofol dalam darah setelah

induksi dosis 2mg/kgBB. Level propofol dalam darah yang diperlukan

l

untuk anestesia pembedahan adalah 2-3mcg/ml, dengan bangun dari

anestesi biasanya pada level kurang dari 1.5mcg/ml

Waktu yang diperlukan untuk bangun dari anestesi atau sedasi dari

propofol hanya 50%, sehingga waktu pulih sadar dari propofol tetap cepat

meskipun pada infus kontinyu yang lama. Keadaan equilibrium untuk propofol

yang dapat menyebabkan supresi dari elektroencephalogram (EEG) yang

berkaitan dengan hilangnya kesadaran adalah sekitar 0,3 menit dengan efek

puncak dicapai 90-100 detik. Farmakokinetik propofol menurun oleh karena

beberapa faktor antara lain jenis kelamin, berat badan, penyakit sebelumnya, umur

dan medikasi lain yang diberikan.

Biotransformasi

Tingginya tingkat bersihan (clearence) propofol di hepar (hampir 10 kali

lipat dibanding tiopental) menyebabkan cepatnya waktu pemulihan setelah

pemberian infus kontinyu.

Ekskresi

Walaupun metabolisme propofol utamanya diekskresikan melalui ginjal,

tetapi penurunan fungsi ginjal tidak mempengaruhi bersihan propofol.

2.3.3 Farmakodinamik Propofol

Propofol merupakan obat anestesi intravena yang paling sering digunakan

saat ini, baik untuk induksi dan pemeliharaan anestesi maupun untuk sedasi di

dalam dan di luar ruang operasi. Propofol digunakan secara luas dalam bidang

kedokteran karena efeknya yang menguntungkan bagi pasien-pasien yang

li

menjalani pemulihan anestesia dan insiden mual dan muntahnya yang kecil

(Smith dkk., 1994). Propofol memberikan mula kerja dan akhir kerja yang cepat

serta memiliki efek antiemetik (Reves dkk., 2005). Daya larut lipidnya yang tinggi

menyebabkan mula kerja yang hampir secepat thiopental (one-arm-to-brain

circulation time). Membangunkan pasien setelah dosis bolus tunggal propofol

juga cepat karena waktu paruh distribusi awal yang sangat singkat (2-8 menit)..

Hal ini membuatnya sebagai suatu obat yang baik untuk pasien anestesi rawat

jalan (Morgan dkk., 2006). Dosis induksi yang lebih kecil direkomendasikan pada

pasien-pasien lanjut usia oleh karena volume distribusi (Vd) mereka yang lebih

kecil. Wanita bisa memerlukan dosis propofol yang lebih besar daripada laki-laki

dan pemulihan kesadarannya lebih cepat (Morgan dkk., 2006). Pada tahun 1981,

Major dkk. meneliti 3 dosis induksi anestesia propofol (1,5, 2,0 dan 2,5 mg/kgBB)

pada wanita sehat yang menjalani tindakan ginekologi singkat. Mereka

menemukan bahwa 3 pasien dengan dosis 1,5 mg/kgBB dan satu pasien dengan

dosis 2 mg/kgBB tidak mengalami kehilangan kesadaran, namun semua pasien

mengalami kehilangan kesadaran dengan dosis 2,5 mg/kgBB. Durasi rata-rata

untuk mulainya kehilangan kesadaran adalah 47,4 detik pada kelompok 1,5

mg/kgBB, 39,9 detik pada kelompok 2 mg/kgBB dan 38,2 detik pada kelompok

2,5 mg/kgBB. Insiden apneu yang tampak nyata secara klinis adalah 4, 7 dan 12

pasien pada masing-masing kelompok 1,5, 2, 2,5 mg/kgBB. Perubahan

kardiovaskular yang tergantung dosis meliputi penurunan tekanan arterial dan

peningkatan denyut jantung.

lii

2.3.3.1 Sistem Kardiovaskular

Efek mayor propofol terhadap sistem kardiovaskular adalah penurunan

tekanan darah arteri akibat penurunan drastis tahanan pembuluh darah sistemik

(inhibisi aktivitas vasokonstriktor simpatik), kontraktilitas jantung, dan preload.

Propofol dapat diberikan pada pasien dengan penyakit jantung koroner dengan

monitoring dan supervisi ketat. Dosis induksi normal akan menurunkan tekanan

darah sistolik (Coates 1985) dengan efek bervariasi pada laju denyut jantung dan

juga dapat menurunkan curah jantung (Coates 1987). Propofol juga pernah

dilaporkan mempengaruhi reflek baroreseptor yang dapat menyebabkan

penurunan laju denyut jantung selain menurunkan tekanan darah sistolik (Cullen

1987) dan memiliki efek minimal pada fungsi dan hepar (Robinson 1985, Stark

1985). Faktor-faktor yang memperburuk hipotensi antara lain dosis pemberian

yang besar, suntikan cepat, dan umur tua. Propofol dengan jelas mengganggu

respon normal baroreflek arterial terhadap hipotensi, khususnya pada keadaan

normokarbia atau hipokarbia (Morgan dkk., 2006). Induksi anestesia dengan

propofol telah menunjukkan efek terhadap hemodinamik yang poten, yang

didominasi oleh hipotensi (Singh, 2005). Induksi anestesia dengan propofol sering

disertai dengan penurunan tekanan darah arterial dan denyut jantung yang

signifikan (Monk dkk., 1987; Claeys dkk., 1988; Hug dkk., 1993). Diperkirakan

terdapat beberapa mekanisme yang mendasarinya, yakni depresi miokard dan

penurunan after load atau preload (Lepage dkk., 1991; Muzi dkk., 1992). RSI

dengan propofol menyebabkan penurunan tekanan darah yang signifikan dan

beberapa penulis menyarankan pemberian loading cairan Ringer Laktat

liii

praoperatif untuk melawan hipotensi yang disebabkan oleh propofol tanpa

menyebabkan peningkatan tekanan darah sama sekali (El-Beheiry dkk., 1995).

Waktu paling kritis terjadinya bradikardia dan hipotensi saat anestesia

adalah segera setelah induksi dan sebelum intubasi trakeal, saat tercapainya efek

puncak obat-obat induksi anestesia dengan stimulasi yang minimal (Masjedi dkk,

2014). Penurunan drastis preload, yang dapat menyebabkan bradikardia yang

diperantarai oleh refleks vagal, jarang terjadi. Perubahan pada denyut jantung dan

curah jantung biasanya bersifat sementara dan tidak signifikan pada pasien yang

sehat, tetapi dapat berubah menjadi sangat berat sampai terjadi asistole, terutama

pada pasien-pasien dengan usia ekstrim, dalam terapi kronotropik negatif, atau

sedang dalam tindakan operasi yang berhubungan dengan reflek okulokardiak

(Morgan dkk., 2006). Pasien dengan gangguan fungsi ventrikel dapat mengalami

penurunan curah jantung yang drastis sebagai akibat penurunan tekanan pengisian

ventrikel dan kontraktilitas. Meskipun konsumsi oksigen miokard dan aliran darah

koroner menurun, produksi laktat sinus koroner akan meningkat pada beberapa

pasien. Hal ini mengindikasikan adanya suatu mismatch antara permintaan dan

penyediaan oksigen miokard (Morgan dkk., 2006).

Menurut Aun dan Major (1984), pada kondisi tanpa disertai penyakit

kardiovaskular, dosis induksi 2-2,5 mg/kgBB menyebabkan penurunan tekanan

darah sistolik sebesar 25 sampai 40%. Begitu juga tampak pada tekanan arterial

rerata dan tekanan darah diastolik. Reich dkk. (2005) mendapatkan 9% pasien

mengalami hipotensi berat 0 sampai 10 menit setelah induksi anestesi umum.

Penurunan tekanan arterial berkaitan dengan penurunan curah jantung/indeks

liv

jantung (15%), indeks volume sekuncup (20%), dan tahanan pembuluh darah

sistemik (15-25%) (Prys-Roberts dkk., 1983; Coates dkk., 1987). Indeks kerja

sekuncup ventrikel kiri juga mengalami penurunan (30%) (Claeys dkk., 1988).

Penurunan tekanan darah sistemik setelah dosis induksi propofol tampaknya

disebabkan oleh vasodilatasi dan depresi miokard. Kedua efek tersebut tergantung

pada dosis dan konsentrasi plasma (Pagel dan Warltier, 1993). Efek vasodilatasi

propofol disebabkan oleh penurunan aktivitas simpatis (Ebert dkk., 1992) dan

efek langsung mobilisasi kalsium intraselular otot polos (Xuan dkk., 1996).

Techanivate A (2012) pada penelitianya mendapatkan kejadian hipotensi

lebih sedikit pada pasien yang diberikan dexmedetomidine 1 mcg/kgbb dengan

fentanyl 0,5 mcg/kgbb dan 20 mg propofol diandingkan pada pasien yang

diberikan fentanyl 0,5 mcg/kgbb dan propofol 1mg/kgbb.

Penelitian Agrawal M (2014) mendapatkan tidak ada perubahan

hemodinamik yang bermakna pada pemberian premedikasi klonidin 1,5 mcg/kgbb

intravena pada saat induksi propofol intravena.

2.3.3.2 Sistem Respirasi

Seperti barbiturat, propofol merupakan suatu depressant pernapasan yang

dalam, yang biasanya menyebabkan apnea setelah pemberian dosis induksi.

Sebagian besar studi menunjukkan propofol menyebabkan depresi respirasi yang

menurunkan laju respirasi begitu juga volume tidal (Goodman 1987). Bahkan

ketika digunakan untuk pemberian sedasi dengan dosis subanestesi, propofol

menghambat hypoxic ventilatory drive dan menekan respon normal terhadap

hiperkarbia. Depresi reflek jalan nafas atas yang diinduksi oleh propofol lebih

lv

baik daripada thiopental dan terbukti sangat menolong selama intubasi atau insersi

LMA tanpa pemakaian pelumpuh otot. Meskipun propofol dapat menyebabkan

pelepasan histamin, induksi dengan propofol dapat menyebabkan timbulnya

wheezing pada penderita asma maupun bukan asma, dengan angka kejadian yang

lebih rendah dibandingkan dengan barbiturat atau etomidat, dan hal ini tidak

dikontraindikasikan pada pasien-pasien yang menderita asma (Morgan dkk.,

2006).

2.3.3.3 Sistem Saraf Pusat

Seperti barbiturat, propofol terikat dengan reseptor GABA tapi juga

memiliki mekanisme kerja melibatkan berbagai reseptor protein. Efek cerebralnya

adalah hipnotik dan mungkin juga analgetik (Canavero 2004, Zacny 1996). Pada

Pasien dengan patologi intrakranial, propofol seperti kebanyakan agen induksi

anestesi, menurunkan CBF, Meningkatkan CVR dan menurunkan CMRO2

(Vandesteene 1988, Stephan 1987). Propofol mengurangi aliran darah serebral

dan tekanan intrakranial. Pada pasien-pasien dengan tekanan intrakranial yang

meningkat, propofol dapat menyebabkan penurunan kritis tekanan perfusi serebral

(<50 mmHg), kecuali jika dilakukan tindakan untuk menopang tekanan arterial

rerata. Yang unik dari propofol adalah efek anti gatalnya. Efek antiemetiknya

(memerlukan konsentrasi propofol 200 ng/ml dalam darah) membuat propofol

sebagai obat yang lebih disukai untuk pasien anestesi rawat jalan. Induksi kadang-

kadang disertai oleh gejala eksitasi seperti kejang otot, gerakan spontan,

opistotonus, atau cegukan, mungkin akibat terjadinya antagonis glisin subkortikal.

Meski reaksi-reaksi ini kadang-kadang bisa menyerupai kejang tonik–klonik,

lvi

propofol tampaknya secara predominan memiliki efek anti kejang (dengan kata

lain, menekan lonjakan), yang berhasil digunakan untuk mengakhiri status

epileptikus, dan dapat dengan aman diberikan pada pasien epilepsi. Propofol

menurunkan tekanan intraokular. Toleransi tidak terjadi setelah pemberian

propofol jangka panjang (Morgan dkk., 2006).

2.4 Tekanan Darah dan Laju Denyut Jantung

Tekanan darah adalah tekanan darah pada dinding arteri yang terjadi

akibat kontraksi otot jantung. Tergantung pada kekuatan gerak jantung, kelenturan

dinding arteri, volume dan viscositas darah, serta tahanan pada pembuluh darah

(Dorland, 2006). Tekanan darah merupakan manifestasi dari cardiac output dan

resistensi pembuluh darah sistemik (Santoso., 2004). Segera setelah teranestesi,

tekanan darah akan turun dengan cepat karena vasodilatasi, hal ini menimbulkan

timbunan (fulling) darah di perifer dan mengurangi aliran balik vena sehingga

menyebabkan turunya curah jantung. Pasien dapat mengalami kerusakan organ

akibat perfusi yang kurang, bahkan dapat terjadi henti jantung karena kurangnya

perfusi koroner (Boulton dan Blogg., 1994). Penurunan tekanan darah

berhubungan dengan penurunan curah jantung, resistensi pembuluh sistemik,

hambatan mekanisme baroreseptor, depresi kontraktilitas miokard, penurunan

aktivitas simpatis dan efek inotropik negatif (Clarke., 1995). Tekanan darah dapat

dirumuskan sebagai berikut : TD = curah jantung (cardiac output) x tahanan

perifer (Siaw., 1994). Rata-rata tekanan darah normal pada orang dewasa yaitu

100/60 mmHg sampai dengan 140/90 mmHg (Smeltzer dan Bare., 2001).

lvii

Laju denyut jantung, berdasarkan aliran darahnya pembuluh darah

dibedakan menjadi pembuluh nadi atau arteri (pembuluh darah yang mengalirkan

darah dari jantung) dan pembuluh darah balik atau vena (pembuluh darah yang

mengalirkan darah menuju jantung). Baik pembuluh darah nadi maupun

pembuluh darah vena masing-masing memiliki cabang terkecil yang disebut

dengan kapiler. Dinding pembuluh nadi lebih tebal, kuat dan elastis dibandingkan

pembuluh vena. Pembuluh nadi harus kuat karena harus menahan tekanan darah

yang dipompa oleh jantung. Saat jantung bedenyut, maka pembuluh nadi pun ikut

berdenyut akibat tekanan darah yang terpompa. Bagian jantung normal berdenyut

dalam rangkaian tertur yaitu kontraksi atrium (sitole atrium) diikuti oleh kontraksi

ventrikel (sístole ventrikel) dan selama diástole keempat ruang jantung akan

relaksasi. Laju nadi adalah jumlah denyut jantung per menit, waktu per menit

jantung berkontraksi. Denyut jantung sekitar 70 x per menit saat istirahat.

Frekuensi jantung bervariasi sesuai fase pernafasan yaitu dipercepat selama

inspirasi dan melambat selama ekspirasi.

2.5 Target Controlled Infusion (TCI)

TCI adalah infus yang dikontrol dengan tujuan untuk mencapai

konsentrasi tertentu obat pada kompartemen tubuh. Dengan menggunakan teknik

ini ahli anestesi dapat mengatur dan mengganti konsentrasi yang diinginkan sesuai

dengan observasi klinis pada pasien. Pada dasarnya TCI adalah menetapkan

konsentrasi tertentu obat yang harus dicapai dan dipertahankan baik di plasma

(Cp) maupun effect site (Ce). Konsentrasi target diset sejak awal oleh ahli anestesi

lviii

untuk mendapat luaran klinis yang diperlukan. Perubahan konsentrasi target yang

diset oleh ahli anestesi akan terlihat pada effect site kompartemen setelah waktu

tertentu karena terdapat jarak waktu perpindahan obat dari darah ke tempat yang

dituju atau obat berefek (Ce). (Naidoo D, 2011). Untuk sistem TCI dengan

propofol pada orang dewasa model farmakokinetik yang banyak digunakan adalah

MARSH dan SCHNIDER, sedangkan pada pasien anak-anak model Paedfusor

dan Kataria. Selain propofol obat lain yang dapat dioperasikan menggunakan

sistem TCI adalah sufentanil (model Bovil dan Gepts), alfentanil (model Maitre),

remifentanil (model Minto).

