Glaukoma Neovaskular

Oleh : Harprema Sonia Raj Kaur

Pembimbing : dr. Indah Puspajaya,Sp.M

Identitas Pasien

Nama : An. AT Umur : 8 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Katolik Pekerjaan : Pelajar Alamat : Perum Griya Abdi Negara, Lampung Tanggal Pemeriksaan : 14 Juli 2015

Anamnesis Keluhan Utama : Mata kiri merah dan pandangan kiri

kabur sejak 7 hari SMRS.

Keluhan tambahan :Mata kiri berair, silau, nyeri, dan nyeri kepala

Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke poliklinik RS Imanuel dengan keluhan mata kiri merah dan pandangan kiri kabur sejak 7 hari SMRS. Keluhan ini timbul bersamaan dengan gejala mulut pasien mencong/ miring ke kiri. Keluhan disertai dengan mata kiri berair, terasa silau,nyeri pada mata serta nyeri kepala yang sudah dirasakan pasien sejak 10 hari SMRS. Pasien belum berobat sebelumnya untuk mengatasi keluhan matanya saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Asthma : tidak ada Alergi : tidak ada Diabetes mellitus : tidak ada Hipertensi : tidak ada Alergi : tidak ada Leukimia : ada (1 tahun) TBC : ada (4 bulan) Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada Riwayat operasi mata : tidak ada Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit mata serupa : tidak ada Penyakit mata lainnya : tidak ada Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-)

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Berat badan : 21 kg Nadi : 92 x/menit Respirasi : 17 x/menit Suhu : 36.5oC Kepala/leher : dalam batas normal Thorax, Jantung : dalam batas normal Paru : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal

KETERANGAN OD OS

Status Ophthalmologis

KETERANGAN OD OS KETERANGAN OD

OS1. VISUS

Visus 6/6,6 6/30 Koreksi - -

Addisi - - Distansi pupil - - Kacamata Lama - -

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada Enoftalmos Tidak ada Tidak ada Deviasi Tidak ada Tidak ada Gerakan Bola Mata Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah Strabismus Tidak ada Tidak ada Nistagmus Tidak ada Tidak ada

KETERANGAN OD OS

2. SUPERSILIA

Warna Hitam Hitam Simetris Simetris Simetris

3. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada Entropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada Ptosis Tidak ada Tidak ada

2. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR Hematoma Tidak ada Tidak ada Krepitasi Tidak ada Tidak ada

Folikel Tidak ada Tidak ada

Papil Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada Anemis Tidak ada Tidak ada

Lithiasis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada Korpus alienum Tidak ada Tidak ada

2. KONJUNGTIVA BULBI Sekret Tidak ada Tidak ada Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi Siliar Tidak ada Ada Pendarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada Pinguekula Tidak ada Tidak ada

Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada

Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

3. SKLERA Warna Putih Putih

Ikterik Tidak Ada Tidak ada 4. KORNEA

2. KORNEA Kejernihan Jernih Keruh Permukaan Rata Rata

Ukuran 11 mm 12 mm Sensibilitas Baik Baik

Infiltrat Tidak ada Tidak ada Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada Ulkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Ada

3. BILIK MATA DEPAN Kedalaman Dalam Dalam

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada Hipopion Tidak ada Tidak ada

2. IRIS Warna Coklat Coklat Rubeosis iridis Tidak ada Ada Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada 3. PUPIL

Letak Ditengah Ditengah Bentuk Bulat Bulat

Ukuran 3 mm 9 mm Refleks Cahaya Langsung + -

Refleks Cahaya Tak Langsung + -

4. LENSA Kejernihan Jernih Jernih Letak Di tengah Di tengah

Shadow test Negatif Negatif

5. BADAN KACA Kejernihan Jernih Jernih

2. FUNDUS OKULI Batas Tegas Tegas

Warna Orange Orange

Ekskavasio Tidak ada Tidak ada

Rasio Arteri :Vena 2:3 2:3

C/D Ratio 0.4 0.4

Reflex Makula + -

Eksudat Tidak ada Ada

Perdarahan Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Ablasio Tidak ada Tidak ada

