*HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

~ Nama dulu : - Toksemia gravidarum ternyata tidak ada toksin Ada sewaktu hamil ~ Sebagai salah satu sebab kematian ibu~ Juga ada yang menamakan : EP GestosisEklamsia Pre-eklamsiaKhusus untuk : Gestosis PE ringan PE berat Eklamsi

*PRE EKLAMSIA (PE)Definisi : PE adalah salah satu komplikasi kehamilan setelah 20 minggu yang ditandai timbulnya hipertensi dan proteinuria

Bila disertai kejang : EklamsiaHipertensi : TD 140/90 mmHg

*KLASIFIKASI H.D.K.

HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN (H.GESTATIONAL)1. Hipertensi : Hipertensi akibat kehamilan tanpa proteinuria - TD naik > mmHg (D) dalam 2 kali ukur dengan jarak 2 4 jam - Proteinuria () - Hamil 2 0 minggu - TD > 140/90

2. PE (Pre-eklamsia) Ringan- TD (D) naik 15 mmHg atau > 90 mmHg dalam 2 kali ukur dengan jarak 2 4 jam - Hamil 20 mgg, proteinuria : (+) 1+- TD > 140/90

*3. PE Berat : - TD (D) > 110 mmHg- Proteinuria 2+, oligouria, hiperrefleksia, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium

Eklamsia : - Hipertensi, proteinuria, usia hamil > 20 mgg., kejang - Atau : gejala PE + kejang/koma

*HIPERTENSI KRONIK1. Hipertensi Kronik : - Hipertensi (TD >140/90) - Hamil < 20 mgg.2. Superimposed Pre-eclampsia : - Hipertensi kronik , TD 140/90 mmHg- Proteinuria : > 300 mg/24 jam sesudah hamil 20 mgg.- Ada tanda-tanda lain PE- Juga dikatakan hipertensi kronik dengan pre-eklamsia(Pada hamil < 20 minggu sebagai hipertensi kronik, sesudah hamil 20 mgg, disertai tanda-tanda PE lainnya)

*

Gejala dan tanda yang selalu adaGejala dan tanda kadang adaKemungkinan diagnosisTD (D) 90 mmHgHamil < 20 mgg.Hipertensi kronikTD (D) 90-110 mmHgHamil > 20 mggProt. 20 mgg.Prot. ()Hipertensi Dalam KehamilanTD (D) 90-110 mmHg (2 ukur, jarak 4 jam)Hamil >20 mgg.Prot. Sampai ++PE Ringan

*

Gejala dan tanda yang selalu adaGejala dan tanda kadang adaKemungkinan diagnosisTD (D) 90 mmHgHamil > 20 mgg.Prot. +++Hiperrefleksia ()Nyeri kepala (tidak hilang dengan anal-getika biasa) ()Penglihatan kabur ()Oligouria ( 20 mgg.Prot. ++Koma/kejangSama seperti PEBEklamsia

*FAKTOR PREDISPOSISI DAN KOMPLIKASI P.E.Usia Paritas R a s Gene-tikLing-kungan Sos EkHiper-plantosisGiziAAEPATxA2PGI2PEPREDISPOSISIEdema serebriEdema paruFungsi ginjal/ hati Sirkulasi uterus-plasenta IUFD(KJDK)PretermHipoksia janinPJTKOMPLIKASITxA2 : TromboxanPGI2 : ProstacyclinAA : Arachidonic AcidEPA : Eicosapentaenoic Acid

*Dari gejala, tanda tsb. Ada penyakit lain dengan disertai gejala seperti :

~ Tetanus~ Malaria~ Epilepsia~ Meningitis / ensefalitis~ Migrain~ Trauma kepala

*

TrismusKaku kudukPunggung melengkungPerut kakuSpasme spontanTetanusKejangRiwayat kejangTD : NEpilepsiDemamMenggigilNyeri kepalaNyeri otot sendiLimpa >MalariaDemamMenggigilNyeri kepalaNyeri otot/sendiKomaAnemiaKejangJaundiceMalaria dengan komplikasiNyeri kepala, kaku kuduk, fotofobia, demamKejangGelisahKomaMeningitis/ensefalitisNyeri kepalaPenglihatan kaburMuntahMigrain

*ETIOLOGI Secara pasti : Belum diketahui THE DISEASE OF THEORIES Hipotesa : 1. Iskhemia plasenta Pada PE, perubahan pada a.spiralis pada lapisan desidua, perubahan 35 50% perfusi darah ke plasenta Iskhemia plasenta.

2. Maladaptasi imum Hal ini sebabkan dangkalnya invasi a.spiralis oleh sel-sel sitotrofoblast endovaskuler dan disfungsi sel endotel.

