1

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangTarget pencapaian Millennium Development Goals (MDGs) Tahun 2015 dalam menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) menjadi prioritas utama dalam pembangunan kesehatan di Indonesia. Angka kematian bayi hasil SDKI 2012 adalah 32 kematian per 1000 kelahiran hidup dan mayoritas kematian bayi terjadi pada neonatus. Capaian AKB 32 di tahun 2012 kurang menggembirakan dibandingkan target Renstra Kemenkes yang ingin dicapai yaitu 24 di tahun 2014 juga target MDGs sebesar 23 per 1.000 kelahiran hidup di tahun 2015 (SDKI, 2012).Penelitian menunjukkan bahwa lebih dari 50% kematian bayi terjadi dalam periode neonatal yaitu dalam bulan pertama kehidupan. Kurang baiknya penanganan bayi baru lahir yang dapat mengakibatkan bayi mengalami cacat seumur hidup dan kematian. Misalnya sebagai akibat hipotermia pada bayi baru lahir dapat terjadi cold stress yang selanjutnya dapat menyebabkan hipoksemia atau hipoglikemia dan mengakibatkan kerusakan otak (Sarwono, 2007).Hipoglikemia merupakan berkurangnya konsentrasi glukosa dalam darah secara abnormal yang dapat menimbulkan gemetaran, keringat dan sakit kepala apabila kronik dan berat, dapat menyebabkan manifestasi susunan saraf pusat (Kamus Kedokteran Dorland, 2000).Munculnya gejala dan kadar glukosa sangat bervariasi pada setiap bayi. Gejala biasanya muncul bila kadar glukosa < 40 mg/dL dan tampak antara 24 dan 72 jam setelah kelahiran atau dalam 6 jam setelah suatu kelahiran bayi mengalami stress berat. Saat bayi berusia 72 jam, pencapaian kadar glukosa sebesar 45 mg/dL atau lebih adalah hasil yang diharapkan tanpa mempertimbangkan berat badan, usia gestasi atau faktor predisposisi lainnya. Manifestasi klinis sangat beragam yaitu mencakup gemetar atau kejang, iritabilitas, letargi atau hipotonia, pernapasan tidak teratur, apnea, sianosis, pucat, menolak untuk mengisap atau kurang minum ASI, menangis dengan suara melengking atau melemah, hipotermia, diaporesis atau aktivitas kejang neonatus. Jika bayi hipiglikemia dibiarkan tidak mendapat terapi dapat menyebabkan kerusakan otak dan retardasi mental.Peran bidan sangatlah penting untuk mendeteksi dini dan memberikan pelayanan kesehatan yang tepat agar tidak terjadi kematian sehingga MDGs dapat dicapai dengan baik. Untuk itu penulis membuat makalah ini agar dapat dijadikan salah satu referensi untuk para bidan.B. Tujuan1. Tujuan UmumUntuk mengetahui penanganan yang tepat pada bayi baru lahir dengan hipoglikemia.2. Tujuan Khususa. Untuk mengetahui pengertian hipoglikemia.b. Untuk mengetahui etiologi hipoglikemia.c. Untuk mengetahui patofisiologi hipoglikemia.d. Untuk mengetahui klasifikasi hipoglikemia.e. Untuk mengetahui tanda dan gejala hipoglikemia.f. Untuk mengetahui diagnosis hipoglikemia.g. Untuk mengetahui penatalaksanaan hipoglikemia.C. Manfaat1. Bagi PenulisMenambah ilmu pengetahuan penulis tentang hipoglikemi pada neonatus serta mengetahui penanganan dan asuhan kebidanan yang tepat pada kasus tersebut.2. Bagi PembacaDengan pembuatan makalah ini diharapkan dapat dijadikan salah satu referensi bagi pembaca.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. PengertianHipoglikemia ialah suatu penurunan abnormal kadar gula darah atau kondisi ketidaknormalan kadar glukosa serum yang rendah. Frekuensi hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti.Hipoglikemia pada neonatus didefinisikan sebagai kondisi dimana glukosa plasma di bawah 30 mg/dL (1.65 mmol/L) dalam 24 jam pertama kehidupan dan kurang dari 45 mg/dL (2.5 mmol/L) setelahnya (Cranmer,2013). Estimasi rata-rata kadar glukosa darah pada fetus adalah 15 mg/dL lebih rendah daripada konsentrasi glukosa maternal. Konsentrasi glukosa akan kemudian berangsur-angsur menurun pada periode postnatal. Konsentrasi di bawah 45 mg/dL didefinisikan sebagai hipoglikemia. Dalam 3 jam, konsentrasi glukosa pada bayi aterm normal akan stabil, berada di antara 50-80 mg/dL. Terdapat dua kelompok neonatus dengan risiko tinggi mengalami hipoglikemia, yaitu bayi lahir dari ibu diabetik (IDM) dan bayi IUGR (Hay et al, 2007).Hipoglikemia terjadi ketika kadar glukosa serum secara signifikan lebih rendah daripada rentang pada bayi normal dengan usia postnatal yang sesuai. Walaupun hipoglikemia dapat terjadi dengan gejala neurologis, seperti letargi, koma, apnea, seizure atau simpatomimetik, seperti pucat, palpitasi, diaforesis, yang merupakan manifestasi dari respon terhadap glukosa, banyak neonatus dengan serum glukosa rendah menunjukkan tanda hipoglikemia nonspesifik (Kliegman et al, 2011).Nilai kadar glukosa darah/plasma atau serum untuk diagnosis Hipoglikemia pada berbagai kelompok umur anak :Kelompok UmurGlokusa < mg/dlDarah Plasma/ serum