2.5.1 Model Marsh

Ini adalah model yang pertama kali dikembangkan, merupakan

pengembangan dari model farmakokinetik propofol oleh Gepts dengan

memperkirakan volume kompartemen sentral sebagai sebuah fungsi linear secara

langsung terhadap berat badan. Usia tidak dimasukkan dalam kalkulasi, namun

pompa tidak dapat digunakan untuk umur dibawah 16 tahun. Hal ini menjadi

sumber bias dan ketidakakuratan sistem Marsh.

2.5.2 Model Schnider

Model Schnider disebut sebagai generasi baru dari TCI. Metode ini

menggunakan model 3 kompartemen dengan memasukkan umur, tinggi badan,

dan berat badan ke dalam perhitungan. Lean body mass pasien dihitung dan

lix

digunakan untuk mengkalkulasi dosis dan laju infus, jika yang dipakai berat badan

aktual maka akan ada kemungkinan kelebihan konsentrasi obat pada pasien obese.

Pada pasien obese dipergunakan berat badan ideal.

Perbedaan utama antara kedua model ini adalah jumlah volume

kompartemen sentral. Pada model schnider menggunakan volume kompartemen

sentral tetap dan sama pada setiap pasien dan lebih kecil (4,27 L pada pasien BB

70 kg) dibanding model Marsh (15,9 L). Akibat perbedaan ini akan didapatkan

model schnider Keo yang lebih besar (equilibrasi sentral dan effect site

kompartemen lebih cepat) dan K10 lebih besar (bersihan metabolik lebih cepat)

sehingga model schnider waktu pulihnya lebih cepat dibanding Marsh. Untuk

tujuan induksi model schnider akan lebih lambat dibandingkan model Marsh.

Pada model marsh hanya menggunakan berat badan sebagai kovariat sedangkan

model schnider memakai berat badan, lean body mass, umur dan jenis kelamin.

Gambar 2.4 Mesin TCI Perfusor® Space dari B.Braun (dikutip dari

B.Braun TCI perfusor ® Space)

Keuntungan penggunaan TCI secara umum adalah: dapat memfasilitasi

titrasi dosis untuk mencapai efek yang diinginkan, memudahkan perhitungan

lx

dosis obat dan pemberiannya, diperolehnya informasi tambahan mengenai obat

yang diberikan seperti jumlah obat yang diberikan, durasi pemberian, konsentrasi

dan lain-lain, pemberian dosis obat dengan memperhitungkan usia dan

karakteristik pasien lainnya, konsentrasi obat yang dicapai lebih stabil, dapat

terhindar dari kelebihan dosis dan masa pulih yang lebih cepat (Sugiarto, 2012).

2.5.3 Target Konsentrasi Plasma dan Konsentrasi effect site Propofol TCI

Pasien usia muda target konsentrasi pasma propofol untuk induksi adalah

6-8mcg/ml, hati-hati pada saat induksi orang tua atau pasien sakit berat, dosis

perlu disesuiakan dengan menurunkan konsentrasi induksi. Pada prakteknya

konsentrasi plasma yang diperlukan untuk induksi adalah 5-6 mcg/ml dan bisa

ditingkatkan sampai 8 mcg/ml pada pasien dewasa muda yang sehat. Pada pasien

yang telah mendapatkan premedikasi terlebih dahulu konsentrasi plasma bisa

dikurangi 4-5 mcg/ml(Naidoo D, 2011).

2.6 Mengukur Kedalaman Anestesi (Index of Conciousness)

Induksi anestesi adalah perubahan keadaan pasien dari sadar menjadi tidak

sadar setelah pemberian obat - obat anestesi. Keadaan induksi dapat dinilai

dengan melihat tanda klinis berupa hilangnya refleks bulu mata. Menentukan

derajat kedalaman anestesi adalah sangat penting pada pasien yang akan

dilakukan tindakan pembedahan, syarat untuk bisa dilakukannya pembedahan

adalah pasien sudah masuk kedalam stadium III (fase pembedahan) plana III

lxi

menurut Guedel, yang bisa dilihat dengan tanda-tanda klinis yaitu mulai hilangnya

gerak nafas thorakal. Hal ini masih sangat sulit dilihat karena sudah makin

berkembangnya macam-macam obat anestesi dan volatile anestesi. Berbeda

halnya ketika dulu eter masih menjadi pilihan untuk dilakukannya induksi

anestesi. Saat ini banyak cara dan banyak alat yang diciptakan untuk mengetahui

kedalaman anestesi. Kedalaman anestesi merupakan masalah klinis praktis yang

sangat fundamental dalam dunia anestesi. Selama dilakukannya anestesi akan

terjadi penekanan sistem saraf pusat, sistem kardiovaskuler dan sistem lainnya,

jika kedalaman anestesi berlebihan akan terjadi fase toksik yang menyebabkan

kerusakan bahkan kematian. Jika kedalaman anestesi kurang maka akan

menyebabkan keadaan light anesthesia juga akan menyebabkan morbiditas pada

pasien. Dengan mengetahui kedalaman anestesia maka hal-hal tersebut diatas bisa

dihindari sehingga morbiditas dan mortalitas bisa dikurangi (Prabhar Kumar dan

Thomas Koshy, 2007). Dalam penelitian ini alat yang dipergunakan dalam

mengukur kedalaman anestesi adalah Index of consciousness tipe IOC View dari

Morpheus Medical merupakan gabungan antara dinamyc spectral ratio dengan

EEG suppression rate (ESR) dan facial EMG. Merupakan alat pengukur

kedalaman anestesi sebesar genggaman tangan dewasa, sangat praktis. Cara

kerjanya adalah merupakan penyederhanaan dari EEG dan ditampilkan dalam

bentuk rentang angka antara 0-99. Angka 0 berarti tidak ada aktivitas EEG dan 99

menunjukkan aktivitas penuh EEG yang diinterpretasikan suatu keadaan bangun

(sadar penuh). Angka 40-60 menunjukkan kedalaman anestesi adekuat untuk

dilakukan pembedahan. Dari alat ini juga bisa mengetahui persentase dari supresi

lxii

EEG dan aktifitas EMG (75-85 Hz). Dari penelitian validasi antara IOC view

dengan Bispectral index yang dilakukan oleh Litvan dkk., 2006, didapatkan tidak

ada perbedaan prediction probability antara IOC dengan BIS. Jadi pada penelitian

ini merekomendasikan IOC sebagai salah satu alat monitoring tingkat kedalaman

anestesi menggunakan propofol sebagai induksi.

Gambar 2.5 Sensor (elektrode) IOC ditempatkan (dikutip dari IOC view

monitoring consciousness, Morpheus medical)

Gambar 2.6 IOC-View dari Morpheus Medical (dikutip dari IOC view monitoring

consciousness, Morpheus medical)

lxiii

Dari alat ini juga sering dihubungkan dengan skor tingkat sedasi yang diobservasi

secara klinis (Yusuke Kasuya dkk., 2009).

Tabel 2.1 Tingkat kedalaman anestesi BIS dan IOC- View

(Dikutip dari intra operatif awarness tools,2007)

Kondisi-kondisi yang dapat mempengaruhi nilai BIS maupun IOC adalah

keadaan hipoglikemia, hipovolemia, cardiac arrest, iskemia otak, hipotermia

selama Cardiopulmonary bypass, penempatan elektrode dan adanya artifact pada

tempelan elektrode. Keuntungan penggunaan alat pengukur kedalaman anestesi (

Daya B, 2008) adalah dapat mengurangi kejadian terbangun saat operasi

dilakukan terutama pada pasien beresiko tinggi, mengurangi kejadian kelebihan

dosis obat atau kekurangan dosis obat (light anesthesia) yang menyebabkan

terbangunnya pasien selama operasi, mengurangi kejadian mual muntah,

memperpendek waktu pemulihan, mengurangi biaya penggunaan obat anestesi

dan menurunkan morbiditas- mortalitas pasien.

lxv

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Tindakan pembedahan dan anestesi merupakan tindakan yang dapat

menimbulkan respon stress, kecemasan dan ketakutan pada pasien, respon dari

kecemasan ini dapat berupa: respon fisiologis, respon prilaku, respon kognitif dan

respon afektif. Respon fisiologis dapat menstimulasi jalur neuroendokrin, yang

pada sistem kardiovakuler akan menyebabkan perubahan pada hemodinamik

berupa peningkatan tekanan darah maupun laju denyut nadi.

Premedikasi adalah pemberian obat yang bertujuan untuk mengurangi rasa

cemas maupun takut yang dialami penderita disamping juga memberikan efek

sedasi, analgesia, anti emetik, menurunkan PONV, menggigil paska operasi dan

juga untuk menurunkan kebutuhan obat-obat anestesi. Klonidin merupakan salah

satu obat yang sering digunakan sebagai obat premedikasi. Clonidin mempunyai

efek sedasi, analgesia, simpatolisis dan menjaga stabilitas hemodinamik

perioperative serta dapat mengurangi dosis obat-obat anestesi. Klonidin bekerja di

reseptor alpha-2 secara sentral yang akan menstimulasi nucleus ceruleus di batang

otak sehingga menimbulkan efek sedasi, juga akan menurunkan respon simpatis,

dan di perifer akan menurunkan pelepasan norepineprin. Klonidin akan

menghambat pelepasan norepineprin prejunctional α2 adrenoseptor di perifer, hal

ini akan menghambat jalur nosisepsi. Klonidin juga meningkatkan selektifitas dari

lxvi

obat lokal anestesi terhadap reseptor / serabut saraf Aδ dan C, serta melepaskan

enkafaline like substance yang akan menghasilkan efek analgesia.

Pada tindakan anestesi umum, saat induksi merupakan keadaan yang

cukup kritis sehingga harus dapat dilakukan dengan cara yang cepat dan aman.

Teknik induksi anestesi intravena menggunakan propofol sangat disukai

pemakaianya saat ini. Propofol sebagai agen induksi yang mempunyai

karakteristik onset kerja cepat, durasi kerja pendek, waktu pemulihan yang cepat

dan stabil. Propofol dapat menyebabkan goncangan kardiovaskular dan depresi

pernapasan. Efek tersebut tergantung pada dosis, konsentrasi plasma, kecepatan

pemberian serta umur pasien. Pengurangan kadar propofol di plasma dapat

mengurangi kerugian tersebut tanpa menghilangkan tujuan utama yaitu sedasi atau

anestesi. Klonidin mempunyai sparing effect pada propofol, yang di mediasi oleh

efek sedasi dan analgesia, dan sparing effect ini tidak tergantung dengan efek

hemodinamiknya. Klonidin dapat menurunkan dosis induksi propofol serta dapat

menjaga stabilitas hemodinamik saat induksi. Penggunaan alat TCI sebagai sarana

untuk memberikan obat induksi intravena untuk mencapai target konsentrasi

plasma tertentu dapat mengurangi bias dalam penelitian ini.

lxvii

3.2 Kerangka Konsep Penelitian

Bagan Kerangka Konsep

Gambar 3.1 Bagan Kerangka Konsep Penelitian

Premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb iv

(Variabel bebas)

Umur

Jenis kelamin

Indeks Massa Tubuh (IMT)

Status Fisik ASA

(Variabel Internal)

Dosis propofol saat tercapai kondisi induksi

(Variabel Tergantung)

Riwayat penggunaan obat

sedasi

Riwayat penggunaan obat

penghambat reseptor beta,

kalsium, ACE

(Variabel Eksternal)

Hemodinamik ( TDS,TDD,TAR, Laju

denyut jantung) saat tercapai kondisi

induksi

(Variabel tergantung)

lxviii

3.3 Hipotesis Penelitian

1. Premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena dapat menurunkan dosis

induksi propofol pada pasien yang menjalani pembedahan dengan anestesi

umum.

2. Premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena dapat menjaga stabilitas

hemodinamik saat induksi pada pasien yang menjalani pembedahan

dengan anestesi umum.

lxix

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian yang digunakan adalah penelitian uji klinik acak

tersamar ganda (Randomized Double Blind Control Trial). Alokasi subyek pada

masing-masing kelompok dilakukan dengan teknik permuted block

randomization. Subyek pada penelitian ini dibagi menjadi 2 kelompok, yang

mendapat perlakuan sesuai dengan kelompoknya. Adapun bagan dari rancangan

penelitian sebagai berikut :

Bagan rancangan penelitian:

Gambar 4.1 Bagan Rancangan Penelitian

P S

Kelompok

Klonidin

(K)

O1 K

Kelompok

Normal

Saline

( N)

Induksi

dengan

TCI

Propofol

O2 K

O1 N

O2 N

R

Kriteria

Penerimaan

lxx

Keterangan :

P : Populasi

S : Sampel

R : Randomisasi

Observasi 1(O1) K: Observasi jumlah propofol untuk mencapai kondisi induksi

pada kelompok klonidin

Observasi 2(O2) K: Observasi hemodinamik saat kondisi induksi pada kelompok

klonidin

Observasi 1(O1) N: Observasi jumlah propofol untuk mencapai kondisi induksi

pada kelompok normal salin

Observasi 2(O2) N : Observasi hemodinamik saat kondisi induksi pada kelompok

normal salin

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSUP Sanglah

Denpasar dari bulan Desember 2014 sampai dengan Januari 2015.

4.3 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian dilakukan dalam bidang Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif.

4.4 Populasi dan Sampel Penelitian

4.4.1 Populasi Penelitian

Populasi target dari penelitian ini adalah pasien yang akan menjalani

pembedahan terencana dengan anestesi umum.

lxxi

Populasi terjangkau dari penelitian ini diambil dari pasien yang menjalani

pembedahan terencana yang ditangani di Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSUP

Sanglah Denpasar periode bulan Desember 2014 sampai Januari tahun 2015.

4.4.2 Sampel Penelitian

Sampel penelitian ini adalah pasien yang menjalani pembedahan terencana

yang ditangani di Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSUP Sanglah Denpasar bulan

Desember 2014 sampai Januari tahun 2015, yang memenuhi kriteria eligibilitas

sebagai berikut :

Kriteria Inklusi :

1. Pasien yang akan menjalani pembedahan terencana dengan anestesi

umum di RSUP Sanglah bulan Desember 2014 sampai dengan Januari

2015.

2. Usia 18 - 58 tahun

3. Status Fisik ASA 1

Kriteria Ekslusi :

1. Pasien tidak bersedia atau menolak ikut serta dalam penelitian.

2. Pasien alergi terhadap obat klonidin atau propofol

3. Pasien menderita salah satu penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,

hipertensi, asma atau penyakit jantung.

4. Pasien mendapatkan terapi sedasi, penghambat beta, kalsium, ACE

5. Pasien underweight (IMT < 18 kg/m2)

atau obese (IMT > 28 kg/m2)

lxxii

Kriteria drop out

1. Pasien mengalami hipotensi maupun bradikardia setelah pemberian

premedikasi klonidin dan induksi propofol

4.4.3 Perhitungan besar sampel

Untuk menentukan besar sampel, digunakan rumus besar sampel untuk

penelitian analitis kategorik-numerik tidak berpasangan :

(( )

)

dimana :

Sg : Simpang baku gabungan (hasil penelitian sebelumnya 20,48)

Zα : nilai Z untuk α tertentu (1,64 untuk tingkat kemaknaan α = 0,05)

Zß : nilai Z untuk power (1- ß) tertentu ( 1,28 untuk power 90%)

X1-X2 : perbedaan klinis yang dianggap bermakna antara dua kelompok

perlakuan

Pada penelitian sebelumnya, dosis rata-rata propofol untuk mencapai

keadaan induksi pada pasien yang akan dilakukan anestesi umum menurut

Agrawal M dkk., 2014 adalah sebesar 80,14±20,81 mg. Perbedaan rerata dosis

propofol yang dianggap bermakna antara 2 kelompok adalah 10 mg. Simpang

baku yang digunakan adalah 20,48. Dengan tingkat kesalahan tipe I, α ditetapkan

sebesar 0,05 sehingga nilai Zα adalah 1,64 sedangkan kesalahan tipe II, β

ditetapkan sebesar 10% sehingga power adalah 90% dan nilai Zβ adalah 1,28.

lxxiii

(( )

)

maka didapatkan jumlah sampel pada masing-masing kelompok adalah 17,88

dibulatkan menjadi 18 orang. Maka total jumlah sampel yang diperlukan adalah

36 orang. Dengan mempertimbangkan kemungkinan drop out sebesar 10% maka

diperlukan sampel minimal 39,6 sampel (dibulatkan menjadi 40 sampel), maka

ditetapkan total keseluruhan sampel sebanyak 40 orang.