3. Genetic Imprinting (kel. genetik)

4. Perbandingan VLDL dan toxicity preventing activity (TxPA)

*PATOFISIOLOGI PE Sindroma, manifestasi : ibu dan janin~ Ibu : Vasospasmus Aktivasi sistem koagulasi Perubahan pada sistem yang kontrol volume dan tekanan darah Dasarnya : Proses iskhemia pada plasenta, ginjal, hepar, otak Vasospasmus penyempitan vaskuler hipertensi arterial

Disfungsi sel endotel - Peran penting dari patofisiologi PE - Dapat rusak endotel lihat := di glomerulus ginjal= di plasenta= pembuluh darah uterus - Sel endotel rusak relaksasi pembuluh darah tahanan perifer TD

*ISKHEMIA UTEROPLASENTA

Hamil normal, arteri spiralis dapat alami penyusutan untuk hadapi kebutuhan darah di uterus (sampai 10 kali).

Terjadi dengan cara : invasi fisiologis sel-sel trofoblas ke lapisan otot tunika media dan tunika intima a.sppiralis dan gantikan dengan jaringan elastis arteri dapat melebar TD

Pada PE :~ Invasi trofoblast pada a.spiralis tidak sempurna (hanya pada daerah desidua, 30 50% saja)~ A.spiralis didaerah otot rahim tetap tidak dapat dilatasi.terjadi vasokonstriksi kurang darah ke plasenta mortalitas morbiditas perinatal.

*TEKANAN DARAH Pada PE : a. Ada kerusakan sel endotel sensitif terhadap penyebab vasokonstriksi. b. Sel endotel rusak gangguan produk relaksasi pembuluh darah tahanan perifer TD

PROTEINURIA.

Protein di urin : 3 mg/24 jam atau 3 mg/dl = 1+

Pada PE : - Perfusi darah ginjal dan kecepatan filtrasi (20 25%) PE ringan - PE berat sampai 50% - Penurunan ini kerusakan endotel kapiler glo- merulus vasokonstriksi proteinuria

*KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Hipertensi Gestational = Hipertensi karena kehamilan TD 140/90 mmHg pertama sekali selama kehamilan,tanpa proteinuria. TD kembali normal < 12 minggu p.p. Diagnosa akhir ditegakkan p.p. Dapat disertai tanda-tanda lain PE : - Nyeri epig. - Trombositopenia

Pre EklampsiaKriteria umum : TD 140/90 mmHg, setelah kehamilan 2 minggu (duakali ukur, jarak 4 jam) Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1+ dengan Dipstick/dengan cara biasa : 2+ Gejala tersebut menghilang : < 12 minggu p.p.

*VLDL : Very Low Density Lipoprotein

~ Bila kadar VLDL melebihi TxPA sebabkan Disfungsi Endotel~ Keempat faktor tersebut saling berkaitan dan akhirnya :- Invasi sel trofoblast abnormal- Iskhemia plasenta- Kerusakan sel-sel endotel Bersatu menjadi fenomena PE

*PE Ringan : - TD S : > 120 , < 160 D : >90 , < 110 - Keluhan subjektif : (-) - Proteinuria : 1+ 2+

b. PE Berat : - Hiperrefleksia - TD S 160 - TD D 110 - Keluhan subjektip : = Kel. Serebral : Sakit kepala frontal = Gangguan penglihatan : kabur, di- plopia = Nyeri epigastrium : mual, mau muntah = Edema pulmonum sesak - Oligouria : 400 cc/24 jam - Proteinuria : 5 g/24 jamImpending Ekl.(Ekl. mengancam) Kel. subj- Tanda objEklampsiaYunani : Halilintar

*Eklampsia : - Kejang yang bukan disebabkan penyakit lainnya pada wanita dengan PE - PE : Kejang/koma - Saat : Ekl. Gravidarum Ekl. Parturientum Ekl. Puerperale

Kepastian PE meningkat :

TD 160/110 mmHgProteinuria : 2.0 g/24 jam ( 24 jam)Serum kreatinin > 1.2 mg/dlTrombosit < 100.000/mm3Microangiopathic hemolysis (LDH)LDH = Lactic DehidrogenasePeningkatan ALT (Alanine Amino Transferase)Nyeri kepala : menetap atau gangguan serebral atau visualNyeri epigastrium menetap

* Superimposed PE (Pada hipertensi kronis) Timbulnya proteinuria 3 mg/24 jam pada wanita hi- pertensi, tetapi tidak ada sebelum kehamilan 20 mgg. Peningkatan yang tiba-tiba sesudah hamil 20 mgg. dari :- Proteinuria- TD- Trombosit menurun < 100.000/cc pada wanita hamil dengan hipertensi sebelumnya.

Hipertensi kronis TD : 140/90 mmHg sebelum hamil atau hipertensi pertama didiagnosa setelah kehamilan 20 mgg. dan akan tetap menetap setelah 12 mgg. p.p.