Bayi/ anak Neonatus a. BBLR b. BCB 0 - 3 hr 3 hr < 40 mg/100 ml

< 20 mg/100 ml

< 30 mg/100 ml< 40 mg/100 ml< 45 mg/100 ml

< 25 mg/100 ml

< 35 mg/100 ml< 45 mg/100 ml

Hipoglikemia pada neonatus :1. Untuk setiap neonatus manapun, kadar glukosa < 40-45 mg/dL dianggap tidak normal.2. Menurut WHO hipoglikemi adalah bila kadar glukosa/ gula darah < 47 mg/dL.3. Gejala sering tidak jelas/ asimptomatik, semua tenaga kesehatan perlu mewaspadai kemungkinan adanya hipoglikemia.4. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat mencegah konsekuensi yang serius.B. EtiologiSecara garis besar hipoglikemia dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan dan produksi glukosa kurang.a. Kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihanHiperinsulinisme (bayi dari ibu penderita diabetes), hipoglikemia hiperinsulinisme menetap pada bayi, tumor yang memproduksi insulin dan child abuse. Hiperinsulinisme menyebabkan pemakaian glukosa yang berlebihan terutama akibat rangsangan penggunaan glukosa oleh otot akibat sekresi insulin yang menetap. Kelainan ini diketahui sebagai hipoglikemia hiperinsulin endogen menetap pada bayi yang sebelumnya disebut sebagai nesidioblastosis. Defek pada pelepasan glukosa (defek siklus Krebs, defek respiratory chain). Kelainan ini sangat jarang, mengganggu pembentukan ATP dari oksidasi glukosa, disini kadar laktat sangat tinggiDefek pada produksi energi alternatif (defisiensi Carnitine acyl transferase. Kelainan ini mengganggu penggunaan lemak sebagai energi, sehingga tubuh sangat tergantung hanya pada glukosa. Ini akan menyebabkan masalah bila puasa dalam jangka lama yang seringkali berhubungan dengan penyakit gastrointestinal. Sepsis atau penyakit dengan hipermetabolik, termasuk hipertiroidisme.b. Kelainan yang menyebabkan kurangnya produksi glukosa1. Simpanan glukosa tidak adekuat (prematur, bayi SGA, malnutrisi, hipoglikemia ketotik). Kelainan ini sering sebagai penyebab hipoglikemia, disamping hipoglikemia akibat pemberian insulin pada diabetes. Hal ini dapat dibedakan dengan melihat keadaan klinis dan adanya hipoglikemia ketotik, biasanya terjadi pada anak yang kurus, usia antara 18 bulan sampai 6 tahun, biasanya terjadi akibat masukan makanan yang terganggu karena bermacam sebab Penelitian terakhir mekanisme yang mendasari hipoglikemia ketotik adalah gagalnya glukoneogenesis.2. Kelainan pada produksi glukosa hepar. Kelainan ini menurunkan produksi glukosa melalui berbagai defek, termasuk blokade pada pelepasan dan sintesis glukosa, atau blokade atau menghambat gluikoneogenesis. Anak yang menderita penyakit ini akan dapat beradaptasi terhadap hipoglikemia,karena penyakitnya bersifat kronik Kelainan hormonal (panhypopituitarisme, defisiensi hormon pertumbuhan).3. Defisiensi kortisol dapat primer atau sekunder. Hal ini karena hormone pertumbuhan dan kortisol berperan penting pada pembentukan energi alternative dan merangsang produksi glukosa. Kelainan ini mudah diobati namun yang sangat penting adalah diagnosis dini.C. PatofisiologiHipoglikemi sering terjadi pada berat bayi lahir rendah (BBLR), karena cadangan glukosa rendah. Pada ibu diabetes mellitus (DM) terjadi transfer glukosa yang berlebihan pada janin sehingga respons insulin juga meningkat pada janin. Saat lahir dimana jalur plasenta terputus maka transfer glukosa berhenti sedangkan respon insulin masih tinggi (transient hiperinsulinism) sehingga terjadi hipoglikemi.Hipoglikemi merupakan masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada susunan syaraf pusat bahkan sampai kematian. Kejadian hipoglikemi lebih sering didapat pada bayi dari ibu dengan diabetes mellitus. Glukosa merupakan sumber kalori yang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari-hari pertama pasca lahir.Bayi yang mengalami stress perinatal karena asfiksia atau hipotermia atau mengalami peningkatan kerja otot pernapasan disebabkan oleh distress napas mungkin memiliki penyimpanan glikogen normal, tetapi jumlah glikogen yang tersedia tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan tinggi dengan adanya tingkat penggunaan glukosa yang lebih tinggi dari normal. Hipoglikemia dapat terjadi pada bayi dalam kondisi ini ketika glikogen yang tersedia telah digunakan untuk memenuhi kebutuhan metabolik postnatal inisial, terutama jika telah ada periode hipoksemia dengan disertai konsumsi glukosa cepat melalui metabolisme anaerob.

