BAB IPENDAHULUAN

Hepatoma (Hepatocellular Carcinoma/HCC) adalah tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit (kanker hati primer). Hepatoma juga dikenali dengan nama lain yaitu kanker hati primer, hepatokarsinoma dan kanker hati. Dari seluruh tumor ganas hati yang pernah didiagnosis, 85 % merupakan HCC, 10 % Cholangiocarcinoma/CC dan sisanya adalah jenis lainnya. HCC meliputi 5,6 % dari seluruh kasus kanker pada manusia, menempati peringkat kelima pada laki-laki dan peringkat kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering di dunia. Secara epidemiologis tingkat kekerapannya banyak terjadi di negara berkembang dengan prevalensi tinggi hepatitis virus. Selain infeksi hepatitis virus, adanya kelompok jamur aflatoksin, obesitas, diabetes mellitus, alkohol dan penyakit hati metabolik lain diakui sebagai faktor resiko terjadinya proses patologi pada sel hepar yang menyebabkan terbentuknya HCC. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi dari asimptomatik sampai gejala yang sangat jelas dan disertai gagal hati. Namun gejala yang paling sering dikeluhkan adalah perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas abdomen disertai dengan adanya keluhan gastrointestinal lain. Ketiadaan ataupun ketidakmampuan penerapan terapi yang bersifat kuratif menyebabkan HCC berprognosis buruk dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

BAB IILAPORAN KASUS

II.1 IDENTITAS PASIENNama lengkap: Tn S Agama: IslamUsia: 45 tahunStatus perkawinan: MenikahJenis kelamin: Laki-lakiSuku : Jawa Pekerjaan: Petani Tanggal masuk RS: 22 November 2013Alamat: Karang mulya, SuradadiRuangan: RosellaII.2 ANAMNESISDilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 25 November 2013, jam 07.30 WIB di ruangan rosella. Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas dan perut membesarKeluhan tambahan Mual muntah, BAB tidak lancar, BAK sedikit, sesaka. Riwayat penyakit sekarangSeorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke IGD RSU Kardinah dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas dan perut membesar. Nyeri dirasakan di kuadran kanan atas sejak 2 minggu. Nyeri bersifat tumpul, terus menerus dan tidak menjalar. OS mengaku keluhan tidak nyaman di perut sudah mulai dirasakan sejak lama berupa rasa penuh di perut terutama pada saat sehabis diisi makanan, tetapi sekitar 2 minggu yang lalu terasa nyeri di bagian kanan atas sehingga pasien memutuskan untuk berobat. Nyeri perut juga disertai dengan keluhan perut yang dirasakan semakin membesar. OS juga mengeluh mual, muntah setiap kali habis makan, muntah isi makanan, muntah darah segar ataupun hitam disangkal. OS mengaku bila makan harus sedikit demi sedikit karena perut mudah terasa begah akibatnya nafsu makan berkurang. Untuk buang air besar dirasakan kurang lancar, akhir-akhir ini OS biasanya buang air besar 2-3 hari sekali, terakhir kali BAB 5 hari yang lalu, tetapi pasien masih bisa flatus meskipun jarang. Bila buang air besar sedikit dan konsistensi agak keras dengan warna biasa (kuning kecoklatan), BAB hitam disangkal. Buang air kecil sedikit warna seperti teh, nyeri atau panas saat BAK (-), darah (-), keruh (-), dan berpasir (-). Perut yang terasa penuh dan membesar membuat pasien kadang merasa sesakyang bersifat hilang timbul dan tidak dipengaruhi aktivitas ataupun cuaca dan debu. Sesak juga tidak disertai adanya nyeri dada ataupun bengkak di kedua kaki. Batuk sejak 1 bulan lalu, berdahak putih encer dengan riwayat batuk darah (berupa bercak merah segar bercampur dahak) 1 kali. OS mengaku akhir-akhir ini sering seperti demam (meriang) tetapi tidak terlalu tinggidan tidak disertai menggigil. Kadang keringat malam (+). OS juga mengaku cepat lelah dan berat badan menurun dari 55 kg menjadi 43 kg dalam waktu satu bulan.b. Riwayat penyakit dahuluBelum pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat bercak kemerahan seperti laba-laba pada kulit, disertai perut membesar karena timbunan cairan, muntah darah dan BAB hitam disangkal. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma dan penyakit jantung disangkal oleh pasien. Saat remaja OS mengaku pernah sakit kuning karena hepatitis tetapi tidak dirawat di rumah sakit. c. Riwayat PengobatanSatu bulan yang lalu sempat dirawat di RSUD Suradadi dengan keluhan nyeri tenggorokan dan batuk-batuk kemudian di foto rontgen thoraks dan dinyatakan sakit paru. Obat sudah habis, pasien lupa obatnya dan sudah tidak pernah kontrol lagi. 2 minggu setelah dirawat mulai timbul nyeri perut kanan atas sehingga OS memutuskan berobat ke RSU Kardinah. Riwayat transfusi darah dan cuci darah disangkal. d. Riwayat KebiasaanRiwayat merokok 5 tahun lalu, setiap hari, jumlah tidak menentu tetapi dalam seminggu tidak pernah lebih dari 1 bungkus, saat ini sudah berhenti. Riwayatminum alkohol 10 tahun lalu, tetapi sedikit dan jarang, saat ini sudah berhenti. Riwayat penggunaan NAPZA disangkal. Riwayat makanan siap saji dan berpengawet jarang, makanan berbahan kacang tanah juga jarang, setiap hari makanan dimasak dengan penyedap buatan tetapi sedikit. OS mengaku kurang minum air putih. Kebiasaan minum jamu-jamuan dan obat-obatan di warung disangkal. OS tinggal di rumah yang ventilasi dan pencahayaan yang kurang bagus. Daerah tempat tinggal cukup padat. OS bekerja sebagai petani dan banyak menggunakan insektisida semprot setiap harinya. Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

