LAMPIRAN : XIXPT. ASABRI (PERSERO)JAKARTA

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARISDAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap IstriNama Lengkap AnakTanggalLahirTanggalNikahHubunganKeluargaBekerja/TidakKeterangan

NY. NIWEN01-01-191822-12-1964ISTRI ALM. DIWAN KARTOSOEWARNOTIDAKRT.02/02KARANGSALAM KIDUL

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama: PARTO

Tempat/tgl. Lahir: Banyumas, 24-07-1944

Pekerjaan: PURNA POLRI

Hubungan Keluarga: Anak Kandung

Alamat: RT. 03/02 Karangsalam Kidul

4.Nama:

Tempat/tgl. Lahir:

Pekerjaan:

Hubungan Keluarga:

Alamat:

2.Nama: SUNARYO

Tempat/tgl. Lahir: Banyumas, 09-11-1953

Pekerjaan: Swasta

Hubungan Keluarga: Anak Kandung

Alamat: RT. 02/02 Karangsalam Kidul

5.Nama:

Tempat/tgl. Lahir:

Pekerjaan:

Hubungan Keluarga:

Alamat:

3.Nama: TOTO

Tempat/tgl. Lahir: Banyumas, 11-11-1957

Pekerjaan: Swasta

Hubungan Keluarga: Anak Kandung

Alamat: Magelang, Jawa Tengah

6.Nama:

Tempat/tgl. Lahir:

Pekerjaan:

Hubungan Keluarga:

Alamat:

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa :Kami semua adalah ahli waris yang sah dari almarhum Ny.NIWEN yang sudah meninggal di RUMAH USIA LANJUT pada hari SENIN tanggal 15-12-2014 yang semasa hidupnya adalah Pensiun / Penerima Tunjangan bersifat Pensiun*) sebesar Rp.11.500 PENSIUN POKOK DARI DIWAN KARTOSOEWARNO SUAMINYA sebulan berdasarkan Skep Pensiun dari : BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARADengan ini memberikan kuasa kepada : PARTOPenandatangan nomor urut : SATUUntuk menerima dan menukar Surat Perintah BayarDemikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya agar maklum.

TANDA TANGAN AHLI WARISYANG DIBERI KUASA

PARTO

Kedungbanteng, 28 Desember 2014Tanda tangan para ahli warisNamaTanda Tangan

1. PARTO2. SUNARYO3. TOTO4. ..5. ..6. ..1. ..2. ..3. Magelang4. ..5. ..6. ..

DisahkanKepala Desa Karangsalam KidulKecamatan Kedungbanteng

SALIMIN*) Coret yang tidak perlu

BENTUK ASABRI : 10.ASPT. ASABRI (PERSERO)JAKARTA

KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :KEPALA DESA KARANGSALAM KIDULMenerangkan bahwa :I. Peserta ASABRI tersebut di bawah ini :1. Nama (lengkap):Ny. NIWEN (ALMARHUMAH)2. Pangkat/ Golongan/NRP/NIP.:WARI3. Kartu Tanda Peserta ASABRI Nomor:HILANG4. Tanggal dan tempat tanggal lahir:Banyumas, 01 Januari 19185. Kesatuan/ Instansi Terakhir:-6. Alamat/ tempat tinggal terakhir:Karangsalam Kidul. RT. 02/02, Kec. KedungbantengTELAH MENINGGAL DUNIA PADA:TANGGAL:15 Desember 2014DI:Rumah karena sakit usia lanjut.

II. Berdasarkan bahan-bahan yang ada pada kami, almarhumah meninggalkan ahli waris/ anggota keluarga sebagai berikut :1. Nama Anak:PARTO (Anak Kandung)Pekerjaan:Purnawirawan PolriAlamat sekarang:Karangsalam Kidul, RT. 03/ 02Kecamatan Kedungbanteng

2. Anak-anak / almarhumah mempunyai Tiga orang anak kandung adalah sebagai berikut :

No.NAMATanggal LahirHubungan KeluargaKeterangan

1.

2.

3.PARTO

SUNARYO

TOTO24-07-1944

19-11-1953

11-11-1957Anak Kandung

Anak Kandung

Anak Kandung

Karangsalam Kidul RT. 03/02Karangsalam Kidul RT. 02/02Magelang, Jawa Tengah

III. Dengan sepengetahuan dan kesadaran saya sepenuhnya atas akibat-akibatnya, apa yang saya nyatakan diatas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat.

Mengetahui,Camat

________________________Kedungbanteng, 28 Desember 2014Kepala DesaKarangsalam KidulKecamatan Kedungbanteng

SALIMIN