3. PALPASI

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

Massa Tumor Tidak ada Tidak ada

Tensi Okuli N/palpasi N+2/palpasi Tonometri Schiotz - -

4. KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi Baik ke semua arah Baik ke semua arah

PEMERIKSAAN PENUNJANG Slitlamp CT-scan

RESUME Subjektif Seorang anak laki-laki berumur 8 tahun datang ke poli mata RS

Imanuel dengan keluhan mata kiri merah dan pandangan kiri kabur sejak 7 hari SMRS. Keluhan ini timbul bersamaan dengan gejala mulut pasien mencong/ miring ke kiri. Keluhan disertai dengan mata kiri berair, terasa silau dan nyeri mata dan nyeri kepala. Riwayat penyakit leukimia dan dalam pengobatan sejak 1 tahun lalu dan dalam pengobatan TBC sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat DM (-)

Objektif Pada pemeriksaan generalisata: Ku: tampak sakit sedang, BB: 21 kg nadi : 92 x/ menit, RR : 17x/

menit, Suhu: 36.5oC

Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan :

OD PEMERIKSAAN OS

6/6,6 Visus 6/30

Tidak ada

Konjungtiva bulbi

(Injeksi siliar)

Ada

Tidak ada, jernih Kornea (Edema) Ada, keruh

Tidak ada

Iris

(Rubeosis iridis)

Ada

3 mm

+

+

Pupil

(Ukuran)

(Reflek cahaya

langsung)

(Reflek cahaya tidak

langsung)

9 mm

-

-

Tidak ada

+

Fundus Okuli

(Eksudat)

(Refleks macula)

Ada

-

N/ palpasi

Palpasi

(Tensi okuli)

N+2/ Palpasi

DIAGNOSIS KERJA Glaukoma Neovaskuler OS

DIAGNOSIS BANDING Glaukoma sudut tertutup primer akut Glaukoma sudut tertutup sekunder karena uveitis

PEMERIKSAAN ANJURAN Gonioskopi Kampimeter dan perimeter

PENATALAKSANAAN Non-medikamentosa : Batasi minum air, olahraga yang cukup, istirahat yang cukup

Medikamentosa: Asetazolamid 3x125 mg (tablet) Timolol 0,5% tetes pada mata kiri 2x/ hari Na hyaluronate tetes pada mata kiri 4 x/ hari

Edukasi: Kontrol ke poli dan gunakan obat secara teratur

PROGNOSIS(OD) (OS)

Ad Vitam : Bonam Dubia ad bonam Ad Fungsionam : Bonam Dubia ad malam Ad Sanationam : Bonam Dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

Anatomi dan Fisiologi

Aqueous humor adalah cairan jernih yang dibentuk oleh korpus siliaris dan mengisi bilik mata anterior dan posterior.

Aqueous humor mengalir dari korpus siliaris melewati bilik mata posterior dan anterior menuju sudut kamera okuli anterior.

Aqueous humor diekskresikan oleh trabecular meshwork Prosesus siliaris, terletak pada pars plicata adalah struktur

utama korpus siliaris yang membentuk aqueous humor.

Aqueous humor akan dialirkan dari kanalis Schlemm ke vena episklera untuk selanjutnya dialirkan ke vena siliaris anterior dan vena opthalmikus superior.

Selain itu, aqueous humor juga akan dialirkan ke vena konjungtival, kemudian ke vena palpebralis dan vena angularis yang akhirnya menuju ke vena ophtalmikus superior atau vena fasialis

Pada akhirnya, aqueous humor akan bermuara ke sinus kavernosus

Aqueous humor berfungsi memberikan nutrisi (berupa glukosa dan asam amino) kepada jaringan-jaringan mata di segmen anterior, seperti lensa, kornea dan trabecular meshwork.

Selain itu, zat sisa metabolisme (seperti asam piruvat dan asam laktat) juga dibuang dari jaringan-jaringan tersebut.

Fungsi yang tidak kalah penting adalah menjaga kestabilan tekanan intraokuli, yang penting untuk menjaga integritas struktur mata

Sistem pengaliran aqueous humor terdiri dari dua jenis sistem pengaliran utama, yaitu trabecular outflow dan aliran uveoscleral outflow.

