Dr. Ery Leksana, SpAn.KIC

SMF / Bagian Anestesiologi & Terapi IntensifRSUP Dr/FK Undip.

Semarang

JANTUNGJANTUNG

Fungsi JantungFungsi Jantung Circulatory FunctionCirculatory Function

berfungsi sebagai sirkulasi umum berfungsi sebagai sirkulasi umum bersama pembuluh darah dan volume bersama pembuluh darah dan volume darah.darah.

Cardiac Function Cardiac Function

termasuk myocardium,katup dan termasuk myocardium,katup dan sistim sistim konduksi.konduksi.

Jantung terbagi menjadi 4 ruangan : Jantung terbagi menjadi 4 ruangan : Atrium kanan : menerima darah dari seluruh Atrium kanan : menerima darah dari seluruh

tubuh melalui v.Cava Superior dan Inferior.tubuh melalui v.Cava Superior dan Inferior. Ventrikel kanan : menerima darah dari Ventrikel kanan : menerima darah dari

Atrium kanan dan memompa ke Paru-paru Atrium kanan dan memompa ke Paru-paru melalui a.Pulmonalis.melalui a.Pulmonalis.

Atrium kiri : menerima darah dari Paru-paru Atrium kiri : menerima darah dari Paru-paru melalui v.Pulmonalis. melalui v.Pulmonalis.

Ventrikel kiri : menerima darah dari Atrium Ventrikel kiri : menerima darah dari Atrium kiri dan memompa ke seluruh tubuh melalui kiri dan memompa ke seluruh tubuh melalui Aorta.Aorta.

Jantung mempunyai 2 jenis katup:Jantung mempunyai 2 jenis katup:

1. Katup Atrioventrikularis. 1. Katup Atrioventrikularis.

- Katup AV kanan : antara Atrium dan - Katup AV kanan : antara Atrium dan Ventrikel kanan, mempunyai 3 Ventrikel kanan, mempunyai 3

katup katup disebut Tricuspid.disebut Tricuspid.

- Katup AV kiri : antara Atrium dan - Katup AV kiri : antara Atrium dan Ventrikel Ventrikel kiri, mempunyai 2 katup kiri, mempunyai 2 katup disebut Bicuspid disebut Bicuspid atau Mitral.atau Mitral.

2. Katup Semilunaris.2. Katup Semilunaris.

- Katup Pulmonal : antara Ventrikel k- Katup Pulmonal : antara Ventrikel kanan dan Pulmonalanan dan Pulmonal

-- Katup Aorta : antara Ventrikel kiri Katup Aorta : antara Ventrikel kiri dan dan Aorta Aorta

Peristiwa mekanis dari siklus jantung, yaitu Peristiwa mekanis dari siklus jantung, yaitu systolic dan diastolic:systolic dan diastolic:

1. Mid-Diastolic.1. Mid-Diastolic.

Fase pengisian lambat ventrikel.Fase pengisian lambat ventrikel.

Atrium dan ventrikel dalam keadaan Atrium dan ventrikel dalam keadaan istirahat. Darah dari Atrium mengalir istirahat. Darah dari Atrium mengalir secara pasif ke Ventrikel melalui katup AV secara pasif ke Ventrikel melalui katup AV yang terbuka. Katup semilunaris dalam yang terbuka. Katup semilunaris dalam keadaan tertutup.keadaan tertutup.

2. Diastolic-lanjut.2. Diastolic-lanjut.

Gelombang depolarisasi menyebar Gelombang depolarisasi menyebar melalui melalui Atrium dan berhenti Atrium dan berhenti sementara pada AV sementara pada AV node. node. Otot Atrium berkontraksi memberi Otot Atrium berkontraksi memberi tambahan 20-30% pada isi Ventrikel.tambahan 20-30% pada isi Ventrikel.

