Glasgow Coma Scale (GCS) :Didasarkan pada respon dari membuka mata (eye open = E), respon motorik (motorik response = M), dan respon verbal (verbal response = V). Dimana masing-masing mempunyai “scoring” tertentu mulai dari yang paling baik (normal) sampai yang paling jelek. Jumlah “total scoring” paling jelek adalah 3 (tiga) sedangkan paling baik (normal) adalah 15.

Score : 3 – 7 : coma 8 – 11 : sopor 12 – 14 :somnolen 15 : compos menyis

Adapun scoring tersebut adalah :

RESPON SCORING1. Membuka Mata = Eye open (E)

Spontan membuka mata Terhadap suara membuka mata Terhadap nyeri membuka mata Tidak ada respon

4321

2. Motorik = Motoric response (M) Menurut perintah Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba) Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi Ekstensi abnormal/postur deserebrasi Tidak ada respon

654321

3. Verbal = Verbal response (V) Berorientasi baik Bingung Kata-kata respon tidak tepat Respon suara tidak bermakna Tidak ada respon

54321

Nuchal Rigidityanda awal adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot. Bila di paksakan akan menyebabkan nyeri otot.

Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada ---- nuchal rigidity positif (+).

Brudzinski signAbnormal respon pada flexi leg terhadap knee joint1. Tanda Brudzinski I

Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.

2. Tanda Brudzinski IITanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

3 Tanda Brudzinski IIMenekan bagian bawah dari abdomen (suprapubical area). Brudzinski III positif (+) bila ada pergerakan flexi pada leg ketika

abdomen ditekan

Kernig’s signPengangkatan leg pasien, men flexi kan 900 pada hip and knee jointAbnormal respon : jika pasien merasakan sakit pada sudut knee < 1300

Muscle toneAturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)

0 = tidak ada kontraksi sama sekali.1 = gerakan kontraksi.

2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi.3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.5 = kekuatan kontraksi yang penuh.

Tendon reflexPemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu :

0 = tidak ada respon1 = hypoactive / penurunan respon, kelemahan ( + )2 = normal ( ++ )3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal ( +++ )4 = hyperaktif, dengan klonus ( ++++)

Babinski reflexMerupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. fisiologis sampe umur 10-15 bulan

Test reflex cranial nerve VIIFungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.Otonom, lakrimasi dan salivasiFungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya

Lumbar puncture1. Pengertian

Adalah suatu cara pengambilan cairan cerebrospinal melalui pungsi pada daerah lumbal

2. TujuanMengambil cauran cerebrospinaluntuk kepentingan pemeriksaan/diagnostik maupun kepentingan therapi

3. Indikasia. Untuk diagnostik

- kecurigaan meningitis- Kecurigaan perdarahan sub arachnoid- Pemberian media kontras pada pemeriksaan

myelografi- Evaluasi hasil pengobatan

b. Untuk Therapi- Pemberian obat anti neoplastik atau anti mikroba

intra tekal- Pemberian anesthesi spinal- Mengurangi atau menurunkan tekanan CSF

4. Persiapana. Persiapan pasien

- Memberi penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang lumbal pungsi meliputi tujuan, prosedur, posisi, lama tindakan, sensasi-sensasi yang akan dialami dan hal-hal yang mungkin terjadi berikut upaya yang diperlukan untuk mengurangi hal-hal tersebut

- Meminta izin dari pasien/keluarga dengan menadatangani formulir kesediaan dilakukan tindakan lumbal pungsi.- Meyakinkan klien tentang tindakan yang akan dilakukan

b. Persiapan Alat- Bak streil berisi jarum lumbal, spuit dan jarum, sarung tangan, kassa dan lidi kapas, botol kecil (bila akan dilakukan

pemeriksaan bakteriologis), dan duk bolong.- Tabung reaksi tiga buah- Bengkok- Pengalas- Desinfektan (jodium dan alkohol) pada tempatnya- Plester dan gunting- Manometer - Lidokain/Xilocain- Masker. Gaun, tutup kepala

5. Prosedur pelaksanaana. Posisi pasien lateral recumbent dengan bagian punggung di pinggir tempat tidur. Lutut pada posisi fleksi menempel pada

abdomen, leher fleksi kedepan dagunya menepel pada dada (posisi knee chest)b. Pilih lokasi pungsi. Tiap celah interspinosus vertebral dibawah L2 dapat digunakan pada orang dewasa, meskipun dianjurkan L4-