D. Klasifikasi1. HipoglikemiatransisionalPrognosisnya baik dan tergantung kepada kelainan yang mendasarinya misal : asfiksia perinatal. Tidak ada korelasi antara rendahnya kadar gula dengan mortalitas/morbiditas bayi. Kebanyakan bayi tetap hidup walaupun dengan kadar gula 20 mg/100 ml.2. HipoglikemiasekunderMortalitas neonatus pada kelompok ini disebabkan oleh kelainan yang menyertainya. Bayi yang menderitaHipoglikemiatipe ini, sedikit menderita sekuele akibatHipoglikemianya, tetapi lebih banyak akibat kelainan patologik yang menyertainya.3. HipoglikemiatransienBayi yang termasuk dalam kelompok ini bila tidak diobati akan mati. Bayi-bayi tersebut seringkali pada BBLR dan KMK yang bisa disertai dengan komplikasi akibat BBLR dan KMK sendiri, demikian pula masalah-masalah perinatal yang bisa menyebabkan ganggguan mental, perilaku dan kejang-kejang yang tidak ada hubungannya dengan hipoglikemia. Pada penelitian prospektif dengan menggunakan kontrol, bayi-bayi kelompok ini yang diamati sampai umur 7 tahun ternyata terdapat gangguan intelektual yang minimal, tetapi tidak ada cacat nerologik yang berat.4. Hipoglikemiaberat (berulang)Defisiensi hormon multipel (hipopituitarisme bawaan). Sering kali disertai Hipoglikemia berat bahkan fatal pada hari-hari pertama, nampaknya akibat defisiensi hormon hipofise anterior. Dari 26 kasus yang dilaporkan 2/3 meninggal (5 pada hari pertama, 4 pada masa neonatus dan 5 antara umur 2 bulan sampai 17 tahun). Beberapa di antaranya yang hidup menunjukkan gejala retardasi.