*PENILAIAN KLINISAnamnesa : - Cari faktor predisposisi : usia, paritas, sos-ek, gizi, penyakit sebelumnya. Ingat : Primi muda, primi tua - Keluhan subjektif - Tanda-tanda objektif

2. Pemeriksaan : a. Umum : Kesadaran, tanda vital :TD S/D,respirasi, nadi, suhu.

b. Lokal : - Inspeksi : - Muka/tubuh, oedem luas - Kesadaran - Palpasi : - Tanda PJT (pertumbuhan janin terhambat)

c. Reflek : - KPR lutut - APR achilles

Jangan lupa faktor lain : Gemelli, mola hidatidosa, bayi besar, DM, Hidramnion, obesitas

* d. Penunjang Jumlah urine : 4 jam, 24 jam Lab. : Analisa protein di urine (darah) Darah : = Fungsi hati : bilirubin, LDH,SGOT = Fungsi ginjal : serum kreatinin = Jumlah trombosit = LDH = ALT dan AST (Aspartat Amino Tranferase) Funduskopi USG : Tanda PJT / KJDK

*TANDA DAN GEJALATD Sist. : Dipengaruhi emosi Diast. : Indikator prognosis. Ukur tahanan perifer 2 kali jarak 4 jam ; TD (D) 90 mmHg hipertensi Proteinuria : protein di urineHiperrefleksia : Reflek lutut : KPR Reflek kaki : APRNyeri kepala : Nyeri serebral ; sakit kepala frontalGangguan penglihatan : Kabur, diplopiaNyeri epigastrium : Mual, mau muntahKejang : Tonik/klonikKoma : Tidak sadarEdema : - Edema tungkai sampai keatas - Edema paru

*HIPERTENSI DALAM KEHAMILANTD (D) 90 mmHg, 2x dalam jarak > 4 jam dan usia hamil >20Minggu, bersamaan dengan proteinuria Diag. Pre Eklampsia

Penyebab Proteinuria lainnya :

Infeksi tract. urinariusAnemia beratGagal jantungPartus lamaHaematuriaKontaminasi darah dari vagina

Penapisan : Uji DipstikUrin dalam tabung reaksi, panaskan, teteskan 1 tetes as. Asetat 2%.Endapan : tetap proteinuria.Ambil urin : Midstream

*PENANGANAN H.D.K.

Pencegahan HDKPembatasan kalori, cairan, garam Tidak dapat cegah HDK, bahkan berbahaya pada janin.Manfaat aspirin, kalsium, obat cegah hipertensi belum terbukti.Deteksi dini + penanganan ibu hamil dengan faktor resiko penting- Follow up teratur- Nasihat jelas- Keluarga : juga tahu (tanda-tanda). Perlu dukungan: sosial/moral kepada pasien

*KOMPLIKASI H.D.K.

PJT terminasiKesadaran/koma perdarahan serebralTurunkan TD pelan-pelanGagal jantung, ginjal, hatiKuagulopati HELLP SYNDROMEInfeksi nosokomial : infus/kateterInfus overload cairan

*HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA

RAWAT JALANPantau TD, urin (protein) dan kondisi janin setiap mingguBila TD, rawat sebagai PE ringanKalau kondisi janin buruk (PJT) rawat : nilai keadaan janinBeritahu pasien dan keluarga : tanda bahaya dan gejala PE/ETD stabil, janin dapat lahir normal

*HIPERTENSI KRONIK

Anjurkan istirahat lebih banyakPenurunan TD tiba-tiba ganggu perfusi bahaya pada janinTidak ada bukti : TD (N) akan perbaiki keadaan janin- Jika sebelum hamil sudah dapat obat anti hipertensi/ terkontrol teruskan- Jika TD(D) 100 mmHg ; (S) 160 mmHg beri obat anti hipertensi - Jika prot. (+), atau tanda-tanda lain kemungkinan superimposed PE rawat sebagai PE

*Pantau pertumbuhan / kondisi janinBila tidak ada komplikasi, tunggu atermBila DJJ (180/m) gawat janinBila petumbuhan janin terhambat :Nilai serviks : - Serviks matang : amniotomi + induksi- Serviks belum matang : matangkan (PGS/kateter foley)

*P.E. RINGANHamil < 37 minggu :Belum ada perbaikanLakukan penilaian 2 kali/minggu (rawat jalan)- Pantau TD, urin (prot.), reflek, kondisi janin- Konseling : pasien/keluarga, tanda-tanda bahaya PE/EIstirahat lebih banyak Tidak perlu obat-obat (penenang, anti hipertensi)

*Kalau rawat tidak mungkin rawat inap (RS)- Diet biasa- Pantau TD 2x/hari, urin (prot.) 1x/hari- Obat-obat tidak perlu- Diuretik (-), kecuali ada oedem paru, dekompensasi jantung, gagal ginjal akut.- Jika TD(D) - normal dapat pulangNasihat : istirahat, tanda-tanda PE berat.Kontrol 2x/minggu : pantau TD, urin (prot.), keadaan janin, gejala/tanda PEB