4.4.4 Teknik pengambilan sampel

Setiap pasien baru yang memenuhi kriteria eligibilitas dimasukkan dalam

penelitian sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi. Penentuan alokasi

sampel yang masuk ke dalam kelompok perlakuan dan kelompok kontrol

dilakukan secara random dengan teknik permuted block randomization.

Digunakan amplop tertutup yang berisi kelompok intervensi mana yang akan

diberikan, nomor sampel, dan instruksi pelaksanaan. Pada pagi hari sebelum

operasi, seorang dokter residen anestesi pertama yang membantu penelitian akan

membuka amplop tersebut, membaca isinya dan menyiapkan intervensi yang akan

diberikan sesuai instruksi dalam amplop. Kemudian dokter residen anestesi kedua

akan memberikan obat yang telah disiapkan oleh dokter residen anestesi pertama

tanpa mengetahui apa isi obat dalam spuit tersebut. Kedua dokter residen anestesi

ini kemudian tidak ikut terlibat dalam evaluasi dan pengumpulan data selanjutnya.

lxxiv

4.5 Identifikasi Variabel Penelitian

Variabel bebas : Premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena

Variabel tergantung : Dosis propofol saat tercapai kondisi induksi

Hemodinamik (TDS,TDD,TAR, Laju denyut

jantung) saat tercapai kondisi induksi

Variabel perancu : Umur, jenis kelamin, indeks massa tubuh, riwayat

penggunaan obat sedasi, penghambat reseptor

beta, penghambat kalsium, ACE, status fisik ASA

4.5.1 Difinisi Operasional Variabel

Variabel penelitian yang digunakan pada penelitian ini dijelaskan sebagai

berikut:

1. Premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena adalah pemberian injeksi obat

klonidin hydrochloride (merk catapres®) sediaan injeksi dalam ampul 150

mcg/ml, diberikan dengan dosis 1 mcg/kgbb melalui intravena.

Perhitungannya adalah berat badan dikalikan dengan 1 mcg dan hasilnya

dibulatkan ke dosis yang terdekat. Kemudian obat dilarutkan dalam NaCl

0,9 % sampai menjadi volume 20 ml dan sediaan disiapkan dalam spuite

20 ml. Pemberian menggunakan syring pump selama 10 menit (kecepatan

120 ml/jam) diberikan 10 sampai 20 menit sebelum induksi.

2. Keadaan induksi adalah keadaan dimana pasien tertidur yang ditandai

dengan hilangnya reflek bulu mata dan tercepai kedalaman anestesi pada

lxxv

nilai IOC target 50, menggunakan alat IOC-view dari morpheus medical,

setelah diberikan obat anestesi intravena propofol menggunakan TCI

model schnider dengan target konsentrasi plasma 4 mcg/ml.

3. Index of Consciousness (IOC) adalah metode untuk menilai tingkat

kesadaran pasien selama anestesi umum dengan rentang skala dari 0 (EEG

isoelektrik) hingga 99 (pasien sadar), menggunakan monitor IOC-view

buatan Morpheus Medical, Barcelona, Spanyol. Pada penelitian ini

ditetapkan tingkat kesadaran pada nilai 50 yaitu stadium anestesi umum.

4. Tekanan darah awal (baseline) adalah tekanan darah sistolik, diastolik dan

Tekanan Arteri Rerata (TAR), yang merupakan hasil pengukuran pada saat

pasien berada di ruang persiapan sebelum diberikan premedikasi,

pengukuran dengan menggunakan tensimeter digital merk Bionet BM5.

5. Kondisi hemodinamik adalah status hemodinamik yang meliputi tekanan

darah sistolik, tekanan darah diastolik, Tekanan Arteri Rerata (TAR) dan

laju denyut jantung, yang diukur pada beberapa kesempatan yaitu; 1.

Sebelum premedikasi (baseline), 2. Saat mulai induksi dan 3. Pada saat

tercapai kondisi induksi dengan kedalaman anestesi pada nilai IOC 50.

Hemodinamik dikatakan stabil apabila perubahan TAR dan laju denyut

jantung awal (baseline) dengan saat tercapai kondisi induksi pada nilai

IOC 50 tidak melebihi 20%.

6. Hipotensi adalah penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 30 % dari

nilai awal atau tekanan darah sistolik < 90 mmHg akan diterapi dengan

lxxvi

pemberian cairan kristaloid intravena dan apabila diperlukan diberikan

efedrin 5 mg sampai TAR tercapai minimal 20% dibawah nilai awal.

7. Bradikardi adalah frekuensi denyut jantung kurang dari 50 kali per menit

dan akan diterapi dengan sulfas atropin 0,5 mg intravena.

8. Propofol adalah obat anestesi intravena 2,6 diisopropylphenol 1% dengan

konsentrasi 10 mg/ml, sedian ampul 20 ml yang tersedia di IBS RSUP

Sanglah Denpasar.

9. Target controlled infusion (TCI) adalah tehnik anestesi umum dengan

menggunakan obat intravena yang diberikan secara kontinyu dengan target

kadar tertentu di plasma dan effect site berdasarkan umur, berat badan,

tinggi badan dan jenis kelamin pasien. Model yang dipergunakan adalah

Schnider, dengan target konsentrasi plasma 4 mcg/ml.

10. Pemberian NaCl 0,9% adalah injeksi NaCl 0,9 % volume 20 ml dalam

spuite 20 ml secara intravena menggunakan syring pump selama 10 menit

(kecepatan 120 ml/jam).

11. Umur adalah usia dalam tahun yang tercatat pada kartu tanda pengenal

atau catatan medis RSUP Sanglah. Perhitungan umur adalah sebagai

berikut, tahun dibulatkan keatas jika lebih besar atau sama dengan 6 bulan

dan dibulatkan ke bawah jika lebih kecil dari 6 bulan.

12. Berat badan adalah berat badan dalam kilogram yang diukur dengan alat

timbangan dengan standar SNI (Standar Nasional Indonesia) dengan posisi

berdiri memakai busana seminimal mungkin. Perhitungan berat badan

lxxvii

adalah sebagai berikut, berat badan dibulatkan ke atas jika lebih besar atau

sama dengan 0,5 kg dan dibulatkan ke bawah jika lebih kecil dari 0,5 kg.

13. Tinggi badan adalah panjang sesorang yang diukur dengan alat ukur tinggi

badan dengan standar SNI (Standar Nasional Indonesia) dengan posisi

berdiri tegak tanpa alas kaki, dengan satuan sentimeter (cm). Perhitungan

tinggi badan adalah sebagai berikut, tinggi badan dibulatkan ke atas jika

lebih besar atau sama dengan 0,5 cm dan dibulatkan ke bawah jika lebih

kecil dari 0,5 cm.

14. Indeks Massa Tubuh (IMT) adalah salah satu pemeriksaan antopometri

untuk menentukan status gizi yang dinilai dengan cara membagi berat

badan dengan pangkat dua tinggi badan (IMT = BB/TB2), dengan satuan

kg/m2.

15. Status fisik ASA adalah keadaan umum pasien yang diklasifikasikan

sesuai dengan American Society of Anesthesiologist (ASA). ASA 1 adalah

pasien sehat atau normal (Morgan dkk., 2006).

16. Pulse oxymetri adalah alat untuk mengukur saturasi oksigen perifer

dengan menggunakan alat monitor bionet BM5.

17. Alergi terhadap obat-obatan yang akan dipakai pada penelitian ini adalah

alergi obat anestesi yang diketahui dari riwayat operasi sebelumnya

(klonidin dan propofol).

18. Obat-obatan yang mempengaruhi tekanan darah, seperti; golongan

penghambat reseptor beta, ACE(angiotensin converting enzim), kalsium.

lxxviii

4.6 Instrumen dan Obat Penelitian

Instrumen dan obat yang digunakan adalah

Target controlled infusion machine (Perfusor®Space dari B.Braun)

Alat Index of consciousness- view dari Morpheus Medical

Elektrode IOC

Monitor tekanan darah non-invasif, laju nadi, EKG dan saturasi

oksigen dengan merk Bionet BM5.

Formulir: protokol penelitian, alur penelitian dan isian data penelitian

Obat anestesi klonidin 150 mcg, propofol 10%, Sulfas Atropin 0,25

mg/ml, Efedrin 50 mg/ml.

NaCl 0,9% 100 ml

RL 500 ml

Syringe 1 cc, 3 cc, 10 cc, 20 cc merk Terumo

Needle 19G

Extension tube

Three way

4.7 Prosedur Penelitian

4.7.1 Persiapan

Penelitian ini dapat dilaksanakan setelah mendapatkan persetujuan

penelitian (ethical clearence) dari Komisi Etika Penelitian dari Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana dan RSUP Sanglah Denpasar.

lxxix

4.7.2 Cara Kerja

Cara kerja dalam melakukan penelitian dan pengumpulan data adalah sebagai

berikut:

1. Seleksi dilakukan pada saat kunjungan prabedah sehari sebelum operasi.

Pasien yang memenuhi kriteria penerimaan dan pengeluaran ditetapkan

sebagai populasi sampel. Setelah mendapat penjelasan dan pasien setuju

dilanjutkan dengan menandatangani informed consent dan menjadi

subyek penelitian yang memenuhi kriteria eligibilitas.

2. Pasien dipuasakan selama kurang lebih 8 jam di ruang perawatan.

3. Setelah pasien berada di ruang persiapan kamar operasi, dilakukan

pencatatan kembali identitas pasien, dipasang alat monitor yaitu: EKG,

sfignomanometer, saturasi oksigen perifer kemudian dilakukan

pengukuran tekanan darah sistolik, diastolik, tekanan arteri rerata dan

laju denyut jantung awal serta saturasi oksigen.

4. Pasien dipasang akses intravena dengan kateter vena nomor G18,

kemudian diberikan cairan rehidrasi dengan cairan kristaloid Ringer

Laktat 10 ml/kgbb dalam 20 menit.

5. Pasien diacak menggunakan komputer secara permuted block

randomization untuk menentukan subyek penelitian masuk kelompok

perlakuan klonidin atau perlakuan normal salin (kontrol). Digunakan

amplop tertutup yang berisi kelompok intervensi mana yang akan

diberikan, nomor sampel, dan instruksi pelaksanaan, (Obat disiapkan

oleh residen junior semester 1 atau 2).

lxxx

6. Siapkan masing-masing untuk kelompok C, klonidin 1 mcg/kgbb

dilarutkan dalam NaCl 0,9 % menjadi 20 ml dalam spuite 20 ml terpasang

dalam syring pump, terhubung dengan extension tube dan three way pada

akses intra vena pasien. Sedangkan pasien kelompok N, diberikan NaCl

0,9% volume 20 ml dalam spuite 20 ml terpasang dalam syring pump,

terhubung dengan extension tube dan three way pada akses intra vena

pasien. Kemudian pasien diberikan premedikasi sesuai kelompok

perlakuan menggunakan syringe pump dalam 10 menit (dengan kecepatan

120 ml/jam), diberikan diruang persiapan.

7. Selanjutnya dilakukan pengukuran tekanan darah sistolik, diastolik, TAR,

laju denyut jantung dan saturasi oksigen pada 5 (lima) menit setelah

premedikasi.

8. Selanjutnya pasien diantar ke kamar operasi, kemudian dipasang alat

monitor, yaitu: EKG, sfignomanometer, saturasi oksigen perifer, alat dan

IOC, selanjutnya dilakukan pengukuran tekanan darah sistolik, diastolik,

tekanan arteri rerata dan laju denyut jantung, nilai yang tertera pada IOC

saat mulai induksi.

9. Siapkan alat TCI, pilih model Schnider, masukkan data pasien sesuai

dengan kovariat yang diminta oleh mesin. Pilih propofol dan atur target

konsentrasi plasma 4 mcg/ml. Kemudian dilanjutkan dengan induksi

menggunakan propofol TCI plasma target 4 mcg/ml selanjutnya

dievaluasi kondisi induksi yaitu saat pasien tertidur sampai hilangnya

reflek bulu mata dan tercapai kedalaman anestesi pada nilai IOC 50.

lxxxi

Catat data TD sistolik, TD diastolik, TAR, Laju denyut jantung, saturasi

oksigen dan volume propofol yang sudah habis pada saat itu. Pencatatan

dilakukan oleh residen anestesi junior yang tidak terlibat secara

keseluruhan dalam penelitian ini, dan tidak mengetahui perlakuan yang

diterima oleh pasien.

10. Selanjutnya pasien diberikan suplemen analgesia fentanyl 2 mcg/kgbb,

Pasien kemudian kita ventilasi dan selanjutnya anestesi dapat berjalan

seperti biasa.

11. Selanjutnya konsentrasi propofol bisa diatur kembali dengan

mempertahankan nilai IOC 50, jika hemodinamik pasien turun, diberikan

loading cairan kristaloid dan kalau perlu diberikan ephedrine 5 mg bisa

diulang setiap 5 menit, sampai TAR minimal 20% dari nilai baseline. Jika

pasien mengalami hipotensi dan atau bradikardia saat induksi maka akan

dikeluarkan dari sampel penelitian.

12. Semua hasil pengukuran dapat dicatat pada lembar penelitian yang sudah

disediakan.

lxxxii

4.7.3 Bagan Alur Penelitian:

Gambar 4.2 Bagan Alur Penelitian

Pasien bedah elektif yang akan

dilakukan Anestesi Umum

Memenuhi kriteria penerimaan

(eligeble)

Kelompok Klonidin

( K )

Kelompok Normal

Saline ( N )

Induksi dengan propofol TCI

Model Schnider Konsentrasi Plasma 4 mcg/ml

Tercapai kondis induksi ( reflek bulu mata hilang dan tercapai nilai IOC 50 )

Dilakukan pencatatan jumlah propofol dan catat TD serta laju denyut jantung

ANALISIS DATA

Pasang infus, prehidrasi, pasang alat monitor non invasive

(EKG, NIBP, Pulse Oksimetri)

Catat TD, Laju denyut jantung saat mulai induksi

Catat TD, Laju denyut jantung kondisi awal (baseline)

Randomisasi

lxxxiii

4.8 Analisis Statistik

Semua data di analisa statistik menggunakan SPSS versi 17.0 untuk

windows (SPSS ® Inc., Chicago,IL,USA) dengan tahapan sebagai berikut :

4.8.1 Analisis Statistik Deskriptif

Analisis ini bertujauan untuk menggambarkan karakteristik sampel

penelitian berdasarkan kelompok perlakuan. Untuk data dengan kriteria numerik

seperti umur, IMT, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, TAR, laju

denyut jantung, dosis rerata propofol akan dipresentasikan dalam rerata ± simpang

baku (SD). Untuk data dengan kriteria kategorikal seperti jenis kelamin

dipresentasikan dalam frenkwensi dan persentase (%). Karakteristik sampel

dengan variabel numerik dianalisis dengan menggunakan uji t tidak berpasangan

bila data berdistribusi normal. Bila data tidak berdistribusi normal maka dilakukan

analisis menggunakan uji Mann Whitney. Karakteristik sampel dengan variabel

kategorik dianalisis dengan menggunakan uji Chi-Square.

4.8.2 Uji Normalitas Data

Untuk mengetahui distribusi atau sebaran data dari variabel tergantung pada

masing-masing kelompok perlakuan digunakan uji Saphiro Wilk. Jika nilai p >

0,05 maka data berdistribusi normal. Dan jika nilai p ≤ 0,05 maka data

berdistribusi tidak normal.

