BAGIAN RADIOLOGI Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN Mei 2014

UNIVERSITAS HASANUDDIN

HIDROPNEUMOTHORAX

Oleh:

Adelbertice Date Kotan

Agustina Benga Ola

Godefridus Paulo Bay

Heriani

Made Ayu Prahasari Darma

Rambu Belinda Froukye Kapita

Pembimbing Residen:

dr. Rosdiana

Dosen Pembimbing:

dr. Dario Nelwan, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDINM A K A S S A R

2014

HIDROPNEUMOTHORAX

Kotan. A.B. dkk, dr. Rosdiana, dr. Dario Nelwan, sp.Rad

I. KASUS

Nama Pasien : Tn. MFF

Umur : 18 tahun

Agama : Islam

Alamat : Antang Makkasar

Pekerjaan : Pelajar

MRS : 04 April 2014

No. Rekam Medik : 65xxx

Perawatan Bagian : Infection Center

1) Anamnesis :

Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas mendadak 1 jam sebelum masuk

rumah sakit (1 bulan yang lalu). Keluhan tersebut mengganggu aktivitas pasien.

Pasien juga merasakan nyeri di dada yang dirasakan semakin memberat. Pasien tidak

ada keluhan batuk saat ini, namun punya riwayat batuk lama, batuk produktif, tidak

disertai darah. Tidak ditemukan keluhan lain seperti demam, pusing atau sakit kepala.

Nafsu makan pasien menurun dan berat badan pasien juga menurun. BAB dan BAK

tidak ada keluhan.

Riwayat pernah dirawat di rumah sakit karena gagal jantung 3 tahun lalu, pasien

juga pernah didiagnosis TB dan saat ini pasien telah mendapat teapi OAT selama 4

bulan.

Riwayat penyakit dan keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Pasien

merokok sejak usia 13 tahun.

2) Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Pasien sadar baik E4V5M6 (Compos Mentis)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, status gizi kurang (cachectis)

Tanda Vital : (TD: 100/70 mmHg, Nadi: 112x/menit, RR: 28x/menit.

Pemeriksaan Sistemik:

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : Bibir dan mukosa lidah bersih, pucat (-)

Leher : pembesaran KGB (-), trakea letak tengah, pembesaran thyroid (-)

Thorax :

Inspeksi: terpasang WSD (water sealed drainage) dikedua dinding thorax

dextra dan sinistra, tertampung cairan disetiap botol 50–100 cc, eksudat,

warna cairan kuning keruh, pengembangan dada simetris, tampak

pelebaran sela iga (-/-), ictus cordis (+) di ICS 5 midclavicula sinistra

Palpasi: vocal fremitus kedua basal paru menurun, iktus kordis teraba di

ICS 5 linea midclavicula

Perkusi: sonor apex paru sinistra, hipersonor apex paru dextra, redup

kedua medial dan basal paru.

Auskultasi: bunyi napas melemah pada apex paru dextra, vesikuler pada

apex paru sinistra, menghilang pada kedua medial dan basal paru. S1 S2

tunggal regular.

Abdomen :

Inspeksi : Normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi: Timpani pada seluruh regio abdomen

Ekstremitas : edema (-), pucat (+/+)

3) Laboratorium :

Darah Lengkap

Parameter Nilai Rujukan Hasil

RBC 4.00-6.00 5.63

HGB 12.0- 16.0 16.3

PLT 150-400 212

WBC 4.00-10.0 7.6

HCT 37.0-48.0 48.4

MCV 80.0-97.0 88

MCH 26.5-33.5 29.5

MCHC 31.5-35.0 33.6

Hasil evaluasi sitologi cairan pleura : lesi inflamasi supuratif

Kimia Klinik

Parameter Rujukan Hasil

GDS <200 127

Ureum 10-50 36

Kreatinin <1.3 0.67

Bilirubin total <1.1 3.66

Bilirubin direk <0.3 2.51

AST (SGOT) <38 34

ALT (SGPT) <41 11

Albumin 3.5-5.6 2.5

Elektrolit

Natrium

Kalium

Clorida

136-140

3.5-5.1

97-111

127

3.4

95

4) Radiologi :

Tanggal 04 April 2014 (saat pasien MRS):

Ekspertise :

Foto thoraks posisi AP

Tampak perselubungan homogen pada hemithorax kanan setinggi ICS 3

kanan depan yang menutupi sinus diafragma dan batas kanan jantung

disertai periapical cupping

Sinus dan diafragma kiri berselubung disertai periapikal cupping

Cor: CTI sulit dinilai, aorta normal

Tulang-tulang inta

Kesan : Efusi pleura bilateral

Tanggal 30 April 2014 :

Ekspretisi :