*Jika TD(D) lagi rawat kembali :- Tidak ada perbaikan tetap rawat, penanganan dan observasi kesehatan janin- Jika terdapat tanda PJT, pertimbangkan terminasi keha- milan- Jika tidak terdapat, rawat sampai aterm- Jika proteinuria , tangani seperti PEB

KEHAMILAN > 37 MINGGU :Serviks matang : pecahkan + induksiServiks belum matang : matangkan atau SC

*PE BERAT DAN EKLAMPSIAPenanganan : SamaSifatnya : Aktif

PENANGNAN UMUM

TD(D) tetap 110 mmHg beri obat hipertensi

Tujuan : - Pertahankan TD(D) 90 - 110 mmHg - Cegah perdarahan serebral

Obat : = Hidralazin 5 mg i.v. pelan-pelan. Tiap 5 menit TD(D). Dapat ulang tiap jam, k/p beri 12,5 mg im. tiap 2 jam.

= Labetolol 10 mg i.v. ; respon tidak ada, beri 20 mg iv. Dapat naikkan dosis sampai 40 mg dan 80 mg sesu- dah 1 menit (bila tidak respon)

*= Nefedipin 5 mg sublingual tidak turun 10 menit, dapat tambah 5 mg sublingual

= Metil Dopa : 3x250-500 mg/hari

~ Pasang infus dengan jarum besar (16 gauge)~ Ukur keseimbangan cairan (jangan berlebihan)~ Pasang kateter urin ; pantau pengeluaran urin/protein~ Jika jumlah urin < 30 cc/jam, hentikan pemberian MgSO4 (Magnesium Sulfat) dan berikan cairan i.v. (NaCl 0,9%/Ringer Laktat 1 liter/ jam). Hati-hati edema paru~ Jangan tinggalkan pasien sendirian (Kejang + aspirasi muntah kematian ibu/janin)~ Awasi tanda-tanda vital, refleks, djj/jam.~ Awasi paru (auskultasi) tanda oedema paru- Hentikan pemberian/perlambat cairan i.v.- Beri diuretik (furosemid) 4 mg i.v. (satu kali saja)

*~ Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan sederhana (bedside clotting test, COT)- Ambil 2 cc darah vena, masuk tabung reaksi kaca yang bersih, kering.- Pegang tabung dalam genggaman (jaga tetap hangat)- Setelah 4 menit, ketuk tabung secara perlahan lihat apakah pembekuan sudah terbentuk. Kemudian ketuk tiap menit sampai darah beku dan tabung dapat diba- lik

~ Kegagalan terbentuknya bekuan setelah 7 menit/ada bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah Koagulopati (Kegagalan pembekuan darah) - Dapat menjadi penyebab dan akibat perdarahan hebat- Juga pada solusio plasenta- KJDK- Eklampsia- Emboli air ketuban

*PENANGANAN KEJANG Beri obat anti konvulsan - Magnesium Sulfat (MgSO4) obat pilihan - MgSO4 tidak ada Diazepam Resiko depresi pernafasan neonatal Beri sekali tidak ada bahaya beri i.v. terus menerus (bayi iskhemia uteroplacental prematur)

DIAZEPAM diberi, bila MgSO4 tidak adaPemberian i.v.= Dosis awal : - 10 mg i.v. pelan 2 menit - Kejang ulang ulangi dosis awal

= Dosis pemeliharaan : - 40 mg dalam 500 cc lar. RL infus- Dosis > 30 mg/jam depresi pernf. neonatal - Pemberian peroral bila i.v. tidak mungkin- 20 mg dalam spuit tanpa jarum ke rektum

*PEMBERIAN S.M. PADA PE BERAT/EKLAMPSIDosis AwalMgSO4 4 gr i.v., lar. 40% 10 menitSegera lanjutkan : 8 gr MgSO4 40% - boka/boki i.m. ditambah 1 cc Lignokain 2%Kejang ulang setelah 15 menit, berikan 2 gr larutan 40% i.v. 5 menit

Dosis PemeliharaanMgSO4 1 2 gr/jam infusLanjutkan sampai 24 jam PP/kejang berakhir (6 gr 40% dalam 500 cc infus RL, 20 30 gtt/menit)

*SEBELUM BERI MgSO4 PERIKSA :Frek. Resp. 16 kali/menitReflek patell (+)Urin > 30 cc/jam, pada 4 jam terakir

HENTIKAN MgSO4 :Frek. Resp. < 16 kali/menitReflek patella (-)Urin < 30 cc/jam, pada 4 jam terakhir

SIAPKAN ANTIDOTUM :Henti nafas : ventilasi (masker, balon)Beri kalsium glukonat 1 gr (20 cc lar. 10%) i.v. pelan-pelan sampai nafas spontan

*PERLENGKAPAN UNTUK TANGANI KEJANG(Jalan nafas, sedotan, masker dan balon, O2)Beri O2 4 6 L/menitLindungi pasien dari trauma (jangan ikat keras)Baringkan pasien pada sisi kiri kurangi resiko aspirasiSetelah kejang : aspirasi mulut dan tenggorokan jika perlu.

