hubungan antara kelengkapan informasi ...klasifikasi dalam icd-10, kode dianggap tepat dan akurat...

HUBUNGAN ANTARA KELENGKAPAN INFORMASI MEDIS DENGAN

KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PADA

DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

PUBLIKASI ILMIAH

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Menyelesaikan Program Studi Strata I pada Jurusan

Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan

Oleh:

ENI NUR RAHMAWATI

J410141033

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2016

i

HALAMAN PERSETUJUAN





PUBLIKASI ILMIAH

Oleh:

ENI NUR RAHMAWATI

J410141033

Telah diperiksa dan disetujui untuk diuji oleh:

Dosen Pembimbing

Sri Sugiarsi, SKM., M.Kes

i

ii

HALAMAN PENGESAHAN





OLEH :

ENI NUR RAHMAWATI

J410141033

Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari Kamis, 03 November 2016

dan dinyatakan telah memenuhi syarat

Dewan Penguji:

1. Sri Sugiarsi, SKM., M.Kes ( )

(Ketua Dewan Penguji)

2. Yuli Kusumawati, SKM., M.Kes (Epid) ( )

(Anggota I Dewan Penguji)

3. Sri Darnoto, SKM., MPH ( )

(Anggota II Dewan Penguji)

Dekan,

Dr. Suwaji, M.Kes

NIK. 195311231983031002

ii

iii

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam publikasi ini tidak terdapat karya yang

pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang

pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan

orang lain, kecuali secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Apabila kelak terbukti ada ketidakbenaran dalam pernyataan saya diatas, maka akan

saya pertanggungjawabkan sepenuhnya.

Surakarta, 03 November 2016

Penulis

Eni Nur Rahmawati

J410141033

1





Abstrak

Kelengkapan pengisian informasi medis hasil pemeriksaan diagnosis tuberkulosis

sangat penting dan berpengaruh terhadap keakuratan kode. Keakuratan kode

diagnosis tuberkulosis mengacu pada penulisan kode diagnosis yang sesuai dengan

klasifikasi dalam ICD-10, kode dianggap tepat dan akurat bila sesuai kondisi pasien

dengan segala tindakan yang terjadi, dan lengkap sesuai aturan klasifikasi yang

digunakan. Kode yang tidak akurat berdampak pada biaya pelayanan kesehatan.

Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hubungan antara kelengkapan informasi

medis dengan keakuratan kode diagnosis tuberkulosis pada dokumen rekam medis

pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun 2015. Jenis dan rancangan

penelitian ini menggunakan observasional analitik dengan pendekatan Cross

Sectional. Populasi penelitian ini adalah dokumen rekam medis rawat inap sebanyak

724. Teknik pengambilan sampel menggunakan teknik Simple Random Sampling

sebanyak 73 dokumen rekam medis. Uji statistik menggunakan Fisher Exact dengan

menggunakan SPSS. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada hubungan antara

kelengkapan informasi medis dengan keakuratan kode diagnosis tuberkulosis pada

dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2015 (p=0,159).

Kata kunci : Kelengkapan Informasi Medis, Keakuratan Kode Diagnosis,

Tuberkulosis, ICD-10

Abstract

The Completeness of medical information as the results of tuberculosis diagnosis is

very important and it affects to the accuracy of the code. The accuracy of the

tuberculosis diagnosis code is relied on a code-writing diagnosis that must be

appropriate to the classification in the ICD-10. The code is considered precise and

accurate when the code is appropriate to the patient's condition with all the

procedures and the medical information must be complete based on classification

rule used. The inaccurate code impacts on health care costs. The purpose of this

study is to determine the relationship between the completeness of medical

information with the accuracy diagnosis code of tuberculosis on inpatients medical

records documents at Dr. Moewardi hospital in 2015. The type and design of this

study uses observational analytic with cross sectional approach. The population of

the study is 724 inpatients medical records documents. The sampling technique uses

simple random sampling technique and it needs 73 medical records documents. The

statistical test uses Fisher Exact by using SPSS. The results shows that there is no

relationship between the completeness of medical information with the accuracy

diagnosis code of tuberculosis on inpatients medical records documents at Dr.

Moewardi hospital in 2015 (p= 0.159).