Uji homogenitas variant menggunakan uji Lavene’s test. Jika nilai p > 0,05

maka data dikatakan homogen dan jika nilai p ≤ 0,05 maka data tidak homogen.

lxxxiv

4.8.3 Analisis Beda Rerata

Perbandingan jumlah propofol, tekanan arteri rerata dan laju denyut jantung

antar kelompok dipresentasikan dalam rerata ± simpang baku (SD). Karakteristik

tadi dianalisis dengan uji parametrik unpaired independent t-test bila data

berdistribusi normal, sedangkan bila data tidak berdistribusi normal maka diuji

dengan uji Man Whitney test. Nilai p ≤ 0,05 ditetapkan sebagai makna signifikan.

lxxxv

BAB V

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian uji klinik pada pasien yang menjalani

tindakan pembedahan dengan anestesi umum di kamar operasi Instalasi Bedah

Sentral RSUP Sanglah. Sebagai sampel dalam penelitian ini adalah pasien ASA I

yang berumur 18 - 58 tahun, yang dilakukan anestesi umum dengan menggunakan

propofol sebagai agen induksi. Dilakukan perbandingan jumlah (dalam ml)

propofol yang terpakai saat tercapai target plasma, kondisi induksi saat hilangnya

reflek bulu mata dan saat tercapai kedalaman anestesi pada nilai IOC 50 dengan

menggunakan mesin TCI mode schnider dengan target plasma 4 mcg/ml dan

dilakukan perbandingan perubahan hemodinamik yang terjadi pada pasien yang

diberikan premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena dengan NaCl 0,9%

intravena sebagai kontrol. Sampel diambil secara konsekutif random sebanyak 40

sampel, dimana 20 sampel untuk kelompok klonidin dan 20 sampel untuk

kelompok NaCl, dari seluruh jumlah sampel tidak ada yang dieksklusi.

5.1 Karakteristik sampel penelitian

Tabel 5.1 merupakan gambaran karakteristik sampel berdasarkan

kelompok perlakuan yaitu kelompok klonidin dan kelompok NaCl. Tujuan

penggambaran karakteristik sampel ini adalah untuk melihat apakah kedua

kelompok sudah sebanding (comparable) atau tidak.

lxxxvi

Tabel 5.1

Karakteristik Sampel Berdasarkan Kelompok Perlakuan Ditampilkan dalam

Bentuk Rerata (±SB) dan Frekwensi (%)

KARAKTERISTIK Kelompok

Klonidin

(n=20)

Kelompok

NaCl 0,9%

(n=20)

p

Umur (tahun) 35,7 ± 13,5 33,4 ± 13,3 0,603a

Tinggi badan (cm) 160,3 ± 7,7 163,4 ± 6,6 0,179b

Berat badan (kg) 59,1 ± 8,9 63,0 ± 10,6 0,221a

Index Masa Tubuh (kg/m2)

22,9 ± 2,5 23,3 ± 2,7 0,644b

Jenis kelamin (n (%))

Laki-laki

Perempuan

7 (35,0)

13 (65,0)

9 (45,0)

11 (55,0)

0,519c

Data ditampilkan dalam rerata ± simpang baku (SB), n(%). K : kelompok

klonidin, N : kelompok NaCl 0,9%, n: jumlah sampel, a = hasil uji Mann-

Whitney, b = hasil uji independent t test, c = hasil uji pearson Chi-Square test,

signifikan p ≤ 0,05

Data yang bersifat numerik seperti umur, berat badan, tinggi badan, indeks

massa tubuh, dianalisis secara deskriptif dan ditampilkan dalam bentuk rerata ±

SD. Data bersifat kategorikal seperti jenis kelamin, dianalisis secara deskriptif dan

ditampilkan dalam distribusi frekwensi dan proporsi. Kedua kelompok diuji

normalitasnya dengan uji Saphiro Wilk. Untuk perbandingan karakteristik sampel

dianalisis sesuai dengan analisis komparatif numerik 2 kelompok tidak

berpasangan yaitu digunakan uji t bila data berdistribusi normal, dan uji Mann

Whitney bila data tidak berdistribusi normal.

Karakteristik rerata umur pada kelompok klonidin sebesar 35,7 dengan

simpang baku 13,5 sedangkan pada kelompok NaCl sebesar 33,4 dengan simpang

baku 13,3 dan pada uji statistik mann whitney perbedaan tersebut tidak bermakna

dengan nilai p 0,603. Karakteristik rerata berat badan pada kelompok klonidin

lxxxvii

sebesar 59,1 dengan simpang baku 8,9 sedangkan pada kelompok NaCl sebesar

63,0 dengan simpang baku 10,6 dan pada uji statistik mann whitney perbedaan

tersebut tidak bermakna dengan nilai p 0,221. Karakteristik rerata tinggi badan

pada kelompok klonidin sebesar 160,3 dengan simpang baku 7,7 sedangkan pada

kelompok NaCl sebesar 163,4 dengan simpang baku 6,6 dan pada uji statistik

independent t Test perbedaan tersebut tidak bermakna dengan nilai p 0,179.

Karakteristik rerata Index Masa Tubuh pada kelompok klonidin sebesar 22,9

dengan simpang baku 2,5 sedangkan pada kelompok NaCl sebesar 23,3 dengan

simpang baku 2,7 dan pada uji statistik independent t Test perbedaan tersebut

tidak bermakna dengan nilai p 0,644. Karakteristik jenis kelamin pada kelompok

klonidin didapatkan proporsi laki-laki sedikit lebih rendah yaitu sebesar 35%

sedangkan pada kelompok NaCl sebesar 45% dengan proporsi perempuan

sebesar 65% pada kelompok klonidin dan 55% pada kelompok NaCl, tetapi secara

statistik dengan uji Pearson’s chi square test kedua kelompok tersebut tidak

berbeda bermakna dengan nilai p 0,519. Dari data tabel 5.1 dapat disimpulkan

bahwa semua karakteristik pada masing-masing kelompok secara statistik tidak

ada perbedaan yang bermakna dengan nilai p > 0,05, jadi kedua kelompok sudah

sebanding (comparable).

lxxxviii

5.2 Uji normalitas data volume propofol pada masing-masing kelompok

perlakuan

Sebelum menilai perbandingan variabel, maka terlebih dahulu kita harus

melakukan uji nomalitas data pada masing-masing kelompok. Uji normalitas yang

digunakan adalah uji Saphiro Wilk. berdasarkan uji normalitas menggunakan

Saphiro Wilk didapatkan distribusi propofol yang habis saat tercapai konsentrasi

plasma 4 mcg/ml pada kelompok klonidin berdistribusi normal dengan nilai p

0,095, namun berbeda halnya pada kelompok NaCl data tidak berdistribusi normal

dengan nilai p 0,007, hal yang sama juga didapatkan pada saat hilangnya reflek

bulu mata dimana pada kelompok klonidin data berdistribusi normal dengan nilai

p 0,072, sedangkan pada kelompok NaCl data tidak berdistribusi normal dengan

nilai p < 0,001, demikian juga pada saat tercapai nilai IOC 50 pada kelompok

klonidin didapatkan data berdistribusi normal dengan nilai p 0,22 sedangkan pada

kelompok NaCl data tidak berdistribusi normal dengan nilai p 0,035 (seperti yang

ditunjukan pada tabel 5.2). Karena salah satu data tidak berdistribusi normal,

maka uji beda rerata yang digunakan adalah uji non parametric Mann Whitney.

Tabel 5.2

Uji Normalitas Data Volume Propofol pada Masing-masing Kelompok

Perlakuan

Variabel Kelompok Klonidin

Nilai p

Kelompok NaCl 0,9%

Nilai p

Saat tercapai kadar plasma 4

mcg/ml

0,095 0,007

Saat hilang reflek bulu mata 0,072 < 0,001

Saat tercapai nilai IOC 50 0,22 0,035 Uji Saphiro Wilk, nilai p ≥ 0,05 data berdistribusi normal

lxxxix

5.3 Perbandingan rerata volume propofol yang terpakai saat tercapai kadar

plasma, hilang refleks bulu mata dan tercapai nilai IOC 50

Pada tabel 5.3 ditampilkan data rerata volume propofol yang terpakai saat

tercapai konsentrasi plasma 4 mcg/kgbb, saat hilangnya reflek bulu mata dan saat

tercapainya nilai IOC 50.

Tabel 5.3

Perbandingan Volume Rerata Propofol dalam Milliliter Berdasarkan

Kelompok Perlakuan

Variabel Kelompok Beda

rerata

p

Klonidin

(n=20)

NaCl 0,9%

(n=20)

Saat tercapai

kadar plasma 4

mcg/ml

2,5 ± 0,1

2,9 ± 0,5

0,4

0,001

Saat hilang

reflek bulu mata

4,5 ± 0,1

6,0 ± 1,3

1,5

<0,001

Saat tercapai

IOC 50 7,1 ± 0,5 10,5 ± 1,8 3,4 <0,001

Uji Mann-Whitney, data ditampilkan dalam rerata ± simpang baku (SB), K :

kelompok Klonidin, N : kelompok NaCl 0,9%, n = jumlah sampel, signifikan p ≤

0,05

Volume rerata propofol yang terpakai saat tercapai konsentrasi plasma 4

mcg/ml, pada kelompok klonidin lebih rendah 0,4 ml dibandingkan dengan

kelompok NaCl dan secara statistik perbedaan tersebut bermakna dengan nilai p

0,001. Volume rerata propofol yang terpakai saat hilangnya reflek bulu mata pada

kelompok klonidin lebih rendah 1,5 ml dibandingkan kelompok NaCl dan secara

statistik perbedaan ini bermakna dengan nilai p <0,001, demikian juga volume

rerata propofol yang terpakai saat tercapai nilai IOC 50 pada kelompok klonidin

xc

jauh lebih rendah yaitu sebesar 3,4 ml dibandingkan kelompok NaCl dan secara

statistik perbedaan tersebut bermakna signifikan dengan nilai p <0,001 (gambar

5.1).

Gambar 5.1 Grafik Perbandingan volume propofol saat tercapai konsentrasi

Plasma (KP), hilang reflek bulu mata (BM) dan tercapai IOC 50 (IOC)

5.4 Perbandingan median dan variasi sebaran data volume propofol

berdasarkan kelompok perlakuan

Untuk menggambarkan perbandingan volume propofol yang terpakai saat

tercapai konsentrasi plasma 4 mcg/ml, saat hilangnya reflek bulu mata dan

tercapai nilai IOC 50 antara kelompok klonidin dan NaCl serta variasi sebaran

data, maka kami gambarkan dalam bentuk diagram boxplot.

Rera

ta

vo

lum

e p

ro

pofo

l (

(ml)

konst plasma reflek BM nilai IOC

xci

Gambar 5.2 Boxplot median dan variasi sebaran data volume propofol saat

tercapai konsentrasi plasma 4 mcg/ml

Dari gambar 5.2, didapatkan data propofol saat tercapai konsentrasi

plasma 4 mcg/ml, nilai median pada kelompok klonidin adalah 2,54 ml, lebih

rendah daripada kelompok NaCl sebesar 2,64 ml, dengan variasi sebaran volume

propofol yang cukup lebar pada kelompok NaCl.


hilangnya reflek bulu mata

Vo

lum

e p

rop

ofo

l (m

l)

Vo

lum

e p

rop

ofo

l (m

l)

Klonidin 1 mcg/kgbb NaCl 0,9% Kelompok


xcii

Dari gambar 5.3, didapatkan data median volume propofol saat hilangnya

reflek bulu mata pada kelompok klonidin sebesar 4,52 ml, jauh lebih rendah

daripada kelompok NaCl yaitu 5,48 ml, dengan variasi sebaran volume propofol

yang cukup lebar pada kelompok NaCl.


tercapai nilai IOC 50

Dari gambar 5.4, didapatkan data median volume propofol saat tercapai

nilai IOC 50 pada kelompok klonidin sebesar 6,92 ml jauh lebih rendah

dibandingkan kelompok NaCl yaitu 10,5 ml, dengan variasi sebaran volume

propofol yang cukup lebar pada kelompok NaCl.

Vo

lum

e p

rop

ofo

l (m

l)


xciii

5.5 Perbandingan perubahan hemodinamik dari baseline sampai pada saat

mulai induksi dan saat tercapai nilai IOC 50

Analisa ini dimulai dengan melakukan perbandingan hasil pengukuran

variabel hemodinamik meliputi tekanan darah sistolik, diastolik, TAR dan laju

denyut jantung dari kondisi baseline, sampai pada saat mulai induksi dan saat

tercapai nilai IOC 50 pada masing-masing kelompok. Selanjutnya dicari beda

rerata perubahan pada variabel hemodinamik antara kedua kelompok untuk

selanjutnya dilakukan uji independent t test untuk mengetahui apakah terdapat

perbedaan yang bermakna berdasarkan karakteristik hemodinamik, data

selengkapnya ditampilkan pada tabel 5.4.

xciv

Tabel 5.4

Perbandingan Perubahan Hemodinamik dalam Persentase (%) dari Baseline

Sampai Pada Saat Induksi dan Saat Tercapai Nilai IOC 50 Berdasarkan

Kelompok Perlakuan

Perubahan

Hemodinamik

Kelompok

Klonidin

(n=20)

Kelompok

NaCl 0,9%

(n=20)

Beda

rerata

IK 95%

Nilai p

Sistolik

BL dengan MI

5,2 ± 4,2

0,8 ± 4,9

4,4

1,5 – 7,3

0,004

Diastolik

BL dengan MI

4,0 ± 5,7

1,0 ± 6,2

3,0

-0,8 – 6,9

0,112

TAR

BL dengan MI

5,0 ± 4,7

0,6 ± 3,6

4,4

1,7 – 7,1

0,002

Laju denyut jantung

BL dengan MI

6,7 ± 10,7

0,2 ± 5,3

6,5

1,3 – 1,9

0,019

Sistolik

BL dengan IOC 50

14,6 ± 4,3

9,6 ± 8,4

5,0

0,7 – 9,3

0,023

Diastolik

BL dengan IOC 50

16,5 ± 5,6

10,6 ± 9,6

5,9

0,9 –11,0

0,023

TAR

BL dengan IOC 50

17,1 ± 5,7

11,0 ± 7,2

6,1

2,0 –10,0

0,005

Laju denyut jantung

BL dengan IOC 50

18,9 ± 9,5

13,8 ± 8,1

5,1

-0,6 –10,7

0,077

Uji-t tidak berpasangan, data ditampilkan dalam rerata ± simpang baku (SB), n :

jumlah sampel, IK 95% : Interval Kepercayaan 95%, BL : baseline, MI : mulai

induksi, IOC 50 : saat tercapai nilai IOC 50, signifikan p ≤ 0,05

Dari tabel 5.4 dapat diketahui bahwa persentase rerata penurunan tekanan

darah sistolik saat mulai induksi pada kelompok klonidin lebih besar yaitu 5,2%

dengan simpang baku 4,2% sedangkan pada kelompok NaCl sebesar 0,8% dengan

simpang baku 4,4%, dengan beda rerata 4,4% yang pada uji statistik perbedaan ini

berbeda bermakna dengan nilai p 0,004. Demikian juga saat tercapai nilai IOC 50

rerata penurunan sistolik pada kelompok klonidin sebesar 14,6% dengan simpang

baku 4,3% sedangkan pada kelompok NaCl sebesar 9,6% dengan simpang baku

8,4%, dengan beda rerata 5,0%, yang pada uji statistik didapatkan perbedaan yang

xcv

bermakna dengan nilai 0,023. Begitu pula persentase rerata penurunan diastolik

saat mulai induksi pada kelompok klonidin sebesar 4,0% dengan simpang baku

5,7% sedangkan pada kelompok NaCl 1,0% dengan simpang baku 6,2%, dengan

beda rerata 3,0%, yang pada uji statistik tidak berbeda bermakna dengan nilai p

0,112. Sedangkan persentase rerata penurunan tekanan diastolik saat tercapai nilai

IOC 50 pada kelompok klonidin terjadi penurunan sebesar 16,5% dengan simpang

baku 5,6% sedangkan pada kelompak NaCl sebesar 10,6% dengan simpang baku

9,6%, dengan beda rerata sebesar 5,9% dan pada uji statistik berbeda bermakna

dengan nilai p 0,023. Demikian juga pada karakteristik TAR didapatkan

penurunan persentase distribusi rerata TAR saat mulai induksi pada kelompok

klonidin sebesar 5,0% dengan simpang baku 4,7% sedangkan pada kelompok

NaCl sebesar 0,6% dengan simpang baku 3,6% dengan beda rerata 4,4% yang

pada uji statistik berbeda bermakna dengan nilai p 0,002, demikian juga saat

tercapai nilai IOC 50 pada kelompok klonidin sebesar 17,1% dengan simpang

baku 5,7% sedangkan pada kelompok NaCl sebesar 11,0% dengan simpang baku

7,2%, dengan beda rerata 6,1%, yang pada uji statistik didapatkan perbedaan yang

bermakna dengan nilai p dan 0,005. Hasil yang sama juga didapatkan pada

karakteristik laju denyut jantung terjadi penurunan rerata laju denyut jantung saat

mulai induksi pada kelompok klonidin sebesar 6,7% dengan simpang baku 10,7%

sedangkan pada kelompok NaCl sebesar 0,2% dengan simpang baku 5,3%,

dengan beda rerata 6,5%, yang pada uji statistik berbeda bermakna dengan nilai p

0,019. Demikian juga saat tercapai nilai IOC 50 pada kelompok klonidin terjadi

penurunan laju denyut jantung sebesar 18,9% dengan simpang baku 9,5%

xcvi

sedangkan pada kelompok NaCl sebesar 13,8% dengan simpang baku 8,1%,

dengan beda rerata 5,1%, pada uji statistik tidak berbeda bermakna dengan nilai p

0,077. Jadi dapat disimpulkan bahwa rerata untuk seluruh komponen

hemodinamik, baik sistolik, diastolik, TAR dan laju denyut jantung pada saat

mulai induksi dan tercapai IOC 50 seluruhnya memiliki rerata yang lebih rendah

dibandingkan baseline. Namun persentase rerata penurunan komponen

hemodinamik ini tidak melebihi 20% dari baseline.