e. Riwayat KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa. Riwayat penyakit hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, kencing manis dan batuk lama disangkal oleh keluarga.f. Riwayat Sosial ekonomiOS merupakan seorang petani, mempunyai satu orang istri dan 3 orang anak yang tinggal bersama dalam satu rumah. Istri pasien tidak bekerja dan pengobatan pasien ditanggung oleh Jamkesmas.g. Riwayat AlergiTidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan. II.3 PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan jasmani dilakukan pada tanggal 25 November 2013 pukul 08.00 WIB.a) Pemeriksaan UmumKeadaan umum: Tampak sakit sedang, lemasKesadaran: Compos mentisTanda vital: TD: 130/80 mmHg Nadi: 92 x/menit, reguler, volume cukup, ekualitas sama RR: 20 x/menit, irama teratur, tipe abdomino-torakalSuhu: 37,5CTinggi badan: 160 cmBerat badan: 43 kgIMT: 43 / (1,6)2 = 16,7 kg/m2Kesan gizi: Gizi kurang (OS dalam keadaan ascites)b. Status GeneralisKEPALA Bentuk : NormochepaliRambut : Hitam sebagian putih,lurus, distribusi merata, rontok (-), alopesia (-) dan tidak mudah dicabutMATAPalpebra : oedem (-)Lensa : jernihKonjungtiva: anemis (+/+)Visus: tidak diperiksaSklera: ikterik (+/+) Gerak BM:normal Reflex Cahaya : +/+ Pupil : Isokor +/+, diameter 2 mmAlis Mata : rata, simetris HIDUNGBentuk : Normal, deviasi septum (-) Nafas Cuping hidung: (-)Perdarahan : (-/-)Mukosa hidung : hiperemis /pucat (-/-), sekret (-/-)TELINGABentuk : NormotiaBenjolan : -/-Tuli : -/-Selaput pendengaran: intakLubang : lapangPenyumbatan : -/-Serumen : +/+Darah/cairan/sekret: -/-MULUT Bibir: lembab, kecoklatan, pucat (-), sianosis (-) Tonsil: T1 T1, Hiperemis (-)Bau pernapasan: tidak adaGigi geligi: OH baik, caries ( - )Gusi: Berdarah (-), bengkak (-), stomatitis (-)Faring: tidak hiperemisLidah: kotor (-), atrofi papil (-), hiperemis (-), kotor (-), tremor (-)