INGAT : Penilaian dan penataan awal EklampsiaBerteriak minta tolong mobilisasiCepat evaluasi pernafasan, kesadaranPeriksa jalan nafas, TD, nadiMiringkan ke kiriLindungi jangan cederaInfus, O2, kateter, dan jangan tinggalkan ibu tanpa penjaga

*PENATALAKSANAAN SESUDAH KEJANG (KONVULSI)

Cegah kejang lanjutanKendalikan TD (D) : 90 - 110Persiapan untuk kelahiran (jika belum partus)

INGAT : JANGAN BERIKAN ERGOMETRIN/METERGIN PADA IBU DENGAN PE/E, HIPERTENSI : DAPAT MENINGKATKAN RESIKO KEJANG DAN GANGGUAN CEREBRO VASKULER

*STRATEGI UNTUK CEGAH EKELAMPSIA

Asuhan ANC dan kenal hipertensiIdentifikasi dan perawatan PE oleh penolong yang terampilKelahiran tepat waktu3 4% wanita dengan PEB akan alami konvulsiEklampsia merupakan salah satu sebab kematian ibu

*PEMATAUAN SETIAP JAM

EvaluasiPenemuan normalTingkat kesadaranMengantuk tapi bisa dibangunkanTD Diastolik90 110 mmHgJalan pernafasan 16x/menitReflek tendonMinimal, masih adaDjjPenurunan dalam variabilitas

EvaluasiPenemuan abnormalPenatalaksanaanParuEdema pulmonumHentikan SMOutput urine

*KEJANG (KONVULSI) PADA EKLAMPSIA4 TINGKAT

AWAL (AURA) : 30 DETIK~ Mata buka tanpa lihat~ Kel. ata bergetar~ Tangan bergetar~ Kepala : putar ka/ki

KEJANG : TONIK : 30 DETIK~ Otot muka dan seluruh otot : kaku~ Tangan : genggam~ Kaki : membengkak kedalam~ Nafas : berhenti~ Wajah : sianopsis~ Lidah : dapt tergigit

*III. KEJANG : KLONIK : 1 2 MENIT- Semua otot : kontraksi/ulang cepat- Mulut : tutup/buka- Lidah : dapat tergigit- Bola mata : menonjol- Kejang hebat : dapat jatuh dari tempat tidur- Akhirnya kejang berhenti : os tarik nafas dengkur K O M A- Lamanya tidak tentu- Perlahan-lahan dapat sadar- Dapat serangan kejang baru tanpa sadar/sadar dulu atau tanpa sadar tetap koma (bervariasi)

Selama serangan kejang : - TD - Nadi - Temp. INGAT : SERANGAN KEJANG : PERMUDAH/RANGSANG : - SUARA RIBUT - CAHAYA - MANIPULASI (VT, INJEKSI)

*PERAWATAN KEJANG Baik di Ruang Intensif/Ruang Khusus (Isolasi)- Kamar tenang- Ventilasi baik- Diawasi terus- Peralatan tersedia = Spatel lidah = Jalan nafas bersih = Kepala sedikit rendahkan miring = Fiksasi badan ke tempat tidur (tidak bahaya) = O2 = Cairan infus = Obat-obat = Kateter

Bila koma > 24 jam, cegah decubitus, beri makan (kalori) dengan NGT (Naso-Gastric Tube)

*PERSALINANUsahakan segera setelah keadaan pasien stabil (penundaan : resiko ibu/janin) Periksa serviks : = Matang : pecahkan + induksi = Persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan dalam 2 jam (eklampsia) atau dalam 24 jam (PE) SC Jika DJJ < 100/menit atau > 180/menit SC Serviks belum matang, janin hidup SC Jika : Anestesia untuk SC tidak ada Janin mati Janin terlalu kecil - Usahakan lahir pervaginam - Matangkan serviks

*BILA SC AKAN DILAKUKAN~ Tidak ada koagulopati~ Anestesi yang aman anestesi umum Anestesi spinal resiko hipotensi (beri 500 1000 cc cairan sebelum anestesi)~ Anestesi umum tidak tersedia dan janin mati atau janin hidup, kemungkinan hidup kecil partus pervaginam

PERAWATAN PASCA PERSALINAN Anti konvulsan teruskan sampai 24 jam postpartum/ kejang berakhir- Anti hipertensi : teruskan bila TD(D) 100 mmHg- Pantau urin (prot.)