5.6 Grafik perbandingan perubahan hemodinamik saat baseline dengan saat

mulai induksi dan tercapai nilai IOC 50

Untuk menggambarkan perubahan tekanan darah sistolik, diastolik,

tekanan arteri rerata (TAR) dan laju denyut jantung saat baseline, mulai induksi

dan tercapai nilai IOC 50 digambarkan dalam bentuk grafik seperti dibawah ini:

xcvii

Gambar 5.5 Grafik perbandingan tekanan darah sistolik saat baseline (BL),

mulai induksi (MI) dan tercapai IOC 50 pada kelompok klonidin dan NaCl

Dari gambar 5.5 tampak bahwa terjadi penurunan tekanan darah sistolik

pada saat mulai induksi dan tercapai nilai IOC 50 dibandingkan dengan kondisi

baseline, dan penurunan lebih besar didapatkan pada kelompok klonidin

dibandingkan dengan kelompok NaCl, dengan nilai tekanan darah sistolik

terendah saat tercapai nilai IOC 50 sebesar 104 mmHg.

Gambar 5.6 Grafik perbandingan tekanan darah diatolik saat baseline

(BL), mulai induksi (MI) dan tercapai IOC 50 pada kelompok klonidin dan

NaCl

Rera

ta T

ek

an

an

Sis

toli

k

Kelompok

--- klonidin 1 mcg/kgbb

--- NaCl 0,9%

Sistolik BL Sistolik MI Sistolik IOC

Rera

ta T

ek

an

an

Dia

sto

lik

Kelompok

-- Klonidin 1 mcg/kgbb

-- NaCl 0,9%

Diastolik BL Diastolik IOC Diastolik MI

xcviii

Dari gambar 5.6 tampak bahwa terjadi penurunan tekanan darah diastolik



dibandingkan dengan kelompok NaCl, dengan nilai tekanan darah diastolik

terendah saat tercapai nilai IOC 50 sebesar 62 mmHg.

Gambar 5.7 Grafik perbandingan TAR saat baseline (BL), mulai induksi

(MI) dan tercapai nilai IOC 50 pada kelompok klonidin dan NaCl

Dari gambar 5.7 tampak bahwa terjadi penurunan tekanan arteri rerata



dibandingkan dengan kelompok NaCl, dengan nilai TAR terendah saat tercapai

nilai IOC 50 sebesar 75 mmHg.

Rer

ata

TA

R

(mm

Hg

)

Kelompok

klonidin 1 mcg/kgbb

NaCl 0,9%

TAR BL TAR MI TAR IOC

xcix

Gambar 5.8 Grafik perbandingan laju denyut jantung saat baseline (BL), mulai

induksi (MI), tercapai nilai IOC 50

Dari gambar 5.8 tampak terjadi penurunan laju denyut jantung saat mulai

induksi dan tercapai nilai IOC 50 dibandingkan dengan baseline, dan penurunan

lebih besar tampak pada kelompok klonidin dibandingkan kelompok NaCl,

dengan nilai denyut jantung terendah pada saat tercapai nilai IOC 50 pada

kelompok klonidin yaitu 65x/menit sedangkan pada kelompok NaCl yaitu

71x/menit.

Rer

ata

laju

den

yu

t ja

ntu

ng

(x/m

nt)

HR BL HR MI HR IOC

Kelompok

klonidin 1 mcg/kgbb

NaCl 0,9%

c

BAB VI

PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan penelitian uji klinik pada pasien yang menjalani

tindakan pembedahan dengan anestesi umum di kamar operasi Instalasi Bedah

Sentral RSUP Sanglah. Sebagai sampel dalam penelitian ini adalah pasien ASA I

yang berumur 18 - 58 tahun, yang dilakukan anestesi umum dengan menggunakan

propofol sebagai agen induksi. Sampel diambil dengan konsekutif random

sebanyak 40 sampel, dimana 20 sampel untuk kelompok klonidin dan 20 sampel

untuk kelompok NaCl, dari seluruh jumlah sampel tidak ada yang dieksklusi.

6.1 Karakteristik sampel penelitian

Tujuan penggambaran karakteristik sampel ini adalah untuk melihat

apakah kedua kelompok sudah sebanding (comparable) atau tidak. Pada kedua

kelompok dilakukan uji normalitas data menggunakan uji saphiro wilk. Pada

variabel umur dan berat badan didapatkan data tidak berdistribusi normal,

selanjutnya dilakukan uji statistik mann witney didapatkan hasil tidak berbeda

bermakna dengan nilai p > 0,05. Pada variabel tinggi badan dan indek masa tubuh

didapatkan data berdistribusi normal, selanjutnya dilakukan uji statistik

independent t test didapatkan hasil tidak berbeda bermakna dengan nilai p > 0,05.

Pada variabel jenis kelamin dilakukan uji statistik pearson chi square test

didapatkan hasil tidak berbeda bermakna dengan nilai p > 0,05. Jadi dapat

disimpulkan bahwa karakteristik kedua kelompok sudah sebanding (tabel 5.1).

ci

6.2 Penurunan dosis rerata propofol untuk induksi pada pemberian

premedikasi klonidin

Mekanisme klonidin untuk menurunkan dosis induksi propofol masih

belum diketahui dengan pasti, diperkirakan klonidin mempunyai kemampuan

untuk memodifikasi kanal kalium (potassium channels) di sistem saraf pusat

sehingga menyebabkan membran sel mengalami hiperpolarisasi sehingga

menurunkan aktivitas neuron (Stoelting, 2006). Klonidin mempunyai efek sadasi

dan analgesia sehingga dapat menurunkan kebutuhan akan obat anestesi intravena

maupun volatile (Stoelting, 2006). Klonidin akan mengaktivasi reseptor alpha-2

dan menimbulkan efek sedasi dengan menurunkan aktivitas simpatis dan tingkat

kesadaran sehingga pasien lebih tenang serta lebih mudah untuk dibangunkan dan

lebih kooperatif. Reseptor alpha-2 paling banyak didapatkan di batang otak yaitu

pada nukleus pontine locus ceruleus yang merupakan sumber sistem saraf

simpatis dari forebrain dan merupakan pusat kewaspadaan. Efek sedasi dari obat

golongan agonis alpha-2 adrenoseptor oleh karena reflek inhibisi terhadap nukleus

pontine locus ceruleus tersebut (Nelson dkk., 2003).

Pada penelitian ini didapatkan rerata volume propofol yang diperlukan

untuk induksi lebih rendah pada kelompok yang diberikan premedikasi klonidin 1

mcg/kgbb intravena 10 sampai 20 menit sebelum induksi jika dibandingkan

dengan kelompok yang diberikan NaCl 0,9%. Jumlah volume propofol yang

diperlukan tampak lebih rendah, didapatkan mulai dari tercapai konsentrasi

plasma 4 mcg/ml yaitu 2,5 ml ± 0,1 ml (p 0,001), hilangnya reflek bulu mata 4,5

ml ± 0,1 ml (p<0,001) dan saat tercapai kedalaman anestesi pada nilai IOC 50

cii

sebesar 7,1 ml ± 0,1 ml (p<0,001), dan secara statistik perbedaan ini berbeda

bermakna (tabel 5.3). Sesuai dengan model farmakokinetik dari TCI (Target

Controlled Infusion) dimana tubuh dibagi menjadi tiga kompartemen yaitu

kompartemen sentral (plasma), kompartemen yang high perfusi (otak) dan

kompartemen perifer, yang mana obat pertama kali akan didistribusikan ke

kompartemen sentral (plasma). Model farmakokinetik ini merupakan model

matematis yang digunakan untuk memperkirakan konsentrasi plasma setelah

pemberian dosis bolus atau infus kontinyu, dengan memperhitungkan lean body

mass. Obat propofol sangat baik digambarkan menggunakan model tiga

kompartemen ini. Klonidin akan menurunkan volume distribusi dari propofol,

klonidin juga akan menurunkan hepatic clearance, hal ini akan menyebabkan

jumlah obat yang berpindah dari kompartemen sentral akan berkurang, sehingga

konsentrasi plasma akan lebih cepat tercapai dan dosis (volume) propofol yang

diperlukan untuk mencapai konsentrasi plasma menjadi lebih kecil. Hal ini sejalan

dengan hasil penelitian Morris J dkk., 2005, pada pemberian premedikasi klonidin

3 mcg/kgbb per oral pada pasien yang menjalani operasi vaskuler didapatkan

kebutuhan propofol yang lebih rendah saat induksi maupun durante operasi, hal

ini dikatakan karena efek farmakokinetik karena didapatkan konsentrasi aktual

plasma propofol (actual consentration propofol plasma) lebih tinggi dibandingkan

predicted consentration propofol plasma. Demikian juga hasil penelitian Upton R,

dkk (1999), Kazama T, dkk (2001).

Klonidin akan berikatan dengan reseptor alpha-2A pada nukleus pontine

locus ceruleus, ikatan ini akan menyebabkan reflek inhibisi pada nukleus tersebut.

ciii

Nukleus pontine locus ceruleus ini berhubungan dengan proses fisiologis yang

luas termasuk regulasi bangun dan tidur. Nukleus ini dihambat oleh obat alpha-2

adrenergik agonis melalui suatu mekanisme yang dimediasi oleh G-protein yang

menyebabkan inhibisi adenylate cyclase, ikatan klonidin terhadap reseptor alpha-2

memediasi efek sedasi dan menurunkan aktivitas simpatis dan tingkat kesadaran,

sehingga pasien lebih tenang dan lebih mudah dibangunkan menjadi sadar penuh.

Hasil ini sejalan dengan penelitian Agrawal M, 2014 yang mendapatkan bahwa

premedikasi klonidin 1,5 mcg/kgbb intravena akan memberikan efek sedasi yang

adekuat, dan menurunkan dosis induksi propofol sampai 26,7%. Pada penelitian

ini didapatkan penurunan rerata dosis induksi propofol sampai tercapai kedalaman

anestesi pada nilai IOC 50 yaitu sebesar 32,3%, hal ini dapat disebabkan antara

lain oleh karena karakteristik sampel dari penelitian ini berbeda dengan penelitian

sebelumnya, dimana pada penelitian ini didapatkan sampel dengan rerata umur

yang lebih muda dan penggunaan TCI sebagai alat induksi yang mempunyai

akurasi dan presisi yang lebih baik dalam pengaturan dosis propofol dibandingkan

dengan MCI yang digunakan pada penelitian sebelumnya.

6.3 Perubahan hemodinamik saat induksi

Klonidin sebagai obat premedikasi mempunyai batas keamanan (safety

margin) yang ideal digunakan di anestesi. Klonidin memiliki efek terhadap

hemodinamik, dimana pada tingkat supraspinal akan mempengaruhi nukleus

traktus solitarius medula oblongata mengaktifkan adrenoreseptor post sinaps alfa

civ

2 dan mengaktivasi ikatan imidazole nor adrenergik pada nukleus retikular lateral

mengakibatkan penurunan tonus simpatis efferent sehingga akan menyebabkan

penurunan tekanan darah dan tonus vaskuler di jantung, ginjal dan vaskuler

perifer. Klonidin pada tingkat perifer bekerja pada adrenoreseptor alfa 2 presinaps

mengurangi pelepasan norepinefrin pada terminal saraf simpatis sehingga

menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan mengurangi efek kronotropik pada

jantung. Efek supraspinal dan perifer ini melawan efek vasokonstriksi perifer

akibat perangsangan langsung pada reseptor alfa 2 dan 1 dari klonidin (Eisenach

dkk., 1996). Klonidin menurunkan denyut jantung melalui dua mekanisme yaitu

inhibisi dari pelepasan nor epinefrin pre sinap didaerah neuroreseptor junction dan

melalui efek vagomimetik.

Pada penelitian ini, didapatkan penurunan tekanan darah sistolik 5,2%,

tekanan diastolik 4%, tekanan arteri rerata 5% dan laju denyut jantung 6,7%

setelah pemberian premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena 10 sampai 20 menit

sebelum induksi. Demikian juga terjadi perubahan hemodinamik dari saat mulai

induksi dengan propofol sampai dengan saat tercapai nilai IOC 50, yang mana

didapatkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 14,6% (rerata TD sistolik

104 mmHg), tekanan diastolik 16,5% (rerata TD diastolik 62 mmHg), tekanan

arteri rerata 17,1% (rerata TAR 75 mmHg) dan laju denyut jantung 18,9% (rerata

laju denyut jantung 65 x/mnt). Sedangkan pada kelompok NaCl didapatkan

penurunan tekanan darah sistolik 9,6% (rerata TD sistolik 113 mmHg), tekanan

diastolik 10,6% (rerata TD diastolik 69 mmHg), tekanan arteri rerata 11% (rerata

TAR 83 mmHg) dan laju denyut jantung 13,8% (rerata laju denyut jantung 71

cv

x/mnt). Terjadi perubahan hemodinamik pada kedua kelompok, dimana

didapatkan penurunan TAR secara signifikan pada kelompok klonidin, pada saat

mulai induksi sampai pada saat tercapai nilai IOC 50. Didapatkan penurunan

rerata laju denyut jantung secara signifikan pada kelompok klonidin pada saat

mulai induksi, tetapi tidak didapatkan perbedaan rerata laju denyut jantung pada

saat tercapai nilai IOC 50 antara kelompok klonidin maupun kelompok NaCl

(tabel 5.3). Hal ini dapat disebabkan karena efek klonidin dan propofol bersifat

sinergis sama-sama mendepresi sistem kardiovaskuler. Klonidin pada tingkat

supraspinal mempengaruhi nukleus di batang otak mengaktifkan adrenoreseptor

postsinaps alfa 2 dan mengaktivasi ikatan imidazole noradrenergik pada nukleus

retikular lateral mengakibatkan pengurangan tonus simpatis. Klonidin pada

tingkat perifer bekerja pada adrenoreseptor alfa 2 presinaps mengurangi pelepasan

norepinefrin pada terminal saraf simpatis sehingga menyebabkan dilatasi

pembuluh darah dan mengurangi efek kronotropik pada jantung. Efek mayor

propofol terhadap sistem kardiovaskular adalah penurunan tekanan darah arteri

akibat penurunan drastis tahanan pembuluh darah sistemik (inhibisi aktivitas

vasokonstriktor simpatik), kontraktilitas jantung, dan preload. Walaupun terjadi

penurunan hemodinamik saat mulai induksi dan tercapai nilai IOC 50, namun

penurunan yang terjadi tidak melebihi 20% dari baseline dan secara klinis tidak

memberikan dampak yang bermakna, pada penelitian ini tidak didapatkan

kejadian hipotensi maupun bradikardia baik saat induksi, durante operasi maupun

pascaoperasi. Hasil ini sejalan dengan penelitian Bijoy K, dkk.,2012, pada

pemberian premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena 10 menit sebelum induksi,

cvi

tidak didapatkan kejadian hipotensi (TD <30% baseline) maupun bradikardia

(HR< 45x/mnt) saat induksi, durante maupun pascaoperasi. Demikian juga

dengan hasil penelitian Taittonen M dkk, 1997, pada penelitianya mendapatkan

penurunan tekanan darah sistolik sebesar 11% dan tekanan darah diastolik sebesar

15% pada pemberian premedikasi klonidin 4,5 mcg/kgbb intramuskuler 30-45

menit sebelum induksi. Namun hal ini berbeda dengan hasil penelitian Altan A,

dkk.,2005, pada pemberian premedikasi klonidin 3 mcg/kgbb intravena 15 menit

sebelum induksi yang dilanjutkan dengan maintenance 2 mcg/kgbb/jam intravena

pada pasien yang menjalani operasi tulang belakang, didapatkan kejadian

hipotensi dan bradikardia yang bermakna. Demikian juga pada penelitian Morris J

dkk., 2005 pada pemberian premedikasi klonidin 3 mcg/kgbb per oral 60 menit

sebelum operasi didapatkan kejadian hipotensi sampai 22% dan bradikardia

sebesar 21%. Perbedaan kejadian hipotensi maupun bradikardia yang didapatkan

bisa disebabkan karena perbedaan dosis dan cara pemberian klonidin, dimana

pada penelitian ini digunakan dosis yang lebih kecil dari penelitian sebelumnya.