Foto thoraks posisi AP

Tampak hiperaerasi avaskuler disertai air fluid level pada hemitoraks

kanan setinggi ICS VII posterior yang menutupi sinus, diafragma dan

batas kanan jantung

Tampak perselubungan homogen dengan pada hemitoraks kiri dan

membentuk meniscus sign setinggi ICS VII posterior yang menutupi

sinus, diagfragma dan batas kiri jantung

Cor : CTI sulit dinilai, aorta sulit dinilai

Tulang-tulang intak

Kesan : hidropneumothorax pada hemithorax dextra dan efusi pleura sinistra

5) Diagnosis :

Hidropneumothorax dextra

Efusi Pleura Sinistra

TB on OAT fase lanjut

6) Terapi :

Bed Rest

Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam

Balance Cairan (retriksi cairan)

Codein 3 x 10 mg (PO)

Furosemide 1 x 40 mg (IV)

Digoxin 1 x 0,25 mg

WSD

II. DISKUSI

1) Pendahuluan

Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura

parietalis. Pleura merupakan suatu membran serosa yang melapisi permukaan dalam

dinding toraks kanan dan kiri,melapisi permukaan superior diafragma kanan dan kiri,

melapisi mediastinum kanan dan kiri yang semuanya disebut pleura parietalis.

Kemudian pada pangkal paru, membran serosa ini berbalik melapisi paru dan disebut

pleura viseralis yang berinvaginasi mengikuti fisura yang membagi tiap lobusnya.

Diantara pleura parietal dan viseral terdapat ruang yang disebut rongga pleura yang

didalamnya terdapat cairan pleura seperti lapisan film karena jumlahnya sangat

sedikit yang hanya berfungsi memisahkan pleura parietal dan viseral. Cairan pleura

masuk ke dalam rongga pleura dari dinding dada yaitu bagian pleura parietalis dan

mengalir meninggalkan rongga pleura menembus pleura viseralis untuk masuk ke

dalam aliran limfa. melumasi permukaan pleura sehingga memungkinkan gesekan

kedua lapisan tersebut pada saat pernafasan. Arah aliran cairan pleura tersebut

ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik di kapiler sistemik. Pleura

tersebut sering kali mengalami pathogenesis seperti terjadinya efusi cairan misalnya

hidrotoraks dan pleuritis eksudatif karena infeksi, hemotoraks bila rongga pleura

berisi darah, cairan limfe, piotoraks atau empiema thoracis bila berisi nanah,

pneumotoraks bila berisi udara dan bila disertai cairan di dalam rongga pleura disebut

hidropneumotoraks.1,2,3

Etiologi dari beberapa keadaan tersebut diatas biasanya berasal dari penyakit paru

seperti pneumonia, abses paru, adanya fistula bronkopleura, bronkiektasis,

tuberculosis paru, aktinomikosis paru dan dari luar seperti trauma toraks, pembedahan

toraks, torakosentesis pada efusi pleura, abses sub phrenik dan abses hati amuba.

Pada kasus ini yang ingin dibahas adalah mengenai kasus Hidropneumotoraks.

Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam

rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Insidennya belum

diketahui secara pasti namun didapatkan insiden pneumotoraks berkisar antara 2,4-

17,8/100.000 penduduk pertahun dengan 25% kasus pneumotoraks ditemukan juga

sedikit cairan dalam pleuranya (efusi pleura). 2

Pada gambaran radiologi hidropneumothorax merupakan perpaduan antara

gambaran radiologi dari efusi pleura dan pneumothorax. Pada hidropneumothorax

cairan pleura selalu bersama-sama udara, maka meniscus sign tidak tampak. Pada

foto supine maka akan dijumpai air fluid level meskipun cairan sedikit. Pada foto

tegak terlihat garis mendatar karena adanya udara di atas cairan. Gambaran radiologi

pada hidropneumothorax ini ruang pleura sangat translusen dengan tak tampaknya

gambaran pembuluh darah paru, biasanya tampak garis putih tegas membatasi pleura

visceralis yang membatasi paru yang kolaps, tampak gambaran semiopak homogen

menutupi paru bawah, dan penumpukan cairan di dalam cavum pleura yang

menyebabkan sinus costofrenikus menumpul.2

2) Resume Klinis

Seorang laki-laki usia 18 tahun datang demgan keluhan sesak nafas, nyeri dada,

nafsu makan menurun dan BB menurun. Pasien telah didiagnosis menderita penyakit

jantung dan TB, saat ini sedang dalam terapi untuk kedua penyakit tersebut. Dari

hasil pmeriksaan tanda vital didapatkan tachicardi, tachipneu, tensi dalam batas

normal. Pada pemeriksaan thorax didapatkan WSD terpasang pada kedua dinding

paru dengan warna cairan kuning keruh, vocal fremitus menurun pada kedua basal

paru, perkusi redup pada kedua medial dan basal paru, auskultasi suara napas

menghilang pada medial dan basal paru. Pemeriksaan laboratoirum menunjukan

adanya hipoalbumin. Hasil evaluasi sitologi cairan pleura didapatkan lesi inflamasi

supuratif. Dari hasil radiologi menunjukan adanya hidropneumothorax pada

hemithorax dextra dan efusi pleura sinistra.

