hasbi & rika - patofisiologi dan manajemen nyeri

7/25/2019 Hasbi & Rika - Patofisiologi Dan Manajemen Nyeri

1/42

Referat

PATOFISIOLOGI DAN MANAJEMEN NYERI

Oleh:

Hasbiallah Yusuf 04124905001

Rika Maulida 04124705073

Pembimbing:

dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.kes

BAGIAN/DEPARTEMEN

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN

2014


2/42

ii

HALAMAN PENGESAHAN

Referat berjudul:

Patofisiologi dan Manajemen Nyeri

Oleh:

Hasbiallah Yusuf

Rika Maulida

Telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti

Kepaniteraan Klinik di Bagian/Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya/Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin

periode 26 Mei hingga 30 Juni 2014.

Palembang, 12 Juni 2014

Pembimbing,

dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes


3/42

iii

KATA PENGANTAR

Segala puji penyusun hanturkan kepada Allah SWT. yang selalu

memberikan rahmat kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan referat

yang berjudul Patofisiologi dan Manajemen Nyeri.

Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang

membantu dalam penulisan referat ini , terutama kepada dr.Yusni Puspita, SpAn,

KAKV, KIC, M.Kes, sebagai pembimbing penulisan referat ini.

Dengan penulisan tinjauan pustaka ini, penulis berharap semua pihak yang

membaca dapat lebih memahami mekanisme dan tatalaksana nyeri, serta dapat

bermanfaat bagi calon dokter umum khususnya, serta bagi kesehatan masyarakat

secara umum.

Palembang, 12 Juni 2014

Penulis


4/42

iv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ...................................................................................................... iii

DAFTAR ISI ..................................................................................................................... iv

DAFTAR TABEL ............................................................................................................ v

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................ vi

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................................... 2

2.1. Definisi Nyeri .................................................................................................... 2

2.2. Klasifikasi Nyeri ................................................................................................ 3

2.2.1. Nyeri Akut ............................................................................................ 3

2.2.2. Nyeri Kronik ........................................................................................ 4

2.3. Patofisiologi Nyeri ............................................................................................. 6

2.3.1. Jalur Nyeri ............................................................................................ 6

2.3.2. Nyeri Nosiseptif ................................................................................... 11

2.3.3. Nyeri Neuropatik .................................................................................. 15

2.3.4. Nyeri inflamasi ..................................................................................... 16

2.3.5. Respons Sistemik terhadap Nyeri ........................................................ 19

2.4. Penilaian Nyeri .................................................................................................. 21

2.4.1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale................................................. 21

2.4.2. Verbal Rating Scale (VRS) .................................................................. 22

2.4.3. Numerical Rating Scale (NRS) ............................................................ 22

2.4.4. Visual Analogue Scale (VAS) .............................................................. 22

2.5. Manajemen Nyeri .............................................................................................. 23

2.5.1. Manajemen Farmakologis .................................................................... 24

2.5.2. Manajemen Fisik dan Psikologik ......................................................... 31

2.5.3. Akupuntur............................................................................................. 33

BAB III KESIMPULAN ................................................................................................. 34

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 36


5/42

v

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Pola alih nyeri viseral ........................................................................................... 5

Tabel 2. Klasifikasi serabut saraf perifer ........................................................................... 12

Tabel 3. Mediator utama pada nyeri .................................................................................. 14

Tabel 4. Serabut saraf lamina Rexed pada korda spinalis .................................................. 15


6/42

vi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Jalur nyeri ......................................................................................................... 6

Gambar 2. Area somatosensori pada girus postsentralis .................................................... 8

Gambar 3. Lamina Rexed pada korda spinalis................................................................... 9

Gambar 4. Jalur nyeri aferen (ascending) dan eferen (descending)................................... 10

Gambar 5. Teori gerbang dalam mekanisme nyeri ............................................................ 11

Gambar 6. Neuroma pada cedera akson ............................................................................. 16

Gambar 7. Peran dari nerve growth factor(NGF) pada sensitisasi perifer ........................ 17

Gambar 8. Mekanisme sensitasi perifer dan sentral........................................................... 19

Gambar 9. Wong-Baker faces pain rating scale................................................................ 21

Gambar 10. Verbal rating scale......................................................................................... 22

Gambar 11.Numerical rating scale................................................................................... 22

Gambar 12. Visual analogue scale..................................................................................... 23


7/42

1

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri merupakan alasan paling sering bagi pasien untuk mencari

pengobatan. Pengalaman nyeri bukan hanya suatu modalitas sensoris, namun juga

merupakan suatu pengalaman sadar yang melibatkan interpretasi emosi, kognisi,

memori, kebiasaan, serta konteks interpersonal dan sosial. Pemahaman mengenai

persepsi sensori nyeri merupakan hal yang penting dalam praktik anestesi. Ilmu

tentang nyeri berkembang dari kebutuhan untuk menghentikan masukan

rangsangan noksius (berbahaya) selama pembedahan. Perkembangan anestesi saat

ini telah mencakup manajemen nyeri dalam berbagai situasi, mulai dari nyeri

postoperatif hingga nyeri kronik.1,2,3

Fungsi nyeri sebenarnya merupakan perlindungan dari situasi yang

berpotensi bahaya, untuk menjauhi rangsangan berbahaya yang dapat terjadi

secara refleks bahkan dalam keadaan tidak sadar.4

Nyeri tidak selalu berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang

dijumpai, namun bersifat subjektif secara individual yang dipengaruhi oleh

genetik, latar belakang budaya, umur dan jenis kelamin. Kesalahan dalam menilai

faktor nyeri mengakibatkan pemilihan terapi yang tidak adekuat terhadap nyeri,

terutama pada pasien-pasien dengan risiko tinggi yang sulit berkomunikasi,

seperti orang tua, anak-anak atau pasien dengan gangguan komunikasi. Nyeri

yang menetap setelah pengobatan, akibat terapi yang tidak adekuat, dapat

menyebabkan ketidakstabilan emosi dan psikologis.1

Pengetahuan mengenai mekanisme dan manajemen dari nyeri ini

merupakan hal yang penting untuk mengetahui terapi dan manajemen yang tepat

untuk diberikan kepada pasien nantinya. Para klinisi sangat sering terpapar kasus-

kasus dengan keluhan utama berupa nyeri. Tinjauan pustaka ini membahas

mengenai mekanisme patofisiologi dan berbagai modulasi manajemen nyeri.


8/42

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Nyeri

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri

adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan, yang

terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau sesuatu yang

dideskripsikan dalam istilah serupa dengan kerusakan tersebut. Definisi ini

menyimpulkan bahwa nyeri pada manusia yang responsif merupakan suatu

pengalaman sadar yang melibatkan interpretasi dari rangsangan sensori yang

memberi sinyal akan suatu kejadian berbahaya (noksius), yang dipengaruhi emosi,

kognisi, memori, kebiasaan, serta konteks interpersonal dan sosial.1,2,3

Fungsi nyeri merupakan suatu perlindungan dari situasi yang berpotensi

bahaya. Refleks menjauhi rangsangan berbahaya merupakan reaksi yang

diperlukan dalam perlindungan, yang dapat terjadi bahkan dalam keadaan tidak

sadar. Penarikan dan imobilitas setelah terjadi pengalaman nyeri akan

menciptakan sebuah lingkungan di mana fungsi penyembuhan dan perbaikan

dapat terjadi.2,4

Persepsi pengalaman nyeri dan ambangnya merupakan hasil dari interaksi

yang kompleks. Inflamasi dan cedera pada saraf dapat mengurangi ambang nyeri

dan meningkatkan sensitivitas pada rangsangan sensori, namun inflamasi

merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat perbaikan kerusakan jaringan.

