Hambatan mobilitas fisik

DefinisiKaterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih (sebutkan tingkatannya)0mandiri total1memerlukan penggunaan peralatan atau perlengkapan2memerlukan bantuan dari orang lain untuk membantu mengawasi atau mengajari3memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan4ketergantungan total

Factoryang berubunganperubahan metabolism selindeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usiagangguan kognitifkepercayaan budaya terkait aktivitas sesuai usiapenurunan kekuatan kendali atau massa ototkeadaan alam perasaan depresi atau ansietasketerlambatan perkembanganketidaknyamananintoleransi aktivitas danpenurunan kekuatan pertahanankaku sendi atau kontrakturdefisiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas fisikkurang dukungan lingkungan fisik atau sosialketerbatasan ketahanan kardiovaskularhilangnya integritas struktur tulangmedikasigangguan musculoskeletalgangguan neuromuscularnyeriprogram pembatasan pergerakankeengganan untuk memulai pergerakangaya hidup yang kurang gerak atau disuse atau melemahmalnutrisigangguan sensori persepsi

Batasan karakteristikObjektif penurunan waktu reaksi kesulitan membolak-balik posisi tubuh asik dengan aktivitas lain sebagai pengganti gerak dispnea saat beraktivitas perubahan cara berjalan pergerakan menentak keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar keterbatasan rentang pergerakan sendi tremor yang diindikasi oleh pergerakan ketidak stabilan poetur tubuh melambatnya pergerakan gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi

Saran penggunaanGunakan diagnosis ini untuk menggambarkan individu dengan keterbatasan kemampuan melakuka pergerakan fisik secara mandiri, seperti kemampuan untuk menggerakkan lengan atau tungkai atau kelemahan otot umum atau saat intervensi keparawatan akan berfokus pada perbaikan mobilitas dan fungsi lebih lanjut.Jangan menggunakan diagnosis ini untuk menggambarkan imobilitas sementara yang tidak dapat diubah oleh perawat atau paraisis permanen. Dalam hal ini atau situasi lain, diagnosis ini cocok digunakan sebagai etiologi masalah keperawatan.

Alternative diagnosis yang disarankanResiko sindrom disuseResiko cideraHambatan mobilitas ditempat tidurHambatan berkursi rodaDefisit perawatan diriHambatan kemampuan berpindahHambatan berjalan

Hasil & NOCHasil NOC: Ambulasi; kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat lain secara mandiri atau dengan alat bantu Ambulasi: kursi roda; kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat lain dengan kursi roda Keseimbangan; kemampuan untuk mempertahankan keseimbangkan postur tubuh Performa mekanika tubuh; tindakan individu untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang sesuai dan untuk mencegah peregangan otot skeletal Gerakan terkoordinasi; kemampuan otot untuk bekerjasama secara volunteer dalam menghasilkan suatu gerakan yang terarah Pergerakan sendi: aktif (sebutkan sendinya); rentang pergerakan sendi aktif dengan gerakan atas inisiatif sendiri Mobilitas; kemampuan untuk bergerak secara terarah dalam lingkungan sendiri dengan atau tanpa alat bantu Fungsi skeletal; kemampuan tulang untuk menyokong tubuh dan memdasilitasi pergerakan Performa berpindah; kemmapuan untuk mengubah letak tubuh secara mandiri atau dengan alat bantu.

Tujuan atau criteria evaluasiMemperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:1gangguan eksterm2berat3sedang4ringan5tidak mengalami gangguan

Indikator12345

Keseimbangan

Koordinasi

Performa posisi tubuh

Pergerakan sendi dan otot

berjalan

Bergerak dengan mudah

Pasien akan: memperlihatkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan meminta bantuan untuk aktivitas mobilitas jika perlu melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu menyangga berat badan berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar berpindah dari dank e kursi atau dari kursi menggunakan kursi roda secara efektif

Intervensi NIC Promosi mekanika tubuh; memfasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan dan ketegangan atau cedera musculoskeletal Promosi latihan fisik; latihan kekuatan; memfasilitasi latihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot Terapi latihan fisik: mobilitas sendi; menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi Terapi latihan fisik: pengendalian otot; menggunakan aktifitas spesifik atau protocol latihan yang sesuai untuk meningkatkan atau mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali Terapi aktivitas fisik: ambulasi; meningkatkan dan membantu dalam berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh otonom Terapi latihan fisik: keseimbangan; untuk meningkatkan dan mempertahankan keseimbangan postur tubuh Pengaturan posisi; mengatur penempatan pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis Pengaturan posisi; mengatur penempatan pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati dikursi roda untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis 9.Bantuan perawatan diri: berpindah; memnabtu individu untuk mengubah posisi tubuhnya

Aktivitas keperawatanPengkajian merupakan proses yang kontinu untuk menentukan tingkat performa hambatan mobilitas pasien.

