Nama lengkap :

Nama yang dikehendaki di kartu :

Nomor KTP/PASPOR :

Tempat lahir : : - -

Alamat rumah sekarang :

/

Status rumah :

Telephone rumah : -

Pendidikan terakhir : S2

Nama gadis ibu kandung :

Jumlah tanggungan :

Nama saudara dekat ::

Alamat saudara dekat :

/

Telephone rumah : -

Nama perusahaan :

Alamat kantor : Kota :

Kode POS -

Jabatan :

JENIS KARTU YANG DIINGINKAN

Hypermart Gold

Kota :

DATA PRIBADI

Tanggal lahir tgl/bln/thn

RT/RW

Kec :

Kel :

Kode Pos :

Lama menetap : thnAngsuran

Telepon genggam :

Kel :

Hub Keluarga : Orang tua

RT/RW

SewaMilik pribadi Milik keluarga Dinas

Kec : Kota :

Sarjana/S1

Orang NPWP :

SLP SLA Akademi/D3

Lama bekerja : thn

Kode Pos :

Telepon kantor :

DATA PEKERJAAN

Saudara kandung orang tuaKakak/AdikAnak

Hypermart Classic Rp. 150.000/tahun Rp. 250.000/tahun

APLIKASI KARTU HYPERMART

Departemen/bagian :

Pegawai tetap Pegawai tidak tetapStatus pekerjaan :

Jenis pekerjaan :

Pendapatan kotor tetap per bulan : Rp

Nomor kartu : - - - -

Nama :

Tanggal lahir : - -

Hubungan kel :

Nama gadis ibu kandung :

Jika kartu anda telah di setujui, kartu kredit dan tagihan bulanan anda akan di kirim ke alamat (pilih salah satu) Kantor

Apakah Anda ingin dicetakkan PIN (Personal Identification Number)

Rumah

PERSETUJUAN

MANDIRI PROTECTION

Saya menginginkan Mandiri Protection Ya, saya setuju membayar premi Mandiri Protection sebesar 0,55% dari tagihan bulanan kartu kredit Mandiri yang telah disetujui.

Karyawan Swasta

Lama bekerja : thn

Karyawan BUMNPegawai Negri

Profesional

Ya Tidak

DATA KARTU TAMBAHAN

Orang tua Anak Kakak/Adik Saudara kandung orang tua

Anggota sejak (bulan/tahun) :

KARTU KREDIT YANG ANDA MILIKI

Wiraswasta

Pegawai tetap Pegawai tidak tetap

Dengan menandatangani aplikasi ini saya sebagai pemohon menyatakan bahwa data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi pemanfaatan produk Bank adalah yang

Dengan menandatangani aplikasi ini saya sebagai pemohon menyatakan bahwa data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasipemanfaatan produk Bank adalah yang sebenar-benarnya, untuk itu Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran datayang saya berikan dalam aplikasi pemanfaatan produk Bank dan saya bersedia mengikuti program kartu kredit yang telah di konfirmasikepada saya oleh pihak Bank sebelumnya. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk Bank yangakan saya manfaatkan dan saya telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk Bank, termasuk manfaat,resiko, dan biaya-biaya yang melekat pada produk Bank tersebut. Saya memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan danatau menyebarluaskan data pribadi saya kepada pihak lain diluar badan hukum Bank untuk tujuan komersial dalam rangka pengalihan,penagihan, penawaran produk/jasa layanan kepada pihak ketiga serta memberi persetujuan kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk,untuk memperoleh keterangan, referensi, dari sumber manapun dengan cara yang dianggap sah oleh PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.Saya telah memahami penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian dan atau penyebarluasan data pribadi sayakepada pihak lain diluar badan hukum Bank diatas. Bila permohonan ini disetujui maka saya akan terikat oleh syarat-syarat yangdikeluarkan oleh PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, dan bertanggungjawab sepenuhnya atas semua tagihan termasuk kartu tambahan bilaada. PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, berhak untuk menerima atau menolak permohonan saya tanpa harus memberikan alasannya.Seluruh dokumen-dokumen yang telah diserahkan kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk tidak dapat dikembalikan. PT. Bank Mandiri(Persero) Tbk berhak membatalkan limit kredit secara otomatis apabila kondisi pembayaran Pemegang kartu menurun menjadi KurangLancar, Diragukan atau Macet. Ketentuan dan syarat-syarat KartuKredit Bank Mandiri ini sewaktu-waktu dapat diubah baik ataspertimbangan Bank maupun karena adanya perubahan ketentuanyang mendasarinya. Dengan menandatangani aplikasi ini berartisaya setuju dengan syarat dan kondisi yang ditetapkan oleh PT.Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Tanda tangan pemohon Kartu Utama (sesuai KTP/PASPOR)

tgl/bln/thn

(x).....

Tanda tangan pemohon Kartu Tambahan (sesuai KTP/PASPOR)

tgl/bln/thn

(x).....

Dengan menandatangani aplikasi ini saya sebagai pemohon menyatakan bahwa data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasipemanfaatan produk Bank adalah yang sebenar-benarnya, untuk itu Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran datayang saya berikan dalam aplikasi pemanfaatan produk Bank dan saya bersedia mengikuti program kartu kredit yang telah di konfirmasikepada saya oleh pihak Bank sebelumnya. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk Bank yangakan saya manfaatkan dan saya telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk Bank, termasuk manfaat,resiko, dan biaya-biaya yang melekat pada produk Bank tersebut. Saya memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan danatau menyebarluaskan data pribadi saya kepada pihak lain diluar badan hukum Bank untuk tujuan komersial dalam rangka pengalihan,penagihan, penawaran produk/jasa layanan kepada pihak ketiga serta memberi persetujuan kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk,untuk memperoleh keterangan, referensi, dari sumber manapun dengan cara yang dianggap sah oleh PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.Saya telah memahami penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian dan atau penyebarluasan data pribadi sayakepada pihak lain diluar badan hukum Bank diatas. Bila permohonan ini disetujui maka saya akan terikat oleh syarat-syarat yangdikeluarkan oleh PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, dan bertanggungjawab sepenuhnya atas semua tagihan termasuk kartu tambahan bilaada. PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, berhak untuk menerima atau menolak permohonan saya tanpa harus memberikan alasannya.Seluruh dokumen-dokumen yang telah diserahkan kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk tidak dapat dikembalikan. PT. Bank Mandiri(Persero) Tbk berhak membatalkan limit kredit secara otomatis apabila kondisi pembayaran Pemegang kartu menurun menjadi KurangLancar, Diragukan atau Macet. Ketentuan dan syarat-syarat KartuKredit Bank Mandiri ini sewaktu-waktu dapat diubah baik ataspertimbangan Bank maupun karena adanya perubahan ketentuanyang mendasarinya. Dengan menandatangani aplikasi ini berartisaya setuju dengan syarat dan kondisi yang ditetapkan oleh PT.Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Tanda tangan pemohon Kartu Utama (sesuai KTP/PASPOR)

tgl/bln/thn

(x).....

Tanda tangan pemohon Kartu Tambahan (sesuai KTP/PASPOR)

tgl/bln/thn

(x).....