Berlawanan dengan itu, fenomena analgesia medan perang dapat menambah

ambang nyeri, di mana seorang prajurit yang menerima cedera parah tidak segera

merasakan nyeri.2

Nyeri tidak selalu berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang

dijumpai, namun bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang

budaya, umur dan jenis kelamin. Kegagalan dalam menilai faktor kompleks nyeri

dan hanya bergantung pada pemeriksaan fisik sepenuhnya serta tes laboratorium

mengarahkan kita pada kesalahpahaman dan terapi yang tidak adekuat terhadap


9/42

3

nyeri, terutama pada pasien-pasien dengan resiko tinggi seperti orang tua, anak-

anak dan pasien dengan gangguan komunikasi.1

2.2. Klasifikasi Nyeri

Kehadiran rangsangan noksius berkaitan dengan aktivitas nosisepsi. Setiap

rangsangan nosisepsi akan menghasilkan nyeri, namun tidak semua nyeri berasal

dari nosisepsi. Berdasarakan hal ini, nyeri secara klinis dibagi dua kategori, yaitu:

(1) nyeri akut, yang terjadi secara primer akibat nosisepsi, dan (2) nyeri kronik,

yang dapat terjadi akibat nosisepsi, namun faktor psikologikal dan kebiasaan

sering berperan lebih.1,3

Berdasarkan patofisiologi, nyeri dibagi menjadi nyeri nosiseptif dan nyeri

neuropatik. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktivasi atau sensitasi nosiseptor

perifer, reseptor spesifik yang menghantarkan rangsangan nyeri. Nyeri neuropatik

merupakan hasil dari abnormalitas struktur saraf perifer atau sentral. Klasifikasi

nyeri lainnya adalah berdasarkan etiologi (contoh: nyeri arthritis, nyeri kanker)

atau area yang dipengaruhi (contoh: nyeri kepala, nyeri punggung bawah).

Klasifikasi berguna dalam menentukan modalitas terapi dan obat-obatan yang

akan digunakan.1

Sebuah model konsep menjelaskan nyeri dalam 3 tingkat hierarki:

komponen diskriminatif-sensori (contoh: lokasi, intensitas, kualitas), komponen

motivasional-afektif (contoh: depresi, kecemasan), dan komponen kognitif-

evaluatif (contoh: pikiran mengenai penyebab dan akibat dari nyeri).3

2.2.1. Nyeri Akut

Nyeri akut disebabkan oleh stimulasi noksius akibat cedera, proses

penyakit, atau fungsi abnormal dari otot atau visera. Nyeri akut dihubungkan

dengan nosiseptor, yang dalam durasi singkat kembali ke ambang batas stimulus

istirahat (resting). Fungsi nyeri nosisetif adalah untuk mendeteksi, melokalisasi,

dan membatasi cedera jaringan. Nyeri akut ini dialami segera setelah rangsangan

sampai beberapa hari atau minggu, dan bersifat self-limited. Bentuk paling sering


10/42

4

dari nyeri akut adalah post-traumatik, post-operatif, nyeri obstetrik, atau gangguan

medis akut, seperti infark miokardial, pankreatitis dan batu ginjal. Intensitas nyeri

akut umumnya berkaitan dengan stres neuroendokrin. Jika tidak dapat mereda

akibat penyembuhan abnormal atau pengobatan yang tidak adekuat, nyeri akut

dapat menjadi nyeri kronik. Nyeri akut secara garis besar dibagi menjadi nyeri

akut somatik dan viseral.1

Nyeri akut somatik terdiri dari nyeri somatik superfisial dan dalam. Nyeri

somatik superfisial berasal dari rangsangan nosiseptif di kulit, jaringan subkutan

dan membran mukosa, digambarkan dengan nyeri yang tajam, menusuk, mudah

dilokalisasi dan disertai rasa terbakar. Nyeri somatik dalam berasal dari otot

skeletal, tendon, sendi dan tulang, yang biasanya terasa tumpul, sensasi kurang

jelas dan sulit dilokalisasi.1

Nyeri akut viseral adalah hasil dari proses penyakit atau fungsi abnormal

dari organ internal dan jaringan sekitarnya (contoh: pleura parietal, perikardium,

atau peritoneum). Nyeri viseral terbagi menjadi nyeri viseral sejati dan nyeri

parietal. Nyeri viseral sejati merupakan suatu nyeri yang tumpul, difus dan

biasanya terfokus pada garis tengah batang tubuh, yang terkait dengan kelainan

simpatik atau parasimpatik, menyebabkan mual, muntah, berkeringat, serta

perubahan tekanan darah dan denyut jantung. Nyeri parietal digambarkan sebagai

nyeri yang tajam dan menusuk. Nyeri viseral dan parietal dapat terasa pada

sumber nyeri, atau dialihkan ke kulit pada lokasi berjauhan. Fenomena nyeri alih

ini berasal dari pola perkembangan embriologi dan migrasi jaringan, serta

pertemuan jalur aferen viseral dan somatik pada sistem saraf pusat. Gambaran

pola alih nyeri pada nyeri viseral dirangkum dalam Tabel 1.1

2.2.2. Nyeri Kronik

Nyeri kronik merupakan nyeri yang menetap lebih dari perjalanan

pernyakit akut atau melebihi perkiraan rasional waktu penyembuhan, yang secara

perodik bervariasi antara 1-6 bulan. Nyeri kronik dapat bersifat nosiseptif,

neuropatik, atau campuran keduanya. Pada nyeri kronik, faktor lingkungan dan


11/42

5

psikologikal memegang peran penting, yang biasanya ditandai degan ketiadaan

stres neuroendokrin dan gangguan afektif (mood).1

Tabel 1. Pola alih nyeri viseral1

Bentuk paling umum dari nyeri kronik berkaitan dengan gangguan

muskuloskeletal, kelainan viseral kronik, lesi pada saraf perifer, radiks saraf, atau

ganglia radiks dorsal (meliputi neuropati diabetik, neuralgia postherpetik), lesi ada

sistem saraf pusat (stroke, cedera korda spinalis, sklerosis multipel), dan nyeri

kanker. Nyeri yang berkaitan dengan muskuloskleletal biasanya bersifat

nosiseptif, sementara yang terkait sistem saraf perifer atau sentral bersifat

neuropatik. Nyeri yang terkait dengan kanker atau nyeri punggung kronik

biasanya bersifat gabungan antara nosiseptif dan neuropatik.

1


12/42

6

2.3. Patofisiologi Nyeri

2.3.1. Jalur Nyeri

Hal yang terepenting untuk mengerti patofisiologi nyeri adalah mengerti

fisiologi jalur sinyal nosiseptor dari perifer ke otak. Stimulasi mekanik, kimia dan

suhu akan merangsang nosispeor perifer yang berkonduksi pada kornu dorsalis di

korda spinalis (Gambar 1). Neuron aferen pada fisiologi jalur nyeri terdiri dari 3

tingkat, yaitu primer (ordo pertama), sekunder (ordo kedua) dan tersier (ordo

keriga).1,5

Gambar 1. Jalur nyeri; DC = dorsal column, STT = spinothalamic tracts1


13/42

7

Serabut nyeri neuron primer pada kepala dibawa oleh saraf kranial

trigeminus (V), fasialis (VII), glossofaringeal (IX) dan vagus (X). Proses aksonal

proksimal pada neuron primer pada ganglia saraf kranial tersebut mencapai nuklei

batang otak melalui masing-masing saraf kranial, yang kemudian akan bersinaps

pada neuron sekunder pada kornu dorsalis di korda spinalis.1,5

Setelah masuk ke korda spinalis, neuron sekunder akan berpisah sesuai

ukuran, serabut besar bermielin menuju ke medial (spinoretikular), serabut ukuran

sedang dan kecil tanpa mielin menuju ke lateral (spinothalamik). Jalur

spinothalamik dipercaya sebagai jalur penghantar nyeri yang utama, kemudian

terbagi lagi menjadi jalur medial (paleospinothalamik) dan lateral

(neospinothalamik). Jalur spinothalamik medial dan lateral ini dengan segera akan

menyilang pada medulla spinalis dan mengirimkan proyeksi aferen pada tingkat

yang lebih tinggi. Selain itu, neuron sekunder juga membentuk kontak sinaps

dengan nukleus yang berbeda pada batang otak termasuk periaqueductal gray

(PAG) dan nucleus raphe magnus (NRM), berikut ke sistem retikuler dan

hipothalamus, yang membentuk respons nyeri.1,5,6

Pada nukleus lateral dan medial thalamus, neuron sekuder membentuk

kontak sinaps dengan neuron tersier. Selain itu, neuron tersier kemudian akan

mengirimkan sinyal aferen dari thalamus melalui kapsula interna dan korona

radiata ke girus postsentralis pada korteks serebral. Neuron tersier juga

berhubungan dengan stuktur limbik yakni anterior cingulated cortex (ACC) dan

insula yang mana terlibat dalam komponen emosi dari nyeri. Pada girus

postsentralis, perjalanan serabut nyeri akan dikirim ke area somatosensori I (SI)

pada korteks parietal dan area somatosensori II (SII) pada fisura Sylvian (Gambar