*R U J U K A NOligouria (> 400 cc/24 jam) selama 4 jam postpartumKoagulopati (+), sindrom HELLP (+)Koma > 24 jam, sesudah kejang

KOMPLIKASI H.D.K.Pertumbuhan janin terhambat terminasi kehamilanJika kesadaran/koma, kemungkinan perdarahan serebral TD pelan-pelan + terapi suportifJika ada gagal jantung, ginjal, hati terapi suportifJika ada uji beku darah (+) koagulopatiPasien dapat infus/kateter hati-hati infeksi nosokomial(perlu PI) Pasien infus balans cairan

*PENGAWASAN (MONITORING) PE/E RAWAT INAP

Anam. : keluhan subjektifPemeriksaan : ~ Vital sign, TD, nadi, resp., temp. ~ Reflek ~ Paru : oedema pulmo ~ Mata : funduskopi (k/p) ~ KesadaranJumlah cairan keluar/masuk/jumlah urineKeadaan janin : djj, tinggi FU ; k/p USG - PJT - KJDK5) Lab. : - Protein di urine - Dll : = Fungsi hati : Bilirubin, SGOT, LDH = Fungsi ginjal : ureum, kreatinin = Trombosit

*PRINSIP PENANGANAN PE/E

PER PEB EPrognosa : E lebih jelek daripada PEB PEB lebih jelek daripada PERSebab : tidak tahuTujuan : - Cegah komplikasi pada ibu/janin - Lahirkan janin hidup dan trauma minimal pada ibu/janin

Terapi : Sifatnya simptomatis. Bila anak/plasenta lahir keadaan membaik

Dasar penanganan :- Medik : obat simptomatis- Obstetrik : Lahirkan bayi cukup optimal

*I N G A T :PER sering tanpa gejalaProteinuria memburuknya PEEdema pada tungkai bukan tanda sahih PEPER PEB E Kejang := Dapat terjadi tanpa hubungan dengan beratnya hipertensi= Sukar diramalkan dapat terjadi : tanpa hiperrefleksia, nyeri kepala atau gangguan penglihatan= 25% pasca persalinan= Dapat ulang-ulang mati= Dapat ikuti koma

Ergometrin : jangan berikan pada ibu dengan PE, EHipertensi - resiko kejang - Gangguan serebro vaskuler

*KOMPLIKASI KEJANG Lidah tergigitLuka frakturGangguan pernafasanSol. PlasentaPerdarahan otakKeluhan mata ablatio retinaNekrosis hatiKel. ginjal

HELLP SyndromH: HaemolisisEL: Elevated Liver enzymLP: Low Platelet count (trombosit)Aspirasi- Oedema paru

* Sebelum peberian ulangan MgSO4, periksa : - Frekuensi respirasi, minimal 16x/menit - Reflek patella (+) - Urin minimal 30 cc/jam dalam 4 jam terakhir

Hentikan pemberian MgSO4 : - Frekuensi respirasi < 16x/menit - Reflek patella (-) - Urin

*DARI PROGNOSA : Kematian ibu : 9,8 25,5% Karena : = Perdarahan otak = Decompensasi cordis = Edema paru = Gagal ginjal = Aspirasi isi lambung ke jalan nafas = HELLP syndrom

Kematian bayi : 42 48% Karena : = Hipoksia = PJT dismatur = Prematuritas

*PENCEGAHAN~ PER PEB Kenali di ANC Tangani di ANC k/p RS Cari faktor prerdisposisi Nasihat pekerjaan sehari-hari (istirahat) Pengawasan terus menerus ; juga dari keluarga Diet : kontroversi

~ PEB E Rawat di RS Awasi tanda-tanda tidak baik Berikan perawatan sebagai Eklampsia Ada petunjuk dapat terminasi

~ Eklampsia : aktif bila kondisi sudah memungkinkan

*M A S A L A HWanita hamil/baru melahirkan : mengeluh nyeri kepala hebat/penglihatan kabur (PEB)Wanita hamil/baru melahirkan : kejang/koma (Ekl.)

PENANGANAN UMUMIbu tidak sadar/kejang/koma mobilisasi. Siapkan fasilitas gawat daruratSegera nilai KU, tanda vital (TD, nadi, pernaf.) dan cari riwayat penyakit sekarang/dulu/kel.Jika tidak bernafas/nafas dangkal :- Periksa, bebaskan jalan nafas- Tidak nafas, ventilasi dengan masker dan balon, k/p intubasi- Jika nafas : beri O2 4 6 L/menit dengan masker/kanul

*Jika tidak sadar/koma :- Bebaskan jal;an nafas- Baringkan pada sisi kiri- Ukur suhu- Periksa apa ada kaku kuduk- Jika syok atasi- Jika perdarahan atasi- Jika kejang := Baringkan pada sisi kiri, kepala sedikit ditinggikan (cegah aspirasi muntah/sekret)= Bebaskan jalan nafas= Hindari jatuh dari tempat tidur= Pengawasan ketat

