Download - GF Kondom Br
Form 1.1DLaporan Bulanan Penasun yang Mengikuti LJASS (Kab/kota)
Kabupaten/Kota : Tanah Bumbu Bulan : 26 Nov 25 DesProvinsi : Kalimantan Selatan Tahun 2010
No UPK VariabelLaki-Laki Perempuan
Total< 15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jml < 15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jml
1 Puskesmas Simpang 4 Jumlah PENASUN peserta program LJASS baru bulan ini
Jumlah kondom yang didistribusikan pada PENASUN
2 Puskesmas Satui Jumlah PENASUN peserta program LJASS baru bulan ini
Jumlah kondom yang didistribusikan pada PENASUN
Tahan Bumbu, 25 Desember 2010Penanggung Jawab
(Muhammad Akram Sadli)
Jumlah PENASUN yang masih aktif mengikuti Program LJASS sampai dengan akhir bulan ini
Jumlah alat suntik / jarum yang didistribusikan pada PENASUN
Jumlah PENASUN yang masih aktif mengikuti Program LJASS sampai dengan akhir bulan ini
Jumlah alat suntik / jarum yang didistribusikan pada PENASUN
Form 1.2A
Daftar Outlet Kab/kotaKabupaten/kota : Tanah BumbuProvinsi: Kalimantan SelatanPeriode : 26 Nov - 25 Des 2010
No Nama Outlet Alamat Kecamatan
1 Kapis Atas Jl. Serongga Simpang Empat2 Kapis bawah Jl. Serongga Simpang Empat3 Salon bidin Jl. Plajau Simpang Empat4 Klinik As-Syifa Jl. Fitiriannor Batulicin5 Hotel ebony Jl. Raya Batulicin Batulicin6 Hotel Grand Central Jl. Raya Kampung Baru Simpang Empat7 Puskesmas Simpang Empat Jl. Plajau Simpang Empat8 Puseksemas Batulicin Jl. Batulicin Batulicin9 Salon Evy Jl. Raya Satui Satui
10 Puskesmas Satui Jl. Raya Satui Satui11 Pal-Palan Jl. Satui Satui
Mulai mendapat dukungan
Form 1.2B
Laporan Bulanan Pendistribusian Kondom Kab/kota
Kabupaten/kota : Tanah BumbuPeriode 26 November - 25 Desember 2010Tahun 2010
No Nama Outlet Kecamatan
1 Kapis Atas Simpang Empat 02 Kapis Bawah Simpang Empat 03 Salon Bidin Simpang Empat 04 Klinik As-Syifa Simpang Empat 05 Hotel Ebony Batulicin 06 Hotel Grand Centre Simpang Empat 07 Puskesmas Simpang Empat Simpang Empat 08 Puskesmas Batulicin Batulicin 09 Salon Evy Satui 0
10 Puskesmas Satui Satui 011 Pal-palan Satui 0
0Total 0
Tanah Bumbu, 23 Desember 2010disetujui Oleh, dibuat Oleh,
(Dr. Chaidir Noer, M.Kes) (Muhammad Akram Sadli )
Jumlah kondom
Form 3.1A
Laporan Bulanan Dukungan Bagi Mitra (Kab/kota)
Kabupaten/kota:
Periode :
Tahun :
Jumlah Peserta
No Nama Lembaga Kegiatan L P Total Keterangan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Total 0
Tempat, tanggal
Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,