CHAPTER VPengkajian kritis pada pasien hiperbarikKata pengantar

Perawatan pada pasien kritis dapat menjadi tantangan di ICU atau UGD. Pada lingkungan oksigen hiperbarik monoplace, perawat mengalami perubahan psikologis karena peningkatan tekanan, peningkatan oksigenasi, dan hambatan dalam memberikan perawatan selama beberapa jam lebih lama. Lindell Weaver, M.D di Salt Lake City, Utah, merintis perkembangan alat dan teknik monoplace hiperbarik chamber. Beberapa metode untuk mengobati pasien kritis didiskusikan pada bab ini berdasarkan pada penelitian Dr. Weaver.NEUROPengkajian Neuro

Pengkajian status neuro bergantung pada gejala yang muncul serta diagnosisnya. Anda dapat menggabungkan pengkajian neuro dengan pengkajian fisik lainnya. Kaji nervus cranial saat anda mengkaji kepala dan leher serta inspeksi tangan dan kaki bila terdapat abnormalitas neuro pada sisem muskuloskeletal. Pikirkan 5 hal berikut: status mental dan cara berbicara, nervus kranial, sistem motorik, sistem sensori dan refleks.Mental Status

Pengkajian pada mental status pasien pada setting hiperbarik sangat penting untuk menentukan rencana perawatan pasien. Seperti: dapatkah pasien mengikuti instruksi valsava manuver? Akankah pasien mengerti sejauh mana menjaga kemanan diri sendiri? Resiko pasien bunuh diri serta kekerasan yang mungkin terjadi pada para staf? Inilah beberapa pertanyaan yang harus dikuasai dengan cepat oleh perawat hiperbarik agar dapat memberikan manajemen terbaik untuk pasien.

Pengkajian dilakukan segera setelah kontak dengan pasien. Dimulai dari mengkaji Level of Consciousness. Apakah pasien menyadari sekelilingnya? Bagaimana orientasi pasien terhadap tempat, waktu dan diri sendiri? Perawat harus menggunakan standar dalam mengkaji kualitas kesadaran pasien secara kualitatif. Beberapa contoh yang dapat digunakan dalam mengkaji status kesadaran pasien adalah GCS dan MMSE. Kedua form tersebut dapat dikombinasikan sebagai alat untuk mengkaji secara cepat seperti yang diindikasikan. Penurunan pada salah satu pengkuran harus segera diperhatikan dengan mendatangkan physician untuk mendapatkan intervensi dan dokumentasi yang tepat. MMSE dapat digunakan sebagai dokumen dalam mengenali gangguan kognitif seperti keracunan CO atau DCI (Decompression Illness) Type II. Hal ini juga berhubungan dengan kemampuan dalam mengerti suatu pengarahan dan kebutuhan pemasangan tube Pressure Equalization (PE) pada pasien. Hal ini untuk menghindari terjadinya barotrauma telinga tengah pada pasien.

Cara berbicara juga dikaji untuk mengetahui keparauan atau kualitas dari suara nasal. Suara yang parau mengindikasikan paralisis dari vocal cords sedangkan suara nasal mengindikasikan paralisis dari palatum.

Nama

Fungsi

Evaluasi

Olfaktorius (N1)Sensori: BauMinyak yang berbau, kopi, dll

Optikus (N2)Sensori: PenglihatanLapang pandang (untuk melihat adanya papil edema, pembuluh darah di mata serta reaksi yang tidak sesuai)

Okulomotorius (N3)Motorik: pergerakan mata naik dan turun, kelopak mata serta konstriksi pupil Reaksi kelopak mata, ukuran pupil

Troklearis (N4)Motorik: pergerakan mata naik turunObservasi

Trigeminalis (N5)Motorik dan sensoris: otot masticatorius serta sensori di wajahRefleks kornea, kemampuan menggigit, sensitif pinprick dan suhu

Abdusen (N6)Motorik: pergerakan mata dari distal ke lateral serta sebaliknyaObservasi

Fasial (N7)Motorik dan sensoris: ekspresi wajah dan muscle stapedius, sensori lidah bagian anterior dan saliva serta sekresi air mata Kedataran ekspresi wajah; lidah kurang dapat merasakan, normal air mata

Akustikus (N8)Sensori: pendengaran dan keseimbanganGangguan pendengaran, nystagmus, pemeriksaan dengan menggunakan garpu tala di daerah mastoid