*Jika diagnosa EKLAMPSIA beri SMDapat berguna : kepekaan syaraf pusat TD Utama diuresis anti kejang

Jika penyebab kejang belum diketahui, tangani sebagai eklampsia sambil mencari penyebab lainnya

*PRONOSA EKLAMPSIA (KRITERIA EDEN)BILA DIDAPAT > 1 JELEK

Koma lama ( 6 jam)Nadi : > 120x/menitSuhu : > 39CTD-S : > 200 mmHg ; D : > 120 mmHgProtein > 10 g/LKejang > 10 xTidak ada edemaGagal kardiovaskuler (oedem paru, sianosis TD)Elektrolit imbalanceGagal terapi :- Hentikan kejang- Urine tetap < 30 cc/jam- Gagal hemodilusi : HT 10%11) HELLP Syndrome (+)

*PEMBERIAN MgSO4 PADA PE BERAT, EKLAMPSIA

DOSIS AWAL ~ MgSO4 4 gr i.v. , larutkan 20% - 5 menit. ~ Segera lanjutkan pemberian gr MgSO4 40%, masing- masing 4 gr diboka/ki i.m. dalam (+ 1 cc Lignokain 2% pada tempat yang sama. Rasa panas waktu pemberian. ~ Jika kejang berulang setelah 15 menit, beri MgSO4 2 gr (larutan 40%) i.v. selama 10 menit

DOSIS PEMELIHARAAN ~ 4 gr MgSO4 tiap jam (40%), bila tidak ada kontraindikasi ~ Lanjutkan pemberian sampai 24 jam pasca persalinan atau kejang terakhir.

*PE BERATTD > 160/110 mmHgProteinuria > 2 gr/24 jam > 2+Keluhan subjektifSerum kreatinin Oligouria < 500 cc/24 jamTrombositopeniaEnzym hati P J TEdema paru / cyanosis

*DOSIS PEMELIHARAAN

1 2 gr./jam / infus 2 gr./jam 500 cc 5 jam, 20-30 tetes/menit Bulatkan 5 jam 10 gr 25 cc 40% SM dalam 500 cc 20-30 gtt/menit

50 cc, 20% SM dalam 500 cc (20-30 gtt/menit)

*PERSALINANTerapi definitif PE, cegah PER + PEB (ibu)Janin : apakah intra uterin lebih baik dari ekstra uterinDiuretik vasokonstriksi TD Antihipertensi aliran darah Pengaruhi janin

Indikasi partus :

~ Ibu : - Usia hamil 37 minggu - Trombosit < 100.000/cc - Gangguan fungsi hati/ginjal (agresif) - Solusio plasenta - Keluhan subjektif : menetap

~ Janin : - Oligohidramnion - PJT

*MgSO4Tujuan : ~ Cegah, timbul kejang dan komplikasi (akibatnya) ~ mortalitas dan morbiditas ibu/janin

Cara kerja : a. Neuro-muscular junction s.s. pusat Hantaran impuls kontraksi otot b. Hambat/blok sistem neuromuskuler perifer (kemampuan otot berkontraksi )

Juga : Vasodilatasi - TD Iskemia cerebralKadar terapeutik : 4 7 mEq/L

*RESIKO PREMATURITAS

Kortikosteroid : Usia 24 34 minggu dengan resiko :~ Betametason 12 mg. 2x interval 24 jam (i.m.)~ Deksametason 6 mg. 4x interval 12 jam (i.m.)

*PROTOKOL P.E.B. (R.S. PENDIDIKAN - MEDAN)Obat : 1. Tirah baring2. O23. Kateter menetap4. IVFD : R.laktat, kolloid input 2000 cc/24 jam (input/output)5. MgSO4

a. Awal : 4 gr. , 20% i.v. (4 5 menit) IVFD 1 gr/jamb. Mantenance : 4 gr., 40%/4 jam

a. Awal : 4 gr, 20% i.v. (4 5 menit) IVFD 1 gr./jam 6 gr., 40% (15 cc) RL 500 cc 2 gtt/menitb. Anti hipertensi : D 110 mmHg Nifedipin 10 mgsublingual. 1 jam tidak turun ulang 5 10 mg. sublingual/oraljarak 1 2 jam (turun max. 30%) 90 mmHg : Diastole

*DIURETIKA TIDAK DIBERI, KECUALI :- Edema paru- Gagal jantung- Edema anasarka

OBSTETRIK : PEB hamil 37 mingguBelum Inpartu- Induksi, sesudah beri SM ke-2- Amniotomi + oksitosin drip (pelvic score 5)- SC : - Syarat drip tidak terpenuhi - 12 jam post drip, anak tidak lahir - Pada primi cenderung SC

InpartuFase laten : 6 jam tidak masuk fase aktif SCFase aktif : - amniotomi k/p oksitosin - 6 jam pembukaan tidak lengkap SC

c. Kala-II dipercepat EV/EF

*Persalinan sudah harus selesai kurang dari 12 jam setelah amniotomi dan drip ; atau 6 jam tidak ada kemajuan SC

