HEMATOM INTRASEREBRAL

A. DEFENISI

Merupakan perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan suatu aneurisma yang pecah ataupun karena suatu penyakit yang menyebabkan dinding arteri menipis dan rapuh seperti pada hipertensi dan angiopati amiloid.1

B. ETIOLOGI

Pada perdarahan intraserebral, perdarahan terjadi pada parenkim otak itu sendiri. Adapun penyebab perdarahan intraserebral : 2

-   Hipertensi (80%) -  Aneurisma -  Malformasi arteriovenous -   Neoplasma -   Gangguan koagulasi seperti hemofilia -   Antikoagulan -   Vaskulitis -   Trauma -   Idiophatic

C. PATOFISIOLOGI

Perdarahan intraserebral sebagian besar terjadi akibat hipertensi dimana tekanan darah diastoliknya melebihi 100 mmHg. Hipertensi kronik dapat menyebabkan pecah/ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan/atau subarakhnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Daerah distal dari tempat dinding arteri pecah tidak lagi kebagian darah sehingga daerah tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang tersiram darah ekstravasal hasil perdarahan. Daerah infark itu tidak berfungsi lagi sehingga menimbulkan deficit neurologik, yang biasanya menimbulkan hemiparalisis. Dan darah ekstravasal yang tertimbun intraserebral merupakan hematom yang cepat menimbulkan kompresi terhadap seluruh isi tengkorak berikut bagian rostral batang otak. Keadaan demikian menimbulkan koma dengan tanda-tanda neurologik yang sesuai dengan kompresi akut terhadap batang otak secara rostrokaudal yang terdiri dari gangguan pupil, pernapasan, tekanan darah sistemik dan nadi.

Arteri yang sering pecah adalah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula interna. Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda bahwa disitu terdapat aneurisme kecil-keci yang dikenal sebagai aneurisme Charcot Bouchard. Aneurisma tersebut timbul pada orang-orang dengan hipertensi kronik, sebagai hasil proses degeneratif pada otot dan unsure elastic dari dinding arteri. Karena perubahan degeneratif itu dan ditambah dengan beban tekanan darah tinggi, maka timbullah beberapa pengembungan kecil setempat yang dinamakan aneurismata Charcot Bouchard. Karena sebab-sebab yang belum jelas, aneurismata tersebut

berkembang terutama pada rami perforantes arteria serebri media yaitu arteria lentikolustriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik seperti sewaktu orang marah, mengeluarkan tenaga banyak dan sebagainya, aneurima kecil itu bisa pecah. Pada saat itu juga, orangnya jatuh pingsan, nafas mendengkur dalam sekali dan memperlihatkan tanda-tanda hemiplegia. Oleh karena stress yang menjadi factor presipitasi, maka stroke hemorrhagic ini juga dikenal sebagai “stress stroke”. Hematom cerebral terjadi di kapsula interna,fossa posterior( batang otak dan serebellum), dan di hemisfer (di luar kapsula interna).

D. GEJALA KLINIK

Ditemukan deficit neurologi fokal: deviasi konjungat, gangguan nervus cranialis, hemiparesis/hemiplegic, kejang fokal, penurunan kesadaran

Gejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali pada siang hari,waktu bergiat,dan dalam keadaan

marah/emosi. Mual sampai muntah Penurunan kesadaran menjadi koma(65% terjadi kurang dari ½ jam, 23% antara

½ - 2 jam. 12% terjadi setelah 2 jam- 19 hari)

E. DIAGNOSIS

Ditemukan deficit neurologi fokal: deviasi konjungat, gangguan nervus cranialis, hemiparesis/hemiplegic, kejang fokal, penurunan kesadaran

CT scan kepala ditemukan focus hipodens di dalam parenkim otak Skor hasanuddin >15( dilakukan jika belum atau tidak dapat dilakukan ct scan) Perdarahan lobar dilakukan pemeriksaan untuk mencari AVM,aneurisma,dan

angioma(bila akan dilakukan operatif) Menunjang diagnosis bila ada hipertensi atau riwayat hipertensi.

F, PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan pasien dengan infark hemoragik terdiri atas dua yaitu:1.      Konservatif

Amankan jalan napas dan pernapasan. Jika perlu pemberian intubasi dan hiperventilasi mekanik. Intubasi endotrakeal dilakukan pada pasien dengan koma yang tidak dapat mempertahankan jalan napas dan pasien dengan gagal pernapasan. Analisa gas darah harus diukur pada pasien dengan gangguan kesadaran

Keseimbangan cairan. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit mudah ditemui pada pasien-pasien ICU. Hal ini disebabkan oleh respon simpatis terhadap adanya injuri neuron akibat iskemik ataupun hemoragik, subsitusi cairan/elektrolit yang tidak seimbang, regimen nutrisi yang tidak adekuat, dan pemberian diuretik ataupun obat-obat lainnya. Pilihan terapi enteral/ cairan isotonik intravena. Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit perlu dilakukan.

