HEMOTHORAKS

Identitas Pasien

Nama : Tn. HS Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 56 tahun Pekerjaan : wiraswasta Tanggal Masuk : 7 November 2011 Tanggal Pemeriksaan : 7

November2011 Jam pemeriksaan : 16.55 No RM : 32 80 10

Anamnesa

• Keluhan Utama : Sesak napas sejak semalam (1 hari) SMRS

• Keluhan tambahan : nyeri pada dada kanan

Anamnesa

• Perlu ditanyakan :

– Riwayat trauma thoraks?– Sesak napas?– Pernapasan menjadi cepat?– Lemas sekali?– Nyeri dada?– Batuk darah?

Riwayat Penyakit Sekarang

• Os datang dg keluhan sesak napas sejak semalam (1 hari SMRS). Napas dirasa makin berat , makin cepat dan sakit sewaktu menarik napas. Pasien mengalami sesak napas sejak mengalami kejadian jatuh dari pohon. Saat waktu kejadian, os terjatuh dari pohon yg ketinggiannya ± 3,5 m sampai ke permukaan tanah dan terjadi benturan mengenai tubuh sisi kanan terutama tubuh sebelah kanan. Setelah kejadian, os merasa nyeri di dada kanan, punggung kanan, kepala kanan terkena bentur dan tampak memar sedikit di dahi kanannya, tangan kanan ada lecet-lecet kecil, dan kaki kanan dirasa pegel dan ngilu. Tidak ada luka besar hanya lecet-lecet. Os dalam kondisi sadar, pusing dan merasa lemas sekali sehingga berat buat berjalan. Keesokan harinya segera dibawa ke UGD RS Mardi Rahayu. Pola BAK dan BAB lancar. Riwayat pengobatan yg sedang dijalani (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat trauma lainnya (-)• Riwayat sakit jantung(-)• Riwayat sakit paru (-)• Pasien tidak pernah menjalani operasi lain.

Riwayat Penyakit Keluarga• Riwayat tumor dan keganasan (-)

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : TSS• Kesadaran : Compos Mentis• TD : 120/80 mmHg RR : 32 x/menit

N : 103 x/menit Suhu : 36,360C• Kepala : normocephali, distribusi rambut merata,

ada memar di dahi kanan diameter ± 2 cm • Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor diameter 3

mm, refleks cahaya +/+, eksoftalmus -/-• Telinga : normotia, darah (-), pus (-)• Hidung : normosepta, deviasi (-), darah (-), pus

(-), sekret (-)

• Tenggorokan : T1/T1 tenang, tidak hiperemis• Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Dada :• I : kiri dan kanan pergerakan dada saat pernapasan asimetris. Tidak terlihat

adanya benjolan/luka/bekas operasi.• P : Nyeri tekan (+) di area yang terkena trauma, fremitus asimetris, tidak

teraba benjolan• P : Sonor di paru sinistra, redup di paru kanan (+)• A : Suara nafas vesikuler di paru kanan menurun (area terkena trauma)

daripada suara nafas di paru kiri, wheezing -/-

Jantung :• I : tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi.• P : iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan• P : terdengar redup, batas jantung dalam batas normal• A : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (–)

Abdomen :• I : datar, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan. • P : supel, nyeri tekan (+) di dekat area terkena trauma

– Hati: Tidak teraba pembesaran– Limpa: Tidak teraba pembesaran– Ginjal: ballotement (-)

• P : timpani– Ginjal: nyeri ketok CVA (-)

• A : bising usus (+) normal

Ekstremitas (lengan dan tungkai) : – Turgor kulit normal– Akral hangat (+)– Edema (-)

STATUS LOKALIS :Regio Thoraks

• Inspeksi didapatkan pergerakan thoraks tampak asimetris dan tampak ada memar di thoraks kanan

• Palpasi didapatkan nyeri tekan (+) pada thoraks kanan dekat area yang terkena trauma, tidak teraba benjolan/luka terbuka

• Perkusi didapatkan redup di thoraks kanan pada bagian yang terkena trauma

• Auskultasi didapatkan suara napas (-) di thoraks kanan pada bagian yang terkena trauma, suara napas vesikuler di thoraks kiri (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• LAB : Darah Rutin, kimia darah• Foto polos thoraks PA• USG Abdomen

Hematologi (7-11-2012)

• Hemoglobin : 10,6 g/dl (↓) (N=11,7-15,5 g/dl)• Leukosit : 16,59 ribu/mm3 (↑) (N=3,6-11ribu/mm3)• Eosinofil : 0,1 % (↓) (N=1-3%)• Basofil : 0,1 % (N=0-1%)• Neutrofil : 82,7 % (↑) (N=50-70%)• Limfosit : 10,7 % (↓) (N=25-40%)• Monosit :6,4 % (N=2-8%)• MCV : 85,9 (N=80-100 mikro m3)

