GLAUKOMA

GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP PRIMER AKUTDefinisi

Kelainan mata yang terjadi karena Tekanan Intra Okuler (TIO) meningkat secara cepat sebagai hasil dari tertutupnya sudut Bilik Mata Depan (BMD) secara total dan mendadak akibat blok pupil karena kondisi primer mata dengan segmen anterior yang kecil.PatofisiologiMata (segmen anterior kecil, sumbu aksial pendek, BMD dangkal) meningkatnya usia, lensa membesar kontak irido-lentikular meningkat dan bila pupil middilatasi aposisi iris-lensa yang maksimal, blok pupil, kontak iris dengan Trabecular Meshwork (TM), sudut BMD tertutup, akuos terbendung, TIO meningkat dengan cepat.Gejala klinisKeluhan dan gejala klinis yang timbul sebagai akibat peningkatan TIO yang mendadak dan sangat tinggiKeluhan : Nyeri periokuler, penglihatan sangat menurun dan melihat warna pelangi sekitar

sumber cahaya (halo), mual, muntah.Gambaran klinis : Hyperemia limbal dan konjungtiva edema kornea, BMD dangkal disertai flare

dan cells, TIO sangat tinggi, Papil Saraf Optik (PSO) hyperemia, sudut BMD tertutup.

DiagnosisHiperemia limbal dan konjungtiva, edema kornea, BMD dangkal dengan flare dan cells, iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis, pupil dilatasi bulat lonjong vertical reflek negative, lensa posisi normal tidak katarak, TIO sangat tinggi, sudut BMD tertutup.Diagnosis banding1. Glaukoma sudut tertutup sekunder karena kelainan lensa2. Glaucoma sudut tertutup sekunder3. Glaucoma maligna

PenatalaksanaanA. Segera menurunkan TIO

a. Hiperosmotik : Glycerine 1,5 gr/kg BB 50%larutan dapat dicampur dengan jus jeruk, bila sangat mual diganti dengan manitol 1-15 gr/kg BB 20% larutan intravena (dalam infuse 3-5 cc/menit)

b. Acetazolamide 500 mg iv (bila TIO sangat tinggi) atau 500 mg oral dilanjutkan 250 mg sehari 4 kaliHati-hati : penderita batu ginjal, PPOK dan gangguan fungsi hati

B. Menekan reaksi radangSteroid topical : prednisolon 1% atau dexamethason 0,1% sehari 4 kali

C. Penderita dalam posisi “supine” untuk memudahkan lensa bergerak ke posterior mengikuti dehidrasi vitreous akibat hiperosmotik agar sudut tetap terbuka.

D. Sesudah ± 1 jam, periksa TIO dan sudut BMDE. Pasca Laser PI atau bedah IP

GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP PRIMER KRONIS DENGAN GEJALABatasanKelainan mata yang terjadi akibat Glaukoma Sudut Tertutup Primer (GTSP) akut yang berlangsung lama.(GTPS akut terbelangkai)

PatofisiologiSudut tertutup akut yang berlangsung lama prolonged appositional closure sehingga menjadi

sinekia anterior perifer (SAP) yang menyebabkan TIO tetap tinggi disertai kerusakan pada PSO.Gambaran klinis

Atrofi iris, fixed semidilated pupil, BMD dangkal, glaukomflecke, TIO tinggi, sudut tertutup SAP dan PSO sudah mulai atrofi.

DiagnosisRiwayat serangan GTPS akut beberapa waktu yang lalu dan gambaran klinis utama.PenatalaksanaanA. Bila SAP tidak luas, langsung Lase PI atau bedah PI untuk membuka sudut yang aposisi dan

mencegah SAP bertambah luas kemudian dilanjutkan dengan obat-obat. Bila SAP tidak luas, lakukan ALPI disusul obat-obat kemudian dilanjutkan Laser PI

B. Buka sudut yang tertutup 75%, pada umumnya TIO masih tetap tinggi (<35 mmHg) yang menandakan bahwa fungsi TM sudah terganggu akibat SAP sehingga obat-obat tidak dapat menolong, harus dilanjutkan dengan trabekulektomi bila perlu disertai antimetabolit.

GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP KARENA EKTOPIA LENTIS ANTERIORBatasan

Kelainan mata yang terjadi karena TIO meningkat dengan cepat sebagai hasil dan tertutupnya sudut akibat sublukasi lensa anterior.PatofisiologiTrauma atau penyakit sindroma lensa tidak pada posisi normal tetapi sublukasi atau dislokasi anterior blok pupil oleh lensa dan mungkin juga terjadi vitreous timbul iris bombans, iris perifer kontak dengan TM sudut tertutup, TIO meningkat.Diagnosis

Riwayat trauma atau adanya tanda-tanda dari penyakit sindroma tertentu, BMD dangkal dan tampak lensa yang sublukasi anterior TIO tinggi, sudut tertutup.PenatalaksanaanA. Posisi terlentang (lensa bergerak ke posterior)

Hiperosmotik : vitreous mengkerut sehingga lensa lebih mudah untuk bergerak ke posterior, blok pupil lepas.Timolol dan Topikal Prednisolone atau Dexamethasone

B. Bila kornea sudah jernih, lakukan Laser PI atau bedah PIC. Pilocarpine sehingga pupil kontriksi untuk cegah lensa yang sudah di posterior tidak kembali

sublukasi anterior. Bila TIO tetap tinggi dan BMD dangkal pasca Laser PI (atau bedah PI) maka ekstraksi lensa harus dilakukan.

GLAUKOMA FAKOLITIKBatasan

Merupakan glaucoma sekunder sudut terbuka yang timbul akibat keluarnya protein lensa pada katarak matur dan hipermaturPatofisiologi

Katarak senile stadium matur dan hipermatur peningkatan komposisi protein lensa protein lensa keluar melalui kapsul anterior yang mengalami defek mikroskopis bercampur dengan humor akoues membuntu jaring trabekula TIO meningkatProtein ini juga merangsang makrofag memakan protein lensa menambah pembuntuan pembuangan.

Gejala klinisKeluhan Visus menurun bertahap Mata merah Nyeri mata mendadakGambaran klinis : Tajam penglihatan menurun hanya persepsi cahaya TIO meningkat sangat tinggi Hyperemia konjungtiva dan siliar Edema kornea BMD dalam, didapatkan flare, sel, tanpa KP terdapat pertikel putih yang melayang pada kasus

yang berat partikel tersebut membentuk “pseudohypopion” Lensa didapatkan katarak matur dan hipermatur Gonioskopis, sudut terbukaDiagnosis Visus menurun sampai hanya dapat memeriksa persepsi cahaya TIO meingkat sangat tinggi Hiperemi konjungtiva dan siliar Edema kornea BMD dalam, didapatkan flare sel, tanpa KP Lensa didapatkan katarak matur dan hipermatur Gonioskopis, sudut terbukaDiagnosis banding Glaucoma fakomorfik Glaucoma sudut tertutp Glaucoma neovaskuler Glaucoma sekunder karena uveitisPenatalaksanaan Medikamentosa menurunkan TIO

Bahan hiperosmotik Penghambat karbonik anhidrase Β adrenergic antagonis, topical Diberikan kortikosteroid topical untuk menekan reaksi radang

Pembedahan Pengangkatan lensa dengan tehnik intra kapsular. Irigasi BMD harus sebersih mungkin.

GLAUKOMA FAKOMORFIKBatasan

Merupakan glaucoma sekunder sudut ertutup yang timbul akibat lensa yang member pada katarak imatur atau matur.

PatofisiologiDapat melalui 3 mekanisme

Blok pupilProses pembentukan katarak lensa membesar terjadi blok pupil aliran aquos humor terhambat di BMB tekanan di BMB meningkat mendorong iris perifer ke depan sudut BMD tertutup

Tanpa blok pupil

Lensa yang membengkak menimbulkan dorongan mekanik pada permukaan iris kea rah depan terjadi penyempitan serta penutupan sudut BMD

Mekanisme kombinasiBlok pupil disertai dorongan iris kea rah depan

Gejala klinis Mata tiba-tiba merah dan nyeri Visus menurun mendadakDiagnosis Mata merah, nyeri, visus menurun Hperemi limbal dan konjungtiva BMD dangkal Pupil midriasis reflex menurun, iris bombans (pada blok pupil) Lensa katarak imatur/matur TIO sangat tinggi Sudut BMD tertutupDiangnosis banding Glaucoma sudut tertutup primer akut Glaucoma sekunder karena uveitis Glaucoma neovaskuler Glaucoma fakolitikPenatalaksanaan Medikamentosa (segera turunkan TIO)

Bahan hiperosmotik (lycerin, manitol) Penghambat karbonik anhidrase (acetazolamid) Β adrenergic antagonis (timolol) tetes mata

Tindakan pembedahan Bila katarak matur : TIO sudah turun ekstraksi katarak. Apabila TIO tidak turun

sklerostomi posterior untuk aspirasi vitreus melalui pars plana (untuk menurunkan TIO) ekstraksi katarak (dianjurkan iridektomi perifer)

