PORTOFOLIO

HEMOROID EKSTERNA

oleh:

dr. Nurfadhilah

Pendamping:

dr. Dessy Rahmawati

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PADANG PANJANG

2014

PORTOFOLIO KASUS BEDAH

Nama Peserta : dr. Nurfadhilah

Nama Wahana : RSUD Padang Panjang

Topik : Kasus bedah

Tanggal (Kasus) : 8 Agustus 2013

Nama Pasien : Ny. K ( 51 tahun )

No RM : 675308

Tanggal Presentasi :

Nama Pendamping : dr. Dessy Rahmawati

Tempat Presentasi : Ruang Konfrens RSUD Padang Panjang

Objektif Presentasi : - Keilmuan

- Diagnostik

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemorroidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau

penyulit, diperlukan tindakan.

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah

pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukokutan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid

interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah

bawah. Sering hemoroid terletak pada 3 posisi primer, yaitu kanan depan, kanan-belakang,

dan kiri-lateral.

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid

inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan, terletak dibawah linea dentata dan ditutupi

oleh epitel gepeng.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar

dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah anus.

Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke v. hemoroidalis superior dan selanjutnya ke

vena porta. Pleksus hemoroidalis eksternus mengalirkan darah ke peredaran darah sistemik

melalui daerah dan lipat paha ke v. iliaca.

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Sebab terlazim yang

meningkatkan tekanan dalam sistem vena ini merupakan konstipasi, mengejan saat buang air

besar, kecenderungan varises herediter, kehamilan, posisi berdiri yang lama, tumor abdomen

atau pelvis dan hipertensi portal.

B. FAKTOR RESIKO

Hemoroid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain kurangnya

mobilisasi, konstipasi, cara buang air besar yang tidak benar, kurang minum, kurang

memakan makanan berserat (sayur dan buah), faktor genetika, kehamilan, penyakit yang

meningkatkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus), dan sirosis hati.

Konstipasi merupakan etiologi hemoroid yang paling sering. Konstipasi terjadi

apabila feses menjadi terlalu kering, yang timbul karena defekasi yang tertunda terlalu lama.

Jika isi kolon tertahan dalam waktu lebih lama dari normal, jumlah H2O yang diserap akan

melebihi normal, sehingga feses menjadi kering dan keras.

Kejadian hemoroid umumnya sebanding pada laki-laki maupun perempuan. Sekitar

setengah orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemoroid. Hemoroid juga terjadi

pada wanita hamil. Pada wanita hamil, janin pada uterus, serta perubahan hormonal,

menyebabkan pembuluh darah hemoroidalis meregang. Semua vena dapat diperparah saat

terjadinya tekanan selama persalinan. Hemoroid pada wanita hamil hanya merupakan

komplikasi yang bersifat sementara

C. Gejala dan Tanda

- Gejala- Gejala

1. Perdarahan pada waktu defekasi, merupakan gejala utama. Ciri khas adalah adanya

darah segar pada kertas toilet, feces atau dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari

anus beberapa saat sesudah defekasi

2. Prolapsus, suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama yang kedua.

Massa ini mula-mula dapat kembali spontan sesudah defekasi, tetapi kemudian harus

dimasukkan secara manual (dengan tangan) dan akhirnya tak dapat dimasukkan

kembali.

3. Pengeluaran lendir dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang

prolapsus.

4. Higiene sering sukar diawasi bila komponen eksterna yang besar

5. Rasa sakit merupakan tanda hemoroid interna.

- Tanda-tanda

1. Hemoroid eksterna dapat dilihat di antara kulit perianal atau anoderma

2. Hemoroid interna ditemukan dengan inspeksi pada waktu prolapsus.

3. Hemoroid interna biasanya yang tidak teraba pada anus, maka dibutuhkan anoskopi

untuk diagnosa hemoroid interna yang tidak mengalami prolapsus.

D. Klasifikasi

Hemoroid interna dikelompokkam dalam empat derajat.

- Derajat 1

Hemoroid mencapai lumen anal canal, menyebabkan perdarahan merah segar tanpa

nyeri pada waktu defekasi. Pada stadium yang awal seperti ini tidak terdapat prolaps

dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol kedalam

lumem.

- Derajat 2

Hemoroid menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan tetapi dapat

masuk kembali secara spontan.

- Derajat 3

Hemoroid telah keluar dari anal canal, menonjol saat mengedan dan harus didorong

kembali sesudah defekasi.

- Derajat 4

Hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski dimasukkan secara

manual.

E. Pemeriksaan

Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel pemutup bagian yang menonjol

ke luar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengedan.

Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan

vena didalamnya cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk

menyingkirkan karsinoma rektum. Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat

hemoroid interna yang tidak menonjol ke luar.

F. Diagnosa Banding

Pendarahan rektum yamg merupakan manifestasi hemoroid interna juga terjadi pada

karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, kolitis ulserosa, dan penyakit lain pada

kolorektum. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif.

Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya sulit dibedakan dari

hemoroid yang mengalami prolaps.

G. Komplikasi

- Hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi irreponibel, sehingga tak dapat

terpulihkan oleh karena kongesti yang mengakibatkan udem dan trombosis.

- Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat memyebabkan abses hati.

- Anemia dapat terjadi karena perdarahan ringan yang lama

- Hemoroid dapat membentuk pintasan portal, dan apabila hemoroid semacam ini

mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.

H.Penanggulangan dan Terapi

Hemoroid adalah normal dan oleh karenanya tujuan terapi bukan untuk

menghilangkan pleksus hemoroidalis tetapi untuk menghilangkan keluhan. Hemoroid derajat

pertama dan kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal yang sederhana dan nasehat tentang

makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat

gumpalan isi usus besar, makanan lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi

keharusan mengedan secara berlebihan.

Hemoroid yang mengalami prolapsus yang dapat dimasukkan kembali secara

perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres lokal untuk mengurangi

pembengkakan.

Hemoroidektomi dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada

penderita derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan

pendarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara lain yang sederhana.

Pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan:

1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-buahan, sayur-

mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat

feses lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada

vena anus.

2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari

3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air

besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan.

DAFTAR PUSTAKA

1. R.Sjamsuhidayat, Wim de Jong. Usus halus, kolon, dan anorektum. Dalam Buku

Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku kedokteran EGC, Edisi revisi. Jakarta. 1997,hal

910-915

2. Kenneth P Rammning. Penyakit kolon dan rektum dalam sabiston. Buku Ajar

Bedah. Penerbit buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1994. hal 15-65

3. Theodore R. Schrock,MD . Saluran Cerna. Dalam Ilmu Bedah (Handbook of

surgery). Penerbit buku Kedokteran EGC, Edisi 7. Jakarta. 1992. 271-273

4. Ibrahim ahmadsyah. Digestive. Dalam kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian

brdah Staf Pengajar FKUI. 1995.69-71

BORANG STATUS PORTOFOLIO BEDAH

Nama Peserta dr. Nurfadhilah

Nama Wahana RSUD Kota Padang Panjang

Topik Hemoroid Interna grade IV

Tanggal (kasus) 8 Agustus 2013

Nama Pasien Ny. K No. RM 675308

Tanggal Presentasi Pendamping dr. Dessy Rahmawati

Tempat Presentasi Ruang Konfrens RSUD Kota Padang Panjang

Objektif Presentasi

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□

Diagnostik□ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus□

Bayi

□

Anak□ Remaja □ Dewasa

□ Lansia□ Bumil

□ Deskripsi

□ Tujuan Menegakkan diagnosis, penatalaksanaan, pencegahan hemoroid

Bahan

Bahasan

□ Tinjauan

Pustaka□ Riset

□ Kasus□ Audit

Cara

Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data

PasienNama : Ny. K No. Registrasi : 675308

Nama RS : RSUD Kota Padang Panjang Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hemoroid Interna Derajat IV

2. Riwayat Pengobatan : pasien sudah pernah berobat sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien menderita penyakit seperti ini sejak ± 2 tahun

yll.

4. Riwayat Keluarga : tidak ada yang berhubungan

5. Riwayat Pekerjaan : ibu rumah tangga

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama suami dan 2 orang anak,

rumah permanen. Pasien seorang ibu rumah tangga

7. Lain-lain : -

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis : Hemoroid interna grade IV

2. Tatalaksana hemoroid interna grade IV

3. Edukasi mengenai faktor resiko hemoroid interna grade IV

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Keluar benjolan dari lubang anus yang tidak dapat dimasukkan lagi sejak 1 minggu

yang lalu.

Awalnya pasien sudah merasakan adanya benjolan sejak ± 2 tahun yang lalu.

Benjolan keluar setiap pasien BAB disertai darah. Pada mulanya benjolan dapat

masuk sendiri setelah BAB namum lama kelamaan benjolan harus didorong dengan

tangan untuk dapat masuk kembali. Akhirnya sejak 1 minggu yang lalu benjolan

menetap di lubang anus meskipun pasien tidak BAB.

Keluar darah yang menetes setiap selesai BAB, jumlah ± 1 sendok makan, berwarna

merah segar, terkadang disertai lendir.

Pasien merasa nyeri bila benjolan tertekan

Riwayat BAB keras sudah sejak lama dirasakan sehingga pasien sering mengedan saat BAB,

BAB setiap 3 hari sekali.