Secara umum disepakati bahwa tekanan arteri rerata (TAR) hingga 50 mmHg atau

penurunan TAR sebesar 30 % dikatakan aman bagi pasien ASA I dan perubahan

tekanan darah dan laju denyut nadi tidak boleh melebihi 20% dari baseline pada

penderita dengan riwayat atau memiliki resiko iskemia jantung (Morgan dkk.,

2006; Stoelting dan Dierdof., 2002). Pada teknik anestesi hipotensi terkendali

(controlled hypotension) didefinisikan sebagai keadaan penurunan tekanan darah

sistolik hingga 80-90 mmHg, penurunan tekanan arteri rerata (TAR) hingga 50-65

mmHg, atau penurunan sebesar 30 % dari TAR baseline masih dikatakan aman

cvii

bagi aliran darah cerebral serta koroner. Pada penelitian ini dipilih menggunakan

sampel dengan status fisik ASA 1 yaitu pasien sehat fisik tanpa kelainan penyakit

sistemik, dengan pertimbangan untuk mengetahui perubahan hemodinamik yang

terjadi setelah pemberian obat klonidin dan juga propofol yang sama-sama

memberikan efek depresi terhadap sistem kardiovaskuler, sehingga diharapkan

diketahui besaran perubahan yang terjadi sehingga dapat menjadi pertimbangan

untuk penggunaanya pada pasien-pasien dengan status fisik ASA yang lebih

tinggi (ASA 2 atau pasien dengan hipertensi terkontrol), untuk menurunkan resiko

morbiditas akibat hipotensi maupun bradikardia yang mungkin terjadi.

Dari hasil penelitian ini didapatkan perubahan TAR pada saat tercapai

kedalaman anestesi pada nilai IOC 50, pada pasien yang diberikan premedikasi

klonidin 1 mcg/kgbb intravena sebesar 17,1% dibandingkan saat baseline,

perubahan ini masih dalam rentang aman untuk pasien-pasien dengan status fisik

ASA 1 dan ASA 2 (pasien dengan hipertensi terkendali atau pasien dengan

riwayat atau memiliki resiko iskemia jantung).

6.4 Kelemahan penelitian

Adapun kelemahan pada penelitian ini yaitu alat monitoring hemodinamik

yang dipergunakan monitor non invasive sehingga memerlukan waktu beberapa

saat untuk mendapatkan hasil pengukuran, berbeda halnya apabila digunakan alat

monitoring invasive maka perubahan hemodinik yang terjadi dapat diamati setiap

saat (detik demi detik).

cix

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 SIMPULAN

Pemberian premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena 10 sampai 20 menit

sebelum induksi dapat menurunkan dosis induksi propofol sampai 32,3% dan

dapat menjaga stabilitas hemodinamik saat induksi.

7.2 SARAN

1. Klonidin 1 mcg/kgbb intravena dapat digunakan sebagai premedikasi

untuk menurunkan dosis induksi propofol.

2. Mengingat manfaat klonidin yang cukup banyak perlu kiranya dilakukan

penelitian lebih lanjut mengenai pengurangan dosis rumatan propofol,

stabilitas hemodinamik durante operasi, kualitas analgesia durante dan

pascaoperasi, serta kemampuan untuk mencegah PONV dan shivering

pascaoperasi.

cx

DAFTAR PUSTAKA

Agrawal M, Asthana V, Sharma J. 2014. Efficacy Of Intravenous Midazolam

Versus Clonidine As Premedication On Bispectral Index Guided Propofol

Induction Of Anesthesia In Laparoscopic Cholecystectomy: A

Randomizied Control Trial. Anest Essays Res; 8:302-6.

Altan A, Turgut N, Yildiz F, Türkmen A, Ustün H. Effect of magnesium sulphate

and clonidine on propofol consumption, haemodynamics and post

operative recovery. Br J Anaesth. 2005;94:438–41.

Aun, C. dan Major, E. 1984. The Cardiorespiratory Effect of ICI 35868 in Patient

s with Valvular Heart Disease. Anaesthesia, 39 (11): 1096-1100.

Bohrer H, 1990. Clonidine As a Sedative Adjunct in Intensive Care. Intensive

Care Medicine. 16: 265-6.

Bharti N, Dontukurthy S, Bala I, Singh G. 2013. Postoperative Analgesic Effect of

Intravenous (i.v) Clonidine Compare With Clonidine Administration in

Wound Infiltration For Open Cholecystectomy.British Journal of

Anesthesia.pp1-6.

Bonhomme V, Maquet P, Phillips C, Plenevaux A, Hans P, Luxen A, Lamy M,

Laureys S. 2008. The Effect of Clonidine Infusion on Distribution of

Regional Cerebral Blood Flow In Volunteers.Anesthesia &

Analgesia;106:899-909.

Boulton T., Blogg C., 1994. Komplikasi dan bahaya anestesi: Anestesiologi. EEG.

Jakarta.Pp: 229-31.

Chandrashekaraiah, M. Upadya M, Jayachandran, Wali M. 2011. Effect Of

Clonidine Premedication On Hemodynamic Changes During

Laparoscopic Cholecystectomy-A Randomized Control Study. “ Applied

Cardiopulmonary Pathopysiolog 15: 91-98, 2011.

Clarke R.J.S., 1995. Intravenous Anaesthetic agent. Induction and Maintanance :

A Practise of Anesthesia. 6th

edition. Pp: 91-103.

Claeys, M.A., Gepts, E., dan Carnu, F. 1988. Haemodynamic Changes during

Anaesthesia Induced and Maintained with Propofol. Br J Anaesth, 60: 3-9.

Coates, D.P., Monk, C.R., Prys-Roberts, C., dan Turtle, M. 1987. Hemodynamic

Effect of Infusions of the Emulsion Formulation of Propofol during

Nitrouss Oxide Anesthesia in Human. Anesth Analg, 66 (1): 64-70.

cxi

Eberhart L, Novatchkov N, Schicker T, Georgieff M, Baur C. 2000. Clonidine

Compare To Midazolam For Intravenous Premedication For Ambulatory

Procedure. A Controlled Double Blind Study in ASA 1 Patients.

Anesthesiologie, Intensivmedezine, Notfallmedizin, SChemerztherapie.

El-Beheiry, H., Kim, J., Milne, B. dan Seegobin, R. 1995. Prophylaxis Against the

Systemic Hypotension Induced by Propofol during Rapid-Sequence

Intubation. Can J Anaesth, 42 (10): 875-878.

Fehr S.B., Zalunardo M.P., Seifert B, Rentsch K.M., Rohling R.G., Pasch T.,

Spahn D.R. 2001. Clonidine Decrease Propofol Requirements During

Anesthesia: Effect on Bispectral Index.British Journal of

Anesthesia;86:627-32.

Freidberg B.L., Sigl.J.C.2000. Clonidine Premedication Decreases Propofol

Consumption During Bispectral Index (BIS) Monitored Propofol-Ketamine

Technique for Office-Bases Surgery.Dermatol Surg;26:848-52.

Goyagi T, Tanaka M, Nishikawa T.1999. Oral Clonidine Premedication Reduces

Induction Dose and Prolongs Awakening Time From Propofol-Nitrous

Oxide Anesthesia. Canadian Journal of Anesthesia;46(9):894-96.

Goyagi T, Tanaka M, Nishikawa T.2000. Oral Clonidine Premedication Reduces

Propofol Requirement for Laryngeal Mask Airway Insertion. Canadian

Journal of Anesthesia;47(7):627-30.

Guglielminotti J, Descraques C, Petitmaire S, Almenza L, Grenapi O, Mantz J.

1998. Effect of Premedication on Dose Requirements for Propofol:

Comparison of Clonidine and Hydroxyzine.British Journal of

Anesthesia;80:733-36.

Hall J.E., Uhrich T.D., Ebert T.J. 2001. Sedative, Analgesia and Cognitive of

Clonidine Infusion in Human.British Journal of Anesthesia;86(1):5-11.

Honan DM, Breen PJ et al., Decrease in Bispectral Index Preceding

Intraoperative Hemodynamic Crisis Evidence of Acute Alteration of

Propofol Pharmacokinetic, Anesthesiology 2002;97:1303-5

Hug, C.C., McLeskey, C.H., Nahrwold, M.I., Roizen, M.F., Stanley, T.H., dan

Thisted, R.A. 1993. Hemodynamic Effects of Propofol: Data from Over

25,000 patients. Anesth Analg, 77: 21-29.

Ip Yam P.1992. Clonidine in The Treatment of Alcohol Withdrawal in The

Intensive Care Unit. British Journal of Anesthesia; 68:106-8.

cxii

Kumari I, Naithni U, Bedi V, Gupta S, Gupta R, Bhuie. 2012. Comparison of

Clonidine VersusMidazolam in Monitored AnesthesiaCareDuring ENT

Surgery-A prospective, Double blind, Randomized Clinical Study. Anesth

Pain & Intensive Care; 16(2):157-64.

Kulka PJ, Tryba M, Sczepanski U, Zenz M. Does clonidine modify the hypnotic

effect of propofol? Anaesthesist. 1993;42:630–7.

Lee J, Lovell A.T, Parry M.G, Glaisyer H.R, Bromley L.M. 1999. I.V. Clonidine:

Does it Work as a Hypotensive Agent With Inhalation Anesthesia?. British

Journal of Anesthesia;82(4):639-40.

Lepage, J.Y.M., Pinaud, M.L., Helias, J.H., Cozian, A.Y., Le-Normand, Y. dan

Souron, R.J. 1991. Left Ventricular Performance during Propofol or

Methohexital Anesthesia: Isotopic and Invasive Cardiac Monitoring.

Anesth Analg, 73: 3-9.

Mangku G, Senapathi T. 2010. Buku Ajar Anestesi dan Reanimasi, cetakan 1.

Jakarta; Indeks Jakarta.

Monk, C.R., Coates, D.P., Prys-Roberts, C., Turtle, M.J. dan Spelina, K. 1987.

Haemodynamic Effects of Prolonged Infusion of Propofol as A Suplement

to Nitrous Oxide Anaesthesia: Studies in Association with Peripheral

Arterial Surgery. Br J Anaesth, 59: 954-960.

Morris J, Acheson M, Reeves M, Myles P.S. 2005. Effect Clonidine Pre-

Medication on Propofol Requirments During Lower Extremity Vascular

Surgery : A Randomized Controlled Trial. British Journal Of Anesthesia;

95(2): 183-8.

Morgan, Mikhail, Murray. 2002. Clinical Anesthesiology. Third Edition.

McGraw-Hill, Philadelphia.218-219.

Moss J, Renz C.L. 2005.The Autonomic Nervous System. Anesthesia. Sixth

Edition. Ronald Miller(Ed), Churchill-Livingston,Philadelphia.pp.650-1.

Muzi, M., Berens, R.A., Kampine, J.P. dan Ebert, T.J. 1992. Venodilation

Contributes to Propofol Mediated Hypotension in Humans. Anesth Analg,

74: 877-883.

Naidoo D., Target Controlled Infusions, University of Kwazulu-Natal, 2011

Ozer Z, Ozturk C, Altukan A, Cinel I dan Oral U, 2002, Inhibition of bacterial

growth by lignocaine in propofol emulsion.Anaesthesia Intensive Care

2002; 30: 179-82.

Panda K.B., Singh P, Marne S, Pawar A, Keniya V, Ladi S, Swami S. 2012. A

Comparison Study of Dexmedetomidine Vs Clonidine for Sympathoadrenal

cxiii

Response, Perioperative Drug Requirements and Cost Analysis.Asian

Pacific Journal of Tropical Disease:1-6.

Prabhar Kumar Sinha, Thomas Koshy, Monitoring Devices for Measuring the

Depth of Anesthesi; Indian Journal Of Anesthesia 2007;51(5): 365-381

Reich DL , Sabera MA, dan Hossain MD,dan kawan-kawan, 2005, .Predictors of

hypotension after induction of general anesthesia .Anesth Analg

2005;101:622-28

Rosant S, Nkiko G, Lauwick S, Kaba A, DeRoover A, Joris J. 2006. Clonidine on

Propofol and Remifentanyl Requirement Using BIS Score and A-LineARX

(AAI)Index During Laparoscopic Gastric Bypass in Onese Patient.BJA.

96: 353-60.

Robinson BJ, Ebert TJ, O’Brien TJ, Colinco MD dan Muzi M, 1997, Mechanisms

whereby propofol mediates peripheral vasodilation in humans.

Sympathoinhibition or direct vascular relaxation? Anesthesiology

1997;86:64-72.

Santoso, H., Sardjono, 2003. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Bagian Farmakolgi

Fakultas Kedokteran UI, Jakarta. Hal: 197-200.

Singh. V, 2005, Prophylactic use of Ephedrine to Attenuate The Haemodynamic

responses to Propofol : A Prospective Randomized, Double Blind

Comparative trial, Indian J. Anaesth, 2005; 49 (5): 409-412

Siaw, S.I., 1994. Tekanan Darah Tinggi atau Hipertensi. PT. Dabara Bengawan.

Stoelting, R.K. dan Hillier, S.C. 2006. Pharmacology and Physiology In

Anesthetic Practice. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Sugiarto Adhrie, Panduan praktis total intravenous anesthesia dan target

controlled infusion, 2012;27-42

Theilen H, Adam S, Albrecht M dan Ragaller M, 2002, Propofol in a medium-

and longchain triglyceride emulsion: Pharmaclogical characteristics and

potential beneficial effects. Anesth Analg 2002; 95: 923-9.

WU CC, Lin CS et al., Bispektral Index Monitoring During Hypoglycemia Coma,

J Clin Anesth 2002;14:305-6.

Xuan, Y.T. dan Glass, P.S. 1996. Propofol Regulation of Calcium Entry Pathways

in Cultured A10 and Rat Aortic Smooth Muscle Cells. Br J Pharmacol, 117

(1): 5-12.