Ergometrin rutin tidak diberikan kecuali atonia uteri

SM dapat diberi sampai 24 jam p.p. jika TD masih tinggiMgSO4 henti : - Ada tanda-tanda intoksikasi - 8 jam p.p. TD normal

PEB, usia hamil < 37 minggu- Obat : MgSO4, 1x24 jam- Obst. : 24 jam sesudah MgSO4 tidak ada perbaikan SC

*SINDROMA HELLPDIAGNOSAGejala Klinik~ Nyeri epigastrium~ Sakit kepala~ Mual, muntah~ Malaise~ Tanda hemolise : perdarahan gusi, vagina

Laboratorium~ Darah tepi : - Burr Cell - Spherocytes - Schistocytes - Trianguler cell ~ LDH > w/l~ Bilirubin > 1,2 mg% ~ SGOT > 70 IU/L~ Trombosit < 100.000/mm~ Enzym hepar : Aspartate, alanine, laktat~ Hipertensi~ Ikterus~ Edema~ Perut kanan atas tegang

*PENANGANAN - PE Berat / Ekl. Bukan indikasi Stabilisasi yang utama

SINDROMA HELLP : 50% Eklampsi menjadi SH 12% PE menjadi SH21% PEB menjadi SH

ETIOLOGI~ Belum pasti~ Kejadian akhir dari kerusakan endotel mikrovaskuler dan aktivasi dari platelet (intravaskuler)

BAGIParsial : Salah satu atau lebih berubah [H],[EL],[LP]Murni : Perubahan ketiganya

*PENGOBATANTirah baringO2Kateter menetapIVFD : Ringer Laktat KoloidInput : 2000 cc/24 jampedoman : diuresisSMSerupaAnti hipertensi : D : > 40 mmHg

Nifedepin sublingual 10 mg sesuai kebutuhan (1 jam dapat diulang) 5 10 mg TD (tidak boleh Diast. < 90 mmHg)

*PENANGANAN SHPrinsip : - Seperti penanganan PEB - Bukan indikasi untuk SS - Stabilitas ibu yang utama

Tambahan :Deksametason 10 mg i.v./12 jam 2xN. acetyl systen : 3x600 mgTrombosit -

* Diuretikum Indikasi : - Edema paru - Edema anasarka - Gagal jantung kongestif

Deksametason : 10 mgi.v./12 jam ; 2x Oradexon (5 mg/ampul)

N. asetil systen (fluimucil) 3x600 mg

Beri trombosit kl. Tromb. < 50.000/mm 10 menit ; atau beri transf. (whole blood)

AB

Kalau koma ICU

Anemi tranf. darah segar

*Serum kreatinin meningkatTrombositopeniaEnzym hati meningkatP J T

*OBST.Ibu stabil : = Terminasi : Harus selesai < 4 jam = Konservatif : - TD < 160/110 mmHg- Oligo membaik setelah IVFD- Nyeri epig. (-)- Usia hamil 37 minggu

Terminasi : - Serviks matang, tidak ada kontra indikasi obst. induksi + amniotomiKala II percepatSS : - Skor pelvik < 5 - Induksi > 12 jam tidak ada kemajuan - Obst.

SS : - Insisi midline - Plika vesika uterine : terbuka - Pasang drain abdomen - Post SC : ICU

*ANESTESI Epidural / Umum Bila trombosit < 50.000 mm - Edema laring - Gemuk - Leher pendek

PASCA PERSALINAN~ Awasi tanda vital, balans cairan, tanda perdarahan~ Deksametason dapat diteruskan. Dosis : 10 mg, 10 mg, 5 mg, 5 mg interval, 12 jam~ SM : Dapat diteruskan 24 jam (TD normal, sesudah 8 jam terakhir)~ Lab. : Tiap hari (48 jam I)

*LIHAT TANDA D.I.C. (Disseminated Intravascular Coagulation)

Suatu kumpulan gejala (sindroma)Sekunder dari satu penyakitSistem pembekuan darah aktif secara menyeluruh (disseminated)Hasil pembentukan fibrin i. vaskulerDapat menyebabkan penyumbatan thrombosis pada pembuluh darahDapat berakhir dengan perdarahan masif (faktor pembekuan darah sudah habis)

*D.I.C. : Penyakit akibat kelainan darah, dengan tanda klinis :- Perdarahan, petechie, pervaginam- Lab. : ~ Masa protrombin (14)- Masa tromboplastin partial (40)- Trombositopenia : < 100.000/mm- Fibrinogen :

*KELAINAN PEMBEKUAN DARAHTrombosit < 50.000/mmFibrinogen : 14)Partial tromboplastin time (>40)

A K I B A TPerdarahan bawah kulit Peticheia Perdarahan banyak : - Antepartum - Postpartum

____________