Glossofaringeus (N9)Motorik dan senosik: kemampuan menelan, kelenjar saliva dan parotid, sinus carotidRefleks gag, indra perasa (lidah bagian belakang), reflek sinus karotid

Vagus (N10)Sensori dan motorik: paru paru bronchus, jantung, GI track, pembuluh darah besar, esofagus, palatum, faring dan laringRefleks gag, kesimetrisan uvula saat berkata ahh

Spinal aksesori (N11)Motorik: pergerakan otot trapesius dan sternokleidomasteoidTahanan pada bahu

Hipoglosus (N12)Motorik: lidahObservasi pada lidah adanya deviasi, tremor dan atrofi

Nervus kranial

Pengkajian pada nervus kranial bersifat sangat luas. Diperlukan pembatasan bila memungkinkan kecuali bila terdapat indikasi yang serius pada suatu gangguan.Sistem Motorik

Pengkajian nervus dan sistem motorik tidak terlalu diperlukan pada pasien hiperbarik, namun sangat dibutuhkan pada pasien dengan diagnosaDCI. Pengkajian pada sistem motorik dapat menggambarkan gangguan yang mengarah pada diagnosa DCI. Di bawah ini beberapa contoh tes yang sering digunakan. Cara berjalan dan kaki

Cara berjalan yang mengalami gangguan koordinasi, dengan terhuyung huyung dan tidak stabil disebut ataksia. Hal ini dapat dikarenakan penyakit pada otak, kerusakan pada kemampuan berposisi atau keracunan. Cara berjalan yang berurutan mungkin dapat dikenali secara lambat pada ataksia.

Berjalan pada ujung jari, kemudian tumit menandakan adanya kelemahan pada otot distal di kaki. Sejauh ini, dorsofleksi merupakan tes yang sensitif untuk kelemahan motorik bagian atas.

Melompat di tempat pada salah satu kaki. Tes ini digunakan untuk merasakan posisi dan fungsi normal otak. Kesulitan dalam melompat, menandakan adanya kelemahan, gangguan dalam merasakan posisi serta gangguan pada otak.Tekukan lutut yang dangkal: kesulitan disini kemungkinan adanya kelemahan proksimal., kelemahan pada quadriceps atau keduanya. Menyokong lutut pasien secara ringan, sangat membantu. Alternatif lain, anda dapat membantu pasien berdiri dari tempat duduk tanpa menggunakan tangan. Hal ini sangat membantu pada pasien yang sudah berumur atau kurang tegap.Tes romberg: tes fungsional untuk penentuan posisi. Pertama tama pasien harus berdiri dengan kedua kaki dan mata terbuka. Setelah itu menutup mata selama 20 30 detik tanpa dipegangi. Catatan, kemampuan pasien dalam menjaga postur tubuhnya dan cegah bila akan jatuh. Normalnya, minimal hanya terjadi oleng saja.

Tangan dan bahu

Tes penyimpangan pronator: biasanya tes ini dikombinasikan dengan romberg tes. Instruksikan pada pasien untuk menahan kedua tangannya lurus ke depan dengan tangan mengepal selanjutnya tutup mata dan posisikan selama 20 30 detik. Kecenderungan salah satu dari terbukanya kepalan tangan menandakan adanya mild hemiparase. Sedangkan untuk simpangan ke samping dan ke atas kadang kala dengan penelitian, pergerakan menulis dengan tangan dapat disimpulkan hilangnya kemampuan dalam berposisi. Saat ini, anda menyentuh tangan pasien dengan perlahan kebawah. Normalnya tangan akan kembali pada posisi horizontal. Respon ini membutuhkan kekuatan otot serta koordinasi dan good sense dalam berposisi. Ketika sense of position mengalami gangguan, pasien tidak akan menyadari adanya perubahan posisi dan harus diberitahu terlebih dahulu untuk mengkoreksinya.Kekuatan genggaman tangan

Instruksikan pada pasien untuk menggenggam dua jari anda sekuat yang dia bisa dan katakan jangan dilepaskan sebelum disuruh. Normalnya anda akan kesuylitan dalam melepas jari dari genggaman pasien. Namun bila ternyata genggamannya lemah kemungkinan terdapat gangguan pada neuron atas atau bawah.