Aktivitas keperawatan tingkat 1 Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah Rujuk keahli terapi fisik untuk program latihan Berikan penguatan positif selama aktivitas Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan Pengaturan posisi (NIC): Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar pada saat melakukan aktiivtas Pantau ketepatan pemasangan traksi

Aktivitas keperawatan tingkat 2 Kaji kebutuhan belajar pasien Kaji terhadap kehutuhan bantuan layanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah yang aman Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya Instruksikan pasien untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang benar Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Berikan penguatan positif selama aktivitas Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan

Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4 Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau megambalikan mobilitas sendi dan otot Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realitas Berikan penguatan positif selama aktivitas Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik Penguatan posisi (NIC): Pantau pemasangan alat traksi yang benar Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar Letakkan pasien pada posisi terapeutik Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan jadwal spesefik Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien Dukung latihan ROM aktif datau pasif jika perlu

Perawatan dirumah Kaji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas Rujuk untuk mendapat layanan kesehatan dirumah Rujuk ke layanan fisioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan, keseimbangan dan cara berjalan Rujuk kelayanan ke terapi okupasi untuk alat bantu Anjurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman Ajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan

Untuk bayi dan anak-anak Pantau komplikasi imobilitas Evaluasi adanya depresi dan gangguan kognisi Pantau hipotensi ortostatik; saat membantu klien bangun dari tempat tidur, minta klien untuk duduk menjuntaikan kakinya sebelum berdiri

Untuk lansia

Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern.Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.

TINGKATAN NYERISKALA INTENSITAS NYERI DAN TIPE NYERI SKALA NYERISKALA NYERIKETERANGAN

10Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien.

7-9Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan.

6Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk

5Nyeri seperti tertekan atau bergerak.

4Nyeri seperti kram atau kaku.

3Nyeri seperti perih atau mules.

2Nyeri seperti meliiti atau terpukul.

1Nyeri seperti gatal,tersetrum atau nyut-nyutan

0Tidak ada nyeri.

TIPE NYERITIPE NYERIKETERANGAN

10Tipe nyeri sangat berat.

7-9Tipe nyeri berat.

4-6Tipe nyeri sedang.

1-3Tipe nyeri ringan.

(Sumber: Sadurandari Fundamental Of Nursing, Sudiharto, AsuhanKeperawatan pada Pasien Nyeri, 1996 ; 23).DAFTAR NILAI KEKUATAN OTOTKekuatan otot dinilai dengan angka 0 (nol) sampai 5 (lima) :SKALA KETERANGANKEKUATAN OTOTKETERANGAN

0Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bilalengan/ tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.

1Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.

2Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.

3Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.

4Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.

5Kekuatan utuh.

SKALA KEKUATAN OTOT UNTUK MENGETAHUI TINGKAT KELEMAHAN KEKUATAN OTOTKETERANGAN

0(tidak ada) : tidak ada kontraktilitas

1(sedikit) : ada sedikit kontraktilitas tanpa adanya gerakan sendi.

2(buruk) : rentang gerak komplit dengan batasan gravitas.

3(sedang) : rentang gerak komplit terhadap gravitas

4(baik) : rentang gerak komplit terhadap gravitas dengan beberapa resistensi

5(normal) : rentang gerak komplit terhadap gravita dengan beberapa resistensi penuh

PENILAIAN NYERI BERDASARKAN PQRST :P: Provokatif / paliatif(apa kira-kira penyebab timbulkan rasa nyeri? Apakah karena terkena benturan / sayatan? dll)

Q:Qualitas / quantitas(seberapa berat keluhan nyeri terasa?, bagaimana rasanya?, seberapa sering terjadinya? seperti tertusuk, tertekan/tertimpa benda berat dll)

R:Region / radiasi(lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ ditemukan?, apakah juga menyebar ke daerah lain/ area penyebaran?)

S:Skala seviritas(skala kegawatan dapat dilihat dengan GCS untuk gangguan kesadaran, skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan.

T:Timing(kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan/dirasakan?, seberapa sering keluhan tersebut dirasakan / terjadi?, apakah terjadi secara mendadak atau bertahap?, akut atau kronik?)

RIWAYAT NYERISecara umum pengkajian riwayat nyeri meliputi beberapa aspek, yaitu :1. LokasiUntuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini bisa dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.2. Intensitas nyeriPenggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menetukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka 0 menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri yang hebat.3. Kualitas nyeriTerkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawatperlu mencatat kata-kata yang digunakan pasien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.4. PolaPola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. Perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir muncul.5. Gejala yang menyertaiGejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala itu bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.6. Factor presipitasiTerkadang aktifitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri, seperti aktifitas yang berta dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu factor lingkungan, stressor fisik, dan emosional juga dapat memicu nyeri.7. Pengaruh pada aktifitas sehari-hariDengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktifitas harian klien akan membantu perawat memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktifitas di rumah, aktifitas di waktu senggang, serta status emosional.8. Sumber kopingSetiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.9. Respons afektifRespons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak factor lain. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri pasien.

OBSERVASI RESPONS PERILAKU DAN FISIOLOGIS TERHDAP NYERI Banyak respons non verbal yang bisa dijadikan indicator nyeri. Salah satunya yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membuka mata lebar-lebar, mengigiti bibir bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Perilaku lain yaitu vokalisasi, immobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan, dll. Sedangkanrespons fisiologis bergantung pada durasi dan sumber nyeri.Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi, dan pernapasan, diaphoresis, serta dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf simpatis. Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama, dan saraf simpatis telah beradaptasi, respons fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, perawat penting untuk mengkajilebih dari satu respons fisiologis sebab bisa terjadi respons tersebut merupakan indicator yang buruk untuk nyeri.