3. Systolic-awal.3. Systolic-awal.

Depolarisasi menyebar dari AV node Depolarisasi menyebar dari AV node melalui berkas cabang menuju Ventrikel. melalui berkas cabang menuju Ventrikel. Ketika Ventrikel mulai berkontraksi, Ketika Ventrikel mulai berkontraksi, tekanan didalam Ventrikel meningkat tekanan didalam Ventrikel meningkat melebihi tekanan didalam Atrium, melebihi tekanan didalam Atrium, sehingga katup AV menutup dan sehingga katup AV menutup dan terdengar sebagai bunyi jantung pertama. terdengar sebagai bunyi jantung pertama. Tekanan Ventrikel terus meningkat, tetapi Tekanan Ventrikel terus meningkat, tetapi masih lebih rendah dari tekanan di masih lebih rendah dari tekanan di pembuluh darah sistemik, sehingga katup pembuluh darah sistemik, sehingga katup semilunaris tetap tertutup.semilunaris tetap tertutup.

4. 4. Systolic-lanjut.Systolic-lanjut.

Segera setelah tekanan Ventrikel lebih Segera setelah tekanan Ventrikel lebih tinggi dari tekanan didalam pembuluh darah tinggi dari tekanan didalam pembuluh darah maka katup Pulmonal dan Aorta akan maka katup Pulmonal dan Aorta akan terbuka sehingga terjadi ejeksi Ventrikel ke terbuka sehingga terjadi ejeksi Ventrikel ke sirkulasi Pulmonal dan.Systemic.sirkulasi Pulmonal dan.Systemic.

5. Diastolic-awal.5. Diastolic-awal.

Gelombang repolarisasi menyebar melalui Gelombang repolarisasi menyebar melalui myocardium Ventrikel, sehingga Ventrikel myocardium Ventrikel, sehingga Ventrikel dalam keadaan istirahat. Pada saat otot-otot dalam keadaan istirahat. Pada saat otot-otot relaksasi maka tekanan didalam Ventrikel relaksasi maka tekanan didalam Ventrikel menurun sampai lebih rendah dari tekanan menurun sampai lebih rendah dari tekanan didalam pembuluh darah, sehingga katup didalam pembuluh darah, sehingga katup Pulmonal dan Aorta menutup, yang Pulmonal dan Aorta menutup, yang terdengar sebagai bunyi jantung ke dua terdengar sebagai bunyi jantung ke dua

SystolicSystolic adalah pada saat Ventrikel adalah pada saat Ventrikel kontraksi ( depolarisasi ) dan diastolic kontraksi ( depolarisasi ) dan diastolic adalah saat Ventrikel relaksasi adalah saat Ventrikel relaksasi ( repolarisasi ).( repolarisasi ).

Sistem Hantaran Jantung.Sistem Hantaran Jantung.Sino-Atrial node ( memacu Atrium )Sino-Atrial node ( memacu Atrium ) Atrio-Ventricular node Atrio-Ventricular node bundle His bundle His serabut Purkinje ( menyebarkan impuls ke serabut Purkinje ( menyebarkan impuls ke seluruh Ventrikel ).seluruh Ventrikel ).

Cardiac OutputCardiac OutputAdalah volume darah yang di pompa oleh Adalah volume darah yang di pompa oleh tiap Ventrikel permenit.tiap Ventrikel permenit.Cardiac Output ditentukan oleh heart rate Cardiac Output ditentukan oleh heart rate dan stroke volume.dan stroke volume.

CO = 5-6 L / minCO = 5-6 L / min

Cardiac index = cardiac outputCardiac index = cardiac output//Surface body Surface body areaarea

CI = 2,8 – 3,6 L / min / m²CI = 2,8 – 3,6 L / min / m²

Stroke VolumeStroke VolumeAdalah volume darah yang dipompa oleh Adalah volume darah yang dipompa oleh tiap Ventrikel perdenyut.tiap Ventrikel perdenyut.Stroke volume ditentukan oleh preload, Stroke volume ditentukan oleh preload, contractility dan afterload.contractility dan afterload.

Ejection fraction Ejection fraction adalah volume darah didalam Ventrikel adalah volume darah didalam Ventrikel pada akhir diastolic ( end diastolic volume ) pada akhir diastolic ( end diastolic volume ) yang dipompa pada saat systolic ( 2/3 yang dipompa pada saat systolic ( 2/3 bagian ).bagian ).