2). Area SI dan SII ini dilalui oleh jalur neospinothalamik (lateral) yang

menghantarkan stimilus dari thalamus ventral posterolateral, membawa aspek

diskriminatif nyeri seperti lokasi, intensitas dan durasi, sementara jalur

paleospinothalamik (medial) menghantarkan stimulus dari thalamus medial,

bertanggung jawab atas persepsi otonom dan komponen emosional dari nyeri.1,5


14/42

8

Gambar 2. Area somatosensori pada girus postsentralis1

Medulla spinalis dibagi menjadi 10 lamina berdasarkan klasifikasi Rexed

(Gambar 3) pada morfologi mikroskopisnya. Lamina yang paling superfisial

adalah lamina I dan melebar ke lamina VI. Kornu ventral terdiri dari lamina VII-

IX dengan lamina X mengelilingi kanal pusat. Arsitektur dari lamina ini

bertanggung jawab pada modalitas yang berbeda pada sensori aferen yang masuk

pada medulla spinalis.2

Serabut C yang tidak bermielin berakhir pada lamina II (substansia

gelatinosa). Serabut Ayang bermielin berakhir pada kornu dorsalis superficial,

yaitu lamina I, dan lamina V yang lebih dalam. Nosiseptor yang berasal dari

tendon menuju ke lamina I, lamina VI dan VII. Serabut besar mekanoreseptoryang membawa informasi sentuhan, propriosepsi dan getaran berakhir pada

lamina III dan IV.2


15/42

9

Gambar 3. Lamina Rexed pada korda spinalis2

Jalur Descending Nyeri

Transmisi nosisepsi yang diteruskan ke korda spinalis dapat dihambat oleh

aktivitas segmental pada korda spinalis. Aktivasi saraf aferen besar menghambat

sensasi nyeri neuron WDR (wide dynamic range, yaitu kombinasi serabut saraf

A, A dan C) serta aktivitas jalur spinothalamik. Teori ini berkaitan denganfenomena gerbang pada nyeri. Efek inhibitor ini dimodulasi oleh

neurotransmiter seperti glysin dan GABA. Jika kedua neurotransmiter ini

dihambat, maka akan timbul fasilitasi kuat dari neuron WDR yang menimbulkan

allodinia dan hiperestesia. Beberapa struktur supraspinal dapat mengirim sinyal

yang bergerak turun (descending) ke kornu dorsalis, atau disebut sebagai jalur

saraf eferen, yang berfungsi menghambat sensasi nyeri (Gambar 4). Bagian

penting dari fugsi penghambat ini adalah periaqueductal gray (PAG), nucleus


16/42

10

raphe magnus (NRM) dan formasi retikuler. Stimulasi dari area tersebut

menimbulkan analgesia yang luas pada manusia.1,2

Gambar 4. Jalur nyeri aferen (ascending) dan eferen (descending)2

Teori Kontrol Gerbang

Teori gerbang menyebutkan bahwa sel transmisi atau sel T yang terdapat

pada kornu dorsalis diproyeksikan ke otak (Gambar 5). Informasi dari neuron

aferen primer diolah oleh sel T pada substansia gelatinosa, yang juga menerima

informasi dari neuron aferen berupa rangsangan noksius (aferen berdiameter

kecil) dan non noksius (aferen berdiameter besar). Rangsangan non noksius akan

mengaktifkan sel inhibitorik, kemudian mengurangi respons sel T, sementara

rangsangan noksius akan menghambat sel inhibitorik dan menambah respons sel


17/42

11

T. Informasi tersebut diteruskan ke otak sesuai dengan keseimbangan aktivitas

neuron aferen besar dan kecil. Jalur descending(eferen) dari otak, yang berperan

sebagai penghambat nyeri alami, juga berperan sebagai penghambat aktivitas sel

T. Teori gerbang ini pada intinya menyatakan bahwa transmisi dari nyeri

tergantung dari mekanisme inhibisi spinal mealui keseimbangan antara modulasi

neuron aferen dan jalur eferen.2

Gambar 5. Teori gerbang dalam mekanisme nyeri2

2.3.2. Nyeri Nosiseptif

Istilah nosisepsi berasal dari kata nocere (bahasa Latin = mencederai),

digunakan untuk menjelaskan respons saraf pada rangsangan traumatik atau

berbahaya (noksius). Nosiseptor adalah reseptor ujung saraf bebas nosiseptif yang

menerima rangsangan noksius. Nosiseptor terdapat pada kulit, otot, persendian,

viseral dan vaskular. Pada jaringan normal, nosiseptor tidak aktif sampai adanya

stimulus yang melampaui ambang batas stimulus istirahat (resting).1,3,6

Kerusakan pada jaringan yang potensial akan mengakifkan unjung saraf

bebas nosipetor. Sensasi noksius secara kasar dapat dibagi menjadi 2 komponen,

yaitu (1) nyeri pertama berupa sensasi cepat, tajam dan mudah dilokalisasi,

yang dihantarkan oleh serabut yang bermielin seperti A, serta (2) nyeri kedua


18/42

12

berupa sensasi lambat, tumpul dan sulit dilokalisasi, yang dihantarkan oleh

serabut yang tidak bermielin, seperti serabut C. Klasifikasi serabut saraf perifer

dijelaskan secara ringkas dalam Tabel 2.1,6,7

Tabel 2. Klasifikasi serabut saraf perifer7

Serabut A

Serabut A terlibat pada konduksi input nosiseptif seperti getaran,

pergerakan dan sentuhan. Serabut A merupakan saraf bermielin besar dengan

kecepatan konduksi yang cepat (35-75 meter per detik). Selain fungsi tersebut,

serabut A juga menghambat interneuron pada substantia gelatinosa pada kornu

dorsalis pada medulla spinalis yang akan menghambat input nosiseptif pada

segmen yang sama. Mekanisme ini adalah salah satu komponen fundamental pada

teori kontrol gerbang (gate control). Stimulus noksius akan menurunkan input

nosiseptif pada regio yang sama.5

Serabut A

Serat A adalah serabut bermielin yang relatif besar dengan kecepatan

konduksi yang lebih lambat deri serat A, yaitu sekitar 5-30 meter per detik, tetapi

jauh lebih cepat dibandingkan serabut C. Serat A memiliki respons berbeda,

tergantung pada spesifitas stimulasinya. Tipe tersebut adalah nosiseptor A

mekanik yang berespons pada stimulus mekanis noksius, dan Apolimodal yang

berespon terhadap stimulus mekanis, suhu dan kimia. Selain itu, serat A juga

meningkatkan kepekaan respons setelah terkena stimulus panas. Fenomena in


19/42

13

dikenal dengan nama hiperalgesia. Karena kecepatan konduksnya cepat, serabut

Abertanggung jawab pada sensasi nyeri pertama, yang terasa seperti tusukan

cepat dan tajam.5

Serabut C

Serabut C memiliki konduktivitas yang lebih lambat dari serat lainnya

karena hampir tidak memiliki mielin. Serat ini mereprentasikan 75% dari sensori

aferen dan hampir seluruh dari stimulasi nosiseptor. Akan tetapi, serat ini juga

terlibat pada informasi somatosensori non-nosiseptif, seperi sensasi gatal dan

sentuhan yang mneyenangkan.5

Sebagian besar nosiseptor merupakan ujung saraf bebas yang dapat

merasakan kerusakan jaringan dari panas, mekanis dan kimia. Jenis nosiseptor ini

adalah: (1) mekanoreseptor, yang merespons cubitan dan tusukan, (2) nosiseptor

diam (silent nociceptor), yang merespons inflamasi, dan (3) polimodal mekanik-

panas yang merespons tekanan dengan temperatur ekstrim dan molekul

inflamatori bersifat pronosiseptor, neurotransmiter yang meneruskan nyeri, seperti

substansi P, calsitonin gene-related peptide (CGRP), dan adenosin trifosfat

(ATP). Selain itu, terdapat neurotransmiter yang menghambat nosisepsi, seperti

serotonin dan GABA (Tabel 3).1

Nosiseptor terdapat pada jaringan somatik dan viseral. Neuron aferen

primer mencapai jaringan melalui saraf spinal somatik, simpatik atau

parasimpatik. Nosiseptor somatik terdapat pada kulit (kutaneus) dan jaringan

dalam (otot, tendon, fasia dan tulang), sementara nosiseptor viseral terdapat pada

organ dalam. Kornea dan pulpa gigi merupakan jaringan yang unik, sebab secara

khusus dipersarafi oleh serabut nosiseptif A dan C.1,2

Organ viseral merupakan jaringan yang secara umum tidak sensitif

terhadap nyeri, dan sebagian besar mengandung nosiseptor diam (silent

nociceptor). Beberapa organ memiliki nosiseptor serabut C yang spesifik, seperti

pada jantung, paru-paru, testis dan saluran empedu. Usus, dipersarafi oleh

nosiseptor polimodal yang merespons spasme otot polos, iskemia dan inflamasi.


