lupus nefritis, a. haris

Upload: rofi-irman

Post on 03-Jun-2018

241 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    1/36

    LUPUS NEFRITIS

    DIAGNOSIS DAN TERAPI

    Abdul Haris WS, Juni 2012

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    2/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    3/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    4/36

    Patofisiologi

    Patogenesis SLE. Interaksi antara gen dan lingkungan memicu respon imun abnormal

    berupa autoantibodi dan kompleks imun yang terdeposit di jaringan, mengaktivasi

    komplemen dan menimbulkan inflamasi yang dapat berlanjut menjadi kerusakan organ

    yang ireversibel. Ag, antigen; C1q, complement system; C3, complement component;

    CNS, central nervous system; DC, dendritic cell; EBV, Epstein-Barr virus; HLA, human

    leukocyte antigen; FcR, immunoglobulin Fc-binding receptor; IL, interleukin; MBL,mannose-binding ligand; MCP, monocyte chemotactic protein; PTPN, phosphotyrosine

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    5/36

    Pemicu

    Sinar UV

    kehamilan

    Hormon

    Def.

    komplemen

    Obat-obatan

    Stress/

    kelelahan

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    6/36

    LUPUS NEFRITIS

    DIAGNOSIS DAN TERAPI

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    7/36

    PENDAHULUAN

    Lupus Eritematosus Sistemik: penyakit autoimun

    melibatkan banyak organ, gejala klinik beragam(kronik, remisi dan eksaserbasi)

    Merusak jaringan akibat deposit antibodi &komplek imun pada berbagai organ tubuh

    Etiologi genetik, infeksi, lingkungan dan hormonalWanita > Pria = 5 : 1, usia 15-40 tahun

    LES: ditemukan 4 dari 11 kriteria ARA, sensitifitasdan spesifisitas 96%

    Prevalensi keterlibatan ginjal pada LES 30-65%

    Lupus nefritis adalah komplikasi ginjal pada LES

    RSMH Januari 2001-September 2005 terdapat 56kasus Lupus Nefritis

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    8/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    9/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    10/36

    Manifestasi ginjal

    Terjadi pada 2 thn pertama menderita SLE Hampir tanpa keluhan, kelainan pada urine

    Proteinuria & hematuri

    Nephrotic

    Nephritis berat

    Kadang pada gagal ginjal akut

    GFR pada sebagian kasus

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    11/36

    Kriteria ARA adalah sebagai berikut :

    Kriteria Definisi

    1. Malar Rash Fixed malarerythema, flat or raised

    2. Discoid Rash Erythematosis raised patches with kara totic scalling and folikularplugging, atripic scaring may occur in older lesions.

    3. Photosensitivity Skin rash as an unusual reaction to sunlight by patient history orphysician observation.

    4. Oral Ulcers Oral or nasopharinged ulcer, usually painless, observed by physician.

    5. Arthritis Nonerosive arhritis involving two or more peripheral joints, characteristicby tenderness, swelling or effusion.

    6. Serositis a. Pleuritis (convincing history of pleuritic pain or rub heard by Physicianor evidence of pleural effosion).

    b.Pericarditis (documented by ECG, rub or evidence of pericardialEffusion).

    7. Renal Disorder a. Persistent proteinuria (> 0,5 g/24 hours or + 3)b. Celluler Cast of any type.

    8. NeurologicDisorder

    a. Seizure (in the absence of other causes)b. Phsycosis (in the absence of other causes)

    9. Hematologic

    Disorder

    a. Haemolytic anemia, or

    b. Leukopenia (4000/mm3

    on oner or more occassions)c. Lymphopenia (1500/mm3on 2 or more occassions) ord.Trombocytopenia (100.000/mm3in the absence of offending drugs)

    10.ImmunologicDisorder

    a. Positive LE cell preparation, orb. Anti double stranded DNA, orc. Anti Sm, ord. BFP (false positive serologic test for syphilis positive for at least 6

    months with negative TPI or FTA).

    11. Anti NuclearAntibody

    An abnormal titer of ANA by immunofluoresence or an equivalent assayat any time and in the absence of drugs known to be associated with

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    12/36

    DIAGNOSIS

    Diagnosis SLE 4 dari 11 kriteria ARA spesifitas

    98 % & sensitivitasnya 97 %

    Proteinuria persisten, hematuri disertai sedimenyang aktif

    Kenaikan titer ANA dan anti ds DNA

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    13/36

    LUPUS NEFRITIS

    Prevalensi 31 65 % (rata-rata 40 %).

    Diagnosis :

    proteinuria 1 gram/24 jam

    hematuria (> 8 eritrosit /lpb)

    penurunan fungsi ginjal sampai 30 %, sindroma nefrotik pada 45 65 %

    hematuria mikroskopik pada 80 %

    gangguan tubular pada 60 80 %

    hipertensi 15 50 %

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    14/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    15/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    16/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    17/36

    WHO Classification of LN I. Normal glomeruli

    Normal by all techniques

    Normal on LM but deposits onimmunohistology

    II. Pure mesangial alterations A. mesangial widening & /or mild hypercellularity

    B. mesangial cell proliferation

    III. Focal segmental LN (focal proliferative LN)

    A. active necrotising lesions B. active sclerosing lesions

    C. sclerosing lesions

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    18/36

    WHO Classification of LN ( cont.)

