hnp

5/11/2018 HNP - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/hnp5571fd61497959916998f67b 1/11

HNP (hernia nukleus pulposus)

A. Pengertian

Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya, bisa jugalangsung ke kanalis vertebralis. (Priguna Sidharta, 1990)

HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis padadiskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996)

HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia menekanke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)adalah suatukeadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis(protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di dalam kanalis

vertebralis (rupture discus).

Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalandiantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satukapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNPmerupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002)

B. Etiologi

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarangterjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi

kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. HNP terjadi karena prosesdegenratif diskus intervetebralis.

C. Gejala

Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan .

HNP terbagi atas :

1. HNP sentral

HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine

2. HNP lateral

Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis,belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatanekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasanyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah

http://fisioterapiciledug.blogspot.com/2010/05/hnp-hernia-nukleus-pulposus.html

http://fisioterapiciledug.blogspot.com/2010/05/hnp-hernia-nukleus-pulposus.html



bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan reflekspatela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan radiks yang terkenamenurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yang lurus (straigh legraising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akandirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif).

D. Patofisiologi

Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yangmempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak, cairan menjadi padatdan rata serta melebar di bawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus.

Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposusmenekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalambungkusan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinyadi tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.

Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus intervertebraisadalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifatsirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadilebih besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka soalmenjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja.

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskusmenurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar dianulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setela trauma jatuh, kecelakaan,dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala inidisebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupuntahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medulaspinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadapsakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekanpada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura.Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan teruskebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak

akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisissehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalandiantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satukapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP



merupakan rupturnya nukleus pulposus. (Brunner & Suddarth, 2002).

Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dariserabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yangmengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.

Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerahlumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungandengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanyadisebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat).Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerahservikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.

Menjebolnya (hernia)nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya.Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleuspulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal

sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskusintervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainanmendasari “low back pain”sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyerisepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.

E. Manifestasi Klinis

Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) ataulumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut ataukronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Nyeri punggung bawah yang berat, kronikdan berulang (kambuh).

Pemeriksaan Diagnostik

1. RO Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang

2. M R I : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinallumbal.

3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada M R I

4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena.

F. INSIDENS

- Hernia Iumbo Sakral lebih dari 90 %

- Hernia Sercikal 5-10 % .

1. Hernia Lumbosacralis



Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapiperbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang.Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulusfibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakitlumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleuspulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Padakasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi“extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering,fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satusisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuahserabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralisservikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher

spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkansendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Herniaini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal inimenghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu padakerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiridari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkanmelemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadangserangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal palingbawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit ataubokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

G. GAMBARAN KLINIK

1. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, keteganganhawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis.

Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low backpain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeriradikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut,sering dalam bentuk skilosis lumbal.



Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri:

1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1. Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yangsakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yangpositif.

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah.Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

2. Hernia servicalis

- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

- Atrofi di daerah biceps dan triceps

- Refleks biceps yang menurun atau menghilang

- Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

3. Hernia thorakalis

- Nyeri radikal

- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

H. GAMBARAN RADIOLOGIS

Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, “spur formation” dan perkapuran dalam diskus. Bila gambaran radiologik tidak jelas, makasebaiknya dilakukan punksi lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkattapi masih dibawah 100 mg %.



I. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan gambaran radiologis.Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berualangkali, timbulnya low backpain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat mungkin.Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganankonservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, testnya tidak dibutuhkan lagi. Myelografimerupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat yangakurat.

J. PENATALAKSANAAN

1. Hernia Lumbosacralis

Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya. Traksidengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia inidapat diberikan analgetik salisilat

2. Hernia Servicalis

Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat beban mulaidari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. Tempat tidur dibagian kepala harusditinggikan supaya traksi lebih efektif.

Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang rekuren.Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

3. Pembedahan

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubahdefisit neurologik.

Macam :

a. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

b. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis

spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasidan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

c. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.

d. Disektomi dengan peleburan.

2. Immobilisasi



Immobilisasi dengan mengeluarkan kolor servikal, traksi, atau brace.

4. Traksi

Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol danbeban.