20/42

14

Reseptor pada usus tidak akan merespons rangsangan pengirisan, pembakaran,

atau peremukan, namun sangat sensitif pada regangan. Otak merupakan organ

yang miskin nosiseptor, sehingga sangat tidak sensitif pada rangsangan nyeri apa

pun, namun selaput otak (meningen) mengandung banyak nosiseptor.1

Tabel 3. Mediator utama pada nyeri1

Proses nosisepsi dibagi ke dalam 4 tahap, yaitu (1) transduksi, (2)

transmisi, (3) modulasi dan (4) persepsi. Selama transduksi, rangsangan noksius

diterjemahkan menjadi aktivitas listrik pada ujung saraf bebas pada struktur

somatik atau viseral. Molekul pronosiseptif berperan dalam meneruskan

rangsangan pada sinaps menuju reseptor TRP (transient receptor potential), yaitu

TRPV1 dan TRPV2, yang membentuk potensial aksi di sepanjang akson.

Transmisi terjadi melalui depolarisasi di sepanjang saraf aferen, baik melalui

serabut A atau serabut C, yang menghubungkan jaringan perifer dengan sistem

saraf pusat, melalui kontak sinaps dalam lamina Rexed pada lateral kornu dorsalis


21/42

15

(Tabel 4), menuju thalamus melalui jalur spinothalamik. Selanjutnya sinyal akan

dikirim ke korteks dan region lain untuk diterjemahkan. Melalui proses yang

kompleks, modulasi nyeri terjadi melalui molekul modulator, baik yang

meningkatkan (eksitatorik) atau mengurangi (inhibitorik) nyeri, sehingga timbul

persepsi, yang merupakan respons perasaan nyeri pada kesadaran utuh setelah

melewati proses transduksi, transmisi dan modulasi, yang dirasakan secara

subjektif dan emosional.2,7

Tabel 4. Serabut saraf lamina Rexed pada korda spinalis2

2.3.3. Nyeri Neuropatik

Menurut IASP, nyeri neuropatik (neurogenik) merupakan nyeri yang

terjadi akibat pengaruh langsung dari gangguan sistem somatosensori. Mekanisme

nyeri neuropatik sangat berbeda dengan nyeri nosiseptif. Pada nyeri neuropatik,

terdapat peran mekanisme sentral dan perifer dalam regulasi deaferensiasi pada

sistem saraf perifer atau pusat.7

Mekanisme perifer nyeri neuropatik dapat terjadi setelah cedera saraf

perifer, yang ditandai munculnya aktivitas neuronal spontan yang mengubah

ambang nyeri, sehingga respons stimulus meningkat. Hal ini disebabkan

gangguan pada kanal sodium di sepanjang saraf perifer yang cedera, membentuk


22/42

16

pacemakerektopik. Mengikuti hal ini, dapat terbentuk neuroma (Gambar 6), yaitu

perkembangan abnormal akson dengan persarafan simpatik yang signifikan,

menimbulkan nyeri allodinia yang dimediasi saraf simpatik.3,7

Gambar 6. Neuroma pada cedera akson3

Setelah cedera saraf perifer menetap melewati masa penyembuhan, dapat

terjadi gangguan pada sistem saraf pusat, menyebabkan perubahan anatomi dan

neurokimia. Pada neuron kornu dorsalis, terjadi peningkatan aktivitas neuronal,

menambah respons terhadap masukan aferen. Jika hal ini berlanjut, dapat terjadi

kematian sel saraf pada kornu dorsalis, namun jumlah potensial aksi akan

bertambah, yang disebut sebagai fenomena wind-up. Fenomena ini

menyebabkan potensiasi yang panjang dan neurotranmisi yang diperkuat,

terutama melalui reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA). Mekanisme ini dapat

berlanjut hingga menjadi nyeri neuropatik yang kronis.7

2.3.4. Nyeri Inflamasi

Nyeri inflamasi sebenarnya merupakan salah satu bentuk untuk

mempercepat perbaikan kerusakan jaringan, namun pada nyeri inflamasi terjadi

hiperaktivitas nosiseptor, menyebabkan sensitifitas meningkat, sehingga stimulus

non noksius atau noksius ringan yang mengenai bagian yang meradang akan


23/42

17

menyebabkan nyeri. Nyeri inflamasi akan menurunkan derajat kerusakan dan

seiring dengan menghilangnya respons inflamasi.2,5

Cedera atau inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya sensitasi

perifer (Gambar 7), yang mengubah lingkungan kimiawi pada akhir nosiseptor.

Sel-sel yang mengalami kerusakan akan menyekresikan substansi sepert potasium,

prostraglandin, histamin, bradikinin, adenosin trifosfat, ion K+, yang merupakan

zat pronosiseptor dan juga akan memprovokasi respons imun dan sel inflamasi

akan menghasilkan sitokin, chemokine dan growth factor. Selanjutnya ini akan

mensensitasi reseptor nosiseptor secara langsung di dalam lesi dan sekitar neuron.

Mekanisme ini disebut hiperalgesia pimer atau sensitisasi perifer.2,5

Gambar 7. Peran dari nerve growth factor(NGF) pada sensitisasi perifer2

Beberapa komponen di atas akan langsung merangsang nosiseptor

(nociceptor activators) dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor

menjadi lebih hipersensitif terhadap rangsangan berikutnya (nociceptor

sensitizers). Komponen sensitisasi, misalnya prostaglandin E2 akan mereduksi

ambang aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara


24/42

18

berikatan pada reseptor spesifik di nosiseptor. Berbagai komponen yang

menyebabkan sensitisasi akan muncul secara bersamaan, penghambatan hanya

pada salah satu substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi

perifer. Sensitisasi perifer akan menurunkan ambang rangsang dan berperan

dalam meningkatkan sensitifitas nyeri di tempat cedera atau inflamasi.2,5

Nerve growth factor(NGF) memiliki peran penting pada nyeri inflamasi.

Molekul NGF termasuk dalam kelompok peptida neurotropik, berikut juga brain

derived neurotropic factor(BDNF) dan neurotropin spesifik pada perkembangan

neuron sentral dan neuron perifer. Efek biologis dari NGF ini dimediasi oleh

reseptor TrkA. Reseptor TrkA diekspresikan pada nosiseptor aferen kecil tidak

bermielin, yang memperantarai peptida CGRP dan berinervasi pada jaringan

perifer yang bervariasi luas. Di dalam jaringan ini terdapat ekpresi NGF pada

level yang rendah, seperti fibroblast, keratinosit, sel imun dan sel Schwann.

Inflamasi melalui sitokin IL-1 dan TNF- berhubungan dengan peningkatan

ekspresi NGF. Onset hiperalgesia pada perifer yang cepat mengikuti administrasi

NGF subkutan secara langsung dimediasi oleh sensitisasi perifer.2

Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor

di sentral juga dapat mengalami sensitisasi, yang disebut sebagai sensitasi sentral.

Kombinasi sensitisasi sentral dan perifer bertanggung jawab terhadap munculnya

hipersensitivitas nyeri setelah cedera (Gambar 8). Sensitisasi sentral memfasilitasi

dan memperkuat transfer sinaptik dari nosiseptor ke neuron kornu dorsalis. Pada

awalnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor ke medulla spinalis (activity

dependent), kemudian terjadi perubahan molekuler neuron (transcription

dependent). Sensitisasi sentral dan perifer merupakan contoh plastisitas sistem

saraf, di mana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input

(kerusakan jaringan). Dalam beberapa detik setelah kerusakan jaringan yang hebat

akan terjadi aliran sensoris yang masif ke dalam medulla spinalis, ini akan

menyebabkan jaringan saraf di dalam medulla spinalis menjadi hiperresponsif.2,5

Hipersensitivitas terhadap nyeri dapat didiagnosis dengan anamnesis

diikuti pemeriksaan fisik, dan dapat berupa keadaan berikut:6


25/42

19

Allodinia: nyeri yang timbul akibat rangsangan yang umumnya tidak

menimbulkan nyeri (non noksius), seperti sentuhan baju.

Disestesia: sensasi tidak menyenangkan (tidak harus nyeri) yang

abnormal, baik secara spontan atau dicetuskan.

Hiperalgesia: peningkatan sensasi dari rangsangan yang umumnya

menyebabkan nyeri akibat ambang nyeri berkurang.

Hiperestesia: peningkatan sensasi rangsangan pada sensori khusus,

seperti meningkatnya sensitivitas rasa panas pada kulit tanpa rasa nyeri.

