glo me rulo nefritis

LAPORAN PENDAHULUANGLOMERULONEFRITIS

A. PENGERTIANGlomerulonefritis adalah penyakit yang ditandai oleh inflamasi glomerulus ginjal, dengan proteinuria, eritrosit, leukosit dalam urin dan retensi garam, air dan nitrogen dalam derajat yang bervariasi.

B. KLASIFIKASIGlomerulonefritis terbagi menjadi 3, antara lain:a. Glomerulonefritis akut, yaitu peradangan glomerulus secara mendadak pada kedua ginjal.b. Glomerulonefritis kronis, yaitu suatu kondisi peradangan yang lama dari sel-sel glomerulus.c. Glomerulonefritis progresif cepat, yaitu peradangan glomerulus yang terjadi sedemikian cepat sehingga terjadi penurunan GFR 50% dalam 3 bulan setelah awitan penyakit.

C. ETIOLOGIFaktor penyebab yang mendasari sindrom ini secara luas dapat dibagi menjadi kelompok infeksi dan noninfeksi.a. InfeksiInfeksi streptokokus terjadi sekitar 5-10% pada orang dengan radang tenggorokan dan 25% pada mereka dengan infeksi kulit. Penyebab nonstreptokokus, meliputi bakteri, virus, dan parasit.b. NoninfeksiPenyakit sistemik multisistem, seperti pada lupus eritematosus sistemik (SLE), vaskulitis, sindrom Goodpasture, granulomatosis Wegener.Kondisi penyebab lainnya adalan pada kondisi sindrom Guillain-Barre.

D. PATOFISIOLOGISecara patofisiologi, pada glomerulonefritis terjadi perubahan struktural (proliferasi selular, proliferasi leukosit, penebalan membran basal glomerulus, dan hialinisasi atau sklerosis) dan perubahan fungsional (proteinuria, hematuria, penurunan GFR (yaitu oligoanuria), serta sedimen urine aktif dengan sel darah merah). Perubahan struktural ini diperantarai oleh reaksi antigen-antibodi, agregat molekul (kompleks) dibentuk dan beredar ke seluruh tubuh. Beberapa dari kompleks ini terperangkap di glomerulus, suatu bagian penyaring di ginjal, dan mencetuskan respons peradangan.Reaksi peradangan di glomerulus menyebabkan pengaktifan komplemen sehingga terjadi peningkatan aliran darah dan peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus, serta filtrasi glomerulus. Protein-protein plasma dan sel darah merah bocor melalui glomerulus. Akhirnya membran glomerulus rusak sehingga terjadi pembengkakkan dan edema di ruang interstitium Bowman. Hal ini meningkatkan tekanan cairan interstitium, yang dapat menyebabkan kolapsnya setiap glomerulus di daerah tersebut. Akhirnya peningkatan tekanan cairan interstitium akan melawan filtrasi glomerulus lebih lanjut.Pengaktifan komplemen menarik sel-sel darah putih dan trombosit ke glomerulus. Pada peradangan terjadi pengaktifan faktor-faktor koagulasi yang dapat menyebabkan pengendapan fibrin, pembentukan jaringan parut, dan hilangnya fungsi glomerulus. Membran glomerulus menebal dan menyebabkan penurunan GFR lebih lanjut.