CO = HR x SVCO = HR x SV

Untuk meningkatkan cardiac output ada 2 cara:Untuk meningkatkan cardiac output ada 2 cara:

1.1. Meningkatkan Meningkatkan Heart Rate.Heart Rate.– Frekuensi meningkat Frekuensi meningkat diastolic phase singkat :diastolic phase singkat :

waktu pengisian Ventrikel singkat waktu pengisian Ventrikel singkat stroke volume stroke volume turunturun

waktu pengisian coronary singkat waktu pengisian coronary singkat ischemic ischemic

– Frekuensi meningkat Frekuensi meningkat kerja jantung meningkat kerja jantung meningkat kebutuhan oksigen kebutuhan oksigen

Bila dengan meningkatkan tekanan didalam Bila dengan meningkatkan tekanan didalam Ventrikel Ventrikel dilatasi dilatasi hypertrophy hypertrophy ventrikel.ventrikel.

2.2. Meningkatkan Meningkatkan Stroke Volume.Stroke Volume.

Sirkulasi darah ada 2 bagian: Sirkulasi darah kecil : jantung

paru-paru jantung Sirkulasi darah besar : jantung

seluruh tubuh jantung

SIRKULASI DARAH

Sistim Sirkulasi Ventrikel kiri Aorta arteri arteriole kapiler venulae vena v. Cava superior dan inferior Atrium kanan Ventrikel kanan a.Pulmonalis Paru-paru v.Pulmonalis Atrium kiri Ventrikel kiri.

Aliran darah tergantung pada 2 variabel yang berlawanan, yaitu tekanan pendorong darah dan tahanan terhadap aliran darah.Tekanan pendorong darah ( tekanan arteri rata-rata pada ujung arteri ) = 100 mmHg. Tekanan kapiler rata-rata = 25 mmHg. Tekanan pada ujung vena ( Atrium kanan ) hampir = 0 mmHg.Perbedaan tekanan inilah yang menyebabkan darah mengalir.

Tekanan darah ada 2 bagian: Systolic adalah tekanan darah pada dinding arteri

pada saat ventrikel kontraksi Diastolic adalah tekanan darah pada dinding arteri

pada saat ventrikel relaksasi.

Tekanan darah dipengaruhi oleh cardiac output, peripheral resistance, blood volume dan viscosity.

Mean arterial pressure = cardiac output x total peripheral resistance = diastolic + 1/3 ( systolic - diastolic )

Tekanan nadi adalah selisih systolic dan diastolic.Vasodilatasi dapat disebabkan oleh ischemia, lactic acid, adenosin, CO2 tinggi, prostaglandin.

Afterload adalah tekanan dinding ventrikel kiri yang dibutuhkan untuk melawan tahanan terhadap ejeksi darah dari ventrikel pada saat systolic.

Biasanya afterload dianggap sebagai tahanan terhadap outflow dan dinyatakan sebagai systemic vascular resistance ( SVR ).

SVR = MAP-CVP x 80 SVR = 800 – 1200 dyne.sec/m5

CO

SVR menunjukan vascular tone ( dilatasi dan konstriksi ).Pulmonary vascular resistance ( PVR ) adalah tahanan pada ventrikel kanan PVR =120 – 200 dyne.sec/m5

Preload adalah volume darah ventrikel pada akhir diastolic phase(end diastolic volume).Contractility sangat tergantung kepada preload dan afterload. Contractility diukur dengan ejection fraction dan left ventricular stroke work ( LVSW ).Bila terjadi low Contractility harus dilakukan: preload dinaikkan, afterload diturunkan atau diberikan inotropic.

Central Venous pressure ( CVP ) menunjukkan right varticular end diastolic pressure (RVEDP). Low CVP menunjukkan low intravascular volume, yang berkaitan dengan low PAOP dan Low Preload.Pulmonary artery Occlusion Pressure ( PAOP ) menunjukkan left ventericuler end diastolic pressure (LVEDP). Keadaan ini dapat dipakai bila tidak terdapat: Valvular disese, Pulmonary Hipertension, Cardiac Tamponade, Intracardiac Shunt. Pada kedaan akut or Chronic Myocardial Ischemia, Sepsis, or Similar Illness, Compliant ventricle menjadi buruk (kaku) sehingga tidak dapat benar-benar relaksasi pada saat diastolic.Diastolic disfunction ini akan menurunkan volume ruangan pada akhir diastolic dan end diastolic volume kecil, yang ditunjukkan oleh relatif tingginya PAOP atau CVP.