Gambar 8. Mekanisme sensitasi perifer dan sentral2

2.3.5. Respons Sistemik terhadap Nyeri

Pada nyeri akut, terjadi stres neuroendokrin yang sejalan dengan intensitas

nyeri. Jalur nyeri aferen melewati kornu dorsalis menuju thalamus seperti

diuraikan pada bagian di atas, sementara jalur eferen nyeri diperantarai oleh saraf

simpatik dan sistem endokrin. Aktivasi simpatik meningkatkan tonus pada organ

visera yang berkaitan dan melepaskan katekolamin dari medulla adrenal. Respons

hormonal berasal dari peningkatan tonus simpatik dan refleks hipothalamus. Nyeri

akut sedang hingga berat, tidak tergantung lokasinya, dapat mempengaruhi fungsi

hampir setiap organ dan dapat merugikan morbiditas dan mortalitas perioperatif.1


26/42

20

Efek kardiovaskular pada nyeri sering menonjol, meliputi hipertensi,

takikardi, iritabilitas miokardial dan peningkatan resistensi vaskular. Curah

jantung meningkat pada hampir semua pasien normal, namun dapat berkurang

pada pasien dengan gangguan fungsi ventrikular. Karena nyeri menyebabkan

kebutuhan oksigen miokardial yang meningkat, keadaan iskemik miokardial dapat

menjadi lebih parah.1

Peningkatan konsumsi oksigen dan produksi karbon dioksida pada tubuh

secara bersamaan akan meningkatkan ventilasi semenit (minute ventilation), yang

akan meningkatkan usaha bernapas, terutama pada pasien dengan penyakit paru.

Nyeri akibat insisi thoraks atau abdomen selama pembedahan dapat memperburuk

fungsi pulmonar akibat fenomena guarding. Terbatasnya gerakan dinding dada

mengurangi volume tidal dan kapasitas residu fungsional, yang menyebabkan

atelektasis, pirau intrapulmonar, hipoksemia dan yang lebih jarang, hipoventilasi.

Berkurangnya kapasitas vital merusak respons batuk dan pembersihan sekret jalan

napas. Tanpa terkait lokasi nyeri, imobilisasi dan tirah baring yang lama juga

dapat berakibat gangguan fungsi paru yang serupa.1

Tonus simpatik yang meningkat memperkuat tonus sfingter, namun

mengurangi motilitas usus dan perkemihan, menyebabkan ileus dan retensi urin.

Hipersekresi asam lambung dapat menimbulkan stres ulcer dan menambah risiko

aspirasi pulmonar. Selain itu, reaksi seperti mual, muntah dan konstipasi sering

ditemukan.1

Pada organ endokrin, nyeri dapat meningkatkan hormon katabolik

(katekolamin, kortisol, glukagon) dan mengurangi hormon anabolik (insulin,

testosteron). Pasien akan mengalami keseimbangan negatif nitrogen, intoleransi

karbohidrat dan peningkatan lipolisis. Peningkatan kortisol, renin, angiotensin,

aldosteron dan hormon antidiuretik mengakibatkan retensi sodium dan air, serta

peluasan ruang ekstraseluler.1

Efek stresor nyeri dapat meningkatkan perlekatan platelet, mengurangi

fibrinolisis dan meningkatkan hiperkoagulabilitas. Keadaan leukositosis telah

dilaporkan mengikuti stres neuroendokrin untuk menekan sistem


27/42

21

retikuloendotelial, yang menambah kecenderungan infeksi pada pasien. Depresi

imun dapat juga meningkatkan pertumbuhan tumor dan metastasis1.

Kecemasan dan gangguan tidur merupakan reaksi psikologikal yang umum

akibat nyeri akut. Durasi nyeri yang lebih lama atau menetap, biasanya

menyebabkan keadaan depresi. Beberapa pasien bereaksi dengan frustrasi dan

kemarahan yang dapat diarahkan pada keluarga, teman atau petugas medis.1

2.4. Penilaian Nyeri

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi

nyeri paska pembedahan yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien

digunakan untuk menilai derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini

mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri

yang dirasakan.3

2.4.1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai

dari senyuman sampai menangis karena kesakitan (Gambar 9). Skala ini berguna

pada pasien dengan gangguan komunikasi, seperti anak-anak, orang tua, pasien

yang kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal

setempat.3

Gambar 9. Wong-Baker f aces pain rating scale3


28/42

22

2.4.2.Verbal Rating Scale (VRS)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala

lima poin (Gambar 10); tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.3

Gambar 10. Verbal rating scale3

2.4.3.Numerical Rating Scale (NRS)

Pertama sekali, NRS dikemukakan oleh Downie, dkk. pada tahun 1978, di

mana pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan

menunjukkan angka 0-5 atau 0-10 (Gambar 11). Angka 0 menunjukkan tidak adanyeri dan angka 5 hingga 10 menunjukkan nyeri yang hebat.3

Gambar 11. Numerical rating scale3

2.4.4.Visual Analogue Scale (VAS)

Skala ini pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948,

merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, di mana awal garis (0) merupakan

penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri yang sangat hebat


29/42

23

(Gambar 12). Pasien diminta untuk membuat tanda di garis tersebut untuk

mengekspresikan nyeri yang dirasakannya. Penggunaan skala VAS lebih

gampang, efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan

skala lainnya. Secara metodologis, penggunaan VAS juga kualitasnya lebih baik,

dengan hanya menggunakan beberapa kata sehingga bahasa tidak menjadi

permasalahan. Willianson, dkk. juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala

ukur nyeri dan menarik kesimpulan bahwa VAS secara statistik paling kuat

rasionya karena dapat menyajikan data dalam bentuk rasio. Nilai VAS antara 0-4

cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan digunakan sebagai target

untuk tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4 dianggap nyeri sedang menuju berat

sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesik

penyelamat (rescue analgetic).3

Gambar 12. Visual analogue scale3

2.5. Manajemen Nyeri

Berdasarkan pengetahuan neurfisiologi nyeri dan mekanisme spesifiknya,

beberapa strategi manajemen nyeri berikut dapat diterapkan.5

Nyeri nosiseptif yang muncul dari perifer dapat diterapi dengan obat

anti-inflamasi non steroid (OAINS) yang menghambat aktivitas serabut

saraf (penghambat kanal ion).

Jika terdapat kecurigaan hiperaktivitas neuron spinal setelah sensitasi

SSP (allodinia, hiperalgesia), antikonvulsan atau antiaritmia dapat

dipakai untuk mengurangi hiperaktivitas neuron.


30/42

24

Antagonis reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) dapat digunakan umtuk

mengatasi hiperaktvitas saraf.

Jika melibatkan penghambat mekanisme jalur eferen, penggunaan

agonis serotogenik dan noradrenergik dapat dipertimbangkan.

Pengobatan dengan antidepressan, opioid, dan antikonvulsan akan

memberi efek pada pusat yang lebih tinggi, mempengaruhi aspek

motivasional dari nyeri.

Manipulasi kognitif juga memegang peran dalam modulasi nyeri.

Manajemen nyeri pada bagian ini dapat dilakukan melalui metode

distraksi, relaksasi, sugesti dan dukungan positif.

2.5.1. Manajemen Farmakologis

Obat analgetik (anti nyeri) bekerja di dua tempat utama, yaitu di perifer

dan sentral. Golongan OAINS bekerja di perifer dengan cara menghambat

pelepasan mediator sehingga aktifitas enzim siklooksigenase (COX) terhambat

dan sintesa prostaglandin tidak terjadi, sedangkan analgetik opioid bekerja di

sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medulla spinalis

sehingga terjadi penghambatan pelepasan neurotransmiter dan perangsangan ke

saraf spinal tidak terjadi. Pemilihan teknik analgesia secara umum berdasarkan

tiga hal yaitu pasien, prosedur dan pelaksanaannya. Ada empat grup utama dari

obat-obatan analgetik yang digunakan untuk penanganan nyeri, yaitu (1) analgesik

non-opioid (salisilat, asetaminofen, OAINS), (2) opioid lemah (kodein, tramadol),

(3) opioid kuat (morfin, petidin) dan (4) adjuvan (antikonvulsan, antidepresan).1,4,5

Tidak ada rute tunggal dalam pemberian obat yang efektif dalam semua

situasi klinis, namun selalu pertimbangkan untuk menggunakan rute yang paling

tidak invasif, terutama dalam modalitas manajemen nyeri. Berikut adalah rute

pemberian obat yang dapat digunakan dalam pemberian analgetik8:

Oral: Merupakan rute yang paling disukai, yang merupakan pilihan

tepat dan feksibel, serta dapat menjaga kadar obat tetap stabil.