Yokota S, Komatsu T, Yano K, Taki K, Shimada. 1998. Effect of Oral Clonidine

Premedication on Hemodynamic Response During Sedated Nasal

Fiberoptic Intubation. Nagoya J.Med.Sci.61:47-52.

cxiv

Yususke Kasuya, Raghavendra Govinda et al., The Correlation Between

Bispectral Index and Observational Sedation Scale in Volunteers Sedated

With Dexmedetomidine and Propofol, Anesthesia Analgesia,

2009;109:811-5

cxv

Lampiran 1

Lampiran 2

cxvii

Lampiran 3

Jadwal Penelitian

No

Kegiatan

Juli

2014

Agust

2014

Sept

2014

Okt

2014

Nov

2014

Des

2014

Jan

2015

Feb

2015

Mar

2015

1. Pembuatan

Proposal

2. Seminar

Proposal

3. Koreksi/Ijin

Penelitian

4. Pelaksanaan

Penelitian

5. Pengolahan data

6. Seminar hasil

7. Penyempurnaan

hasil

8. Ujian Tesis

9. Penyempurnaan

Tesis

cxviii

Lampiran 4

RINCIAN INFORMASI



KESTABILAN HEMODINAMIKA SAAT INDUKSI PADA PASIEN YANG

DILAKUKAN ANESTESI UMUM DI RSUP SANGLAH DENPASAR 2014

Di Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RS Sanglah saat ini akan dilakukan

penelitian tentang pemberian premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena,

penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek premedikasi klonidin terhadap

kebutuhan dosis rerata propofol untuk mencapai keadaan induksi, dan kestabilan

terhadap hemodinamik saat induksi. Pada penelitian ini menggunakan obat

propofol sebagai obat induksi dengan menggunakan suatu mesin yang disebut

TCI untuk mencapai keadaan induksi dengan monitoring tingkat kesadaran

menggunakan alat IOC (target IOC 50) pada pasien yang akan menjalani

pembedahan dengan anestesi umum. Sehubungan dengan itu kami mengajak

saudara untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Apabila saudara setuju, saudara akan diikutsertakan dalam penelitian ini.

Sebelum saudara dilakukan pembiusan umum ( bius total), saudara akan diberikan

cairan infus Ringer Laktat 10 ml/kgbb untuk menggantikan cairan puasa selama

20 menit dan diberikan obat premedikasi yaitu klonidin dengan dosis 1 mcg/kgbb

atau NaCl 0,9% (normal saline) yang diberikan melalui fasilitas infus

menggunakan syringe pump selama 10 menit yang diberikan di ruang persiapan.

cxix

Sesampainya di kamar operasi, saudara akan ditidurkan atau dibuat tidak sadar

dengan memberikan induksi obat propofol (obat yang sudah lazim digunakan

dalam pembiusan umum untuk membuat pasien tertidur dalam). Obat ini

dimasukkan menggunakan suatu mesin berteknologi modern dan aman yang

dikenal dengan mesin TCI. Mesin ini merupakan mesin yang dirancang

menggunakan tehnik computer, untuk memasukkan obat anestesi dengan tingkat

keamanan yang tinggi. Sebelum digunakan, mesin ini akan di atur terlebih dahulu

dengan memasukkan data-data pasien seperti umur, berat badan dan tinggi badan.

Setelah itu, mesin akan menghitung secara otomatis dosis obat yang akan

digunakan sehingga akan mencegah hal-hal yang berhubungan dengan kelebihan

dosis obat anestesi.

Apabila saudara bersedia ikut serta dalam penelitian ini kami ucapkan terima

kasih, tidak akan ada tambahan biaya diluar biaya perawatan yang seharusnya,

dan kerahasiaan identitas saudara akan kami jaga dengan cara mencantumkan

hanya inisial saja. Sedangkan jika saudara tidak bersedia ikut serta dalam

penelitian ini maka saudara akan tetap kami berikan pelayanan sebagaimana

mestinya. Demikian kami sampaikan penjelasan ini dan atas kesediannya, kami

ucapkan terima kasih. Jika saudara memerlukan informasi lebih lanjut, dapat

menghubungi kami di nomor telepon 081337780718

Terima kasih.

Hormat kami,

Peneliti

(dr.I Wayan Gede Nadiyasa)

cxx

Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UJI KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………

Umur : …………………………………………………

Jenis kelamin : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………

Nomor Telp : …………………………………………………

No.KTP/SIM : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah mengerti dengan Informed Consent yang telah

dijelaskan dan dengan suka rela setuju untuk mengikuti penelitian yang berjudul:

Premedikasi klonidin 1 mcg/kgbb intravena menurunkan dosis induksi

propofol dan menjaga kestabilan hemodinamik saat induksi pada pasien

yang dilakukan anestesi umum di RSUP Sanglah 2014, serta bersedia berperan

serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati

dalam penelitian tersebut diatas.

Demikianlah surat ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari

pihak manapun

Denpasar, 2014

Peneliti, Peserta uji klinik

(dr. I Wayan Gede Nadiyasa) (……………………………….)

Saksi: 1. Pihak keluarga (…………………………….....)

2. Pihak RSUP Sanglah (……………………………….)

cxxi

Lampiran 6

LEMBAR PENELITIAN



KESTABILAN HEMODINAMIK SAAT INDUKSI PADA PASIEN

YANG DILAKUKAN ANESTESI UMUM DI RSUP SANGLAH

Data Umum

1. No.Rekam Medis : ...................................No.sampel : ....................................

2. Nama pasien : .............................................................................................

3. Umur : ............................................................................................

4. Jenis kelamin : ............................................................................................

5. Berat Badan : …………kg

6. Tinggi Badan :……….....cm

7. BMI : …………kg/m2

8. Diagnosa : .............................................................................................

9. Status fisik ASA : .............................................................................................

10. Tanggal operasi : ...........................................................................................

11. Tehnik anestesi : ............................................................................................

Prosedur Kerja

Cara kerja dalam melakukan penelitian dan pengumpulan data adalah sebagai

berikut:

13. Setelah pasien berada di ruang persiapan kamar operasi, dilakukan

pencatatan kembali identitas pasien, dipasang alat monitor yaitu: EKG,

sfignomanometer, saturasi oksigen perifer kemudian dilakukan

cxxii

pengukuran tekanan darah sistolik, diastolik, tekanan arteri rerata, laju

denyut jantung dan saturasi oksigen.

14. Pasien dipasang akses intravena dengan kateter vena nomor G18, dan

diberikan cairan rehidrasi dengan cairan kristaloid Ringer Laktat 10

ml/kgbb dalam 20 menit.

15. Pasien diacak secara random dengan teknik permuted block

randomisation untuk menentukan subyek penelitian masuk kelompok

perlakuan klonidin (A) atau perlakuan normal salin (B). Digunakan

amplop tertutup yang berisi kelompok intervensi mana yang akan

diberikan, nomor sampel, dan instruksi pelaksanaan, (Obat disiapkan

oleh residen junior (semester satu atau tiga).

16. Siapkan masing-masing untuk kelompok A, klonidin 1 mcg/kgbb

dilarutkan dalam NaCl 0,9 % menjadi 20 mL dalam spuite 20 mL.

Sedangkan pasien kelompok B, diberikan NaCl 0,9% volume 20 mL

dalam spuite 20 mL. Selanjutnya pasien diberikan premedikasi diruang

persiapan sesuai dengan kelompok perlakuan, premedikasi diberikan

secara bolus intravena diberikan dalam 10 menit.

17. Selanjutnya dilakukan pengukuran TD sistolik, diastolik, TAR, dan

saturasi oksigen pada 5 (lima) menit setelah diberikan premedikasi, hasil

pengukuran dicatat di lembar pengumpulan data.

18. Selanjutnya pasien diantar ke kamar operasi. Di kamar operasi pasien

dipasang alat monitor, yaitu: EKG, sfignomanometer, saturasi oksigen

perifer dan alat IOC, kemudian dilakukan pengukuran tekanan darah

cxxiii

sistolik, diastolik, tekanan arteri rerata dan laju denyut jantung, saturasi

oksigen dan alat IOC.

19. Siapkan alat TCI, pilih model Schnider, masukkan data pasien sesuai

dengan kovariat yang diminta oleh mesin (umur, BB, TB, jenis kelamin).

Pilih propofol dan atur target konsentrasi plasma 4 mcg/mL. Kemudian

dilanjutkan dengan induksi menggunakan propofol TCI plasma target 4

µg/mL selanjutnya dievaluasi kondisi induksi yaitu saat tercapai kadar

plasma 4 mcg/ml, pasien tertidur sampai hilangnya reflek bulu mata dan

tercapai kedalaman anestesi pada skala IOC 50. Catat data hemodinamik

pasien pada saat itu (TD sistolik, diastolik, TAR, Laju denyut jantung dan

saturasi) dan volume propofol yang sudah habis saat itu.

20. Selanjutnya pasien diberikan suplemen analgesia fentanyl 2 mcg/kgbb

intravena, Pasien kemudian kita ventilasi dan selanjutnya anestesi dapat

berjalan seperti biasa sesuai dengan teknik anestesi yang sudah

direncanakan.

21. Jika setelah tercapai nilai IOC 50, hemodinamik pasien turun (TD sistolik

< 90 mmHg, TAR turun lebih dari 20%), konsentrasi propofol bisa diatur

kembali, dapat diberikan loading cairan kristaloid dan kalau perlu

diberikan ephedrine 5 mg iv, bisa diulang setiap 5 menit, sampai TAR

minimal 20% dari basal, atau bila terjadi bradikardia (HR < 50x), pasien

diberikan sulfas atropine 0,5 mg iv dan pasien dikeluarkan dari sampel

penelitian. Semua hasil pemeriksaan dapat dicatat pada formulir yang

sudah disediakan.

cxxiv

Lampiran 7

LEMBAR DATA PENELITIAN

Data pasien di ruang persiapan

Keterangan Waktu

(Pk)

TD

(mmHg)

Nadi

(x/mnt)

TAR

(mmHg)

Saturasi

O2 (%)

Di ruang persiapan

( kondisi awal)

Saat mulai

Premedikasi

5 menit Setelah

Premedikasi

Data pasien di kamar operasi

Keterangan Waktu

(Pk)

TD

(mmHg)

Nadi

(x/mnt)

TAR

(mmHg)

Saturasi

O2 (%)

Skala

IOC

Saat mulai

induksi

Stadium

Induksi Waktu

(Pk)

TD

(mmHg)

Nadi

(x/mnt)

TAR

(mmHg)

Saturasi

O2 (%)

Jml

Propofol

(ml)

TCI plasma 4

mcg/ml

Hilang reflek

bulu mata

Tercapai nilai

IOC 50

Lampiran 8

LEMBAR MONITORING

DURANTE DAN PASCA OPERASI

cxxv

Keterangan Waktu

(pkl)

TD

(mmHg)

Nadi

(x/mnt)

TAR

(mmHg)

Saturasi

O2 (%)

Pasca induksi

10 menit

30 menit

60 menit

90 menit

Data Pasien Durante Operasi :

1. Jenis tindakan operasi :

2. Durasi Operasi : menit

3. Jumlah Perdarahan : ml

Data Pasien Pasca Operasi (di ruang PACU), pkl……..

Monitoring 5 menit 30 menit 60 menit 90 menit

TD (mmHg)

HR (x/mnt)

Catatan : Hipotensi bila TD sistolik < 90 mmHg, Bradikardi bila HR < 50x/mnt

cxxvi

Lampiran 9

Notes

Comments

Input Data C:\Users\Artawan Eka

Putra\Documents\Bimbingan\Bli

Nadi\data tesis spss.sav

Active Dataset DataSet1

Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

N of Rows in Working Data

File

40

Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values for

dependent variables are treated as

missing.

Cases Used Statistics are based on cases with no

missing values for any dependent

variable or factor used.

cxxvii

Syntax EXAMINE VARIABLES=umurth bbkg

tbcm bmikgm2 BY kelompok

/PLOT NPPLOT

/STATISTICS DESCRIPTIVES

/CINTERVAL 95

/MISSING LISTWISE

/NOTOTAL.

Resources Processor Time 0:00:08.892

Elapsed Time 0:00:09.438

kelompok

Case Processing Summary

kelompok

Cases

Valid Missing

N Percent N

Umur (th) Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

BB (Kg) Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

TB (cm) Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

cxxviii

BMI (Kg/m2) Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0


kelompok

Cases

Missing Total

Percent N Percent

Umur (th) Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

BB (Kg) Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

TB (cm) Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

BMI (Kg/m2) Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

Descriptives

kelompok Statistic Std. Error

Umur (th) Klonidin 1

mcg/kgBB

Mean 35.70 3.017

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 29.39

Upper Bound 42.01

cxxix

5% Trimmed Mean 35.61

Median 39.50

Variance 182.011

Std. Deviation 13.491

Minimum 18

Maximum 55

Range 37

Interquartile Range 27

Skewness -.147 .512

Kurtosis -1.347 .992

NaCl 0,9% Mean 33.35 2.970

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 27.13

Upper Bound 39.57


Median 32.00

Variance 176.450


Minimum 18

Maximum 55

Range 37

cxxx


Skewness .190 .512


BB

(Kg)

Klonidin 1

mcg/kgBB

Mean 59.10 1.985

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 54.94

Upper Bound 63.26


Median 60.00

Variance 78.832


Minimum 45

Maximum 78

Range 33


Skewness .283 .512

Kurtosis -.270 .992

NaCl 0,9% Mean 63.00 2.375

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 58.03

Upper Bound 67.97


Median 65.00

cxxxi

Variance 112.842


Minimum 50

Maximum 85

Range 35


Skewness .356 .512

Kurtosis -.535 .992

TB (cm) Klonidin 1

mcg/kgBB

Mean 160.25 1.718

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 156.65

Upper Bound 163.85


Median 158.50

Variance 59.039


Minimum 150

Maximum 175

Range 25


Skewness .341 .512


cxxxii

NaCl 0,9% Mean 163.35 1.478

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 160.26

Upper Bound 166.44


Median 163.50

Variance 43.713


Minimum 150

Maximum 176

Range 26


Skewness .164 .512

Kurtosis -.102 .992

BMI (Kg/m2) Klonidin 1

mcg/kgBB

Mean 22.9400 .56977

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 21.7474

Upper Bound 24.1326


Median 23.4700

Variance 6.493


Minimum 18.66

cxxxiii

Maximum 27.63

Range 8.97

Interquartile Range 4.12

Skewness -.191 .512

Kurtosis -.721 .992

NaCl 0,9% Mean 23.3245 .59836

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 22.0721

Upper Bound 24.5769


Median 23.8700

Variance 7.161


Minimum 18.36

Maximum 27.70

Range 9.34


Skewness -.180 .512

Kurtosis -.727 .992

Tests of Normality

kelompok Kolmogorov-Smirnova

cxxxiv

Statistic df

Umur (th) Klonidin 1 mcg/kgBB .178 20

NaCl 0,9% .176 20

BB (Kg) Klonidin 1 mcg/kgBB .160 20

NaCl 0,9% .175 20

TB (cm) Klonidin 1 mcg/kgBB .203 20

NaCl 0,9% .151 20

BMI (Kg/m2) Klonidin 1 mcg/kgBB .126 20

NaCl 0,9% .181 20

a. Lilliefors Significance Correction

Tests of Normality

kelompok

Kolmogorov-

Smirnova Shapiro-Wilk

Sig. Statistic df Sig.

Umur (th) Klonidin 1 mcg/kgBB .098 .889 20 .025

NaCl 0,9% .105 .889 20 .026

BB (Kg) Klonidin 1 mcg/kgBB .196 .969 20 .733

NaCl 0,9% .111 .902 20 .046

TB (cm) Klonidin 1 mcg/kgBB .031 .914 20 .075

NaCl 0,9% .200* .964 20 .623

cxxxv

BMI (Kg/m2) Klonidin 1 mcg/kgBB .200* .963 20 .601

NaCl 0,9% .086 .961 20 .573


*. This is a lower bound of the true significance.

NPar Tests

Notes

Output Created

Comments





Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>


File

40

Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated

as missing.

