harm (3)
DESCRIPTION
harmTRANSCRIPT
MENGGUNAKAN ARTIKELKAUSASI
EBN
PRINSIP TELAAH KRITIS
1. Apakah hasil tsb valid?2. Apa hasilnya?3. Apakah bermanfaat untuk pasien saya?
SKENARIO KLINIK
Seorang kepala perawat di panti jompomengamati bahwa:
Kasus dekubitus >>
Prioritas penggunaan kasur khusus:
Ciri pasien yang paling mungkin dekubitus?
Apakah ciri-ciri penghuni panti jompo yang palingberisiko menderita dekubitus?
MENCARI BUKTI ILMIAH
Kata kunci:DekubitusEtiologiPerawatan geriartri
Website:Evidence-based nursing onlinePubMedlain-lain
Artikel yang relevan
JENIS PENELITIAN
Faktor risiko (paparan) Penyakit (luaran)
Studi observasional analitik
hubungan
- cross sectional- kasus-kontrol- kohort
Cross sectionalPaparan dan luaran diukur pada waktu yangbersamaan pada kelompok individu yang sama
Kasus kontrol
Kelompok kasus [luaran (+)]
Kelompok kontrol [luaran (-)]
paparan(retrospektif)
kohort
Kelompok (dg/tanpa paparan) luaran(prospektif/retrospektif)
Jenis penelitian
Cross sectional
Tergantung penggunaan: dapat deskriptif atau deskriptif analitik
Data tentang keadaan sakit/tidak sakit dan paparan dikumpulkan dalam waktu yang bersamaan pada satu populasi
Disebut juga: survei prevalensi
Jenis penelitian
Populasi
kasus(sakit)
kontrol(tdk sakit)
Terpapar
Tak terpapar
Terpapar
Tak terpapar
Terpapar
Tak terpapar
Sakit
Tidak sakit
Sakit
Tidak sakit
waktu
Jenis penelitian
Kasus kontrol Kohort
Risk Ratio (RR) dan Odds Ratio
Paparan (+)
Paparan (-)
Luaran (+) Luaran (-)
a b
c d
a + c b + d
a + b
c + d
a+b+c+d
RR=
aa+bc
c+d
OR=a/b
c/d=
ad
bc
APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?
Besar hubungan dan peranan kebetulan (role of chance)
- Cut point terhadap kemaknaan statistik:
p< 0,05
Hanya 5% kemungkinan bahwa hubungan yangditemukan adalah hanya karena kebetulan
atau IK 95%
- Power: apakah besar sampel cukup untuk mendeteksi efek paparan terhadap luaran
Sampel kecil: negatif palsu semakin besar
Bias: sistematik error
Contoh: bias informasi (recall bias, interviewer bias), bias misklasifikasi, bias seleksi
Cara mengurangi:
perencanaan yang baikstandardisasi alat ukurpembutaanfollow up lama: loss to follow up?
validitas
Tidak bisa dikoreksi pada tahap analisis
Kasus kontrol
Recall bias :Interviewer bias:
Kasus akan lebih ingat paparanPewawancara akan menanyai kasus lebih intensif
Bias seleksi:Kontrol harus berasal daripopulasi yang sama dengan kasus
Keuntungan: mudah dilakukan
validitas
Kohort: luaran belum diketahui: bias informasi (recall) lebih rendah
Kekurangan:
Tidak praktis untuk meneliti faktor risiko penyakit dengan insidensi rendahWaktu pengamatan yang lama
validitas
Confounding (perancu)
Variabel ketiga yang berhubungan dengan paparandan luaran
Menjadi penyebab hubungan yang diamati
paparan luaran
confounding
validitas
Dapat dikoreksi pada saat analisis:
MatchingStratifikasiRegresi logistik
Minum kopi Kanker paru
Merokok
validitas
APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?
Kebetulan
Apakah ada hipotesis yang jelas?Nilai p dan IK 95%Power cukup
BiasRancangan penelitianKasus kontrol: bgmn pemilihan sampel?Kohort: bgmn penempatan ke dalam kelompok paparan?Pengukuran: valid dan reliabel? Pembutaan?Loss to follow up?
Confounding
Apakah dipertimbangkan adanya confounding? Apakah diukur?Apakah analisis mempertimbangkan confounding? Restriksi, stratifikasi, analisis statistik?Matching?
APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?
APA HASIL PENELITIAN TERSEBUT?
Odds Ratio atau Risk Ratio
IK 95%
Mis:
OR untuk hubungan antara gangguan mobilitasdan dekubitus adalah 3,0 dengan IK 95% 2,0-5,3
Pasien dengan gangguan mobilitas akan memilikikemungkinan 3 x lebih besar untuk menderitadekubitus dibanding yang tidak.
BAGAIMANA MENERAPKAN HASIL TSB DALAMPERAWATAN PASIEN?
Apakah paparan mendahului luaran?
Paparan berhubungan dengan luaran
Bukan berarti
Paparan merupakan penyebab langsung luaran
Hasil penelitian dekubitus:
Kasur khusus diprioritaskan untuk pasien dengan gangguan mobilitas
EBN
MENGGUNAKAN ARTIKEL HARM
PENDAHULUAN
Paparan Luaran LingkunganIntervensi medis
(harmful=berbahaya)
Video display Keguguran?
Vasektomi Kanker prostat?
SKENARIO KLINIK
AntipiretikDijual bebasEfek samping: perdarahan saluran cerna trigger asthma anafilaksis gagal ginjal akut dll
IBUPROFEN
Seorang anak usia 1,5 thn dengan ISPA
Menurut orangtua anak, Proris lebih baik untuk menurunkan panas.