Riwayat makan makanan kurang serat (+). Pasien tidak terlalu suka mengkonsumsi sayur-

sayuran dan buah-buahan

Riwayat batuk-batuk lama tidak ada

Demam tidak ada

Riwayat buang air besar seperti pita atau bulat-bulat kecil berwarna hitam seoerti kotoran

kambing tidak ada

Riwayat penurunan berat badan sejak sakit tidak ada

2. Objektif :

a. Vital sign

- KU : sakit sedang

- Kesadaran : CMC

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Frekuensi nadi : 86 x/menit

- Frekuensi nafas : 24 x/menit

- Suhu : 36.80 C

b. Pemeriksaan sistemik

- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

- Paru, I : gerakan pernafasan simetris kiri dan kanan

Pa : fremitus kiri = kanan

Pr : sonor

A : suara napas vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

- Jantung, I : iktus tidak terlihat

Pa: iktus teraba pada RIC V 1 jari medial LMCS

Pr : batas jantung normal

A : bunyi jantung murni, irama reguler, bising (-).

- Abdomen, I : tidak membuncit

Pa: hepar dan lien tidak teraba

Pr: timpani

A : bising usus (+) normal

- Ekstremitas : edema -/-, reflek fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Status Lokalis :

Regio Anal

I : tampak benjolan, warna sama dengan kulit sekitar, lendir tidak ada,

darah tidak ada

P : nyeri tekan (+)

Rectal Toucher :

- Sphincter ani : tonus baik

- Mucosa : teraba benjolan ukuran ± 3x3x3 cm, konsistensi kenyal, terfiksir

- Ampula : kosong

- handscoen : feses (+), darah (+), lendir (-)

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin :

- Hb : 11.1 gr/dl

- Leukosit : 12.220/mm3

- Ht : 35.1%

- Trombosit : 233.000/mm3

- CT : 7’00”

- BT :2’30”

- GDR :125 mg/dl

Urinalisa : dalam batas normal

3. Assesment (penalaran klinis) :

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 51 tahun masuk Poli Bedah

RSUD Padang Panjang pada tanggal 8 Agustus 2013 dengan diagnosis kerja : Hemoroid

Interna Derajat IV. Dasar diagnosis hemoroid interna derajat IV pada pasien adalah dari

anamnesis didapatkan riwayat keluar benjolan dari lubang anus yang tidak dapat dimasukkan

lagi sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya pasien sudah merasakan adanya benjolan sejak ± 2

tahun yang lalu. Benjolan keluar setiap pasien BAB disertai darah. Pada mulanya benjolan

dapat masuk sendiri setelah BAB namum lama kelamaan benjolan harus didorong dengan

tangan untuk dapat masuk kembali. Akhirnya sejak 1 minggu yang lalu benjolan menetap di

lubang anus meskipun pasien tidak BAB.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda – tanda vital dan pemeriksaan sistemik

normal, tampak benjolan pada anus, warna sama dengan kulit sekitar, pada pemeriksaan

rectal toucher teraba massa ukuran 3x3x3 cm, dan darah pada handschoen.

Dari pemeriksaan darah rutin, ditemukan leukositosis (12.220/mm3).

Tujuan utama pengobatan Hemoroid Interna grade IV adalah diagnosis cepat, mencegah

komplikasi dan tatalaksana yang cepat. Pada pasien ini diberikan terapi IVFD RL 20 tts/I,

injeksi Ceftriaxon 2x1 gr, injeksi Ranitidin 2x1 amp, injeksi Kalnex 3x1 amp, injeksi Vit K

3x1 amp, injeksi Vit C 3x1 amp, rawat bangsal bedah untuk dilakukan Haemoroidektomi.

Pada pasien dan keluarga juga disarankan untuk menerapkan pola hidup sehat seperti

makan tinggi serat, makan lunak selama perdarahan , hindari makanan pedas dan mengiritasi

lambung.

4. Plan :

- Diagnosis klinis : Hemoroid Interna Derajat IV

- Pengobatan :

IVFD RL 20 tts/i

injeksi Ceftriaxon 2x1 gr

injeksi Ranitidin 2x1 amp

injeksi Kalnex 3x1 amp

injeksi Vit K 3x1 amp

injeksi Vit C 3x1 amp

Rawat bangsal bedah untuk dilakukan Haemoroidektomi

- Pendidikan :

Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai penyakit ini dan komplikasi yang

bisa terjadi pada penyakit ini serta cara mencegahnya. Pada pasien juga disarankan

untuk mengatur pola hidup sehat seperti makan makanan yang tinggi serat.