LEHERDeformitas : (-)Trakea : deviasi (-)Kelenjar Tiroid: pembesaran (-), kulit sekitar normal, nyeri tekan (-)KGB : pembesaran (-), nyeri tekan (-)JVP: 5 +2 cm H2ORetraksi otot bantu pernapasan (-)

THORAKSBentuk: Datar, barrel chest (-), simetris saat statis dan dinamis, Buah dada:Simetris, papila mamae kecokelatan, retraksi (-), sekret (-), peau d orange (-), benjolan (-), ginekomastia (-)Kulit: Pucat (-), ikterik, dan spider nevi (-)

Paru ParuPemeriksaanANTERIORPOSTERIOR

InspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamis, Retraksi iga: Supra sternal (-/-), Intercostae (-/-)Simetris saat statis dan dinamis

KananSimetris saat statis dan dinamis, Gerakan dinding dada cepat dan dalam, Retraksi iga: Supra sternal (-/-), Intercostae (-/-)Simetris saat statis dan dinamis

PalpasiKiri- Tidak ada benjolan- Vocal fremitus simetris- Tidak ada benjolan- Vocal fremitus simetris

Kanan- Tidak ada benjolan- Vocal fremitus simetris- Tidak ada benjolan- Vocal fremitus simetris

Perkusi KiriSonor pada seluruh lapang paruSonor pada seluruh lapang paru

Kanan Sonor pada seluruh lapang paruSonor pada seluruh lapang paru

AuskultasiKiriSuara Nafas vesikular normalRonkhi +/+, wheezing -/-Suara Nafas vesikular normalRonkhi +/+, wheezing -/-

Kanan Suara Nafas vesikular normalRonkhi +/+, wheezing -/-Suara Nafas vesikular normalRonkhi +/+, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.Palpasi:Ictuskordis teraba setinggi ICS V 1 cm medial dari garis midklavikularis kiri, trill (-) di keempat area katup jantung. Perkusi : Batas kanan: ICSV, linea sternalis dextra Batas kiri: ICS V, 1 cm lateral dari garis midklavikularis sinistra Batas atas : ICSIII, lineaparasternalis sinistraAuskultasi: Suara dasar : S1-S2 murni, regular, irama teratur, frekuensi 92 x/menit Suara tambahan : murmur (-), gallop (-)ABDOMEN Inspeksi Tampak perut membuncit, tidak simetris (kanan atas tampak lebih menonjol), warna kulit ikterik, spider nevi (-), jaringan parut (-), tampak dilatasi vena Auskultasi Bising usus (+) lemah, frekuensi 2x/menit, bruit hepatic (-) Palpasi Supel, defans muskuler (-). Pada kuadran kanan atas teraba massa konsistensi keras, permukaan bernodul/berbenjol dan nyeri tekan (+).Teraba pembesaran hepar, dimana lobus kanan teraba 6 cm dibawah arcus costae dextra sedangkan lobus kiri teraba 2 cm dibawah processus xyphoideus, dengan tepi tumpul, permukaan licin, konsistensi keras, nyeri tekan (+). Vesica fellea tidak teraba, murphy sign (-). Teraba pembesaran lien di Schuffner 3, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi lunak, dan nyeri tekan (+). Ballotemen (+). Undulasi (+). Perkusi Timpani keempat kuadran abdomen (-), nyeri ketok costovertebra (-/-), area Traube redup, dan shifting dullness (+). INGUINALTidak dilakukan pemeriksaanGENITALIA Tidak dilakukan pemeriksaanEKSTREMITASSuperiorDekstra/SinistraInferiorDekstra/Sinistra