Keywords : Medical Information Completeness, Accuracy Diagnosis Code,

Tuberculosis, ICD-10

2

1. PENDAHULUAN

Rekam Medis menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 adalah berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan

tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan

kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Dokumen berisi catatan

dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang,

catatan observasi, pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,

gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

Dokumen rekam medis dimanfaatkan untuk mencatat semua pelayanan rumah

sakit yang diberikan kepada pasien di unit rekam medis dan unit lainnya. Pelayanan di unit

rekam medis dapat dijalankan dengan sumber daya manusia yang memenuhi kompetensi

perekam medis. Terkait dengan kompetensi petugas rekam medis dan Informasi Kesehatan

telah dipublikasikan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

377/Menkes/SK/III/2007 tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan.

Kompetensi dari seorang petugas rekam medis antara lain klasifikasi kodifikasi penyakit,

dan menjaga mutu rekam medis. Tugas dan tanggung jawab petugas rekam medis dalam

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 tentang petunjuk

teknis sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs), adalah mendapatkan kode yang

akurat dan benar sehingga diperlukan kerjasama yang baik antara dokter dan koder.

Kelengkapan rekam medis yang ditulis oleh dokter akan sangat membantu koder dalam

memberikan kode diagnosis dan tindakan atau prosedur yang tepat. Tugas dan tanggung

jawab dokter adalah menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder

sesuai dengan ICD-10, dan menulis seluruh tindakan atau prosedur sesuai ICD-9-CM yang

telah dilaksanakan serta membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas selama

pasien dirawat di rumah sakit. Tugas dan tanggung jawab koder adalah melakukan

kodifikasi diagnosis sesuai dengan ICD-10 dan tindakan atau prosedur sesuai dengan ICD-

9-CM yang ditulis oleh dokter dan bersumber dari rekam medis pasien. Apabila dalam

melakukan pengkodean diagnosis dan tindakan atau prosedur koder menemukan kesulitan

ataupun ketidaksesuaian dengan aturan umum pengkodean, maka koder harus melakukan

klarifikasi dengan dokter.

Hal penting yang harus diperhatikan oleh tenaga perekam medis dalam menjaga

mutu dokumen rekam medis adalah kelengkapan informasi medis yang berhubungan

3

dengan riwayat penyakit pasien yang dimulai dari awal perawatan sampai pulang dari

rumah sakit, berisi tentang pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. Selain

itu tenaga rekam medis harus melaksanakan klasifikasi dan kodefikasi penyakit untuk

menciptakan keakuratan dalam pemberian kode diagnosis. Kualitas ketepatan data

diagnosis sangat kursial di bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya

tersebut hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Hatta, 2013).

Penelitian Utami (2015), menyatakan bahwa pengetahuan petugas coder diagnosis

mempunyai hubungan yang signifikan dengan keakuratan kode diagnosis dengan (nilai p =

0,030). Hasil penelitian menunjukkan penyebab ketidakakuratan kode diagnosis adalah

petugas koding (coder) yang tidak bertanggungjawab dalam pemberian kode diagnosis.

Faktor yang menyebabkan coder salah dalam pemberian kode diagnosis adalah kurangnya

pengetahuan coder tentang tata cara penggunaan ICD-10 dan ketentuan-ketentuan yang

ada di dalamnya serta pengetahuan penunjang lainnya yang berkaitan dengan koding untuk

mendukung ketepatan dalam pemberian kode diagnosis. Menurut penelitian Pujihastuti dan

Sudra (2014), menyatakan bahwa ada hubungan antara kelengkapan informasi dengan

keakuratan kode, dengan hasil uji chi square dengan (nilai p = 0,000). Hasil penelitian

tersebut menunjukkan bahwa terdapat faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian

informasi dokumen rekam medis diantaranya adalah waktu dokter yang sempit atau

kurang, pasien yang banyak, pasien Atas Permintaan Sendiri (APS). Petugas belum

sepenuhnya menyadari akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis yang

isinya mengandung informasi yang penting, karena hal ini berpengaruh terhadap mutu dan

hal-hal yang terkait di dalamnya. Menurut penelitian Wariyanti (2014), menyatakan

bahwa terdapat hubungan kelengkapan informasi medis dengan keakuratan kode diagnosis

dengan (nilai p = 0,012). Kelengkapan informasi medis dan keakuratan dokumen rekam

medis sangatlah penting dan berhubungan, jika informasi medis dalam suatu dokumen

rekam medis tidak lengkap, maka kode diagnosis yang dihasilkan menjadi tidak akurat.