MONITORINGPulmonary artery catheter ( Swan – Ganz ).

Kateter ini mempunyai 4 lumen dan ujungnya diberi balon.Satu lumen untuk mengembangkan balon yang berada di ujung kateter,

dipakai untuk mengetahui posisi kateter.Lumen proksimal untuk mengukur RAP.Lumen distal untuk mengukur PAP atau PCWP.Lumen terakhir untuk mengukur cardiac output.Kateter dihubungkan dengan transduser tekanan, melalui selang yang

berisi cairan dengan suatu klep pengontrol cairan.Swan – Ganz catheter pada umumnya dipasang pada v.Jugularis interna

dextra.RAP ( CVP ) 2 – 8 mmHg

RVP ------------------------- > S = 20 – 30 mmHg D = ≦ RAP PAP ------------------------ > S = 20 – 30 mmHg

D = 5 – 15 mmHgPAOP -------------------------- > 2 – 12 mmHg,harus lebih kecil dari PAP.CO -------------------------- > 5 – 6 L / minPCWP -------------------------- > 8 – 12 mmHgSvO2 --------------------------> 65 – 75 %

• Central Venous Pressure. Kateter ini mempunyai 1 atau 2 lumen. Dipasang pada v.Subclavia, v.Jugularis interna, v.Femoralis dan v.Innominata pada anak-anak.

Nilai normal = 2 – 8 mmHg ( ada pula = 5 – 12 mmHg ).

• Arterial catheter.Dipasang pada a.Radialis, a.Axillaris, a.Femoralis, atau a.Dorsalis pedis.

Indikasi : mengukur arterial blood pressure dan mengambil sample dari arteri berulang kali.

• Pulse Oximetrty.Dapat dipasang pada ibu jari tangan, hidung atau daun telinga. Untuk mengukur saturasi oxyhemoglobin ( Sp O2 ).

• Blood.Lactic acid ( n= 0,5 – 2 m.mol / L )Blood sugar ( n= 80 – 120 mg / dL )Electrolyte : K, Na, Ca, Mg dan PhosphateHb dan HtLeucocytCoagulation studies : PT, APTT, dan Fibrinogen.

HEMODYNAMIC DRUGS

Kerja jantung dipengaruhi oleh sifat :Inotropic : mempengaruhi kontraktilitas myocardium.Chronotropic : mempengaruhi frekuensi denyut jantung.Dromotropic : mempengaruhi kecepatan hantaran impuls.

Dopaminergic ReceptorTerdapat pada kidneys, mesenteric, coronary dan

cerebral vascular beds.

Adrenergic ReceptorsAlpha1 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriole dan venulae, menyebabkan vasokonstriksi arteriolae dan venulae.Alpha 2 : terdapat pada presynaptic nerve terminalis, sebagai feed back inhibition of catecholamine release, sehingga menyebabkan vasodilatasi arteriole dan venulae serta depresi sympathic.Beta 1 : terdapat pada SA node, AV node dan myocardium.

Menyebabkan peningkatan : kontraktilitas myocardium, heart rate, konduksi dan cardiac output.Beta 2 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriole dan venulae, otot polos bronchus dan pulmonary. Menyebabkan relaksasi arteriole dan venulae ( vasodilatasi ) dan bronchodilatasi.

1.INOTROPIC DRUGS

Ada 2 golongan : A.Catecholamine, yaitu Dopamine, Dobutamine,

Epinephrine dan NorepinephrineB.Non Catecholamine, yaitu Digitalis, Milrinone dan

Calcium Chloride.

DopamineSering digunakan untuk mengatasi low cardiac output.Dosis kecil : 1 – 3 g/kg/min. Menstimulir

Dopaminergic receptors, menyebabkan vasodilatasi.

Dosis sedang : 3 – 10 g/kg/min. Menstimulir beta 1 receptor, menyebabkan

peningkatan kontraktilitas myocard, heart rate dan

konduksi. Dosis besar : 10 – 15 g/kg/min. Menstimulir alpha

receptors.Alpha 1 : vasokonstriksi arteriole dan venulae

SVR ( systemic BP ) meningkat, PVR ( pulmonary artery pressure ) meningkat.