Katarak imatur : TIO turun dengan obat laser iridotomi atau iridektomi melalui kornea gonoskopi ulang. Bila TIO tidak turun dengan obat bedah filtrasi ekstraksi katarak

GLAUKOMA SEKUNDER KARENA UVEITIS ANTERIORBatasan

Merupakan suatu glaucoma sekunder sudut terbuka ataupun tertutup yang disebabkan radang pada iris dan badan siliarPatofisiologi Glaucoma sekunder sudut terbuka

Radang iris edema pada lembar-lembar trabekula dan endotelnya (trabekulitis) ataupun terjadi penumpukan bahan-bahan radang pada saluran pembuanan aquos humor tidak dapat dibuang TIP meningkat

Glaucoma sekunder sudut tertutupPada stadium lanjut uveitis anterior radang iris menimbulkan sinekia posterior total blok pupil akuos humor terbendung di BMB iris perifer menonjol ke depan (iris bobans) sudut BMD tertutup TIO meningkat

Gejala Klinis Glaucoma sekunder sudut terbuka

Mata merah, silau, berair, nyeri

Visus menurun Hiperemi perilimbal Pupil miosis, reflex lambat TIO tinggi Sudut BMD terbuka

Glaucoma sekunder sudut tertutup Mata merah, silau, berair nyeri Visus menurun Hiperemi perilimbal Pupil sinekia posterior total Iris bombans TIO tinggi Sudut BMD tertutup

Diagnosis Anamnesis : mata merah, silau, nyeri, berair Pemeriksaan

Visus : menurun Dengan lampu celah biomikroskop, tampak

Hiperemi perilimbal Pupil sinekia posterior total Iris bombans

Tonometri : TIO > 21 mmHg Gonioskopi : sudut BMD tertutup

Maka diagnosis adalah glaucoma sekunder sudut tertutup karena uveitisDD Glaucoma sudut tertutup primer Glaucoma fakolitik Glaucoma fakomorfik Glaucoma neovaskulerPenatalaksanaan Terhadap uveitis anterior

Tetes sikoplegik untuk : Melebarkan pupil untuk melepasakan sinekia Menghilangkan spasme otot silir agar nyeri hilang Ex. Atropine 1%-4%, homatropin 1%-5%, atau scopolamine 0,25%

Obat anti inflamasi untuk menekan reaksi radang Topical : dexamethason 0,1% atau prednisolon 1 % Suntikan subkonjugtiva atau periokuler bila radang sangat hebat Sistemik diberikan bila dengan cara diatas belum berhasil mengatasi reaksi radang

prednisone dimulai dengan 80 mg tiap hari sampai radang berkurang lalu diturunkan 5 mg tiap hari

Terhadap glaucoma Medikamentosa

Timolol 0,25%-0,5% 1 tetes tiap 12 jam Acetazolamide 250 mg tiap 6 jam

Pembedahan : bila radang sudah hilang tapi TIO masih tinggi Bila sudut tertutup (blok pupil) : iridektomi perifer atau laser iridektomi Bila sudut terbuka : bedah filtrasi

GLAUKOMA NEOVASKULERBatasan

Merupakan glaucoma sekunder yang disebabkan adanya neovaskularisasi pada permukaan iris, sudut dan jaringan trabekulaPatofisiologiNeovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai macam penyakit (paling sering : retinopati diabetic).Neovaskularisasi, awalnya pad tepi pupil tumbuh membentuk membrane fibrovaskuler yang meluas sampai badan siliar mencapai jarring trabekulae menghambat pembuangan akuos humor TIO meningkat dengan sudut BMD kasih terbuka.Suatu saat kemudian membrane fibrovaskuler ini kontraksi menarik iris perifer terjadi sinekia anterior perifer sudut BMD tertutup & TIO sangat tinggi timbul reaksi radang intraokulerGejala klinis Pada stasium sudut terbuka

Mata tidak merah, tidak nyeri Visus kabur Neovaskularisasi pada iris TIO tinggi Sudut BMD terbuka

Pada stadium sudut tertutup Mata tiba-tiba sangat nyeri, merah, berair Visus sangat kabur Kornea suram Neovaskularisasi pada iris TIO sangat tinggi Sudut BMD tertutup