Trabecular outflow merupakan aliran utama dari aqueous humor,sekitar 90% dari total. Aqueous humormengalir dari bilik anterior ke kanalis Schlemm di trabecular meshwork dan menuju ke vena episklera, yang selanjutnya bermuara pada sinus kavernosus. Sistem pengaliran ini memerlukan perbedaan tekanan, terutama di jaringan trabecular

Uveoscleral outflow, merupakan sistem pengaliran utama yang kedua, sekitar 5-10% dari total. Aqueous humor mengalir dari bilik anterior ke muskulus siliaris dan rongga suprakoroidal lalu ke vena-vena di korpus siliaris, koroid dan sklera. Sistem aliran ini relatif tidak bergantung kepada perbedaan tekanan

Tekanan Intraokuli Tekanan intraokuli merupakan kesatuan biologis yang

menunjukkan fluktuasi harian. Tekanan yang tepat adalah syarat untuk kelangsungan penglihatan yang normal yang menjamin kebeningan media mata dan jarak yang konstan antara kornea dengan lensa dan lensa dengan retina.

Homeostasis tekanan intraokular terpelihara oleh mekanisme regulasi setempat atau sentral yang berlangsung dengan sendirinya.

Tekanan mata yang normal berkisar antara 10-22 mmHg. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi tekanan

intraokuli, salah satunya yaitu keseimbangan dinamis produksi dan ekskresi aqueous humor

ETIOLOGI

Diabetes mellitus Oklusi vena sentralis retina Obstruksi arteri karotis

EPIDEMIOLOGI Insiden terjadinya glaucoma ini dilaporkan sekitar 25% – 42

% setelah tindakan bedah mata dan 10 % -23 % terjadi pada 6 bulan pasca operasi bedah mata

HISTOPATOLOGI Pemeriksaan histopatologi mata dengan glaucoma

neovaskuler didapatkan bahwa pembuluh- pembuluh darah baru timbul dari bantalan mikrovaskuler (kapiler / venula) pada iris dan korpus siliar.

Patofisiologi

HIPOKSIA RETINA Rubeosis iridis terjadi karena berkurangnya perfusi ke retina

yang mengakibatkan terjadinya hipoksia retina. Hipoksia retina ini merupakan faktor yang menyebabkan terbentuknya pembuluh pembuluh darah baru di iris, retina dan pada papila nervus optikus.

ANGIOGENESIS FACTOR Faktor angiogenesis ini menghasilkan angiogenetic Vascular

Endothelial Growth Factor (VEGF) Pada keadaan iskemik retina akan dibebaskan beberapa faktor angiogenesis yang merupakan agen yang potensial dalam menghasilkan VEGF.

Setelah VEGF dibebaskan VEGF akan berdifusi kedalam aquous humor dan kamera okuli anterior sehingga menyebabkan neovaskularisasi di iris dan sekitar pupil dan juga terbentuk membran fibrovakuler.

Membran fibrovaskular ini secara progresif akan menyumbat trabecular meshwork sehingga mengakibatkan glaukoma sudut terbuka.

Dalam perjalanannya membran fibrovaskuler ini akan menyebabkan perlengkatan iris ke jaringan trabekula sehingga mengakibatkan sinekia anterior perifer dan mengakibatkan glaukoma sudut tertutup

DILATASI KRONIK PEMBULUH DARAH

Merupakan rangsangan yang menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah baru sebagai respon terhadap hipoksia atau beberapa factor lain yang menyebabkan suatu pembuluh darah melebar.

Berdasarkan teori ini rubeosis iridis terjadi karena hipoksia lokal di iris yang menyebabkan dilatasi pembuluh pembuluh darah iris dan selanjutnya terbentuk pembuluh darah baru di iris.

Manifestasi Klinis

Tahap awal (rubeosis iridis):

Ditandai dengan tekanan intraocular yang normal, adanya sedikit neovaskularisasi, kapiler yang berdilatasi pada pinggiran pupil, terdapat neovaskularisasi pada iris, terdapat neovaskularisasi pada sudut bilik mata depan ,reaksi pupil jelek,dan terjadi ektropion uvea.

Gejala yang timbul bisa berupa nyeri pada periokular atau periorbita karena iskemia

Tahap awal (glaukoma sekunder sudut terbuka) :

Ditandai dengan adanya peningkatan tekanan intraokular, neovaskular iris yang akan berlanjut menjadi neovaskular pada sudut bilik mata, adanya proliferasi jaringan neovakular pada sudut bilik mata, dan terdapatnya membran fibrovaskular (yang berkembang sirkumferensial melewati sudut bilik mata, dan memblock anyaman trabekular).