    IV. Diffuse proliferative LN

    ( severe mesangial/ mesangiocapillary withextensive subendothelial deposits. Mesangialdeposits always present & frequentsubepithelial deposits)

    A. with segmental lesions

    B. With active necrotising lesions

    C. with active & sclerosing lesions

    D. with sclerosing lesions

    V. Diffuse membranous LN A. Pure membranous GN

    B. associated with lesions of category II

    VI. Advances sclerosing LN

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    19/36

    ISN/RPS Classification 2004

    Class I Minimal mesangial LN

    Class II Mesangial proliferative LN

    Class III Focal LN ( 50% glom involved)IV-S and IV-G

    Class V Membraneous LN

    Class VI Advanced sclerotic LN (>90%sclerotic

    Weening et al Kidney International 2004;65: 521-530

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    20/36

    Gejala klinis dari masing-masing kelas nefritis lupus

    Klasifikasi

    Gejala klinis

    Proteinurin

    Hematuria

    Hipertensi Sindromnefrotik

    Fungsiginjal

    NL Kelas I + - - - N

    NL KelasIIa + - - - N

    NL KelasIIb

    + + - - N

    NL Kelas

    III

    ++ ++ + + N atau

    NL Kelas IV ++ +++ ++ ++

    NL Kelas V ++ + + ++ N atau

    NL Kelas VI + + + + lambat

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    21/36

    PENGOBATAN

    Pengobatan terhadap lupus nefritis terdiri dari:

    - Pengobatan imunologik: imunosupressan

    - Non Imunologik: antihipertensi (ACE inhibitor,inhibitor angiotensin II) dan Statin

    Sasaran pengobatan imunosupresan:

    Mengurangi atau menghilangkan tanda-tandaklinik lupus (renal dan ekstra-renal) sertapetanda serologi lupus.

    Sasaran pengobatan non-imunologik:

    Menurunkan tekanan darah, proteinuri dan

    kolesterol secara agresif.

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    22/36

    Ada dua fase pengobatan imununosupresan yaitu

    - fase induksi: siklosporin, siklophospamid ataumikofenolat mofetil

    - fase pemeliharaan (mengurangi kemungkinanrelaps):

    Mikofenolat mofetil (1-2 gram/hr) atauAzathioprine 2 mg/KgBB)selama 1 tahun

    Ada juga yang memberikan siklofosfamid i.v.

    setiap 3 bulan selama satu tahun pada fasepemeliharaan.

    Kortikosteroid diberikan pada kedua fase tsb.

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    23/36

    Klasifikasi dan terapi

    Penatalaksanaan Nefritis Lupus

    Laboratorium dan Biopsi

    Klas II,III,V Klas III,IV

    Klas IV G

    Klas IV S

    Induksi

    -Konservatif

    -Steroid

    -Cytotoxic agent

    Konservatif +/- Steroid

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    24/36

    Terapi

    Induksi (9-12 minggu sampai 6 bulan) Methylprednisolone 0,5-1g/hari (3 hari)

    Cyclophosphamide: 750 mg/m2

    Azathioprine: 2 mg/kg bb

    Mycophenolate mofetil: 0,5-2 g/hari

    Cycosporine: 5 mg/hari

    Prednison: sering sebagai kombinasi: 0,5 mg/kgbb/hari

    terapi lanjutan 1-1,5 mg/kgbb/hari

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    25/36

    Terapi

    INDUKSI Pemeliharaan

    Cyclophosphamide Cyclophosphamide

    Azathioprine

    Azathioprine

    Mycophenolate mofetil Mycophenolate mofetil

    Prednisone Prednisone Methylprednisolone Methylprednisolon

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    26/36

    Terapi

    Pemeliharaan:

    Mycophenolate mofetil: 1-2 g/hari

    Azathioprine: 2-2,5 mg/kgbb/hari Siklosporin:

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    27/36

    Pengobatan berdasarkan gejala klinis nefritis lupus (NL)

    Klas Pengobatan

    I Tidak memerlukan pengobatan spesifik. Pengobatan ditujukan padagejala ekstra renal

    II a Jika proteinuria < 1 gram/hari, tak memerlukan terapi khusus

    II b Jika proteinuria > 1 gram/hari, anti-ds DNA tinggi, hematuria dan C3rendah, diberikan prednison 0,5 1 mg/kg/hari selama 6 12minggu, diturunkan 5 10 mg tiap 1 3 minggu dan dosisdisesuaikan dengan aktivitas klinis

    III Prednison dosis 1 1,5 mg/kg bb/hari selama beberapa bulankemudian diturunkan bertahap. Variasi lain adalah dosis tidakterlampau tinggi tetapi lebih lama dipantau

    IV Kombinasi prednison 0,5 mg/kg bb/hari selama 4 minggu dansiklofosfamid 750 mg/m2 tiap bulan selama 6 bulan, kemudian setiap

    2 bulan dengan dosis yang sama 6 bulan, kemudian setiap 2 bulandengan dosis yang sama sampai 6 kali pemberian, selanjutnya tiap 3bulan, 6 kali pemberian (total pengobatan 3 tahun). Obat lain adalahazatioprin, siklosporin dan mycophenolate mofetil

    V Prednison 1 mg/kg bb/hari selama 6 12 minggu, juga dapatdiberikan siklosporin

    VI Terapi supportif

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    28/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    29/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    30/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    31/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    32/36

    Prognosis

    > 30 tahun yang lalu

    Hanya sedikit pasien dengan nefritis klas IVberat survival > 1-2 tahun

    50% dengan penyakit kurang berat meninggaldalam kurun waktu 5 tahun

    Dengan kemajuan pengobatan

    10 15% mengalami progresi ke ESRD Sepsis = penyebab kematian utama

    Transplantasi

    Jarang kambuh

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    33/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    34/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    35/36

  • 8/12/2019 Lupus Nefritis, A. Haris

    36/36