Ekstremitas bawah

Berikut merupakan cara menilai kekuatan otot:0- Tidak terdapat kontraksi muskular

1- Kontraksi jarang dirasakan

2- Terdapat pergerakan dari bagian tubuh namun tidak dapat melawan gravitasi

3- Terdapat pergerakan aktif serta dapat melawan gravitasi

4- Pergerakan aktif yang dapat melawan gravitasi dan beberapa tahanan

5- Pergerakan aktif melawan tahan yang kuat tanpa kelemahan

Untuk pengkajian neuro juga dibutuhkan penilaian reflek

0 tidak terdapat respon

1+ sedikit berkurang, dibawah normal

2+ rata rata, normal

3+ lebih cepat daripada rata rata, kemungkinan mengindikasikan adanya penyakit4+ sangat cepat, hiperaktif, seringkali mengindikasikan adanya penyakit (klonus)

Respon reflek tergantung pada stimulus yang diberikan. Lebih mudah mendapatkan gambaran gangguan dengan kontra lateral tes daripada tes yang simetris. Tes yang simetris atau ketiadaan reflek juga dapat terjadi pada orang normal.

Beberapa tempat dengan reflek tendon yang dalam:

1. Reflek bisep (C5,C6)

2. Reflek trisep (C6, C7)

3. Reflek brachio-radialis (C5,C6)

4. Reflek abdominal (T8,T9,T10)

5. Reflek lutut (L2,L3,L4)

6. Reflek ankle (S1)

7. Respon plantar/ babinski respon (L5,S1)Evaluasi sensori

Gangguan sensori seringkali terjadi pada pasien DCI. Beberapa gejala yang sering terjadi adalah: nyeri (tajam atau tumpul), kebas atau kesemutan, sensasi panas atau dingin serta perasaan berat di ekstrimitas. Saat menanyakan keadaan pasien penting untuk mengkaji sensasi normal bila ada dan tidak adanya stimulus. Berikut merupakan contoh pengkajian gangguan sensori

Sentuhan ringan

Arahkan jari menuju depan dan belakang lengan, kaki. Bandingkan sisi kontralateral

Tajam dan tumpul

Gunakan poin atau safety pin atau penghapus dan pensil yang tajam. Tekan pada permukaan kulit dan tanyakan pada pasien apa yang dirasakan untuk mengidentifikasi sensori tajam atau tumpul. Selalu bandingkan antara sisi kontra lateral.

Pulmonary

Pengkajian pada pulmonary sangat penting untuk mencegah masalah expansion gas. Beberapa pasien kritis dengan terapi hiperbarik mempunyai masalah dengan pulmonary sehingga membutuhkan suplemen oksigen. Beberapa intubasi dan lainnya membutuhkan ventilator.

Poin pertama yang harus dilakukan adalah mengkaji riwayat penyakit paru. Apakah terdapat riwayat asma, PPOK, fibrosis, pneumothorax atau chest trauma. Beberapa kondisi ini dapat mengakibatkan dekompresi. Pada pasien PPOK atau pasien dengan penurunan kemampuan compliance membutuhkan waktu lebih lama saat ekshalasi. Bila pasien tidak mendapatkan intubasi, digunakan dekompresi yang lambat (1 psig/ menit). Nilai yang sama juga digunakan pada pasien yang menggunakan ventilator.

Bila terdapat chest trauma, apakah pneumothoraknya sudah teratasi? Pasien dengan pneumothorax kecil yang tidak teratasi dapat berkembang menjadi tension pneumothorax pada saat menjalani terapi HBO. Chest tube dapat digunakan diantara monoplace dan multiplace chamber. Penggunaan heimlich valve dengan chest tube dapat mengalirkan udara atau air dari chest cavity dan mencegah udara masuk ke dalam chest cavity. Bila terdapat drainage, folley cathether atau kontainer kecil dapat diletakkan untuk menampung drainage.