3) Radiologi

Pada kasus ini, akan dijelaskan lebih mendalam pada hidropneumothorax yang

terjadi. Tanda-tanda hidropneumothorax pada foto di atas adalah :

a. Hiperlusen avaskuler merupakan gambaran air density akibat adanya udara bebas

dalam cavum pleura yang meyebabkan kolaps bagian paru yang berada dibawah

pleura sehingga tidak terlihat corakan bronchovaskular pada bagian tersebut.4,5

Tanda ini ditandai dengan panah merah pada foto polos thorax di atas.

b. Pleural white line merupakan gambaran pleura visceralis yang terpisah dari pleura

parietalis oleh karena adanya udara dalam cavum pleura yang memisahkan

diantara kedua selaput tersebut.4 Tanda ini dilihat sebagai garis putih tipis yang

mengikuti bentuk jaringan paru yang terdesak akibat desakan udara diatasnya.

Tanda ini ditandai dengan panah biru pada foto thorax diatas.

c. Perselubungan homogen merupakan gambaran semiopak atau intermediet yang

menutupi bagian paru.4 Tanda ini biasanya didapatkan akibat adanya penumpukan

cairan dalam cavum pleura yang memberikan tampilan densitas cairan pada

pemeriksaan radiologis. Tanda radiologis ini ditunjukan pada panah hijau pada

foto thorax di atas.

d. Air fluid level merupakan gambaran radiologik dimana terlihat penampakan

densitas udara dan densitas cairan yang terpisah dimana densitas udara (air

density) selalu menampati bagian atas dan densitas cairan (fluid density)

menempati ruang dibawahnya.4,5 Pada kasus hidropneumothorax terjadi

pembentukan air fluid level yang dapat dilihat pada pemeriksaan radiologis,

akibat adanya udara dan cairan secara bersamaan dalam cavum pleura. Pada

umumnya pada penumpukan cairan dalam cavum pleura akan membentuk

meniscus sign pada tampilan radiologi, namun pada hidropneumothorax selain

adanya cairan juga terdapat udara yang memberikan tekanan diatas permukaan

cairan sehingga pada hidropneumothorax tidak terbentuk meniscus sign seperti

pada efusi pleura biasanya. Tampilan tanda ini ditunjukan dengan garis putih pada

foto thorax di atas.

Pasien ini saat masuk didiagnosis secara radiologis terdapat efusi pleura

bilateral. Terjadinya efusi pleura pada pasien ini dapat disebabkan oleh Infeksi TB

yang diperberat dengan keadaan hipoalbuminemia. Timbulnya efusi pada TB

disebabkan oleh rupturnya fokus subpleural dari jaringan nekrosis kaseosa,

sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura. Dan

udara daat masuk ke dalam cavum pleura dan menyebabkan hidropneumothorax.

Kemungkinan lain terjadinya hidropneumothorax pada pasien ini dapat

disebabkan karena tindakan medis (iatrogenik) yaitu thorakosintesis. Hal yang

perlu diperhatikan pada saat tindakan medis sepeti torakosinteis atau WSD yaitu

saat memasukkan selang ke dalam pleura udara luar dapat ikut masuk dan

terperangkap di dalam cavum pleura.

Pada CHF (Cronic Hearth Failure) khususnya gagal jantung kiri terjadi

aliran balik aliran darah jantung ke vena pulmonalis. Akibatnya tekanan

hidrostatik dalam pembuluh darah meningkat dan mengakibatkan perpindahan

cairan ke dalam pleura. Namun cairan pada CHF biasanya berupa transudat.

Kemungkinan trauma dapat disingkirkan karena berdasarkan anamnesis riwayat

trauma disangkal dan tidak tampak tanda trauma pada tubuh pasien, serta cairan

yang tertampud dari WSD bukan merupakan darah melainkan eksudat berwarna

kuning keruh.

4) Diferensial Diagnosis :

Pada hidropneumothorax salah satu gambaran radiologis yang tampak pada foto

terjadi gambaran pembentukan air fluid level akibat adanya udara dan air yang

memberikan tampilan densitasnya masing-masing. Diagnosis banding dari

hidropneumothorax yang sama berdasarkan gambaran pembentukan air fluid levelnya

yaitu abses paru.