Menurut penelitian Maryati (2014), menyatakan bahwa kelengkapan pengisian lembar

ringkasan keluar (resume dokter) dipengaruhi oleh karakteristik pengetahuan dokter

tentang rekam medis (nilai p = 0,008), masa kerja dokter (nilai p = 0,018) dan pendidikan

dokter (nilai p = 0,047). Menurut penelitian Dewi (2012), menyatakan bahwa kelengkapan

pengisian resume medis tidak mempunyai hubungan yang signifikan dengan keakuratan

kode diagnosis dengan (nilai p = 0,793), menunjukkan bahwa pengisian resume medis

4

yang lengkap mempunyai peluang untuk mendapatkan kode diagnosis yang lebih akurat

0,869 kali jika dibandingkan dengan pengisian resume medis yang tidak lengkap.

Tuberkulosis sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di

Indonesia. Menurut RPJMN 2015-2019, Indonesia tetap memakai prevalensi TB, yaitu 272

per 100.000 penduduk secara absolut (680.000 penderita) dan hasil survei prevalensi TB

2013-2014 yang bertujuan untuk menghitung prevalensi TB paru dengan konfirmasi

bakteriologis pada populasi yang berusia 15 tahun ke atas di Indonesia menghasilkan : 1)

Prevalensi TB paru smear positif per 100.000 penduduk umur 15 tahun ke atas adalah 257

(dengan tingkat kepercayaan 95% 210-303), 2) Prevalensi TB paru dengan konfirmasi

bakteriologis per 100.000 penduduk umur 15 tahun ke atas adalah 759 (dengan interval

tingkat kepercayaan 95% 590-961), 3) Prevalensi TB paru dengan konfirmasi bakteriologis

pada semua umur per 100.000 penduduk adalah 601 (dengan interval tingkat kepercayaan

95% 466-758); dan 4) Prevalensi TB semua bentuk untuk semua umur per 100.000

penduduk adalah 660 (dengan interval tingkat kepercayaan 95% 523-813), diperkirakan

terdapat 1.600.000 (dengan interval tingkat kepercayaan 1.300.000-2.000.000) orang

dengan TB di Indonesia.

Berdasarkan survei pendahuluan 10 dokumen rekam medis dengan diagnosis

tuberkulosis rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi, terdapat angka

ketidaklengkapan informasi medis yaitu 70 % pada bagian pemeriksaan sputum.

Sedangkan keakuratan kode diagnosis tuberkulosis yaitu 70 %.

Berdasarkan hal tersebut maka peneliti tertarik untuk mengambil judul “Hubungan

Antara Kelengkapan Informasi Medis dengan Keakuratan Kode Diagnosis Tuberkulosis

pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi”.

2. METODE PENELITIAN

Penelitian ini merupakan jenis penelitian observasional analitik dengan pendekatan

Cross Sectional. Tempat penelitian ini di Unit Rekam Medis RSUD Dr. Moewardi pada

bulan Juli-September 2016. Populasi dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis

pasien rawat inap dengan diagnosis Tuberkulosis pada bulan Januari-Desember tahun 2015

sebanyak 724 dokumen rekam medis, sampelnya berjumlah 73 dokumen rekam medis.

Teknik pengambilan sampel dengan menggunakan teknik Simple Random Sampling. Jenis

data yang diguanakan adalah data sekunder yang diperoleh dari Unit rekam medis.

5

3. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

3.1 Hasil

3.1.1 Kelengkapan Item Informasi Medis

Tabel 1. Kelengkapan Item Informasi Medis

No Kategori Pemeriksaan sputum Radiologi Kultur bakteri

1. Lengkap 43 44 35

2. Tidak Lengkap 0 1 1

3. Tidak Dibutuhkan 30 28 37

Total 73 73 73

Tabel 1 menggambarkan bahwa tingkat kelengkapan formulir dokumen rekam

medis yang tertinggi dengan kategori lengkap adalah formulir radiologi sebanyak 44

formulir, formulir dokumen rekam medis yang tertinggi dengan kategori tidak lengkap

adalah formulir radiologi dan kultur bakteri sebanyak 1 formulir dan formulir

dokumen rekam medis yang tertinggi dengan kategori tidak dibutuhkan adalah

formulir radiologi sebanyak 28 formulir.