Diagnosis Glaukoma neovaskuler sudut terbuka

Anamnesis : Mata tidak merah, tidak nyeri tapi kabur Visus menurun Dengan lampu celah biomikroskop : tampak neovaskularisasi pada iris dari tepi pupil sampai

perifer Tonometri : TIO > 21 mmHg Gonioskopi : sudut BMD terbuka, neovaskularisasi

Glaukoma neovaskuler sudut tertutup Anamnesis : Mata tiba-tiba sangat nyeri, merah, berair dan sangat kabur Visus sangat menurun bahkan sampai nol Dengan lampu celah biomikroskop : tampak neovaskularisasi luas pada seluruh permukaan

iris sampai perifer, kornea suram, BMD tampak flare moderat dan kadang hifema Tonometri : TIO > 40 mmHg Gonioskopi : biasanya sulit karena kornea suram, kalau terlihat sudut BMD tertutup

DD Untuk stadium sudut terbuka

Glaucoma sudut terbuka primer Untuk stadium sudut tertutup

Glaucoma sudut tertutup primer akut

Glaucoma sudut tertutup sekunder karena uveitis Glaucoma fakomorfik Glaucoma fakolitik

Penatalaksanaan Pada stadium sudut terbuka

Untuk neovaskularisasi Fotokoagulasi panretinal Fotokoagulasi sudut

Untuk glaucoma Betaxolol 0,25%-0,5%; timolol 0,25%-0,5% tetes tiap 12 jam Acetazolamide 250 mg/6 jam

Pada stadium sudut tertutup Menurunkan TIO dan mengurangi rasa nyeri Menekan reaksi radang danmengurangi nyeri Mengurangi/menghambat neovaskularisasi Bila TIO tetap tinggi dengan potensi visus masih baik : bedah filtrasi Bila TIO tetap tinggi dan nyeri hebat dengan potensi visus jelek: terapi medis (siklopegik dan

beta antagonis topical), prosedur siklodestruksi (tindakan siklokrio), jika tetap masih nyeri dilakukan suntikan alcohol retrobulber atau enakulasi.

GLAUKOMA MALIGNABatasan

Kelainan mata yang jarang tetapi sangat gawat dan berpottensi buruk, yang disertai TIO yang tinggi yang terjadi pada umumnya sesudah bedah intra okuler terutama bedah glaucoma dengan sudut tertutup di mana kondisi ini sangat sukar berhasil dengan terapi yang konvensional.PatofisiologiPembengkakan atau rotasi badan siliar ke anterior blok pada daerah prosesus siliaris-ekwator lensa-vitreous aliran akuos bergerak ke posterior memasuki vitreous atau berada disamping/belakang vitreous dan membentuk kantong-kantong akuos yang mendesak vitreous ke depan, penekanan pada lensa-iris BMD menjadi datar merata, sudut tertutup dan TIO meningkat sangat tinggi.Gambaran klinis

Hyperemia limbal dan konjungtiva, BMD datar merata. TIO sangat tinggi, bila pasca bedah glaucoma sudut tertutup tampak lubang iridektomi perifer.Diagnosis dan Diagnosis Banding

Gambaran klinis

Glaucoma maligna

GSTP Akut(Blok Pupil)

Efusi khoroid(Separasi Khor)

Perdarahan Suprakhoroid

TIOBMDLubang IPFundus

↑↑Datar(+)N

↑↑Dangkal

(-)N

N/↓Datar(+)

Elevasi khor.Warna coklat

terang

↑↑Datar(+)

Elevasi khorWarna coklat

gelap/merah gelap

PenatalaksanaanA. Obat-obat

1. Midriatik – SikloplegikAtropine 1%, phenylephrine 2,5% sehari 4xObat – obat pada fakia cukup efekatif karena dapat menggerakkan diafragma lensa iris ke posterior sedang untuk afakia dan pseudofakia kurang efektif tetapi dapat diharapkan untuk realisasi otot badan siliar.

2. Acetazolamide 500mg sehari 2x, timolol sehari 2x, steroid topical sehari 4x3. Hiperosmotik dapat diberikan setiap 12 jam

B. BMD terbentuk, TIO menurun, hiperosmotik dihentikan lalu disusul acetazolamide dan timolol setelah beberapa hari, kemudian phenilephrine sedangkan atropin masih diteruskan sampai beberapa bulan.BMD tetap datar, TIO tetap tinggi maka pada : Afakia dan Pseudofakia dilakukan NdYAG Laser capsulotomy dan hyloidotomy sedangkan pada Fakia dilakukan NdYAG Laser hyloidotomy melalui lubang iridektomi.Bila masih belum berhasil, langsung lakukan ParsPlana Vitrektomi