5. Meredakan Nyeri

Kompres lembab panas, analgesik, sedatif, relaksan otot, obat anti inflamasi dan jika perlukortikosteroid.

K. PROGNOSIS

Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktisdengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan atrofy otot

dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

L. Pemeriksaan Penunjang

- Foto Rontgen

Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk identifikasi ruang antar vertebramenyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbalpungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanyapenyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.

- Elektroneuromiografi (ENMG)

Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya polineuropati.

- Sken tomografi

Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis.

M. Pengkajian

1. Identitas

HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaanatauaktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda berat)

2. Keluahan Utama

Nyeri pada punggung bawah



- P: Trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)

- Q: Sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeritumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeriradikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul,makin lama makin nyeri .

- R: Letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga letaknyeridapat diketahui dengan cermat.

- S: Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisiyang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh padaaktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakanyang mendesak. Obat-oabata yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lamadiminumkan.

- T: Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng timbul,makinlama makin nyeri.

3. Riwayat Keperawatan

a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks),metabolik (osteoporosis)

b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah

4. Status mental

Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak pikiran/pikiransedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan kemungkinan adanyaketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-faktor stres)

5. Pemeriksaan

Pemeriksaan Umum

A. Keadaan umum

Pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.

Inspeksi

- Inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusineyurogenik

- Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng



miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yangabnormal.

- Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak.

- Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak

- Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.

Palpasi dan perkusi

- paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidakmembingungkan klien

- Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri.

- Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau

antero-posterior

- Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll.

B. Neuorologik

Pemeriksaan motorik

- Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari lainnyadenganmenyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan.

- atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri.

- fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.

Pemeriksan sensorik

Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untukmenentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks manayang terganggu.

Pemeriksaan refleks

- Refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), padaHNPlateral di L4-5 refleks negatif.

- Refleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring, luutu posisi fleksi, tumit diletakkandiatas



tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudiantendonachiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.

Pemeriksaan range of movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functiolaesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.

N. Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1. Nyeri b.d Kompresi saraf, spasme otot

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakanneuromuskulus

3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual

4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan tindakanpengobatan.

O. Intervensi

1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat.Tetapkan skala 0 – 102. Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lututdalamkeadaan fleksi, posisi telentang3. Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi4. Bantu pemasangan brace / korset5. Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan6. Ajarkan teknik relaksasi7. Kolaborasi : analgetik, traksi, fisioterapi

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakanneuromuskulus

1. Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif 3. Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah rehapperubahanposisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu.4. Catat respon emosi / perilaku pada immobilisasi5. Demonstrasikan penggunaan alat penolong seperti tongkat.6. Kolaborasi : analgetik



3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual

1. Kaji tingkat ansietas pasien2. Berikan informasi yang akurat3. Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah seperti kemungkinanparalisis,pengaruh terhadap fungsi seksual, perubahan peran dan tanggung jawab.4. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh danmungkin menghalangi proses penyembuhannya.5. Libatkan keluarga

4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis

1. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognosis dan pembatasan kegiatan2. Berikan informasi mengenai mekanika tubuh sendiri untuk berdiri, mengangkat danmenggunakan sepatu penyokong3. Diskusikan mengenai pengobatan dan efek sampingnya.

4. Anjurkan untuk menggunakan papan / matras yang kuat, bantal kecil yang agak datar dibawah leher, tidur miring dengan lutut difleksikan, hindari posisi telungkup.5. Hindari pemakaian pemanas dalam waktu yang lama6. Berikan informasi mengenai tanda-tanda yang perlu diperhatikan seperti nyeri tusuk,kehilangan sensasi / kemampuan untuk berjalan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Smeltzer, Suzane C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth edisi 8Vol 3,Jakarta : EGC, 2002

2. Doengoes, ME, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan danPendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, Jakarta : EGC, 2000.

3. Tucker,Susan Martin,Standar Perawatan Pasien edisi 5, Jakarta : EGC, 1998.

4. Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah, Bandung : Yayasan Ikatan AlumniPendidikanKeperawatan Pajajaran, 1996.

5. Priguna Sidharta, Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian Rakyat,1996.

6. Chusid, IG, Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Yogyakarta : GajahmadaUniversity Press, 1993

dari Arif sugiri blog

hnp

Documents