Alpha 2 : vasodilatasi arteriole dan venulae serta depresi sympathic Penurunan SVR, PVR dan heart rate.

Indikasi : CO BP ( SBP < 100 mmHg ) SVR Dosis : 2 – 15 g/kg/min.

DobutamineDrug of choice untuk mengatasi severe systolic heart

failure.Merupakan effective short acting agent untuk

mengatasi post operative low cardiac output syndrome.. Menstimulir beta receptors tanpa mempengaruhi alpha receptors.

Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocard dan heart rate.

Beta 2 : menyebabkan vasodilatasi arteriole dan venulae serta dilatasi bronchus SVR ( systemic BP ) turun, PVR turun dan bronchodilatasi.Merupakan good first choice untuk mengatasi mild to moderate low cardiac output pada dewasa, karena meningkatkan cardiac output tanpa meningkatkan oxygen consumption, sehingga dapat membantu aliran darah ke myocardium.Indikasi : CO BP SVR Kontra indikasi : heart failure karena diastolic

dysfunction, dan hypertrophic cardiomyopathy.Dosis : 2 – 20 g/kg/min.

EpinephrineDosis kecil : < 0,02 g/kg/min.

Menstimulir beta 1 di jantung dan beta 2 pada otot polos pembuluh darah Skeletal muscles ( vasodilatasi ).

Cardiac index dan heart rate meningkat, tetapi systemic resistance sering menurun. Pada dosis kecil

terjadi shunted away from the kidneys and Mesentery.Dosis besar : menstimulir beta 1 dan alpha receptors.

Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocardium, heart rate, cardiac index dan Myocardial oxygen

consumption.Alpha : menyebabkan vasokonstriksi arteriole dan

venulae SVR ( systemic BP ) meningkat dan PVR (pulmonary artery pressure ) meningkat.

Indikasi : CO BP SVR Dosis : 0,01 – 0,20 g/kg/min.

Mengatasi bronchospasme pada dewasa = 0,25 – 0,50 microgram/min.

Nor EpinephrineNama dagang Levophed.Menstimulir beta 1 dan alpha receptors.

Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocardium dan heart rate.

Alpha : vasokonstriksi arteriole dan venulae SVR (systemic BP) meningkat, PVR

( pulmonary artery pressure ) meningkat, peningkatan coronary blood flow ( karena coronary vascular beds mempunyai sedikit alpha receptor dan unopposed effect on coronary beta2 receptors ).Indikasi : CO BP SVR Dosis : 0,01 – 0,10 g/kg/min..

Start : 0,05 g/kg/min.

Digitalis•Bekerja dengan cara memperlambat SA node dan menghambat AV node.•Merupakan slight inotropic effect and peripheral vasodilator.

Sering digunakan untuk mengatasi congestive heart failure dan atrial arrhythmias ( atrial fibrillation / atrial flutter ). Banyak digunakan pada infant, sebagai early threating low output state. Berinteraksi dengan : amiodaron, verapamil, quinidine, calcium chloride, diuretic, ibuprofen dan succinylcholine.•Dosis : 0,5 mg; kemudian 0,25 mg i.v setiap 4 – 6 jam.

MilrinonNama dagang : Coritrop.Merupakan effective inotropic and vasodilator agent dengan menghambat phosphodiesterase intraseluler.Menyebabkan : - peningkatan kontraksi myocardium- vasodilatasi arteriole dan venulae SVR ( systemic BP ) menurun dan PVR menurunIndikasi : CO BP n / SVR Dosis : 0,375 – 0,75 g/kg/min.

Calcium ChlorideEfek : meningkatkan myocardial contractility and peripheral vascular resistance.Lebih efektif pada anak dan younger patient.Indikasi : significant ECG abnormalities, hypocalcemia.Dosis : 0,2 mL / kg Ca Cl 2 10 %.

2. OBAT LAIN

NitroglycerinSering digunakan untuk menurunkan

afterload, pada keadaan acute low cardiac output.Dosis kecil : menyebabkan relaksasi venous capacitancevessel pooling darah di vena perifer

venous return menurun ventricular volume turun preload turun.Dosis besar : menyebabkan relaksasi arteri dan arteriolae SVR turun ( after load = systemic BP turun ) dan coronary artery flow meningkat.Indikasi : CO BP ( SBP > 110 mmHg ) SVR Dosis : 1 – 10 g/kg/min.Start : 0,1 g/kg/min.