Keamanan Ibuprofen untuk anak usia <2thn belum diketahui
Obat standar untuk penurun panas pada anak adalah Parasetamol
Pada anak < 2 tahun yang menderita demam karena ISPA apakah ibuprofen dibandingkan dengan parasetamol akan menyebabkan efek samping yang lebih berat?(akan lebih sering menyebabkan perdarahan saluran cerna? Mual? Dll)
THE QUESTION
THE SEARCH
PUBMEDClinical queriesLimits: children, last ten years
Keywords: ibuprofen AND paracetamol AND safety
The safety of acetaminophen and ibuprofen among children younger than two years oldPediatrics 1999;104;e39
1. Apakah kelompok yang diperbandingkan sama dalam determinan2 penting yang mungkin mempengaruhi luaran kecuali determinan yang diujikan?
APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?
PETUNJUK PRIMER
Misalnya: umur, jenis kelamin, BB, ras, penyebab demam, obat lain yang dipakai lain-lain?
Rancangan
RCT
Kohort
Kasuskontrol
Titikawal
paparan
paparan
efeksamping
Penilaian
status efeksampingstatus efeksampingstatus paparan
Keunggulan
validitas internal
bila tidak mungkinpaparan dirandomisasifaktor waktu,jumlah sampel
2. Apakah paparan dan luaran diukur dengan cara yangsama pada kedua kelompok yang dibandingkan?
Untuk mengurangi bias informasiapakah dilakukan pembutaan?
APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?
Luaran: rawat inap oleh sebab-sebab yang diduga sbg efek samping
3. Apakah follow-up cukup lama dan lengkap?
Untuk RCT dan kohortCukup lama untuk terjadinya luaranBila follow-up panjang, perhitungkan drop out
Follow up: 4 minggu
PETUNJUK SEKUNDER
1. Apakah terdapat asosiasi waktu yang tepat?
Paparan mendahului outcome?
Apakah pemberian fluoxetine menyebabkan muncul keinginan bunuh diri atau obat ini diresepkan untuk pasien2 dengan gejala memberat yang memang punya kecenderungan bunuh diri yang lebih tinggi?Apakah ibuprofen diresepkan untuk pasien2 dengan gejala yang lebih berat shg lbh mungkin mengalami rawat inap?
APAKAH HASIL PENELITIAN INI VALID?
2. Apakah terdapat gradien dosis-respons?
Kuantitas dan lama paparan meningkatapakah luaran meningkat?
APA HASIL PENELITIAN INI?
RR atau OR > 1: peningkatan risiko
RR atau OR < 1: pengurangan risiko
Contoh: mortalitas karena operasi jantung pada laki-laki
Dengan hipertensi: 23/289Tanpa hipertensi: 3/185 RR untuk hipertensi 4,9
Kematian terjadi 5 kali lebih sering pada pasien hiper-tensi dibanding dg normotensi yang menjalani operasijantung
1. Berapa kuat asosiasi paparan dan luaran?
Efek suatu paparan walaupun tidak besar tetapibila ditunjukkan dengan rancangan penelitian yang kuat (RCT) lebih dapat dipercaya bila dibandingkan dengan efek yang lebih besar tapirancangan yang digunakan kurang kuat (cohort,case control)
APA HASIL PENELITIAN INI?
APA HASIL PENELITIAN INI?
APA HASIL PENELITIAN INI?
2. Bagaimana presisi estimasi risiko tersebut?
Interval kepercayaan 95%Batas bawah: estimasi minimal dari asosiasiBatas atas: estimasi maksimal
APA IMPLIKASINYA TERHADAP PRAKTEK SAYA?
1. Apakah hasilnya dapat diterapkan dalam praktek saya?
Apakah pasien saya serupa dengan subyek dalampenelitian tersebut?
Morbiditas, umur, ras, faktor2 lain yangmungkin penting
2. Seberapa besar risikonya?
Risiko hospitalisasi 1,5% untuk ibuprofenRisiko hospitalisasi 1,4% untuk obat parasetamolAbsolute Risk Increase: ARI: 0,1%NNH (number needed to harm): 1/ARI = 1000
Risiko hospitalisasi karena muntah/gastritis 0,39% untuk ibuprofenRisiko hospitalisasi karena muntah/gastritis 0,22% untuk obat parasetamolAbsolute Risk Increase: ARI: 0,17%NNH (number needed to harm): 1/ARI = 588
NNH = 1000
Setiap 1000 orang yang diterapi dengan obat ibuprofenakan mengakibatkan 1 penderita masuk rumah sakit lebih banyak bila dibandingkan dengan parasetamol
APA IMPLIKASINYA TERHADAP PRAKTEK SAYA?
3. Apakah saya harus berusaha menghentikan paparan?
Berapa kuat penelitian yang menunjukkan harm?Berapa besar risiko bila paparan berkelanjutan?Apa konsekuensi negatif menghentikan paparan?
Mis: obat A menyebabkan efek samping berat, dibuktikan dengan RCT. Terdapat obat B yang dapat menggantikan obat A dan lebih aman
Hentikan obat A
APA IMPLIKASINYA TERHADAP PRAKTEK SAYA?
Ibuprofen aman digunakan sebagai antipiretik pada kasus ISPA, OMA, infeksi GIT pada anak usia kurang dari 2 tahun……Bila parameter harm yang dipakai adalah hospitalisasi oleh karena efek samping.
TERIMA KASIH