hipertensi rezki puskesmas lubuk buaya

28
HIPERTENSI Case Report Session

Upload: rezki-pratama-sadeli

Post on 27-Oct-2015

28 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

HIPERTENSICase Report Session

Preseptor:

Dr. Afdal, Sp.A

Oleh:

Rezki Prama Sadeli 07120040

LAPORAN KASUSBAB II

STATUS PASIEN

• Identitas Pasien

Nama/ kelamin/ umur : Ny.M /perempuan/67 tahun

Pekerjaan/ pendidikan : Ibu rumah tangga/SD

Alamat : Purus Baru kec. Lubuk Buaya RT 1 RW I

• Latar belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

Status perkawinan : Janda

Jumlah anak : 3 orang

Status ekonomi keluarga : Kurang

KB : -

• Kondisi rumah :• Rumah permanen 1 lt, pekarangan cukup luas,

dinding terbuat dari bata, sebagian dinding rumah belum diplester.

• Dapur di ruang tengah rumah, berbagai perkakas dapur tidak disusun rapi

• Ventilasi cukup, jendela & sumber cahaya cukup • Sumber air air sumur• WC di dalam rumah • Sampah dibakar di belakang rumah • Kesan: Higien kurang baik, sanitasi cukup baik

• Kondisi lingkungan keluarga

Jumlah penghuni rumah sebanyak 2 orang yaitu pasien cucu laki-laki pasien 1 orang

• Aspek Psikologis Keluarga

• Pasien tinggal 1orang cucu lk, mahasiswa, pulang pada malam hari.

• Punya 3 org anak, 1 org tinggal di Padang, tetapi hubungan kurang harmonis

• Dukungan keluarga kurang baik

• Riwayat Penyakit Dahulu/ Penyakit Keluarga

• Dikenal hipertensi sejak 25 tahun yll

• Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal

• Riwayat DM dan PJK disangkal

• Keluhan Utama

Pusing sejak 3 hari yang lalu

• Riwayat Penyakit Sekarang

• Pusing sjk 3 hari yll, rasa pusing berputar tidak ada

• Rasa berat ditengkuk sejak 3 hari yll

• Jantung berdebar-debar sejak 3 hari yll

• Mual ada

• Nyeri dada (-)

• Sesak napas setelah bekerja berat (-)

• Terbangun malam hari karena sesak (-)

• Penglihatan kabur ada

• BAK dan BAB biasa, tidak ada keluhan

• Riwayat makan makanan banyak garam dan lemak, namun sudah mulai dikurangi

• Kebiasaan olahraga tidak ada. Pasien harus menggunakan tongkat untuk berjalan sejak 10 tahun yll. Saat ini pasien lebih banyak duduk dan berbaring di tempat tidur

• Riwayat merokok (-)

• Biasa berobat ke Pustu, diberikan captopril 2x25 mg, namun keluhan tidak banyak berkurang

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis• KU : Baik• Kesadaran : CMC• Nadi :teraba kuat, teratur, frekuensi 87

kali/menit• Nafas : teratur , frekuensi 18x/menit• TD : 190/110 mmHg• Suhu : afebris• BB : - kg• TB : - cm BMT : -• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik• Kulit : turgor kulit baik

• Paru: Inspeksi : simetris kanan dan kiri Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

• Jantung: Inspeksi: iktus tidak terlihat Palpasi :iktus teraba 1 jari medial LMCS RICV Perkusi: Atas RIC II

Kanan Linea strnalis dekstraKiri 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi: bunyi jantung murni, irama teratur, bisisng (-)

• Abdomen

Inspeksi : tidak tampak membuncit

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

 

• Anggota Gerak : RF ++/++ RP -/-

• Pemeriksaan Anjuran :

• EKG

• Konsul Mata

• Konsul Gizi

• Diagnosis Kerja : Hipertensi stage II

• Diagnosis Banding : -

MANAJEMEN

• Preventif

• Tidak mengkonsumsi makanan spt jeroan, durian, daging. Kurangi makanan yang digoreng. Kurangi takaran garam setiap memasak.

• Melakukan aktivitas spt olah raga ringan di dalam rumah rata-rata selama 30 menit tiap hari.

• Istirahat cukup 6-8 jam sehari

• Hindari stress

MANAJEMEN

• Promotif :

• Tingkatkan konsumsi buah dan sayur

• Menjelaskan penyakit ini tidak dapat disembuhkan, namun bisa dikontrol pola hidup sehat.

• Menjelaskan kepada keluarga ikut serta memberikan dukungan dan partisipasinya dalam rangkaian pengobatan dan rehabilitasi pasien, mengingat usia pasien yang sudah sangat tua yang sudah memiliki keterbatasan untuk merawat dirinya sendiri.

• Kuratif

Captopril 25 mg 3x1

Vitamin B kompleks 3x1

• Rehabilitatif

Kontrol ke puskesmas minimal 1 kali sebulan

• Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

DISKUSI

Telah datang seorang pasien perempuan umur 67 tahun dengan diagnose kerja hipertensi stage II. Diagnosa kerja tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis

• Keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu

• pusing berputar tidak ada

• rasa berat ditengkuk sejak 3 hari yang lalu

• Sejak 10 tahun yang lalu, menggunakan tongkat untuk berjalan Aktivitas sehari-hari cukup terbatas

• Penglihatannya mulai berkurang, terutama dirasakan sejak 20 tahun yang lalu.

• Dikenal dikenal menderita hipertensi sejak 25 tahun yang lalu.

• Pengobatan dari Puskesmas, diberikan obat captopril 2x25 mg

Pada pemeriksaan fisik TD 190/110 mmHg.

• Tatalaksana definitive captopril 3 x 25 mg dan vitamin B kompleks 3x1.

• Menurut JNC 7, digolongkan hipertensi stage II kombinasi 2 obat sebaiknya dikombinasi dengan hydrochlorothiazide 1x25 mg.

Pasien dianjurkan

• Pemeriksaan EKG

• Konsul ke bagian mata

• Konsul Gizi

Edukasi • Tidak mengkonsumsi makanan seperti jeroan, durian,

daging

• Mengurangi makanan yang digoreng

• Mengurangi takaran garam setiap memasak.

• Melakukan aktivitas seperti olah raga ringan di dalam rumah rata-rata selama 30 menit tiap hari

• Istirahat cukup 6-8 jam sehari

• Menghindari stress.

TERIMA KASIH