Pitting edema(-/-)(-/-)

Sianosis(-/-)(-/-)

Ikterik(-/-)(-/-)

Kekuatan otot(5/5)(5/5)

Klonus(-/-)(-/-)

Capillary refill time< 2 / < 2 detik< 2 / < 2 detik

Ptekiae(-/-)(-/-)

Refleks fisiologis(+/+)(+/+)

Refleks patologis(-/-)(-/-)

Flapping tremor(-/-)(-/-)

Palmar eritema(-/-)(-/-)

II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratoriuma.Hasil pemeriksaan dilaporkan tanggal 22 November 2013Pemeriksaan HasilSatuanNilai rujukan

HEMATOLOGI

LEUKOSIT30.610^3/ul4.0 - 9.0

ERITROSIT3.410^6/ul4.7 - 6.1

HEMOGLOBIN8.3g/dl14.0 - 18.0

HEMATOKRIT25.9%42 - 52

MCV75.4U76 - 96

MCH24.5Pcg27 - 31

MCHC32.0g/dl33.0 - 37.0

TROMBOSIT38010^3/ul150 - 400

DIFF COUNT

Netrofil93.9%50-70

Limfosit22%25-40

Monosit3.7%2-8

Eosinofil2%2-4

Basofil0%0-1

Laju endap darah

LED 1 jam30Mm/jam0-15

LED 2 jam96Mm/jam0-25

Kimia Darah

Glukosa sewaktu131Mg/dl70-160

SGOT26.1U/L 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/ L bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor.Alpha-fetoprotein (ng/mL)Interpretation

>400-500- HCC likely if accompanied by space-occupying solid lesion(s) in cirrhotic liver or levels are rapidly increasing.- Diffusely growing HCC, may be difficult to detect on imaging.- Occasionally in patients with active liver disease (particularly HBV or HCV infection) reflecting inflammation, regeneration, or seroconversion

Normal value to 400-500- HCC likely if accompanied by space-occupying solid lesion(s) in cirrhotic liver or levels are rapidly increasing.- Diffusely growing HCC, may be difficult to detect on imaging.- Occasionally in patients with active liver disease (particularly HBV or HCV infection) reflecting inflammation, regeneration, or seroconversion

Normal value to 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem repro-duksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati mem-besar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan menun-jukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.(2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingldrkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9, dll.) positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.(3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapat kepastian lesi metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis makroskopik atau di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat meny ing-kirkan hepatoma metastatik2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primerla : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan 10 cm, di separuh hati, atau tumor multipel dengan diameter gabungan > 5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Terdapat emboli tumor di percabangan vena portal, vena hepatik atau saluran empedu dan/atau Child B.Ilia : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal atau jauh, salah satu daripadanya; Child A atau B.Illb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis; Child C.