NitroprussideRelatif lebih efektif dari nitroglcerin untuk meningkatkan cardiac output, karena merupakan potent arterial vasodilator. Pemakaian lebih dari 48 jam dapat menyebabkan cyanide toxicity, terutama pada renal dysfunction.Dosis : 0,5 – 8,0 g/kg/min.

CaptoprilGolongan ACE inhibitor, bekerja dengan cara menurunkan preload dan afterload.Indikasi : CHF dan Hypertension.Dosis : loading dose = 12,5 – 25 mg p.o bid.

Maintenance = 25 – 150 mg p.o bid.

Glucose – Insulin – PotasiumDigunakan untuk memperbaiki cardiac output,

menurunkan kebutuhan inotropic dan IABP.Indikasi :•Ejection fraction < 40 %.•Cardiopulmonary Bypass time > 120 menit.•Double inotropic.•Dengan intra aortic balloon pump.

Dosis :•Non D.M : Dextrose 40 % = 100 ml.

Insulin : 6,4 Unit. Kalium : 6,4 meq.

Kecepatan : 0,5 – 1 ml/kg/jam.•D.M : Dextrose 5 % = 500ml.

Insulin : 60 Unit. Kalium : 40 meq. Kecepatan : 30 ml/jam.

ClonidineBerefek sentral alpha 2 adrenergic agonist feed

back inhibition of catecholaminerelease), dilatasi arteriole dan venulae serta depresi sympathic penurunan SVR, PVR dan HR.Indikasi : Hypertension.Dosis : 0,1 – 1,2 mg p.o bid.

AmiodaronNama dagang : Cordaron.

Bekerja dengan cara SA node didepresi, alpha dan beta receptors diblokade.Indikasi : atrial fibrillation, supra ventricular tachycardia, ventricular tachycardia.Dosis : 5 mg/kg i.v bolus, kemudian 5 mg/kg/24 jam i.v drips.

HydralazineMenyebabkan relaksasi otot polos vaskuler ( arteri > vena ).Indikasi : Hypertension (tidak menurunkan Uterine blood flow).Dosis : 2,5 – 20 mg i.v setiap 4 jam.

NimodipineMerupakan Calcium antagonist, untuk profilaksi dan terapi ischemic neurologic deficits akibat cerebrovasospasm after subarachnoid hemorrhage of aneurismal origin and traumatic origin.Indikasi : Cerebral anti vasoconstrictive dan anti ischemic.Dosis : i.v infusion = 15 g/kg/hour, selama 2 jam dan dapat dinaikkan.

Tablet : setelah pemberian Nimotop solution selama 5 – 14 hari, 6 x 60 mg.

Arginine VasopressinSynonime : Pitressin.Merupakan physiological hormon of Neurohypophysis.Mempunyai efek vasopresor pada vasodilatory shock.Mekanisme Farmakologi :Sejumlah vasodilatory substance dan mediator menstimulir pembentukan nitric oxide pada cardiac tissue, menyebabkan efek inotropic negative pada myocardium. AVP melemahkan endotoxin dan interleukin 1 beta yang menstimulir pembentukan nitric oxide, sehingga dapat memulihkan inotropic negative dari cardio depressant mediators.AVP meningkatkan intracellular Calcium pada sel myocardium dengan cara menstimulir V1 – receptors, menimbulkan respons inotropic positive.AVP meningkatkan agonist stimulated c.AMP formation pada sel-sel otot polos Aorta oleh Calcium-calmodulin-dependent mechanism. Pada cardiomyocytes menunjukkan aksi inotropic dari norepinephrine dan milrinone.Selective coronary vasodilatation and increased myocardial blood flow akibat stimulasi V1 dan V2 receptors.Dosis : Infosion drips = 0,0012 0,0008 U/kg/min.

= 0,0004 – 0,002 U/kg/min. = 4 – 6 Unit/hour.

Indikasi : catecholamine-resistant, bila norepinephrine ( levophed ) 0,2 g/kg/min. dalam 2 jam gagal mempertahankan MAP > 60 mmHg.