Sublingual/buccal: Rute ini menyebabkan onset cepat dari obat-oabtan

yang larut lemak, seperti fentanyl dan sufentanyl.


31/42

25

Transdermal: Adalah alternatif rute yang tidak invasif untuk obat yang

dipakai secara berkelanjutan (continuous), namun suhu tuuh yang panas

dapat mempercepat absorpsi.

Rektal: Pemakaian rute ini cnderung sensitif, karena itu perlu diberikan

penjelasan yang tepat pada pasien sebelumnya. Rute rektal

dikontraindikasikan relatif pada pasien dengan neutropenia,

trombositopenia dan penyakit rektal.

Intravena: Rute ini menghasilkan onset cepat, dengan efek obat yang

stabil saat mencapai kadar konsentrasi dalam darah.

Subkutan: Efeknya serupa dengan rute intravena.

Intervensional: Rute ini termasuk analgesia spinal (epidural atau

intratekal) atau dengan blok saraf perifer. Rute ini terutama dipakai

apabila terdapat efek samping yang berkaitan dengan penyakit sistemik.

Intramuskular: Rute ini tidak direkomendasikan pada pemberian

analgetik sebab memiliki banyak kerugian (contoh: nyeri, absorpsi yang

tidak menentu, kadar obatyang tidak stabil dan fibrosis jaringan).

Topikal: Dapat dipakai pada nyeri yang bersifat lokal, baik nyeri

neuropatik atau nyeri muskulo-skeletal.

Intranasal: Memberikan efek absorpsi yang cepat dan cara

pemberiannya mudah.

Obat Anti-inflamasi Non-steroid

Enzim siklooksigenase (COX) adalah suatu enzim yang mengkatalisis

sintesis prostaglandin dari asam arakhidonat. Obat AINS memblok aksi dari

enzim COX yang menurunkan produksi mediator prostaglandin, di mana hal ini

menghasilkan kedua efek yakni baik yang positif (analgesia, antiinflamasi)

maupun yang negatif (ulkus lambung, penurunan perfusi renal dan perdarahan).

Setidaknya terdapat 2 COX yang telah diketahui, yaitu COX-1, yang tersebar di

seluruh tubuh dan COX-2, yang diekspresikan terutama saat inflamasi. Preparat

OAINS di antaranya adalah salisilat (aspirin, diflunisal), fenamat (meklofenamat,

asam mefenamat), asam asetat (natrium diklofenak), asam propionat (ibuprofen,


32/42

26

fenoprofen, ketoprofen, naproksen), antalgin (metampiron, metamizol, dipiron),

asam pirolizin karboksilat (ketorolak), sementara penghambat COX-2 memiliki

preparat khusus, yaitu Celecoxib dan Valdecoxib.1,2

Efek samping paling umum dari aspirin (asam asetilsalisilat) dan OAINS

lainnya adalah ketidaknyamanan perut, nyeri ulu hati, muntah dan dyspepsia,

bahkan beberapa pasien menderita ulserasi mukosa lambung, akibat hambatan

dari mukus yang diperantarai prostaglandin dan sekresi bikarbonat. Prerapat

diclofenak (asam asetat) dilaporkan tidak menyebbabkan distres lambung. Efek

samping lainnya dari OAINS adalah pusing, nyeri kepala, mengantuk, disfungsi

platelet, serte memperparah bronkospasme dan menyebabkan sindrom Reye pada

anak-anak. Pasien dengan penyakit ginjal yang memakai OAINS dapat

mengalami insufisiensi ginjal dan nekrosis papila ginjal.1

Asetaminofen

Prostaglandin merupakan hasil bentukan dari asam arakhidonat yang

mengalami metabolisme melalui siklooksigenase (COX). Prostaglandin yang

lepas ini akan menimbulkan gangguan dan berperan dalam proses inflamasi,

edema, rasa nyeri lokal dan kemerahan (eritema lokal). Selain itu juga

prostaglandin meningkatkan kepekaan ujung-ujung saraf terhadap suatu

rangsangan nyeri (nosiseptif)1.

Asetaminofen (paracetamol) adalah analgesik oral dan agen antipiretik,

yang bekerja menghambat sistesis prostaglandin, namun dengan efek minimal

pada COX-1 dan COX-2, sehingga tidak terlalu efektif sebagai anti-inflamasi.

Asetaminofen tidak memiliki banyak efek samping, namun hepatotoksik dalam

dosis tinggi. Dosis maksimum dewasa yang direkomendasikan adalah 3000

mg/hari. Isoniazid, zidovudine dan barbiturat dapat menambah toksisitas

asetaminofen.1

Antidepresan

Antidepresan sangat berguna bagi pasien dengan nyeri neuropatik. Efek

analgesik timbul pada pemberian dosis lebih rendah dibandingkan dengan dosis


33/42

27

untuk menimbulkan efek antidepresan. Kedua efek tersebut disebabkan oleh

hambatan reuptake serotonin dan norepinefrin presinaptik. Agen trisiklik

(amitriptyline, clomipramine) terbukti lebih efektif sebagai analgesik dibanding

selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI, contoh: fluoxetine, flufoxamine).

Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI, contoh: venlafaxine)

dapat menimbulkan keseimbangan antara efisiensi analgesik dan efek

sampingnya. Antidepresan akan meningkatkan kerja opioid dan menormalkan

pola tidur. Efek samping antidepresan termasuk efek antimuskarinik (mulut

kering, akomodasi visual terganggu, retensi urin dan konstipasi), efek antihistamin

(sedasi dan peningkatan pH lambung), hambatan -adrenergik (hipotensi

orthostatik) dan efek mirip quinidine (blok atrioventrikular, QT memanjang).1,2

Neuroleptik

Terapi menggunakan neuroleptik dapat berguna pada pasien dengan nyeri

neuropatik berulang, yang umumnya digunakan pada pasien dengan agitasi dan

gejala psikotik. Agen yang paling sering digunakan adalah fluphenazine,

haloperidol, chlorpromazine, dan perphenazine.1

Aksi terapeutik neuroleptik adalah melalaui blokade reseptor

dopaminergik pada area mesolimbik, namun efek yang sama pada jalur

nigrostriatal dapat menyebabkan efek saamping ekstrapiramidal. Beberapa pasien

juga mengalami reaksi distonik akut, seperti tortikolis. Efek samping jangka

panjangnya berupa akatisia (tidak dapat beristirahat) dan diskinensia tardiv

(gerakan koreoathetoid involunter dari lidah, bibir dan batang tubuh). Seperti

antidepresan, obat-obatan ini juga memiliki efek antihistamin, antimuskarinik dan

blokade -adrenergik.1

Antispasme & Relaksan Otot

Antispasme dapat berguna pada pasien dengan nyeri terkait spasme atau

kontraktur muskuloskeletal. Tizanidine (Zanaflex) merupakan agonis 2-

adrenergik yang bekerja sentral, dan digunakan pada sklerosis multipel, nyeri

punggung bawah dan diplegia spastik. Cyclobenzaprine (Flexeril) juga efektif


34/42

28

dalam kondisi ini. Baclofen (Gablofen, Lioresal), agonis GABA B, secara khusus

efektif pada spasme otot terkait sklerosis multipel atau cedera korda spinalis, jika

digunakan dalam infus intratekal. Penghentian tiba-tiba dari agen ini terkait

dengan demam, perubahan status mental, spasme atau kekakuan otot,

rhabdomiolisis dan kematian.1

Kortikosteroid

Glukokortikoid secra luas digunakan pada manajemen nyeri karena

memiliki efek anti inflamasi dan aksi analgesik, yang dapat dibrikan secara

topikal, oral atau parenteral (intravena, subkutan, intrabursal, epidural). Dosis

yang tinggi dan pemakaian lama akan menimbulkan efek samping, seperti

hipertensi, hiperglikemia, infeksi, ulkus peptik, osteoporosis, nekrosis aseptik,

miopati proksimal, katarak dan psikosis. Pasien dengan diabetes dapat mengalami

peningkatan glukosa darah setelah injeksi kortikosteroid. Pasien juga dapat

menderita karakteristik sindrom Cushing. Aktivitas mineralokortikoid yang

berlebihan menyebabkan retensi sodium dan hipokalemia, dan dapat

memperparah gagal jantung kongestif.1

Kortikosteroid banyak tersedia dalam preparat suspensi, dengan partikel

suspensi yang relatif besar, sehingga dapat menambah risiko kerusakan saraf

akibat oklusi arteri pada injeksi arterial. Suspensi kortikosteroid dengan partikel

relatif kecil adalah deksametason, sehingga menjadi pilihan dalam prosedur

injeksi area vaskular, seperti pada kepala dan leher.1

Antikonvulsan

Antikonvulsan digunakan pada pasien dengan nyeri neuropatik, terutama

neuralgia trigeminal dan neuropati diabetik. Agen ini menghambat gerbang

kalsium atau sodium dan menekan aktivitas spontan neural, yang berperan penting

dalam kelainan ini. Agen antikonvulsan yang paling sering digunakan sebagai

analgesik adalah fenitoin (Dilantin), karbamazepin (Tegretol), asam valproik

(Depakene, Stavzor), klonazepam (Klonopin) dan gabapentin (Neurontin).