Abses Paru merupakan proses supurasi yang berlokalisir pada parenkim paru.5

Gambaran radiologis dari abses paru yang terutama yaitu air fluid level, dimana

syarat dikatakan abses paru harus didapatkannya empat hal yaitu :

1. Adanya cavitas

2. Membentuk Air fluid level,yang memberikan densitas udara yang mengisi

ruang atas cavtas dan densitas air yang menempati bagian bawah ruang

cavitas.

3. Memiliki dinding tebal (thick wall) yang mengililingi cavitas atau membatasi

cavitas (jaringan paru yang sakit) dengan jaringan paru yang sehat. Dinding

ini memberikan gambaran densitas opak[6].

4. Irreguler Border, yaitu dinding luar dari kavitas yang tidak beraturan atau rata

(smooth).

Abses paru dapat disebabkan baik oleh proses infeksi (seperti Tuberculosis)

maupun proses keganasan yaitu carsinoma paru, dimana yang membedakan

keduanya yaitu dilihat dari inner margin atau dinding dalam cavitas, dimana pada

infeksi biasanya mulus (smooth) dan carsinoma paru nodular (kasar atau rough).5

Berikut contoh gambaran dari abses paru:

Keterangan gambar. Abses paru yang besar dengan air fluid level dibagian distal pada

suatu karsinoma hilus. Lobus kanan atas kolaps disertai dengan emfisema sebagai

kompensasi.

5) Pemeriksaan radiologi lanjutan :

1. Pemeriksaan Foto Thorax lateral, ini untuk melihat gambaran cavum pleura yang

berisi cairan dan udara (hidropneumothorax) lebih maksimal.5 Pada pasien ini

sebaiknya dilakukan dari lateral kanan karena proses hidropneumothorax pada

pasien terjadi dibagian hemithorax kanan. Namun bisa juga dlakukan pemeriksaan

dari lateral kiri, untuk melihat perbedaan permukaan cairan pada cavum yang

terbentuk pada foto thorax, dimana karena pada hemithorax kiri terjadi efusi

pleura tanpa adanya udara maka gambaran meniscus sign yang terbentuk akan

tetap terlihat, berbeda dengan permukaan cairan yang terjadi pada hemithorax

kanan yang mendatar atau hilang meniscus sign karena terbentuknya air fluid

level.

2. Computer Tomography Scan (CT scan) paru

Pasien ini diusulkan untuk dilakukan pemeriksaan CT – Scan karena melalui

pemeriksaan CT – Scan dapat lebih jelas dan teliti menentukan daerah pasti

penumpukan cairan terjadi, apakah pada cavum pleura atau parenkim paru,

sehingga dapat memperkuat diagnosis. Pada hidropneumothorax proses terjadi

pada cavum pleura sedangkan pada abses paru prosesnya terjadi di parenkim

paru. Selain itu dengan CT – Scan juga dapat terlihat apakah adanya masa pada

paru atau proses spesifik seperti TB dengan lebih jelas. 5

Keterangan gambar. CT Scan pada hidropneumothorax dapat memberikan

gambaran Air Fluid Level yang jelas. CT scan sangat baik dalam menilai efusi

pleura yang jumlahnya sedikit dan memberikan informasi yang jelas pada

kelainan intrathorakal seperti kemungkinan neoplasma,

6) Kesimpulan

Pasien atas nama Tn.MMF usia 18 tahun yang dirawat dengan keluhan sesak

mendadak, dengan hasil pemeriksaan foto thorax awal saat MRS memberikan

gambaran efusi bilateral dan dilakukan thoracosentesis untuk mengurangi keluhan

pasien, menyebabkan foto kontrol pasien memberikan gambaran hidropneumothorax

dimana terdapat atau tampak hiperlusen avaskular, pleural white line, perselubungan

homogen yang membentuk air fluid level pada hemithorax kanan paru.

III. DAFTAR PUSTAKA

1. Moore KL, Agur AMR. Clinical anatomy. 3rd Edition. Lippincott Williams &

Wilkins; United States :2007: p.1-2

2. Rubins J. Pleural Efusion. Medscape Nov 2013. Didapat dari :

URL: http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup#aw2aab6b5b2

3. Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan fisiologi pleura. Dalam Cermin Dunia

Kedokteran. Vol 4 No.6. p.407-12

4. Rubens MB, Padley SPG. The pleura. Dalam: Textbook of radiology and imaging.

Seventh Edition. Churchill Livingstone. P. 87-105

5. Corner J, Carrol M, Brown I, Delany D. Ch. Pleural efusion. Dalam: Chest x-ray

made easy. Churchill Livingstone. Hal 28-30