L5 atau L5-S1 (Krista iliaca berada dibidang prosessus spinosus L4). Beri tanda pada celah interspinosus yang telah ditentukan.c. Dokter mengenakan masker, tutup kepala, pakai sarung tangan dan gaun steril.d. Desinfeksi kulit degan larutan desinfektans dan bentuk lapangan steril dengan duk penutup.e. Anesthesi kulit dengan Lidokain atau Xylokain, infiltrasi jaringan lebih dapam hingga ligamen longitudinal dan periosteumf. Tusukkan jarum spinal dengan stilet didalamnya kedalam jaringan subkutis. Jarum harus memasuki rongga interspinosus tegak

lurus terhadap aksis panjang vertebra.g. Tusukkan jarum kedalam rongga subarachnoid dengan perlahan-lahan, sampai terasa lepas. Ini pertanda ligamentum flavum

telah ditembus. Lepaskan stilet untuk memeriksa aliran cairan serebrospinal. Bila tidak ada aliran cairan CSF putar jarumnya karena ujung jarum mungkin tersumbat. Bila cairan tetap tidak keluar. Masukkan lagi stiletnya dan tusukka jarum lebih dalam. Cabut stiletnya pada interval sekitar 2 mm dan periksa untuk aliran cairan CSF. Ulangi cara ini sampai keluar cairan.

h. Bila akan mengetahui tekananCSF, hubungkan jarum lumbal dengan manometer pemantau tekanan, normalnya 60 – 180 mmHg dengan posisi pasien berrbaring lateral recumbent. Sebelum mengukur tekanan, tungkai dan kepala pasien harus diluruskan. Bantu pasien meluruskan kakinya perlahan-lahan.

i. Anjurkan pasien untuk bernafas secara normal, hindarkan mengedan.j. Untuk mengetahui apakah rongga subarahnoid tersumbat atau tidak, petugas dapat melakukan test queckenstedt dengan

cara mengoklusi salah satu vena jugularis selama I\10 detik. Bila terdapat obstruksi medulla spinalis maka tekanan tersebut tidak naik tetapi apabila tidak terdapat obstruksi pada medulla spinalis maka setelah 10 menit vena jugularis ditekan, tekanan tersebut akan naik dan turun dalam waktu 30 detik.

k. Tampung cairan CSF untuk pemeriksaan. Masukkan cairan tesbut dalam 3 tabung steril dan yang sudah berisi reagen, setiap tabung diisi 1 ml cairan CSF. Cairan ini digunakan untuk pemeriksaan hitung jenis dan hitung sel, biakan dan pewarnaan gram, protein dan glukosa. Untuk pemeriksaan none-apelt prinsipnya adalah globulin mengendap dalam waktu 0,5 jam pada larutan asam sulfat. Cara pemeriksaanya adalah kedalam tabung reaksi masukkan reagen 0,7 ml dengan menggunakan pipet, kemudian masukkan cairan CSF 0,5 . diamkan selama 2 – 3 menit perhatikan apakah terbentuk endapan putih. Cara penilainnya adalah sebagai berikut:( - ) Cincin putih tidak dijumpai( + ) Cincin putih sangat tipis dilihat dengan latar belakang hitam dan bila dikocok tetap putih( ++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi opolecement (berkabut)

( +++ ) Cincin putih jelas dan bila dikocok cairan menjadi keruh( ++++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi sangat keruh

Untuk test pandi bertujuan untuk mengetahui apakah ada peningkatan globulin dan albumin, prinsipnya adalah protein mengendap pada larutan jenuh fenol dalam air. cAranya adalah isilah tabung gelas arloji dengan 1 cc cairan reagen pandi kemudian teteskan 1 tetes cairan CSF, perhatikan reaksi yang terjadi apakah ada kekeruhan.

l. Bila lumbal pungsi digunakan untuk mengeluarkan cairan liquor pada pasien dengan hydrocepalus berat maka maksimal cairan dikeluarkan adalah 100 cc.

m. Setelah semua tindakan selesai, manometer dilepaskan masukan kembali stilet jarum lumbal kemudian lepaskan jarumnya. Pasang balutan pada bekas tusukan.

6. Setelah Prosedura. Klien tidur terletang tanpa bantal selama 2 – 4 jamb. Observasi tempat pungsi terhadap kemungkinan pengeluaran cairan CSFc. Bila timbul sakit kepala, lakukan kompres es pada kepala, anjurkan tekhnik relaksasi, bila perlu pemberian analgetik dan tidur

sampai sakit kepala hilang.

7. Komplikasia. Herniasi Tonsilerb. Meningitis dan empiema epidural atau sub duralc. Sakit pinggangd. Infeksie. Kista epidermoid intraspinalf. Kerusakan diskus intervertebralis