3.1.2 Kelengkapan Informasi Medis

Tabel 2. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Informasi Medis

No. Kategori Jumlah DRM Persentase (%)

1. Lengkap 71 97,26

2. Tidak Lengkap 2 2,74

Total 73 100

Tabel 2 menggambarkan bahwa tingkat kelengkapan dokumen rekam medis

dengan kategori lengkap berjumlah 71 (97,26%) dan dokumen rekam medis dengan

kategori tidak lengkap berjumlah 2 (2,74%).

3.1.3 Keakuratan Kode Diagnosis Tuberkulosis

Tabel 3. Distribusi Frekuensi Keakuratan Kode Diagnosis Tuberkulosis

No. Kategori Jumlah DRM Persentase (%)

1. Akurat 67 91,78

2. Tidak Akurat 6 8,22

Total 73 100

Tabel 3 menggambarkan bahwa tingkat keakuratan kode diagnosis pada

dokumen rekam medis dengan kategori akurat berjumlah 67 (91,78%) dan dokumen

rekam medis dengan kategori tidak akurat berjumlah 6 (8,22%).

6

3.1.4 Hubungan Antara Kelengkapan Informasi Medis dengan Keakuratan Kode

Diagnosis Tuberkulosis pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

Tabel 4. Hubungan Antara Kelengkapan Informasi Medis dengan

Keakuratan Kode Diagnosis Tuberkulosis pada Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap

Kelengkapan

Informasi Medis

Keakuratan Kode Diagnosis Total

Nilai p Akurat Tidak Akurat

F % F % F %

Lengkap 66 93,0 5 7,0 71 100

0.159 Tidak Lengkap 1 50,0 1 50,0 2 100

Total 67 91,8 6 8,2 73 100

Tabel 4 Mengambarkan bahwa dokumen rekam medis yang informasi

medisnya lengkap dan sebagian besar pemberian kode diagnosis tuberkulosisnya

akurat berjumlah 66 (93,0%), dokumen rekam medis yang informasi medisnya

lengkap tetapi pemberian kodenya tidak akurat sejumlah 5 (7,0%), dokumen rekam

medis yang informasi medisnya tidak lengkap dan pemberian kode diagnosisnya

akurat berjumlah 1 (50,0%) dan dokumen rekam medis yang informasi medisnya tidak

lengkap dan pemberian kode diagnosisnya tidak akurat sejumlah 1 (50,0%).

Hasil uji statistik hubungan antara kelengkapan informasi medis dengan

keakuratan kode diagnosis tuberkulosis dengan menggunakan uji statistik Fisher Exact

diperoleh nilai p sebesar 0,159 menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara

kelengkapan informasi medis dengan keakuratan kode diagnosis tuberkulosis pada

dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Dr. Moewardi.

3.2 Pembahasan

3.2.1 Kelengkapan Informasi Medis

Kelengkapan informasi medis menurut hasil penelitian menggambarkan dari 73

dokumen rekam medis yang diteliti terdapat sejumlah 71 (97,26%) dokumen rekam

medis yang lengkap dan 2 (2,74%) dokumen rekam medis yang tidak lengkap.

Ketidaklengkapan informasi medis yaitu pada formulir pemeriksaan radiologi dan

kultur bakteri. Ketidaklengkapan formulir radiologi yaitu tidak adanya spesifikasi

tempat tulang dan sendi, sedangkan formulir kultur bakteri tidak terdapat hasil yang

menunjukkan BTA yang menyatakan negative atau positif. Hal ini akan berdampak

pada mutu dokumen rekam medis dan dapat mempengaruhi dalam menentukan

keakuratan kode.

7

Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Wariyanti (2014), kelengkapan penulisan

informasi medis pada setiap formulir rekam medis memiliki peranan yang penting

dalam menentukan kode yang akurat melalui diagnosis yang ditetapkan oleh dokter.

Kelengkapan informasi medis dan keakuratan dokumen rekam medis sangatlah

penting dan berhubungan, jika informasi medis dalam suatu dokumen rekam medis

tidak lengkap, maka kode diagnosis yang dihasilkan menjadi tidak akurat. Diperkuat

dengan pernyataan Hatta (2013) Hal penting yang harus diperhatikan oleh tenaga

perekam medis dalam menjaga mutu dokumen rekam medis adalah kelengkapan

informasi medis yang berhubungan dengan riwayat penyakit pasien yang dimulai dari

awal perawatan sampai pulang dari rumah sakit, berisi tentang pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang lainnya.