Cases Used Statistics for each test are based on all

cases with valid data for the variable(s)

used in that test.

cxxxvi

Syntax NPAR TESTS

/M-W= umurth bbkg BY kelompok(1 2)

/MISSING ANALYSIS.



Number of Cases Alloweda 98304

a. Based on availability of workspace memory.

Mann-Whitney Test

Ranks

kelompok N Mean Rank Sum of Ranks

Umur (th) Klonidin 1 mcg/kgBB 20 21.45 429.00

NaCl 0,9% 20 19.55 391.00

Total 40

BB (Kg) Klonidin 1 mcg/kgBB 20 18.25 365.00

NaCl 0,9% 20 22.75 455.00

Total 40

Test Statisticsb

Umur (th) BB (Kg)

cxxxvii

Mann-Whitney U 181.000 155.000

Wilcoxon W 391.000 365.000

Z -.520 -1.224

Asymp. Sig. (2-tailed) .603 .221

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .620a .231

a

a. Not corrected for ties.

b. Grouping Variable: kelompok

T-Test

Notes

Output Created

Comments





Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>


File

40

Missing Value Handling Definition of Missing User defined missing values are treated

as missing.

cxxxviii

Cases Used Statistics for each analysis are based

on the cases with no missing or out-of-

range data for any variable in the

analysis.

Syntax T-TEST GROUPS=kelompok(1 2)

/MISSING=ANALYSIS

/VARIABLES=tbcm bmikgm2

/CRITERIA=CI(.95).



Group Statistics

kelompok N Mean

Std.

Deviation Std. Error Mean

TB (cm) Klonidin 1 mcg/kgBB 20 160.25 7.684 1.718

NaCl 0,9% 20 163.35 6.612 1.478

BMI (Kg/m2) Klonidin 1 mcg/kgBB 20 22.9400 2.54811 .56977

NaCl 0,9% 20 23.3245 2.67596 .59836

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances

t-test for Equality of

Means

cxxxix

F Sig. t df

TB (cm) Equal variances assumed 1.307 .260 -1.368 38

Equal variances not

assumed

-1.368 37.173

BMI (Kg/m2) Equal variances assumed .042 .839 -.465 38

Equal variances not

assumed

-.465 37.909


t-test for Equality of Means

Sig. (2-tailed) Mean Difference

Std. Error

Difference

TB (cm) Equal variances assumed .179 -3.100 2.267

Equal variances not assumed .180 -3.100 2.267

BMI (Kg/m2) Equal variances assumed .644 -.38450 .82624

Equal variances not assumed .644 -.38450 .82624



95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

cxl

TB (cm) Equal variances assumed -7.689 1.489

Equal variances not assumed -7.692 1.492

BMI (Kg/m2) Equal variances assumed -2.05715 1.28815

Equal variances not assumed -2.05728 1.28828

Crosstabs

Notes

Output Created

Comments





Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>


File

40


as missing.

Cases Used Statistics for each table are based on all

the cases with valid data in the specified

range(s) for all variables in each table.

cxli

Syntax CROSSTABS

/TABLES=jk teknikanestesi

jenisoperasi BY kelompok

/FORMAT=AVALUE TABLES

/STATISTICS=CHISQ

/CELLS=COUNT COLUMN

/COUNT ROUND CELL.



Dimensions Requested 2

Cells Available 174762


Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

J.K * kelompok 40 100.0% 0 .0% 40 100.0%

Teknik Anestesi * kelompok 40 100.0% 0 .0% 40 100.0%

Jenis Operasi * kelompok 40 100.0% 0 .0% 40 100.0%

J.K * kelompok

cxlii

Crosstab

kelompok

Klonidin 1

mcg/kgBB NaCl 0,9% Total

J.K Laki-laki Count 7 9 16

% within kelompok 35.0% 45.0% 40.0%

Perempuan Count 13 11 24

% within kelompok 65.0% 55.0% 60.0%

Total Count 20 20 40

% within kelompok 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square .417a 1 .519

Continuity Correctionb .104 1 .747

Likelihood Ratio .418 1 .518

Fisher's Exact Test .748 .374

Linear-by-Linear Association .406 1 .524

N of Valid Cases 40

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.00.

cxliii

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square .417a 1 .519

Continuity Correctionb .104 1 .747

Likelihood Ratio .418 1 .518

Fisher's Exact Test .748 .374

Linear-by-Linear Association .406 1 .524

N of Valid Cases 40

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.00.

b. Computed only for a 2x2 table

Explore

Notes

Output Created

Comments





Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

cxliv


File

40



missing.




Syntax EXAMINE VARIABLES=propofol_kp

propofol_bm propofol_ioc BY kelompok

/PLOT NPPLOT

/STATISTICS NONE

/CINTERVAL 95

/MISSING LISTWISE

/NOTOTAL.



kelompok


kelompok

Cases

Valid Missing

N Percent N

Propofol_KP Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

cxlv

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

Propofol_BM Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

Propofol_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0


kelompok

Cases

Missing Total

Percent N Percent

Propofol_KP Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

Propofol_BM Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

Propofol_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

Tests of Normality

kelompok

Kolmogorov-Smirnova

Statistic df

Propofol_KP Klonidin 1 mcg/kgBB .168 20

NaCl 0,9% .249 20

cxlvi

Propofol_BM Klonidin 1 mcg/kgBB .152 20

NaCl 0,9% .260 20

Propofol_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .238 20

NaCl 0,9% .154 20


Tests of Normality

kelompok

Kolmogorov-



Propofol_KP Klonidin 1 mcg/kgBB .142 .919 20 .095

NaCl 0,9% .002 .855 20 .007

Propofol_BM Klonidin 1 mcg/kgBB .200* .913 20 .072

NaCl 0,9% .001 .778 20 .000

Propofol_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .004 .885 20 .022

NaCl 0,9% .200* .896 20 .035



Explore

Notes

cxlvii

Output Created

Comments





Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>


File

40



missing.




Syntax EXAMINE VARIABLES=propofol_kp

propofol_bm propofol_ioc BY kelompok

/PLOT NONE

/STATISTICS DESCRIPTIVES

/CINTERVAL 95

/MISSING LISTWISE

/NOTOTAL.


cxlviii


kelompok


kelompok

Cases

Valid Missing

N Percent N

Propofol_KP Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

Propofol_BM Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

Propofol_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0


kelompok

Cases

Missing Total

Percent N Percent

Propofol_KP Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

cxlix

Propofol_BM Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

Propofol_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

Descriptives

kelompok Statistic Std. Error

Propofol_KP Klonidin 1

mcg/kgBB

Mean 2.5245 .01243

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 2.4985

Upper Bound 2.5505


Median 2.5400

Variance .003

Std. Deviation .05558

Minimum 2.43

Maximum 2.66

Range .23

Interquartile Range .09

Skewness .131 .512

Kurtosis .651 .992

cl

NaCl 0,9% Mean 2.8710 .10592

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 2.6493

Upper Bound 3.0927


Median 2.6400

Variance .224


Minimum 2.29

Maximum 4.05

Range 1.76


Skewness 1.133 .512

Kurtosis .447 .992

Propofol_BM Klonidin 1

mcg/kgBB

Mean 4.5470 .02923

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 4.4858

Upper Bound 4.6082


Median 4.5200

Variance .017


cli

Minimum 4.39

Maximum 4.82

Range .43


Skewness .793 .512

Kurtosis -.345 .992

NaCl 0,9% Mean 5.9615 .28942

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 5.3557

Upper Bound 6.5673


Median 5.4750

Variance 1.675


Minimum 4.38

Maximum 9.43

Range 5.05


Skewness 1.789 .512

Kurtosis 3.047 .992

Propofol_IOC Klonidin 1

mcg/kgBB

Mean 7.1245 .11564

95% Confidence Lower Bound 6.8825

clii

Interval for Mean Upper Bound 7.3665


Median 6.9200

Variance .267


Minimum 6.38

Maximum 8.51

Range 2.13


Skewness 1.191 .512

Kurtosis 1.548 .992

NaCl 0,9% Mean 10.4975 .40646

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 9.6468

Upper Bound 11.3482


Median 10.5000

Variance 3.304


Minimum 8.52

Maximum 15.30

Range 6.78

cliii


Skewness 1.038 .512

Kurtosis 1.029 .992

NPar Tests

notes

Output Created

Comments





Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>


File

40


as missing.

Cases Used Statistics for each test are based on all

cases with valid data for the variable(s)

used in that test.

cliv

Syntax NPAR TESTS

/M-W= propofol_kp propofol_bm

propofol_ioc BY kelompok(1 2)

/MISSING ANALYSIS.



Number of Cases Alloweda 87381

a. Based on availability of workspace memory.

Mann-Whitney Test

Ranks

kelompok N Mean Rank Sum of Ranks

Propofol_KP Klonidin 1 mcg/kgBB 20 14.20 284.00

NaCl 0,9% 20 26.80 536.00

Total 40

Propofol_BM Klonidin 1 mcg/kgBB 20 11.50 230.00

NaCl 0,9% 20 29.50 590.00

Total 40

Propofol_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 10.50 210.00

NaCl 0,9% 20 30.50 610.00

Total 40

clv

Test Statisticsb

Propofol_KP Propofol_BM Propofol_IOC

Mann-Whitney U 74.000 20.000 .000

Wilcoxon W 284.000 230.000 210.000

Z -3.415 -4.871 -5.412

Asymp. Sig. (2-tailed) .001 .000 .000

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .000a .000

a .000

a

a. Not corrected for ties.

b. Grouping Variable: kelompok

Explore

Notes

Output Created

Comments





Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

clvi


File

40



missing.




Syntax EXAMINE VARIABLES=sist_BL_MI

diast_BL_MI tar_BL_MI hr_BL_MI

sist_BL_IOC diast_BL_IOC tar_BL_IOC

hr_BL_IOC BY kelompok

/PLOT NPPLOT

/STATISTICS NONE

/CINTERVAL 95

/MISSING LISTWISE

/NOTOTAL.



kelompok


kelompok

Cases

Valid Missing

N Percent N

clvii

sist_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

diast_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

tar_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

hr_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

sist_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

diast_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

tar_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0

hr_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 100.0% 0

NaCl 0,9% 20 100.0% 0


kelompok

Cases

Missing Total

Percent N Percent

clviii

sist_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

diast_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

tar_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

hr_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

sist_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

diast_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

tar_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

hr_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .0% 20 100.0%

NaCl 0,9% .0% 20 100.0%

Tests of Normality

kelompok

Kolmogorov-Smirnova

Statistic df

clix

sist_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .224 20

NaCl 0,9% .218 20

diast_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .184 20

NaCl 0,9% .170 20

tar_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .151 20

NaCl 0,9% .191 20

hr_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .205 20

NaCl 0,9% .177 20

sist_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .132 20

NaCl 0,9% .163 20

diast_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .135 20

NaCl 0,9% .147 20

tar_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .195 20

NaCl 0,9% .139 20

hr_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .142 20

NaCl 0,9% .100 20


Tests of Normality

kelompok

Kolmogorov-


clx


sist_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .010 .681 20 .000

NaCl 0,9% .014 .833 20 .003

diast_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .074 .928 20 .142

NaCl 0,9% .132 .919 20 .094

tar_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .200* .945 20 .294

NaCl 0,9% .054 .906 20 .053

hr_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB .028 .929 20 .147

NaCl 0,9% .101 .926 20 .132

sist_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .200* .953 20 .413

NaCl 0,9% .173 .939 20 .231

diast_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .200* .970 20 .764

NaCl 0,9% .200* .914 20 .076

tar_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .044 .917 20 .087

NaCl 0,9% .200* .918 20 .091

hr_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB .200* .964 20 .627

NaCl 0,9% .200* .967 20 .690



T-TEST GROUPS=kelompok(1 2) /MISSING=ANALYSIS /VARIABLES=sist_BL_MI

diast_BL_MI tar_BL_MI hr_BL_MI sist_BL_IOC diast_BL_IOC tar_BL_IOC hr_BL_IOC

/CRITERIA=CI(.95).

clxi

T-Test

Notes

Output Created

Comments





Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>


File

40

Missing Value Handling Definition of Missing User defined missing values are treated

as missing.

Cases Used Statistics for each analysis are based

on the cases with no missing or out-of-

range data for any variable in the

analysis.

clxii

Syntax T-TEST GROUPS=kelompok(1 2)

/MISSING=ANALYSIS

/VARIABLES=sist_BL_MI diast_BL_MI

tar_BL_MI hr_BL_MI sist_BL_IOC

diast_BL_IOC tar_BL_IOC hr_BL_IOC

/CRITERIA=CI(.95).



Group Statistics

kelompok N Mean Std. Deviation

Std. Error

Mean

sist_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB 20 5.2192 4.17084 .93263

NaCl 0,9% 20 .7930 4.93067 1.10253

diast_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB 20 4.0173 5.67969 1.27002

NaCl 0,9% 20 .9558 6.21995 1.39082

tar_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB 20 5.0257 4.68263 1.04707

NaCl 0,9% 20 .6098 3.64852 .81583

hr_BL_MI Klonidin 1 mcg/kgBB 20 6.7013 10.66828 2.38550

NaCl 0,9% 20 .1783 5.32568 1.19086

sist_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 14.6455 4.29860 .96120

NaCl 0,9% 20 9.6171 8.43095 1.88522

clxiii

diast_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 16.5210 5.61369 1.25526

NaCl 0,9% 20 10.5855 9.64720 2.15718

tar_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 17.1275 5.71408 1.27771

NaCl 0,9% 20 10.9752 7.17417 1.60419

hr_BL_IOC Klonidin 1 mcg/kgBB 20 18.8661 9.47305 2.11824

NaCl 0,9% 20 13.8010 8.11047 1.81356


Levene's Test for Equality

of Variances

t-test for Equality of

Means

F Sig. t df

sist_BL_MI Equal variances assumed .437 .512 3.065 38

Equal variances not

assumed

3.065 36.983

diast_BL_MI Equal variances assumed .006 .939 1.625 38

Equal variances not

assumed

1.625 37.691

tar_BL_MI Equal variances assumed .994 .325 3.327 38

Equal variances not

assumed

3.327 35.857

hr_BL_MI Equal variances assumed 3.447 .071 2.447 38

Equal variances not

assumed

2.447 27.916

clxiv

sist_BL_IOC Equal variances assumed 10.283 .003 2.376 38

Equal variances not

assumed

2.376 28.253

diast_BL_IOC Equal variances assumed 2.421 .128 2.378 38

Equal variances not

assumed

2.378 30.544

tar_BL_IOC Equal variances assumed .002 .968 3.000 38

Equal variances not

assumed

3.000 36.189

hr_BL_IOC Equal variances assumed .207 .652 1.816 38

Equal variances not

assumed

1.816 37.119



Sig. (2-tailed) Mean Difference

Std. Error

Difference

sist_BL_MI Equal variances assumed .004 4.42624 1.44408

Equal variances not assumed .004 4.42624 1.44408

diast_BL_MI Equal variances assumed .112 3.06147 1.88344


tar_BL_MI Equal variances assumed .002 4.41594 1.32738

clxv


hr_BL_MI Equal variances assumed .019 6.52305 2.66622


sist_BL_IOC Equal variances assumed .023 5.02840 2.11612


diast_BL_IOC Equal variances assumed .023 5.93556 2.49582


tar_BL_IOC Equal variances assumed .005 6.15233 2.05085


hr_BL_IOC Equal variances assumed .077 5.06516 2.78853




95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

sist_BL_MI Equal variances assumed 1.50285 7.34963

Equal variances not assumed 1.50021 7.35227

diast_BL_MI Equal variances assumed -.75135 6.87428

Equal variances not assumed -.75238 6.87531

tar_BL_MI Equal variances assumed 1.72881 7.10308

clxvi


hr_BL_MI Equal variances assumed 1.12557 11.92054


sist_BL_IOC Equal variances assumed .74455 9.31225

Equal variances not assumed .69548 9.36132

diast_BL_IOC Equal variances assumed .88304 10.98807

Equal variances not assumed .84222 11.02889

tar_BL_IOC Equal variances assumed 2.00061 10.30406


hr_BL_IOC Equal variances assumed -.57993 10.71025

Equal variances not assumed -.58434 10.71465