Gejala yang timbul adalah visus kabur namun mata tidak merah dan tidak nyeri.

Tahap lanjut (glaucoma sekunder sudut tertutup) :

Ditandai dengan nyeri hebat yang akut, sakit kepala, nausea dan atau muntah, fotopobia, penurunan tajam penglihatan (hitung jari hingga lambaian tangan), peningkatan tekanan intraocular (> 60mm Hg), injeksi konjungtiva, edema kornea, hifema, flare akuos, penutupan sudut bilik mata akibat sinekia, rubeosis yang sudah lanjut, neovaskularisasi retina dan atau perdarahan retina

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan tekanan bola mata Gonioskopi Pemeriksaan lapang pandang Uji kopi Uji minum air Uji steroid Uji variasi diurnal Uji kamar gelap Uji provokasi pilokarpin

Diagnosis Diagnosis glaukoma neovaskular ditegakkan berdasarkan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang jelas dan teliti.

Dari anamnesa ditemukan keluhan seperti mata merah, nyeri, lakrimasi dan penglihatan kabur yang berlangsung mendadak.

Evaluasi riwayat medis terhadap faktor resiko seperti DM, hipertensi dan PJK sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis.

Dari pemeriksaan fisik khususnya pemeriksaan fisik mata dengan menggunakan slit-lamp dan gonioscopy dapat terlihat adanya injeksi silier, edema kornea, flare,hifema, dan neovaskularisasi di iris dan COA.

Pemeriksaan dengan fluorescent angiography dan fluorophotometry dapat melihat gambaran neovaskularisasi iris dan COA yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas pembuluh darah di batas pupil dan terlihatnya pembuluh darah di permukaan iris dan COA akibat terhambatnya aliran darah sekitar pupil oleh pigmen hitam iris.

Diagnosis sebaiknya cepat ditegakkan untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut seperti terbentuknya keratopathy bula, glaukoma, iris bombe, uvea ektropion, dekomensasio kornea, katarak dan ptisis bulbi yang berakibat dengan kebutaan

Diagnosis Banding

Glaukoma sudut tertutup primer akut: Berbeda dengan glaukoma neovaskular karena pada

keadaan ini didapatkan pupil yang lebar dan lonjong, dan tidak didapatkan neovaskularisasi pada iris dan sudut serta ekteropion uvea.

Glaukoma sudut tertutup sekunder karena uveitis: Dalam keadaan ini didapatkan sinekia posterior total, dan

tidak didapatkan neovaskularisasi pada iris.

Fuchs’ Heterochormic Iridocyclitis atau Fuchs’ Uveitis Syndrome Didapatkan kelainan seperti sudut terbuka dengan tekanan

intraokuler yang meningkat tapi tidak disertai neovaskularisasi iris.

Glaukoma fakolitik: Proses fakolitik pada lensa yang keruh jika kapsulnya

menjadi rusak, substansi lensa yang keluar akan diresorpsi oleh serbukan fagosit atau makrofag yang banyak di COA, serbukan ini sedemikian banyaknya sehingga dapat menyumbat sudut COA dan menyebabkan glaukoma.

Penatalaksanaan

Panretinal photocoagulasi

a) Profilaksis

Panretinal fotokoagulasi digunakan pada tahap prerubeosis dengan oklusi vena retina sentralis,walaupun tidak sepenuhnya mencegah neovaskularisasi diiris dan kamera okuli anterior

b) Pengobatan.

Untuk menurunkan tekanan intraokuler pada tahap glaucoma sudut terbuka dan mengurangi neovaskularisasi pada segmen anterior sebelum pembedahan intraocular

Gonioskopi fotokoagulasi

Teknik ini menggunakan pemakaian langsung dari terapi laser terhadap pembuluh darah pada kamera okuli anterior.Cara ini efektif bila digunakan pada stadium awal dari penyakit untuk mencegah progresifitas perubahan sudut yang akhirnya menyebabkan glaucoma neovaskular yang menetap.