• MCH : 29,3 (N=26-34 pg)• MCHC : 34,1 (N=32-36 g/dl)• Hematokrit : 37,8 % (N=30-43%)• Trombosit : 276 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3)• Eritrosit : 3,62 juta/mm3 (↓) (N = 3,8-5,2juta/mm3) • RDW : 13,9 % (N = 11,5-14,5%)• LED : 11/17 mm/jam (N = 0-20 mm/jam)• Golongan darah: A/+• Waktu pendarahan/BT: 2,00 menit (N = 1-3 menit)• Waktu pembekuan/CT: 5,00 menit (N = 2-6 menit)

ELEKTROLIT DAN KIMIA DARAH (7-11-2012)

KIMIA DARAH• Gula darah sewaktu : 153 mg/dl (↑) (N : 75- 110 mg/dl) STIK

UGD• Ureum : 55,6 mg/dl (↑) (N: 18 - 55 mg/dl)• Creatinin : 1,8 mg/dl (↑) (N: 0.9 - 1.3 mg/dl)• SGOT : 55,3 U/l (N: 0 - 50 U/l)

Hematologi -- Hemoglobin

Hb : 10,6 g/dl (↓) (N=11,7-15,5 g/dl)

Foto Polos Thoraks PA (7-11-2012):

• Klinis : trauma dada• Cor : batas kanan jantung sulit dinilai• Pulmo : tampak kesuraman pada hemitoraks kanan• corakan bronkovaskuler paru kiri normal• Diafragma dan sinus kanan suram dan kiri normal• Tampak fraktur kosta 10 – 11 posterior kanan• Kesan : • Gambaran Hematotoraks kanan dengan fraktur

costa 10 – 11 posterior kanan

Resume• Laki-laki usia 56 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak semalam 1

hari SMRS. Napas dirasa makin berat dan sakit sewaktu menarik napas. Os sesak napas sejak mengalami kejadian jatuh dari pohon. Waktu kejadian, os terjatuh sampai ke permukaan tanah dan terjadi benturan mengenai tubuh sisi kanan. Setelah kejadian, os tetap sadar, ada merasa nyeri di dada kanan, punggung kanan, kepala terkena benturan sedikit dan tampak memar sedikit di dahi kanannya, pada tangan kanan ada yang lecet-lecet kecil, dan pada kaki kanannya dirasa pegel dan ngilu. Os merasa lemas sekali. Pola BAK dan BAB os lancar dan normal. Tidak ada riwayat pengobatan yang sedang dijalani.Pemeriksaan fisik yang didapat : CM, TD: 120/80 mmHg, N: 103x/menit, RR: 32x/menit, T: 36,6 0C. Pemeriksaan thoraks didapatkan: inspeksi terlihat jejas dan pergerakan thoraks saat bernapas ada yang tertinggal di thoraks kanan, palpasi nyeri tekan (+) di thoraks yang terkena trauma, perkusi didapatkan redup di thoraks kanan, auskultasi tidak terdengar suara napas di thoraks kanan. Pemeriksaan laboratorium diketahui hasil Hb : 9,5 g/dl, leukosit: 16,59 ribu/mm3. Foto polos thoraks PA : gambaran hematotoraks kanan dengan fraktur costa 10 – 11 posterior kanan.

Diagnosa Kerja

~ Hematothoraks dextra dengan fraktur IC 9-10 posterior

Dasar diagnosis :• Anamnesis: – Ada keluhan sesak napas sejak semalam (1 hari

SMRS), terasa nyeri dan berat saat bernapas dan nyeri paling di rasa di dada kanan. Os merasa lemas.

– Os mengatakan telah mengalami kejadian jatuh dari pohon (riwayat trauma +) dan mengenai tubuh sisi kanan keluhan klinik

• Pemeriksaan fisik :– Tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg, N:

103x/menit, RR: 32x/menit, T: 36,6 0C– Pemeriksaan thoraks didapatkan: • inspeksi terlihat jejas dan pergerakan thoraks saat

bernapas ada yang tertinggal di thoraks kanan• palpasi nyeri tekan (+) di thoraks yang terkena trauma• perkusi didapatkan redup di thoraks kanan• auskultasi tidak terdengar suara napas di thoraks

kanan.

• Pemeriksaan Penunjang :– Pemeriksaan laboratorium diketahui hasil Hb : 9,5

g/dl, leukosit: 16,59 ribu/mm3

– Foto polos thoraks PA : gambaran hematotoraks kanan dengan fraktur costa 10 – 11 posterior kanan.

Diagnosis Banding

1. Pneumothoraks tertutup

Tatalaksana

• Non Medika Mentosa– Tirah baring dengan posisi ½ duduk– Kasih O2 3 lt dengan kanul– Informed consent untuk pemasangan WSD (chest

tube) dengan anastesi lokal infiltrat Lidokain 1% 1-2 ampul. Setelah dipasang WSD, observasi tekanan wsd dan jumlah cairan yang keluar dari wsd (dalam 1 jam)

– Bersihkan luka-luka lecet yang ada– Observasi tanda-tanda vital os

Tatalaksana

Medika Mentosa• Resusitasi cairan dengan infus RL guyur• Ceftriakson i.v. 2 x 1 gr• Ketorolac tromethamine (Torasic) 2 x 30 mg

Ad vitam : bonamAd fungsionam : bonamAd sanationam : bonam

Prognosis