3.2.2 Keakuratan Kode Tuberkulosis

Keakuratan kode diagnosis adalah pemberian kode yang tepat berdasarkan

ketentuan ICD 10. Kode penyakit dapat diklasifikasikan menjadi kode yang akurat dan

tidak akurat. Kode akurat adalah penetapan kode penyakit yang tepat, lengkap dan

sesuai dengan ICD 10, sedangkan kode tidak akurat adalah penetapan kode penyakit

yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan ICD 10. Untuk mendapatkan kode yang

akurat harus melihat informasi medis dan memperhatikan petunjuk dalam ICD 10.

Berdasarkan penelitian di RSUD Dr. Moewardi, terdapat 67 (91,78%)

diagnosis yang akurat, sedangkan yang tidak akurat terdapat 6 (8,22%). Penyebab

ketidakakuratan kode adalah kesalahan dalam menentukan kode dan ketidaklengkapan

informasi medis yang tidak ditulis oleh dokter yang bertanggung jawab dan tenaga

kesehatan. Enam diagnosis yang tidak akurat tersebut 3 diagnosis disebabkan karena

kesalahan mengkode yang dilakukan oleh coder dan 3 diagnosis yang tidak akurat

disebabkan karena tidak lengkapnya informasi medis yang menjelaskan spesifikasi

letak tulang dan sendi sehingga menyebabkan tidak akuratnya kode diagnosis

tuberkulosis.

Sesuai pendapat Hatta (2013), coder harus melaksanakan klasifikasi dan

kodefikasi penyakit untuk menciptakan keakuratan dalam pemberian kode diagnosis.

Kualitas ketepatan data diagnosis sangat kursial di bidang manajemen data klinis,

penagihan kembali biaya tersebut hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan

pelayanan kesehatan.

8

3.2.3 Hubungan Antara Kelengkapan Informasi Medis dengan Keakuratan Kode

Diagnosis Tuberkulosis pada Dokumen Rekam Medis

Tidak ada hubungan antara kelengkapan informasi medis dengan keakuratan

kode diagnosis tuberkulosis pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Dr.

Moewardi tahun 2015 (p = 0,159). Sehingga keakuratan tidak hanya dipengaruhi oleh

kelengkapan informasi medis tetapi masih banyak faktor lain. Sesuai Depkes RI

(2006) faktor-faktor yang mempengaruhi akurasi kode, kecepatan dan ketepatan

pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang

menangani berkas rekam medis tersebut yaitu tenaga medis, tenaga rekam medis

sebagai pemberi kode (coder) dan tenaga kesehatan lainnya.

Dari hasil penelitian tersebut dari 73 dokumen rekam medis yang diteliti,

dokumen rekam medis yang informasi medisnya lengkap dan sebagian besar

pemberian kode diagnosis tuberkulosisnya akurat berjumlah 66 (93,0%), dokumen

rekam medis yang informasi medisnya lengkap tetapi pemberian kodenya tidak akurat

sejumlah 5 (7,0%), dokumen rekam medis yang informasi medisnya tidak lengkap dan

pemberian kode diagnosisnya akurat berjumlah 1 (50,0%) dan dokumen rekam medis

yang informasi medisnya tidak lengkap dan pemberian kode diagnosisnya tidak akurat

sejumlah 1 (50,0%).

Penyebab ketidaklengkapan informasi medis adalah kurangnya sosialisasi dan

kesadaran pribadi tentang pentingnya melengkapi dokumen rekam medis sehingga

banyak dokter dan tenaga kesehatan yang mengabaikan kelengkapan informasi medis.

Kelengkapan informasi medis sangat berpengaruh dan menghambat coder untuk

mengkode diagnosis karena coder harus mencari dokter dan mengonfirmasi untuk

mendapatkan kode yang akurat. Sesuai dengan Rustiyanto (2010), tenaga rekam medis

sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis

yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas

atau tidak lengkap sebelum kode ditetapkan, perlu dikomunikasikan terlebih dahulu

kepada dokter yang bertanggung jawab. Contoh : Diagnosis tuberkulosis Spondilitis,

merupakan diagnosis yang harus memiliki spesifikasi letak tulang dan sendi, jika

informasi medis pasien tidak lengkap maka coder tidak bisa menkode secara akurat.

Kode tuberkulosis spondilitis yang sesuai dengan aturan ICD-10 harus menambahkan

kode karakter kelima pada kode sekundernya seperti A18.0† M49.04*. Kode sekunder

9

M49.04* harus ditambahkan kode karakter kelima yaitu digit 4 yang menunjukkan

letak tulang dada.