Terapi ini dianjurkan untuk pasien-pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk berkembangnya glaucoma neovaskuler,bila panretinal fotokoagulasi belum berhasil

atau sebelum operasi intraokuler.

Obat anti glaukoma yang bisa diberikan yaitu timolol 0,5 % yang dikombinasikan dengan Asetazolamide 4x250 mg.

Pemberian obat glaukoma timolol yang dikombinasikan dengan asetazolamide pada pasien cukup efektif untuk menurunkan tekanan intra okuler

Steroid dan atropin 1% dapat diberikan sebagai antiinflamasi dan mengurangi rasa nyeri

PembedahanTube shunt surgery Penggunaaan suatu saluran yang disebut drainage tube shunt dimana

tingkat keberhasilannya sangat tinggi untuk kasus akut atau kasus-kasus dengan PRP yang tidak berhasil atau terdapat pemburukan glaukoma neovaskular iris.

Prosedur siklodestruktif Pada prosedur ini korpus siliaris yang memproduksi aquos humor

diberikan laser sehingga produksinya berkurang, biasanya dilakukan dengan anastesi lokal. Prosedur ini dapat dilakukan ketika tekanan intra okuler penderita glaucoma neovaskuler gagal dikontrol.

Pembedahan filter (trabekulektomi) Trabekulektomi dilakukan pada pasien dengan glaukoma neovaskuler

yang sudah gagal dengan terapi lain dan glaukomanya meningkat secara progresif. Selain itu ada kalanya dilakukan bersamaan dengan operasi katarak, sebab jika lensanya diangkat akan melebarkan sudut filtrasi sehingga dapat menurunkan tekanan intraokular yang efektif.

Prognosis Prognosis glaukoma neovaskular ditentukan berdasarkan

derajat berat ringannya penyakit yang mendasarinya, waktu pengenalan penyakit (diagnosis) dibuat, riwayat operasi dan respon terhadap agen farmakologik yang diberikan.

Kontrol yang tidak baik terhadap penyakit yang mendasarinya, diagnosis yang terlambat dibuat, tidak responnya terhadap terapi farmakologik dan bedah akan memperburuk prognosis dari glaukoma neovaskular

Pembahasan Kasus Diagnosis pasien ini adalah glaucoma neovaskuler OS,

Diagnosis ditegakkan berdasarkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Pada anamnesis, pasien ini datang dengan keluhan mata kiri merah dan pandangan mata kiri kabur.Keluhan disertai dengan mata kiri berair, terasa silau, nyeri mata dan nyeri kepala, serta bersamaan dengan keluhan mulut mencong ke kiri.. Riwayat penyakit leukimia dan dalam pengobatan sejak 1 tahun lalu dan dalam pengobatan TBC sejak 4 bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik mata kiri ditemukan Visus OS 6/30, injeksi siliar OS (+), edema kornea (+), rubeosis iridis (+), pupil midriasis, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (-), fundus okuli eksudat (+),reflex macula (-), tensi okuli N+2/ palpasi.

Pada pemeriksaan CT-scan dicurigai adanya massa yang mendesak N.optikus dan diduga adanya proses metastasis dari penyakit leukemia yang diderita oleh pasien.

Terapi yang diberikan pada pasien ini yaitu timolol 0,5% merupakan obat anti glaukoma beta blocker yang bekerja menekan produksi aquos humor dan dapat menurunkan tekanan intra okuler sekitar 20 - 30 %.

Timolol tidak mempengaruhi pupil sehingga tidak mengakibatkan gangguan akomodasi pada orang muda. Kontraindikasi timolol yaitu pasien dengan asma, bradikardaritmia, gagal jantung kongestif dan hipotensi.

Asetazolamide adalah obat anti glaukoma golongan karbonik anhidrase inhibitors yang juga bekerja menekan produksi aquos humor dan dapat menurunkan tekanan intra okuler sekitar 15 -20 %

Karbonik Anhidrase inhibitors sistemik penggunaanya harus hati-hati terutama pada pasien-pasien dengan penyakit paru yang kronik, gangguan elektrolit,penyakit ginjal,hepar dan diabetes mellitus.

Na hyaluronate diberikan pada pasien ini untuk meredakan rasa panas terbakar, iritasi dan tidak nyaman akibat kekeringan pada mata. Di berikan 1 tetes 4-6x/ hari

Thank You..