Pregabalin (Lyrica) merupakan agen baru yang telah diseujui pemakaiannya untuk


35/42

29

manajemen neuropati perifer diabetik dan fibromialgia, namun secra luas

digunakan untuk segala bentuk nyeri neuropatik.1

Karbamazepin (Carbatrol, Equetro, Tegretol) memiliki absorpsi lambat,

yang memerlukan pemantauan. Fenitoin juga efektif sebagai anti nyeri neuropatik,

namun terdapat kemungkinan efek samping hiperplasia gusi. Levetiracetam

(Keppra) dan oxcarbazepine (Trileptal) telah digunakan sebagai terapi ajuvan

pada manajemen nyeri, seperti juga gabapentin dan pregabalin, terutama pada

nyeri akut postoperatif.1

Anestetik Lokal

Infus sistemik anestetik lokal akan menimbulkan sedasi dan analgesia

sentral, yang biasanya digunakan untuk menangani nyeri neuropatik. Agen yang

paling sering digunakan adalah lidokain, prokain dan kloroprokain, yang dapat

diberikan secara bolus atau infus berkelanjutan. Lidokain diberikan melalui infus

dalam 5-30 menit dengan total dosis 1-5 mg/kg. Prokain, 200-400 mg, dapat

diberikan secara intavena dalam 1-2 jam, sementara kloroprokain (larutan 1%)

dapat diinfuskan dengan dosis 1 mg/kg/menit.1

Pasien yang tidak merespons antikonvulsan, tetapi merespons anestetik

lokal dengan baik mungkin dapat diberikan terapi oral antiaritmia kronik.

Mexiletine (150-300 mg setiap 6-8 jam) merupakan antiaritmia kelas 1B yang

sering digunakan dan secara umum ditoleransi baik.1

Agonis 2-adrenergik

Efek primer dari agonis 2-adrenergik adalah aktivasi penghambat jalur

eferen (descending) pada kornu dorsalis. Penggunaan secara epidural dan

intratekal efektif dalam meredakan nyeri neuropatik. Clonidine (Catapres), agonis

2-adrenergik yang bekerja langsung, merupakan agen ajuvan yang baik untuk

nyeri hebat (severe pain). Jika diberikan secara oral, dosisnya adalah 0,1-0,3 mg

sebanyak dua kali sehari. Ketika digunakan sebagai kombinasi dengan anestetik

lokal atau opioid dalam infusi epidural atau intratekal, clonidine dapat

memperlama kerja efek analgesik.1,2


36/42

30

Opioid

Opioid oral yang paling sering diresepkan adalah codeine, oxycodone, dan

hydrocodone. Obat-obatan tersebut mudah diabsorbsi, namun langsung menuju

hati pada first-pass metabolism, sehingga membatasi peyebaran obat. Seperti

opioid lainnya, terjadi biotransformasi pada hati sebelum menuju ginjal untuk

eliminasi. Codeine ditransformasi menjadi morfin di hati. Efek samping opioid

oral serupa dengan opioid sistemik. Ketika diresepkan dengan jadwal pemberian

yang tetap, maka pemberian laksatif dapat diindikasikan. Tramadol (Rybix,

Ryzolt, Ultram) merupakan opioid oral sintetik yang menyekat reuptakeneuronal

dari norepinefrin dan serotonin, dengan efisiensi sama seperti kombinasi codeine

dan asetaminofen, namun memiliki efek lebih ringan pada depresi napas dan

pengosongan lambung.1,2,8

Pada nyeri kronik, seperti nyeri kanker, perlu pemberian morfin preparat

immediate-release (contoh: morfin cair, Roxanol) 10-30 mg setiap 1-4 jam.

Preparat ini memiliki waktu paruh efektif 2-4 jam. Ketika kebutuhan harian pasien

telah ditentukan, dosis yang sama dapat diberikan dari morfin preparatsustained-

release (MS Contin atau Oramorph SR) setiap 8-12 jam. Fentany oral

transmukosal (Actiq, 200-1600 mcg) juga dapat digunakan sebagaimana morfin

preparat immediate-release. Sedasi yang berlebihan dapat diatasi dengan

dextroamphetamine (Dexedrine, ProCentra) atau methylphenidate (Ritalin), 5 mg

pada pagi hari dan 5 mg pada siang hari. Sebagian besar pasien memerlukanstool

softener atau laksatif. Nausea dapat diatasi dengan scopolamine transdermal,

meclizine oral, atau metoclopramide. Hydromorphone (Dilaudid) merupakan

alternatif yang baik sebagai pengganti morfin, terutama pada orang tua (karena

efek samping yang lebih sedikit) dan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Methadone (Dolophine) memiliki waktu paruh 15-30 jam, namun durasi

kloniknya lebih lambat dan cenderung bervariasi (biasanya 6-8 jam).1,8

Pasien yang mengalami toleransi opioid memerlukan dosis lebih untuk

mendapatkan efek analgesik yang sama. Ketergantungan fisik bermanifestasi pada

efek putus obat jika opioid tiba-tiba dihentikan atau dosis diturunkan secara cepat.

Ketergantungan psikologikal, yang ditandai dengan perubahan kebiasaan dalam


37/42

31

konsumsi obat (craving) jarang terjadi pada pasien kanker. Terjadinya toleransi

opioid memiliki beberapa efek yang diharapkan, seperti berkurangnya efek sedasi,

nausea dan depresi pernapasan, namun keluhan konstipasi tidak berkurang pada

banyak pasien.1,2,8

Fenomena putus obat opioid dapat dipercepat dengan pemberian antagonis

opioid. Penggunaan antagonis opioid perifer yang tidak melewati sawar darah

otak, seperti methylnaltrexone (Relistor) dan alvimopan (Entereg), dapat

mengurangi efek samping tanpa mempengaruhi analgesia. Tapentadol (Nucynta),

sebuah agonis reseptor -opioid yang juga memiliki efek menyekat reuptake

norepinefrin, belakangan digunakan dalam manajemen nyeri akut dan kronik.

Opioid ini memiliki efek mual dan muntah, serta konstipasi yang lebih kecil.

Pemberiannya tidak boleh bersamaan dengan penyekat monoamin oksidase

karena dapat meningkatkan kadar norepinefrin. Propoxyphene dengan atau tanpa

asetaminofen (Darvocet dan Darvon) telah ditarik pada tahun 2010 karena efek

toksik pada kardiovaskular.1,8

Botulinum Toxin (Botox)

Injeksi onabotulinumtoxin A (Botox) telah semakin banyak dipakai dalam

manajemen sindrom nyeri. Penelitian mendukung penggunaannya dalam kodisi

yang melibatkan kontraksi otot involunter (contoh: distonis fokal, spastisitas) dan

sebagai profilaktik sakit kepala migren kronik. Botulinum toxin bekerja dengan

menyekat pelepasan asetilkolin pada sinaps saraf motorik, namun tidak pada saraf

sensorik. Mekanisme analgesia termasuk perbaikan aliran darah lokal, redanya

spasme otot dan pelepasan kompresi muskular dari serabut saraf.1

2.5.2. Manajemen Fisik dan Psikologik

Panas dan dingin dapat meredakan nyeri dengan mengurangi spasme otot.

Selain itu, panas mengurangi kekakuan sendi dan menambah aliran darah,

sementara dingin menyebabkan vasokonstriksi dan mengurangi edema jaringan.

Modalitas pemanasan superfisial temasuk teknik konduktif (parafin), konvektif

(hidroterapi) dan radiasi (inframerah), sementara aplikasi untuk bagian dalam


38/42

32

dilakukan dengan ultrasound atau shortwave and microwave diathermy.

Modalitas tersebut lebih efektif pada nyeri yang melibatkan sendi dalam dan otot.