E. Tanda dan GejalaHipoglikemia dapat menunjukan gejala atau pun tidak. Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan dan selalu antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan faktor resiko. Gejala yang dapat ditimbulkan yaitu :1. Tremor2. Sianosis3. Apatis4. Kejang5. Apnea intermitten6. Tangisan lemah/melengking7. Letargi8. Kesulitan minum9. Gerakan mata berputar/nistagmus10. Keringat dingin11. Pucat12. Hipotermi13. Reflek hisap berkurang14. Muntah Selain itu Hipoglikemia pada BBLR cenderung terjadi selama 6-12 jam kehidupan. Sering menyertai penyakit-penyakit seperti : distress perinatal, terlambat pemberian minum dan bayi dari ibu DM. Tidak ada perbedaan dalam hal jenis kelamin. Juga termasuk dalam golongan ini ialah bayi dari ibu DM insulin dependen (IDM) dan ibu menderita DM kehamilan (IGDM). Meskipun sebanyak 50% dari IDM dan 25% IGDM mempunyai kadar glukose < 30 mg/dl selama 2-6 jam kehidupan, kebanyakan tidak memperlihatkan akibat-akibat dari hipoglikemianya. Umumnya sembuh spontan, tetapi sebagian kecil (10-20%) kadar gula tetap rendah. Beberapa di antaranya menunjukkan respons yang balk terhadap suntikan glukagon 300 mikro gram atau 0,3 mg/kgBB im, tidak lebih 1 mg totalnya.Hipoglikemia neonatus gejalanya tidak khas, misalnya : apati, anoreksia, hipotoni, apnu, sianosis, pernapasan tidak teratur, kesadaran menurun, tremor, kejang tonik/klonik, menangis tidak normal dan cengeng. Kebanyakan gejala pertama timbul sesudah 24-28 jam kehidupan.F. DiagnosisPresentasi klinis hipoglikemia mencerminkan penurunan ketersediaan glukosa untuk Sistem Syaraf Pusat (SSP) serta stimulasi adrenergik disebabkan oleh tingkat darah menurun atau rendah gula. Selama hari pertama atau kedua kehidupan, gejala bervariasi dari asimtomatik ke SSP dan gangguan cardiopulmonary. Kelompok berisiko tinggi yang membutuhkan skrining untuk hipoglikemia pada satu jam pertama kehidupan meliputi:a. Bayi yang baru lahir yang beratnya lebih dari 4 kg atau kurang dari 2 kg.b. Besar usia kehamilan (LGA) bayi yang berada di atas persentil ke-90, kecil untuk usia kehamilan (SGA) bayi di bawah persentil ke-10, dan bayi dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin.c. Bayi yang lahir dari ibu tergantung insulin (1:1000 wanita hamil) atau ibu dengan diabetes gestasional (terjadi pada 2% dari wanita hamil).d. Usia kehamilan kurang dari 37 minggu.e. Bayi yang baru lahir diduga sepsis atau lahir dari seorang ibu yang diduga menderita korioamnionitis.f. Bayi yang baru lahir dengan gejala sugestif hipoglikemia, termasuk jitteriness, tachypnea, hypotonia, makan yang buruk, apnea, ketidakstabilan temperatur, kejang, dan kelesuan.g. Selain itu, pertimbangkan skrining hipoglikemia pada bayi dengan hipoksia yang signifikan, gangguan perinatal, nilai Apgar 5 menit kurang dari 5, terisolasi hepatomegali (mungkin glikogen-penyimpanan penyakit), mikrosefali, cacat garis tengah anterior, gigantisme, Makroglosia atau hemihypertrophy (mungkin Beckwith-Wiedemann Syndrome), atau kemungkinan kesalahan metabolisme bawaan atau ibunya ada di terbutalin, beta blocker, atau agen hipoglikemik oral.h. Terjadinya hiperinsulinemia adalah dari lahir sampai usia 18 bulan. Konsentrasi insulin yang tidak tepat meningkat pada saat hipoglikemia didokumentasikan. Hiperinsulinisme neonatal Transient terjadi pada bayi makrosomia dari ibu diabetes (yang telah berkurang sekresi glukagon dan siapa produksi glukosa endogen secara signifikan dihambat). Secara klinis, bayi ini makrosomia dan memiliki tuntutan yang semakin meningkat untuk makan, lesu intermiten, jitteriness, dan kejang jujur.G. Penatalaksanaan1. Dengan memperhatikan tanda atau gejala tersebut diatas, maka diambil tindakan segera yaitu :a. Beri air gula kira-kira 30 cc satu kali pemberian dan observasi keadaannya.b. Pertahankan suhu tubuh dengan cara membungkus bayi dengan kain hangat, jauhkan dari hal-hal yang dapat menyerap panas bayi.c. Segera beri ASI (Air Susu Ibu).d. Observasi keadaan bayi, yaitu tanda-tanda vital, warna kulit, reflek dan semua gejala yang ada diatas.e. Bila tidak ada perubahan selama 24 jam dalam gejala-gejala tersebut segera rujuk ke rumah sakit.2. Glukosa darah