Diagnosis yang tidak akurat akan menyebabkan kerugian tarif pembayaran

pada manajemen rumah sakit. Menurut Suyitno (2007), sekitar 65% rumah sakit di

Indonesia yang ikut berpartisipasi dalam sistem case mix atau INA-CBG’s belum

membuat diagnosis yang lengkap dan jelas berdasarkan ICD-10 serta belum tepat

pengkodeannya. Apabila informasi yang dicantumkan pada dokumen rekam medis

penulisannya tidak lengkap, maka kemungkinan kode diagnosis juga tidak akurat dan

berdampak pada biaya pelayanan kesehatan. Ketidakakuratan kode diagnosis akan

mempengaruhi data dan informasi laporan, ketepatan tarif INA-CBG’s yang saat ini

digunakan sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien jamkesmas, jamkesda,

jampersal, askes PNS yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan

Kesehatan (BPJS) di Indonesia. Apabila petugas kodefikasi (coder) salah menetapkan

kode diagnosis, maka jumlah klaim pembayaran akan berbeda. Tarif pelayanan

kesehatan yang rendah akan merugikan pihak rumah sakit, sebaliknya tarif pelayanan

kesehatan yang tinggi terkesan rumah sakit diuntungkan dari perbedaan tarif tersebut

sehingga merugikan pihak penyelenggara jamkesmas maupun pasien.

4. SIMPULAN DAN SARAN

4.1 Simpulan

1. Tingkat kelengkapan dokumen rekam medis dengan kategori lengkap berjumlah 71

(97,26%) dan dokumen rekam medis dengan kategori tidak lengkap berjumlah 2

(2,74%).

2. Tingkat keakuratan kode diagnosis pada dokumen rekam medis dengan kategori

akurat berjumlah 67 (91,78%) dan dokumen rekam medis dengan kategori tidak akurat

berjumlah 6 (8,22%).

3. Dokumen rekam medis yang informasi medisnya lengkap dan sebagian besar

pemberian kode diagnosis tuberkulosisnya akurat berjumlah 66 (93,0%), dokumen

rekam medis yang informasi medisnya lengkap tetapi pemberian kodenya tidak akurat

sejumlah 5 (7,0%), dokumen rekam medis yang informasi medisnya tidak lengkap dan

pemberian kode diagnosisnya akurat berjumlah 1 (50,0%) dan dokumen rekam medis

yang informasi medisnya tidak lengkap dan pemberian kode diagnosisnya tidak akurat

sejumlah 1 (50,0%).

10

4. Tidak ada hubungan antara kelengkapan informasi medis dengan keakuratan kode

diagnosis tuberkulosis pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Dr. Moewardi

dengan nilai p = 0,159.

4.2 Saran

1. Sebaiknya dokter segera melengkapi dokumen rekam medis yang belum lengkap

khususnya lembar-lembar penting yang berkaitan dengan klasifikasi dan kodefikasi

penyakit.

2. Sebaiknya dilaksanakan evaluasi secara berkala agar tenaga medis melengkapi

dokumen rekam medis, mengingat pentingnya kelengkapan informasi yang dapat

digunakan oleh berbagai pihak.

3. Sebaiknya pihak rumah sakit mengadakan sosialisasi tentang kelengkapan dokumen

rekam medis serta menerapkan punishment kepada dokter dan tenaga kesehatan.

4. Sebaiknya coder menggunakan buku ICD-10 volume 3 dan volume 1 dalam

pemberian kode diagnosis, untuk mengurangi pengulangan kode yang telah ada dalam

dokumen rekam medis agar didapatkan kode yang akurat berdasarkan ICD-10.

5. Sebaiknya coder berkomunikasi dengan dokter sebelum mengkode diagnosis, jika

coder kesulitan membaca diagnosis dan informasi medis dalam dokumen rekam

medis.

6. Sebaiknya penelitian ini dapat dikembangkan lebih mendalam oleh penelitian

selanjutnya mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi keakuratan kode Tuberkulosis

di RSUD Dr. Moewardi, Contoh : pengetahuan, masa kerja dan pendidikan tenaga

kesehatan dll.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit

di Indonesia. Jakarta: Depkes RI.

Dewi SC. 2012. Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Dengan Keakuratan Kode

Diagnosis Kasus Obstetri Berdasarkan ICD di RSUD Dr Moewardi. [Skripsi Ilmiah].