Dingin terutama efektif dalam cedera akut dan edema. Ketika diaplikasikan secara

selektif, dapat pula meredakan spasme otot. Penggunaannya dapat berupa masase

es atau semprotan vapocoolant(ethyl chloride atau fluoromethane).1,8

Latihan dan olahraga sebaiknya menjadi bagian dari program rehabilitasi

nyeri kronik. Program latihan bertahap mencegah kekakuan sendi, atrofi otot dan

kontraktur, yang semuanya menyebabkan disabilitas fungsional. Terapi air

(aquatherapy) dengan perlahan menambah rentang gerak dengan tahanan yang

konstan, dapat sangat efektif terutama bagi pasien yang tidak mentolerir bentuk

terapi fisik lainnya.1,8

Teknik psikologikal, termasuk terapi kognitif, terapi behavioral,

biofeedback (umpan balik biologis), teknik relaksasi dan hipnosis adalah yang

paling efektif dilakukan oleh psikolog atau psikiater sebagai salah satu modalitas

manajemen nyeri. Intervensi kognitif didasari asumsi bahwa sikap pasien terhadap

nyerin dapat mempengruhi persepsi nyeri. Perilaku maladaptif menyebabkan

penderitaan dan disabilitas. Pasien diajarkan untuk mengatasi nyeri dalam terapi

kelompok atau secara individual. Teknik yang paling umum dilakukan adalah

pengalihan perhatian. Terapi behavioral didasarkan pada kebiasaan pasien dalam

mengatasi nyeri kronik yang dideritanya. Penguatan positif (seperti perhatian dari

suami atau istri) dapat menambah intensitas nyeri, sementara penguatan secara

negatif dapat mengurangi nyeri.1,8

Teknik relaksasi diajarkan pada pasien untuk mengubah respons yang

muncul dan mengurangi tonus simpatis yang terkait dengan nyeri. Teknik yang

paling sering digunakan adalah latihan relaksasi otot progresif. Biofeedback dan

hipnosis merupakan intervensi yang didasari oleh pengontrolan parameter

fisiologis involunter (contoh: tekanan otot) yang memperparah nyeri. Terapi

hipnosis memiliki efek yang bervariasi secara individual dalam manajemen nyeri.

Hipnosis mengajarkan pasien untuk mengalihkan persepsi nyeri dengan fokus

pada sensasi lain, seperti melokalisasi nyeri ke daerah lain dan menghambat


39/42

33

pengalaman nyeri dengan imajinasi. Teknik ini biasanya efektif pada pasien

dengan nyeri kepala kronik dan kelainan muskuloskeletal.1,8

2.5.3. Akupuntur

Akupuntur dapat menjadi terapi tambahan yang berguna pada pasien

dengan nyeri kronik, terutama yang terkait dengan nyeri kepala dan

muskuloskeletal. Teknik ini dikerjakan dengan penusukan jarum pada titik

anatomis tertentu, yang disebut sebagai meridian. Rangsangan dari jarum setelah

ditusukkan menimbulkan efek seperti putaran, dan dapat ditambah dengan

aplikasi arus listrik ringan. Beberapa literatur mengatakan bahwa akupuntur

merangsang pelepasan opioid endogen, yang efeknya juga dapat dihilangkan

dengan pemberian antagonis opioid, seperti nalokson.1


40/42

34

BAB 3

KESIMPULAN

Definisi nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan, yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau

sesuatu yang dideskripsikan dalam istilah serupa dengan kerusakan tersebut.

Nyeri merupakan suatu pengalaman sadar yang melibatkan interpretasi

dari rangsangan sensori untuk menghindari kejadian berbahaya, yang dipengaruhi

oleh emosi, kognisi, memori, kebiasaan, serta konteks interpersonal dan sosial.

Nyeri tidak selalu berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai,

namun bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang budaya,

umur dan jenis kelamin.

Secara klinis, nyeri dibagi dua, yaitu: (1) nyeri akut, yang terjadi secara

primer akibat nosisepsi, dan (2) nyeri kronik, di mana faktor psikologikal dan

kebiasaan lebih berperan. Klasifikasi nyeri lainnya adalah berdasarkan

patofisiologi (contoh: nyeri nosiseptif, nyeri neuropatik) berdasarkan etiologi(contoh: nyeri arthritis, nyeri kanker) atau area yang dipengaruhi (contoh: nyeri

kepala, nyeri punggung bawah).

Proses sensori nyeri secara umum dibagi ke dalam 4 tahap, yaitu (1)

transduksi, (2) transmisi, (3) modulasi dan (4) persepsi. Stimulus noksius diterima

oleh serabut neuron primer yang dibawa oleh saraf kranial menuju batang otak

(kornu dorsalis pada korda spinalis), bersinaps ke neuron sekunder, melewati jalur

spinothalamik dan menyilang pada medulla spinalis, membentuk kontak sinaps

dengan neuron tersier di thalamus, yang mengirimkan sinyal nyeri ke korteks

serebri. Di akhir jalur ini, muncullah persepsi nyeri mengenai lokasi, intensitas

dan durasinya, berikut persepsi otonom dan komponen emosional dari nyeri.

Nyeri dapat berasal dari stimulus noksius, melalui meknisme serabut

nosisepsi, yang disebut sebagai nyeri nosiseptik, atau tanpa stimulus noksius yang

berasal dari gangguan somatosensori, yang disebut sebagai nyeri neuropatik.

Inflamasi yang berfungsi memperbaiki jaringan, dapat menurunkan ambang nyeri,


41/42

35

dan menimbulkan nyeri inflamasi. Keadaan nyeri tidak hanya mempengaruhi

pengalaman sensoris, namun juga berpengaruh pada neuroendokrin dan sistem

saraf simpatis, yang mempengaruhi organ-organ tubuh secara sistemik.

Skala penilaian nyeri digunakan untuk menilai derajat nyeri, selama pasien

dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan. Penilaian

nyeri secara subjektif pada pasien dapat dilakukan antara lain melalui Wong-

Baker Faces Pain Rating Scale, Verbal Rating Scale (VRS), Numerical Rating

Scale (NRS) atau Visual Analogue Scale (VAS).

Manajemen nyeri dapat dilakukan berdasarkan beberapa tindakan, yaitu

farmakologis, terapi fisik dan psikologis, serta modalitas lain seperti akupuntur.

Pada manajemen farmakologis, terdapat 4 grup utama dari obat analgetik, yaitu

(1) analgesik non-opioid (salisilat, asetaminofen, OAINS), (2) opioid lemah

(kodein, tramadol), (3) opioid kuat (morfin, petidin) dan (4) adjuvan

(antikonvulsan, antidepresan). Terapi fisik dalam manajemen nyeri dapat

dilakukan dengan aplikasi panas dan dingin pada lokasi nyeri, disertai dengan

terapi latihan sebagai rehabilitasi untuk menghindari disabilitas. Terapi psikologis

dilakukan untuk membantu pasien menghindari keadaan depresi dan gangguan

jiwa, terutama pada pasien yang menderita nyeri kronik. Akupuntur dipercaya

dapat merangsang pelepasan opioid endogen, merupakan terapi tambahan yang

terutama digunakan pada nyeri kepala kronik dan muskuloskeletal.


42/42

DAFTAR PUSTAKA

1. Rosenquist RW & Vrooman BM. (2013). Chronic Pain Management. Dalam:

Butterworth JF, Mackey DC & Wasnick JD. Morgan & Mikhails Clinical

Anesthesiology. Edisi V. Lang McGraw-Hill Education.

2. Hudspith MJ, Siddall PJ & Munglani R. (2006). Physiology of Pain. Dalam:

Hemmings-Jr HC & Hopkins PM. Foundations of Anesthesia Basic

Sciences for Clinical Practice. Edisi II. Mosby Elsevier.

3. Portenoy RK. (2013). Physiology of Pain and Management of Pain. New

York: American Medical Association.

4. Borda AP, Charnay-Sonnek F, Fonteyne V & Papaioannou EG. (2013).

Guidelines on Pain Management & Palliative Care. Spain: European

Association of Urology.

5. Marchand S. (2008). The Psysiology of Pain Mechanisms: From the

Periphery to the Brain. Rheumatoid Disease Clinics of North America,

34(2008): p285-309.

6. Patel NB. (2010). Psyiology of Pain. Dalam: Kopf A & Patel NB. Guide to

Pain Management in Low-resource Settings. Seattle: International

Association for the Study of Pain.

7. Bundy W. (2009).Pathophysiology of Pain. Dalam: Strickland JM. Palliative

Pharmacy Care. American Society of Health-system Pharmacists, Inc.

8.

Grantham D & Brown S. (2012).Pain Assessment and Mangement Clinical

Practice Guidelines. Winnipeg Regional Health Authority.

hasbi & rika - patofisiologi dan manajemen nyeri

Documents