hil irreponibilis

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

Tanggal Pemeriksaan : 06 Juni 2014 Ruangan : ICU RS Undata PaluJam : 15.00 WITA

IDENTITAS

Nama : Tn. HJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 77 TahunAlamat : BTN KartikaAgama : ProtestanPekerjaan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada.

Riwayat Alergi : Tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sakit Berat Tekanan Darah : 110/80 mmHgKesadaran : Compos mentis Nadi : 86 kali/menit

Respirasi : 24 kali/menitSuhu : °CBB :

Kepala – Leher : Wajah : edema (-)

Deformitas : tidak ada

Bentuk : normochepali

Mata : konjungtiva : anemis - / -

sklera : ikterik - / -

Hidung : bentuk normal, sekret -/-

Mulut : sianosis (-)

lidah kotor (-)


RSUD UNDATA PALU Thorax :

Inspeksi : Pergerakan napas simetris,

Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan-kiri. Nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor kanan = kiri, batas paru-hepar sulit dinilai.

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-) , wheezing (-/-).

Bunyi jantung I, II murni reguler, murmur (-).

Abdomen :

Inspeksi : Bentuk datar, tampak massa (+) bentuk oval di regio inguinal dextra, warna kulit sama dengan sekitar, batas tegas.

Auskultasi : bunyi peristaltik usus (+) kesan menurun

Perkusi : redup pada seluruh area abdomen

Palpasi : Nyeri Tekan (+) , defans musculer (+), Lien dan hepar sulit dinilai , konsistensi massa (+) kenyal,

Ekstremitas :

Atas : akral hangat

Bawah : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin- WBC : 8,1 x 103/uL (N)- RBC : 2,92 x 106/uL (↓)- HGB : 8,9 g/dL (↓)- MCHC : 33,5 g/dL (N)- MCH : 30,5 pg (N)- MCV : 91 fL (N)- HCT : 26,5 % (↓)- PLT : 308 x 103/uL (N)

GDS : 100 mg/dL (N) Ureum : 110 mg/dL (↑) Kreatinin : 1,3 mg/dL (↑)

EKG


RSUD UNDATA PALUDIAGNOSIS

Ileus Obstruktif et causa Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Incarserata

PENATALAKSANAAN

Bed Rest Terapi cairan

Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 28 tetes per menit Cefotaxime 1 g/12 jam/ IV Ranitidin 50 mg/12 jam/ IV Ondancentron 4 mg/ 8 jam/ IV

TINDAK LANJUT

Cito operasi Informed consentPuasakan Pasang NGTPasang kateter urin

FOLLOW UP (6 oktober 2014)S : Nyeri pada bekas luka operasi, lemas, kentut (-), BAB (-), BAK per kateterO :

KU : Sakit berat Kesadaran : compos mentisTD : 100/80 mmHg P : 22 kali/menitN : 87 kali/menit S : 37,3 oCMata :

Konjungtiva : Anemis -/-Sklera : Ikterik -/-

Thoraks:Pergerakan simetris, bunyi pernapasan vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen:Tampak datar, tampak luka bekas operasi pada daerah midline ditutupi verban, pergerakan mengikuti gerak napas, peristaltik + (↓)

Ekstremitas

Atas : Akral hangatBawah : akral hangat

Urin : 1200 cc/24 jam

A : Post op laparatomi+hernioraphy hari 0

P :


RSUD UNDATA PALU- O2 3 lpm- Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/drips- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV- Asam Tranexamat 1 amp/ 12 jam/ IV- Rawat ICU


KU : Sakit berat Kesadaran : compos mentisTD : 100/80 mmHg P : 22 kali/menitN : 80 kali/menit S : 36oCMata :




Ekstremitas



A : Post op laparatomi+hernioraphy hari I

P :

- O2Mobilisasi bertahap- Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/drips- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV- Asam Tranexamat 1 amp/ 12 jam/ IV- NGT dialirkan- Rencana pemeriksaan laboratorium darah rutin dan albumin


RSUD UNDATA PALU


KU : Sakit berat Kesadaran : compos mentisTD : 100/60 mmHg P : 20 kali/menitN : 94 kali/menit S : 37 oCMata :




Ekstremitas


Urin : 1750 cc/24 jamHasil laboratorium Darah Rutin : - WBC : 9,23 x 103/uL (N)- RBC : 2,71 x 106/uL (↓)- HGB : 7,9 g/dL (↓)- MCHC : 33,9 g/dL (N)- MCH : 29,2 pg (N)- MCV : 91 fL (N)- HCT : 23,3 % (↓)- PLT : 256 x 103/uL (N)- LED : 109 mm/jam I (↑)

Albumin : 2,3 mg/dl (↓)

A : Post op laparatomi+hernioraphy hari II

P :

- O2 nasal kanul 3 lpm- Mobilisasi bertahap- Puasakan - Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV


RSUD UNDATA PALU- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/drips- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV- Rencana pemeriksaan laboratorium albumin






Ekstremitas


Urin : 1900 cc/24 jamHasil laboratorium Albumin : 2,1 mg/dl (↓)

A : Post op laparatomi+hernioraphy hari III

P :

- Mobilisasi bertahap- Ringer Laktat : Dextrose 5% : Aminoleban = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/drips- Omeprazole 40 mg/12 jam/IV- Ondancentron 4 mg/ 8 jam/IV- Vip Albumin 100 cc


KU : Sakit berat Kesadaran : compos mentisTD : 120/60 mmHg P : 20 kali/menit


RSUD UNDATA PALUN : 143 kali/menit S : 36,5 oCMata :




Ekstremitas



Hasil laboratorium Albumin : 2,1 mg/dl (↓)

A : Post op laparatomi+hernioraphy hari IV

P :

- Mobilisasi bertahap- Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/IV- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV







RSUD UNDATA PALUEkstremitas



A : Post op laparatomi+hernioraphy hari V

P :

- Mobilisasi bertahap- Ringer Laktat : Dextrose 5% = 1 : 1, 30 tetes per menit- Ketorolac 30 mg/8 jam./ IV- Ceftriakson 1 g/24 jam/ IV- Metronidazole 0,5 gr/12 jam/IV- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV- Asam Tranexamat 1 amp/ 12 jam/ IV

- Terapi nutrisiKebutuhan harian : 1650 Kkal/hari Protein : 440 Kkal ~ 110 gram Karbohidrat: 726 Kkal ~ 181,5 gram Lemak : 363 Kkal ~ 40,3 gram

Pasien pindah rawat ke Pav. Flamboyan

PROGNOSIS

Dubia et Bonam

Supervisor KoAss

dr. Faridnan, Sp.An Yuli Fitriana


RSUD UNDATA PALU

hil irreponibilis

Documents