E. MANIFESTASI KLINISGlumerulonefritis mungkin ringan sehingga dapat diketahui secara insidental melalui urinalisis rutin, atau riwayat mungkin menunjukkan episode faringitis atau tonsilitis sebelumnya, disertai demam. Pada bentuk penyakit yang lebih parah, pasien mengeluh adanya sakit kepala, malese, edema wajah, dan nyeri panggul. Hipertensi ringan sampai berat dapat dijumpai, dan nyeri tekan diseluruh sudut kostovertebral (CVA) umumnya terjadi.Untuk gejala glomerulonefritis kronik bervariasi. Banyak pasien dengan penyakit yang telah parah memperlihatkan kondisi tanpa gejala sama sekali untuk beberapa tahun. Kondisi mereka secara insidental dijumpai ketika terjadi hipertensi atau peningkatan kadar BUN dan kreatini serum. Diagnosis dapat ditegakkan ketika perubahan vaskuler atau perdarahan retina ditemukan selama pemeriksaan mata. Indikasi pertama penyakit dapat berupa perdarahan hidung, stroke, atau kejang yang terjadi secara mendadak. Beberapa pasien hanya memberitahukan bahwa tungkai mereka sedikit bengkak dimalam hari. Mayoritas pasien juga mengalami gejala umum seperti kehilangan berat dan kekuatan badan, peningkatan iritabilitas, dan peningkatan berkemih dimalam hari (nokturia). Sakit kepala, pusing, dan gangguan pencernaan umumnya terjadi.Seiring dengan berkembangnya glomerulonefritis kronik, tanda dan gejala insufisiensi renal dan gagal ginjal kronik dapat terjadi. Pasien tampak sangat kurus, pigmen kulit tampak kuning keabu-abuan dan terjadi edema perifer (dependen) dan periorbital. Tekanan darah mungkin normal atau naik dengan tajam. Temuan pada retina mencangkup hemoragi, adanya eksudat, arteriol menyempit dan berliku-liku, serta papaliedema. Membran mukosa pucat karena anemia. Pangkal vena mengalami distensi akibat cairan yang berlebihan. Kardiomegali, irama galop, dan tanda gagal jantung kongesti lain dapat terjadi. Bunyi kerekel dapat didengar diparu.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKPada pemeriksaan urinalisis ditemukan adanya hematuria (darah dalam urine) mikroskopik atau makroskopik (gros). Urine tampak berwarna kola akibat sel darah merah dan butiran atau sendimen protein (lempengan sel darah merah menunjukkan adanya cedera glomerular). Proteinuria, terutama albumin, juga terjadi akibat meningkatnya permeabilitas membran glomerulus.Kadar BUN dan kreatinin serum meningakat seiring dengan menurunnya urine output. Pasien dapat anemik akibat hilangnya sel darah merah ke dalam urine dan perubahan mekanisme hematopoetik tubuh.

G. PENATALAKSANAAN MEDISTujuan terapi adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal lebih lanjut dan menurunkan risiko komplikasi. Risiko komplikasi yang mungkin ada, meliputi: hipertensi ensefalopati, gagal jantung kongestif, dan edema pulmoner. Hipertensi ensefalopati dianggap sebagai kondisi darurat medis, dan terapi diarahkan untuk mengurangi tekanan darah tanpa mengganggu fungsi renal.Untuk mencapai tujuan terapi, maka penatalaksanaan tersebut, meliputi hal-hal berikut:1. Pemberian antimikroba derivat penisilin untuk mengobati infeksi streptokokus.2. Diuretik dan antihipertensi untuk mengontrol hipertensi.3. Terapi cairan. Jika pasien dirawat di rumah sakit, maka intake dan output diukur cermat dan dicatat. Cairan diberikan untuk mengatasi kehilangan cairan dan berat badan harian.

WOC

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhanKecemasan Intake nutrisi kurangKelemahan fisikSindrom uremiaResiko perdarahanRespons sistemikMual, muntah, aneroksiaPenurunan perfusi jaringanBUN & kreatinin serumRespons pembekuanGangguan ADLPenurunan volume urineRetensi cairan dan natriumPeningkatan aldosteronKerusakan glomerulus memicu kematian kematian sel penghasilan eritropoietinHematuriaSilinder sel darah merah di dalam urineProteinuria lebih dari 3-5 mg per hariMembran glomerulus menebalProliferasi & kerusakan glomerulusPengendapan fibrin dan pembentukan jaringan parutGlomerulonefritisPengendapan kompleks antigen antibodi di kapiler-kapiler glomerulusReaksi antigen-antibodiRespons inflamasi lokalGangguan permeabilitas selektif kapiler glomerulus dan filtrasi glomerulusKomplemen menarik sel-sel darah putih dan trombosit ke glomerulusInfeksi faring atau kulit oleh streptokokus

