Form 1.1DLaporan Bulanan Penasun yang Mengikuti LJASS (Kab/kota)

Kabupaten/Kota : Tanah Bumbu Bulan : 26 Nov 25 DesProvinsi : Kalimantan Selatan Tahun 2010

No UPK VariabelLaki-Laki Perempuan

Total< 15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jml < 15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jml

1 Puskesmas Simpang 4 Jumlah PENASUN peserta program LJASS baru bulan ini

Jumlah kondom yang didistribusikan pada PENASUN

2 Puskesmas Satui Jumlah PENASUN peserta program LJASS baru bulan ini

Jumlah kondom yang didistribusikan pada PENASUN

Tahan Bumbu, 25 Desember 2010Penanggung Jawab

(Muhammad Akram Sadli)

Jumlah PENASUN yang masih aktif mengikuti Program LJASS sampai dengan akhir bulan ini

Jumlah alat suntik / jarum yang didistribusikan pada PENASUN

Jumlah PENASUN yang masih aktif mengikuti Program LJASS sampai dengan akhir bulan ini

Jumlah alat suntik / jarum yang didistribusikan pada PENASUN

Form 1.2A

Daftar Outlet Kab/kotaKabupaten/kota : Tanah BumbuProvinsi: Kalimantan SelatanPeriode : 26 Nov - 25 Des 2010

No Nama Outlet Alamat Kecamatan

1 Kapis Atas Jl. Serongga Simpang Empat2 Kapis bawah Jl. Serongga Simpang Empat3 Salon bidin Jl. Plajau Simpang Empat4 Klinik As-Syifa Jl. Fitiriannor Batulicin5 Hotel ebony Jl. Raya Batulicin Batulicin6 Hotel Grand Central Jl. Raya Kampung Baru Simpang Empat7 Puskesmas Simpang Empat Jl. Plajau Simpang Empat8 Puseksemas Batulicin Jl. Batulicin Batulicin9 Salon Evy Jl. Raya Satui Satui

10 Puskesmas Satui Jl. Raya Satui Satui11 Pal-Palan Jl. Satui Satui

Mulai mendapat dukungan

Form 1.2B

Laporan Bulanan Pendistribusian Kondom Kab/kota

Kabupaten/kota : Tanah BumbuPeriode 26 November - 25 Desember 2010Tahun 2010

No Nama Outlet Kecamatan

1 Kapis Atas Simpang Empat 02 Kapis Bawah Simpang Empat 03 Salon Bidin Simpang Empat 04 Klinik As-Syifa Simpang Empat 05 Hotel Ebony Batulicin 06 Hotel Grand Centre Simpang Empat 07 Puskesmas Simpang Empat Simpang Empat 08 Puskesmas Batulicin Batulicin 09 Salon Evy Satui 0

10 Puskesmas Satui Satui 011 Pal-palan Satui 0

0Total 0

Tanah Bumbu, 23 Desember 2010disetujui Oleh, dibuat Oleh,

(Dr. Chaidir Noer, M.Kes) (Muhammad Akram Sadli )

Jumlah kondom

Form 3.1A

Laporan Bulanan Dukungan Bagi Mitra (Kab/kota)

Kabupaten/kota:

Periode :

Tahun :

Jumlah Peserta

No Nama Lembaga Kegiatan L P Total Keterangan

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Total 0

Tempat, tanggal

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,