h) Diagnosis banding1.Diagnosis banding hepatoma dengan AFP positifHepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan, tumor embrional kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran digestif dan hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian AFP. Pada tumor embrional kelenjar reproduktif, terdapat gejala klinis dan tanda fisik tumor bersangkutan, umumnya tidak sulit dibedakan; kanker gaster, kanker pankreas dengan metastasis hati. Kanker gaster, kanker pankreas kadang kala disertai peninggian AFP, tapi konsentrasinya umumnya relatif; rendah, dan tanpa latar belakang penyakit : hati, USG dan CT serta pemeriksaan minum barium dan pencitraan lain sering kali dapat memperjelas diagnosis. Pada hepatitis, sirosis hati, jika disertai peninggian AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma, harus dilakukan pemeriksaan pencitraan hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati, selain secara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP, memonitor perubahan ALT dan AFP.2.Diagnosis banding hepatoma dengan AFP negatifHemangioma hati. Hemangioma kecil paling sulit dibedakan dari hepatoma kecil dengan AFP negatif, hemangioma umumnya pada wanita, riwayat penyakit yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa latar belakang hepatitis dan sirosis hati, zat petanda hepatitis negatif, CT tunda, MRI dapat membantu diagnosis. Pada tumor metastasis hati, sering terdapat riwayat kanker primer, zat petanda hepatitis umumnya negatif pencitraan tampak lesi multipel tersebar dengan ukuran bervariasi. Pada abses hati, terdapat riwayat demam, takut dingin dan tanda radang lain, pencitraan menemukan di dalam lesi terdapat likuidasi atau nekrosis. Pada hidatidosis hati, kista hati, riwayat penyakit panjang, tanpa riwayat penyakit hati, umumnya kondisinya baik, massa besar dan fungsi hati umumnya baik, zat petanda hepatitis negatif, pencitraan menemukan lesi bersifat cair penempat ruang, dinding kista tipis, sering disertai ginjal polikistik. Adenoma hati, umumnya pada wanita, sering dengan riwayat minum pil KB bertahun-tahun, tanpa latar belakang hepatitis, sirosis hati, petanda hepatitis negatif, CT tunda dapat membedakan. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik dll. sering cukup sulit dibedakan dari hepatoma primeri) PenatalaksanaanTiga prinsip penting dalam terapi hepatoma adalah terapi dini efektif, terapi gabungan, dan terapi berulang. Terapi dini efektif. Semakin dini diterapi, semakin baik hasil terapi terhadap rumor. Untuk hepatoma kecil pasca reseksi 5 tahun survivalnya adalah 50-60%, sedangkan hepatoma besar hanya sekitar 20%. Terapi operasiIndikasi operasi eksploratif: tumor mungkin resektabel atau masih ada kemung-kinan tindakan operasi paliatif selain reseksi; fungsi hati baik, diperkirakan tahan operasi; tanpa kontraindikasi operasi. Kontraindikasi operasi eksploratif: umumnya pasien dengan sirosis hati berat, insufisiensi hati disertai ikterus, asites; pembuluh utama vena porta mengandung trombus kanker; rudapaksa serius jantung, paru, ginjal dan organ vital lain, diperkirakan tak tahan operasi.1. Metode hepatektomi.Hepatektomi merupakan cara terapi dengan hasil terbaik dewasa ini. Survival 5 tahun pasca operasi sekitar 30-40%, pada mikrokarsinoma hati ( 5 cm75.8%BAB IIIKESIMPULAN

Sebagian besar HCC terjadi pada sirosis hati yang disebabkan oleh faktor risiko yang sudah dikenal dan dapat dicegah (HBV, HCV, alkohol, dan NASH). Infeksi HBV dan HCV adalah penyebab terpenting HCC. Faktor lingkungan seperti aflatoksin ikut berperan dalam proses transformasi pada patogenesis molekular HCC. Semakin banyak bukti bahwa obesitas dan diabetes melitus adalah faktor risiko untuk HCC.Sebagian besar kasus HCC berprognosis buruk karena tumor yang besar/ganda dan penyakit hati yang lanjut serta ketiadaan atau ketidakmampuan penerapan terapi yang berpotensi kuratif (reseksi, transplantasi dan PEI). USG abdomen secara periodik merupakan cara terbaik untuk surveilans HCC, namun belum jelas pengaruh surveillance terhadap mortalitas spesifik-penyakit. Stadium tumor, kondisi umum kesehatan, fungsi hati dan intervensi spesifik mempengaruhi prognosis. Diagnosis dini merupakan masalah yang besar, umumnya penderita datang ter-lambat sehingga alternatif pengobatan men-jadi sangat sedikit dan kurang bermanfaat.

11