Aktivasi komplemen

Nyeri pinggangProtein-protein plasma dan sel darah merah bocor melalui glomerulus

Nyeri

Penurunan GFR

Anemia

Kekurangan volume cairanTekanan darah Edema

Kelemahan fisik

H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATANI. PENGKAJIANKeluhan utama yang sering dikeluhakan bervariasi meliputi keluhan nyeri pada pinggang atau kostovertebra, miksi berdarah, wajah atau kaki bengkak, pusing atau keluhan badan cepat lelah.Untuk komprehensifnya pengkajian, hal yang perlu ditanyakan:1. Kaji apakaha pada beberapa hari sebelumnya pasien mengalami demam, nyeri tenggorokkan, dan batuk karena peradangan pada tenggorokkan.2. Kaji berapa lama edema pada kaki atau wajah.3. Kaji adanya keluahan sesak nafas.4. Kaji adanya penurunan frekuensi miksi dan urine output.5. Kaji adanya perubahan warna urine menjadi lebih gelap seperti warna kola.6. Kaji berapa lama keluhan penurunan nafsu makan dan gangguan gastrointestinal, seperti mual dan muntah.7. Kaji berapa lama keluhan miksi berdarah dan adanya perubahan urine output.8. Kaji onset keluhan bengkak pada wajah atau kaki, apakah disertai dengan adanya keluhan pusing dan cepat lelah.9. Kaji keluhan adanya daerah pinggang atau kostovertebra secara PQRST.10. Kaji keluhan adanya memar dan perdarahan hidung yang bersifat rekuren.11. Kaji adanya anoreksi dan penurunan berat badan pada pasien.12. Kaji adanya keluahan sakit kepala dan malaise.

Riwayat kesehatan dahulu: kaji apakah pasien pernah menderita penyakit diabetes militus dan penyakit hipertensi sebelumnya. penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat dan dokumentasikanPsikososiokultural: adanya kelemahan fisik, miksi darah, serta wajah dan kaki yang bengkak akan memberikan dampak rasa cemas dan koping yang maladaptif pada pasien.Pemeriksaan fisik: Keadaan umum pasien lemah dan terlihat sakit berat dengan tingkat kesadaran biasanya compos mentis, tetapi akan berubah apabila sistem saraf pusat mengalami gangguan sekunder dari penurunan perfusi jaringan otak dan kerusakan hantaran saraf sekunder dari abnormalitas elektrolit dan uremia. Pada TTV, sering didapatkan adanya perubahan: pada fase awal sering didapatkan suhu tubuh mmeningkat, frekuensi denyut nadi mengalami peningkatan, frekuensi meningkat sesuai dengan peningkatan suhu tubuh dan denyut nadi. Tekanan darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.B1 (Breathing)Biasanya tidak didapatkan adanya gangguan pola napas dan jalan napas walau secar frekuensi mengalami peningkatan terutama pada fase akut. Pada fase lanjut sering didapatkan adanya gangguan pola napas dan jalan napas yang merupakan respons terhadap edema pulmoner dan adanya sindrom uremia.B2 (Blood)Salah satu tanda khas glumerulonefritis adalah peningkatan tekanan darah sekunder dari retensi natrium dan air yang memberikan dampak pada fungsi sistem kardiovaskular dimana akan terjadi penurunan perfusi jaringan akibat tingginya beban sirkulasi. Pada kondisi azotemia berat, pada auskultasi perawat akan menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi perikardial sekunder dari sindrom uremik.B3 (Brain)Didapatkan edema wajah terutama periorbital, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, dan mukosa mulut tidak mengalami peradangan. Status neurologis mengalami perubahan sesuai dengan tingkat parahnya azotemia pada sistem saraf pusat. Pasien berisiko kejang sekunder gangguan elektrolit.B4 (Bladder)Inspeksi: terdapat edema pada ekstremitas dan wajah. Perubahan warna urine output seperti warna urine berwarna kola dari proteinuri, silinderuri, dan hematuri.Palpasi: didapatkan adanya nyeri tekan ringan pada area kostovetebra.Perkusi: perkusi pada sudut kostovetebra memberikan stimulus nyeri ringan lokal disertai suatu penjalaran nyeri ke pinggang dan perut.B5 (Bowel)Didapatkan adanya mual dan muntah. Serta anoreksia sehingga sering didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.B6 (Bone)Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umun sekunder dari edema tungkai atau edema wajah terutama pada periorbital, anemia, dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi.II. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Aktual/risiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume urine, retensi cairan dan natrium, peningkatan aldosteron sekunder dari penurunan GFR.2. Nyeri berhubungan dengan respons inflamasi, kontraksi otot sekunder, adanya inflamasi glomerulus.3. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak keadekuatan intake nutrisi sekunder dari nyeri, ketidaknyamanan lambung dan intestinal.4. Gangguan Activity Daily Living (ADL) berhubungan dengan edema ekstremitas, kelemahan fisik secara umum.5. Kecemasan berhubungan dengan prognosis penyakit, ancaman, kondisi sakit, dan perubahan kesehatan.

III. INTERVENSIDiagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Risiko Kelebihan Volume CairanBerhubungan dengan penurunan volume urine, retensi cairan dan natrium, peningkatan aldosteron sekunder dari penurunan GFR.

DO/DS : 1. Berat badan meningkat pada waktu yang singkat 1. Asupan berlebihan dibanding output 1. Distensi vena jugularis 1. Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion 1. Oliguria, azotemia 1. Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan NOC : 1. Electrolit and acid base balance1. Fluid balance1. HydrationSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara1. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu1. Terbebas dari distensi vena jugularis, 1. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN1. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingungNIC :1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat1. Pasang urin kateter jika diperlukan1. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )1. Monitor vital sign1. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)1. Kaji lokasi dan luas edema1. Monitor masukan makanan / cairan 1. Monitor status nutrisi1. Berikan diuretik sesuai interuksi1. Kolaborasi pemberian obat:....................................1. Monitor berat badan1. Monitor elektrolit 1. Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan


Nyeri berhubungan dengan respons inflamasi, kontraksi otot sekunder, adanya inflamasi glomerulus

DS: Laporan secara verbal DO: Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak keadekuatan intake nutrisi sekunder dari nyeri, ketidaknyamanan lambung dan intestinal.

DS : Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitasDO: Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil: Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC :Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan



Gangguan Activity Daily Living (ADL) berhubungan dengan edema ekstremitas, kelemahan fisik secara umum.DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

NOC : 1. Self Care : ADLs1. Toleransi aktivitas1. Konservasi eneergiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR1. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri1. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan1. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat1. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan1. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)1. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan1. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial1. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan1. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek1. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai1. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang1. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas1. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas1. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan1. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



Kecemasan berhubungan dengan prognosis penyakit, ancaman, kondisi sakit, dan perubahan kesehatan DO/DS:1. Insomnia1. Kontak mata kurang1. Kurang istirahat1. Berfokus pada diri sendiri1. Iritabilitas1. Takut1. Nyeri perut1. Penurunan TD dan denyut nadi1. Diare, mual, kelelahan1. Gangguan tidur1. Gemetar1. Anoreksia, mulut kering1. Peningkatan TD, denyut nadi, RR1. Kesulitan bernafas1. Bingung1. Bloking dalam pembicaraan1. Sulit berkonsentrasi

NOC : Kontrol kecemasan Koping Setelah dilakukan asuhan selama klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas1. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas1. Vital sign dalam batas normal1. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 1. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien1. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur1. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut1. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 1. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien1. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi1. Dengarkan dengan penuh perhatian1. Identifikasi tingkat kecemasan 1. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan1. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi1. Kelola pemberian obat anti cemas:........

IV. IMPLEMENTASIDisesuaikan dengan intervensi yang telah disusun.

V. EVALUASIDisesuaikan dengan tujuan dan outcome (NOC) yang telah disusun.

glo me rulo nefritis

Documents