Nutrisi. Menurut penelitian Davaks dan kawan-kawan, malnutrisi merupakan faktor independen bagi prognosis buruk pada pasien stroke. Hasil penelitian yang sama oleh

Gariballa dan kawan-kawan bahwa status nutrisi mempengaruhi perburukan pasien secara signifikan selama periode tertentu. Mereka menemukan bahwa konsentrasi serum albumin mempunyai hubungan signifikan dengan komplikasi infeksi dan merupakan prediktor independen kematian dalam waktu 3 bulan. Penelitian ini menunjukkan pentingnya suplai kalori dan protein adekuat pada pasien stroke akut.

·         Follow up ketat·         Mannitol dan diuretik berguna untuk menurunkan tekanan intrakranial lebih cepat.·         Jika demam, berikan acetominofen dan kompres mekanik. Demam merupakan prediktor bagi

prognosis buruk sehingga harus ditemukan penyebabnya.·         Keadaan hiperglikemia menunjukkan adanya cedera sel-sel saraf ataupun pemberian tissue

plasminogen activator (rt-PA) pada iskemik akut yang memicu peninggian serum glukosa.·         Kontrol hipertensi melalui pemberian antihipertensi

Manajemen pasien stroke hemoragik disertai hipertensi masih kontroversi. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat mencegah terjadinya perdarahan ulangan, namun dilain pihak hal ini dapat mencetuskan iskemik perihematomal. Beberapa peneliti menyarankan penurunan tekanan darah menuju tekanan darah rata-rata harus dilakukan perlahan hingga , 130 mmHg namun penurunan tekanan darah lebih darah 20% harus dicegah dan tekanan darah tidak boleh turun lebih dari 84 mmHg.

·         Mencegah diatesis perdarahan dengan pemberian plasma darah, antihemofilik, vitamin K, transfusi platelet, dan transfusi darah.(11,12,13)

2.      Operasi ·         Drainase hematoma – drainase stereotaktik atau evakuasi operasi·         Drainase ventrikular atau shunt·         Evakuasi perdarahan malformasi arterivenous atau tumor·         Memperbaiki aneurisma.(12)

Penatalaksaan operatif pada pasien dengan perdarahan intraserebral masih kontroversi. Walaupun terdapat indikasi-indikasi jelas bahwa pasien memerlukan suatu tindakan operatif ataupun tidak, masih terdapat daerah ”abu-abu” diantaranya. Sebagai contoh pasien usia muda dengan perdarahan intraserebral pada hemisfer nondominan yang awalnya sadar dan berbicara kemudian keadaannya memburuk secara progresif dengan perdarahan intraserebral area lobus memerlukan penanganan operatif. Sebaliknya, pasien usia lanjut dengan perdarahan intraserebral luas pada hemisfer dominan disertai perluasan ke area talamus dan berada dalam kondisi koma tergambar memiliki prognosis jelek sehingga tindakan operatif tidak perlu dipertimbangkan.(14)

Tindakan pembedahan untuk evakuasi atau aspirasi bekuan darah pada stadium akut kurang begitu menguntungkan. Intervensi bedah pada kasus-kasus demikian adalah :

a.       Pasien yang masih dapat tetap bertahan setelah iktus awal setelah beberapa hari, di mana pada saat itu bekuan sudah mulai mencair dan memungkinkan untuk di aspirasi sehingga massa desakan atau defisit dapat dikurangi.

b.      Hematom intraserebeler, mudah segera dikeluarkan dan kecil kemungkinan menimbulkan defisit neurologis. Dalam hal ini biasanya dapat segera dilakukan operasi pada hari-hari pertama.

c.       Hematom intraserebral yang letaknya supericial, seringkali mudah diangkat dan tidak memperburuk defisit neurologis.(4)

Kontraindikasi tindakan operasi terhadap kasus-kasus perdarahan intraserebral adalah hematom yang terletak jauh di dalam otak (dekat kapsula interna) mengingat biasanya walaupun hematomnya bisa dievakuasi, tindakan ini malahan menambah kerusakan otak.(4)

Operasi juga tidak dipertimbangkan pada pasien dengan volume hematoma sedikit dan defisit fokal minimal tanpa gangguan kesadaran. Hal tersebut diatas menunjukkan indikasi jelas mengapa seseorang memerlukan tindakan operatif atau tidak. Hal inilah yang menjadi ketidakmenentuan mengenai indikasi apakah operasi diperlukan atau tidak.(14)