Pengkajian fisik selanjutnya adalah auskultasi. Bila terdapat wheezing, direkomendasikan menggunakan inhaler brochodilated. Respon dari penggunaannya harus dievaluasi untuk keamanan saat berada di chamber. Bila terdapat rales, jangan meletakkan pasien datar, namun berikan posisi elevasi 30-45 derajat tergantung dari toleransi pasien. Sedangkan untuk pasien dengan CHF atatu dialysis dengan kelebihan cairan, memerlukan pengawasan khusus selama berada di chamber. Efek dari vasokontriksi dari HBO memungkinkan terjadinya eksaserbasi CHF atau fluid overload.GASTROINTESTINALPengkajian gastrointestinalManajemen perawatan kritis pada pasien hiperbarik selalu mempunyai tantangan. Salah satunya adalah pemeriksaan gastrointestinal saat pemberian terapi. Apakah pasien memakai PEG tube yang bisa bocor ke kulit dan menjadi ekskoriasi? Atau apakah pasien memakai NGT yang memerlukan suction dan bisakah di klem selama treatment?

Inspeksi abdomen

Perhatikan 4 kuadran yang mengalami abnormalitas. Seperti massa dan pembengkakan organ. Auskultasi di kuadran kanan bawah untuk mendengarkan BU. Pada pasien dengan suspect lower peripheral vascular disease, bruits dapat didengar di atas iliac dan arteri femoral. Perhatikan BU yang hiperaktif dan tanyakan pada pasien mengenai kebiasaan BAB. Akan sangat memalukan bila pasien BAB di chamber.distensi bowel dari pembentukan gas akan berkurang pada tekanan 2 ATA ketika menghirup oksigen.

TubesPerawat harus memperhatikan adanya tube yang terpasang pada pasien. Jika pasien memakai NGT, sebelumnya buang terlebih dahulu isi dari drainage. Putuskan apakah bisa di klem selama treatment di HBO. GENITOURINARY

Pengkajian sistem genitourinary

Yang perlu diperhatikan pada sistem genitourinary adalah pasien lansia dengan terapi diuretic. Bila memungkin hitung farmakodinamik diuretic agar tidak mencapai puncak saat pasien berada dalam chamber. Pertimbangan lainnya adalah pasien dengan CHF. Bila pemberian diuretic untuk sementara waktu dihentikan. Maka kemungkinan yang terjadi selama terapi adalah peningkatan pulmonary edema. Monitor suara nafas dan saturasi sebelum dan sesudah terapi HBO.

Tujuan dari terapi pada pasien dengan DCI adalah rehidrasi. Beberapa penyelam mengalami dehidrasi. Ketika memberikan cairan IV, kemungkinan untuk BAK menjadi meningkat. Sediakan urinal pot dalam chamber.Folley cathether

Kosongkan reservoir pasien. Pastikan pengunci aman. Letakkan bag urin diantara kaki pasien . inspeksi kateter, apakah terdapat kebocoran. Hanya pastikan bahwa selama terapi tidak merembes.

PERTIMBANGAN SPESIAL

Pasien dengan resiko bunuh diri memerlukan perhatian khusus. Kemungkinan terjadi insiden selama terapi masih ada. Pasien harus menjalani sejumlah pemeriksaan sebelum masuk ke chamber. Juga perhatikan kemungkinan terjadi barotrauma. Selalu ingat pasien safety, meskipun diri mereka sendiri tidak mengingatnya.MONITORINGArterial oksigenasiPada beberapa pasien hiperbarik, perlu diperhatikan saturasi serta lever dari karbondioksida, pada pasien dengan ventilator perlu dievaluasi keefektifan penggunaan ventilasi per menitnya. Kemungkinan dapat terjadi bila karbon dioksida mengalami peningkatan, pasien beresiko mengalami kejang karena keracunan oksigen. Pada pasien dengan gangguan pulmonary yang membutuhkan suplemen oksigen memerlukan dosis yang tepat untuk mencapai tingkat tekanan oksigen yang diinginkan. Pada pasien dengan gangguan pulmonary membutuhkan tekan oksigen lebih tinggi daripada pasien dengan paru paru yang normal. KESIMPULAN

Perawatan pasien di monoplace chamber merupakan tantangan tim. Pasien membutuhkan perawatan intensif serta tenaga medis yang kompeten di bidang pengobatan hiperbarik. Dukungan yang tepat diperlukan saat pasien membutuhkan. Monoplace chamber tidak dapat dipandang sebelah mata, karenanya segala sesuatu harus dipersiapkan dengan baik untuk mencegah hal hal yang tidak diinginkan sebagai kontraindikasi terapi. Sangat memuaskan bila pasien dapat pulang kembali ke rumah dengan selamat.