Surakarta: Fakultas Ilmu Kesehatan UMS.

Firdaus SU. 2010. Rekam Medik dalam Sorotan Hukum dan Etika. Surakarta: UNS Press.

11

Hatta GR. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan Edisi Revisi 2. Jakarta: UI Press.

Kemenkes RI. 2007. Standar Informasi Perekam medis dan Informasi Kesehatan Nomor

377/Menkes/SK/III/2007. Jakarta: Menkes RI.

Manangka RF. 1998. Klasifikasi Statistik Internasional tentang Penyakit dan Masalah

Kesehatan (ICD-10). Surabaya: K.P.R.I. RSUD. Dr. Soetomo.

Maryati W. 2014. Hubungan Antara Karakteristik Dokter dengan Kelengkapan Pengisian

Lembar Ringkasan Keluar. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia. ISSN:

2337-585X, Vol. 3, No. 1, Oktober 2014. Hal 26-35.

Menkes RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis. Jakarta.

Menkes RI. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014

Tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs). Jakarta:

Depkes RI.

Murti B. 2010. Desain dan Ukuran Sampel untuk Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif di

Bidang Kesehatan Edisi ke-2. Yogyakarta: Gajah Mada University Press.

Nizar M. 2010. Pemberantasan dan Penanggulangan Tuberkulosis. Yogyakarta: Gosyen

Publishing.

Notoatmodjo S. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Oktarina, Hanafi F, Budisuari MA. 2009. Hubungan Antara Karakteristik Responden,

Keadaan Wilayah dengan Pengetahuan, Sikap Terhadap HIV/AIDS pada Masyarakat

Indonesia. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan, Vol. 12, No. 4, Oktober 2009. Hal 362-

369.

Riwidikdo H. 2012. Statistik Kesehatan Belajar Mudah Teknik Analisis Data dalam

Penelitian Kesehatan (Plus Aplikasi Software SPSS). Yogyakarta: Nuha Medika.

Pujihastuti A dan Sudra RI. 2014. Hubungan Kelengkapan Informasi dengan Keakuratan

Kode Diagnosis dan Tindakan pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap. Jurnal

12

Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia. ISSN: 2337-585X, Vol. 3, No. 1, Oktober

2014. Hal 60-64.

PUSADATIN (Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI). 2015. Tuberkulosis

Temukan Obati sampai Sembuh. PUSADATIN.

Rustiyanto E. 2010. Statistik Rumah Sakit untuk Pengambilan Keputusan. Yogyakarta: Graha

Ilmu.

Sabarguna BS. 2006. Sistem Bantu Keputusan untuk Quality Management. Yogyakarta:

Konserium RSI.

Shofari B. 2002. Pengelolaan Sistem Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit. Jakarta :

Rineka Cipta.

Sudra RI. 2014. Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka.

Suyitno G. 2007. Membangun Sistem Casemix Tingkat Rumah Sakit (Experience Sharing).

Kumpulan Makalah Seminar dan Pelatihan Sistem Casemix INADRG’s. Yogyakarta.

Utami YT. 2015. Hubungan Pengetahuan Coder dengan Keakuratan Kode Diagnosis Pasien

Rawat Inap Jaminan Kesehatan Masyarakat Berdasarkan ICD-10 di RSUD Simo

Boyolali. Infokes. ISSN: 2086-2628. Vol.5 No. 1 Februari 2015. Hal 13-25.

Wariyanti AS. 2014. Hubungan Antara Kelengkapan Informasi Medis Dengan Keakuratan

Kode Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Karanganyar Tahun 2013. [Skripsi Ilmiah]. Surakarta: Fakultas Ilmu

Kesehatan UMS.

Widiyono. 2008. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan

Pemberantasannya. Semarang : Erlangga.

World Health Organization. 2004. International Stastistical Classification of Disease and

Related Health Problem Tenth Revision. Volume 1-3. Ganeva: WHO.

Wulandari S.D. 2005. Analisis Akurasi Kode Diagnosis Penyakit pada Pasien Bedah Rawat

Inap Berdasarkan ICD 10 di RSUD Dr. Moewardi Surakarta tahun 2004. [KTI].

Sukoharjo : APIKES Bhakti Mulia.

hubungan antara kelengkapan informasi ...klasifikasi dalam icd-10, kode dianggap tepat dan akurat...

Documents