GATE KEEPER CONCEPT (GKC)PENGUATAN FUNGSI FASKES PRIMER

Kupang, 26 Agustus 2013

PT. Askes (Persero)Harapan

Terselenggaranya konsep Gatekeeper sebagai strategi utama:Pengendalian Biaya Pelkes Pencapaian Sustainabilitas BPJS

Tercapainya pemerataan akses pelayanan bagi seluruh Peserta melalui optimalisasi pelayanan tingkat pertama selaku Gatekeeper Optimalisasi pelayanan Rujukan sesuai kebutuhan medis yang sebenar-benarnya

PT. Askes (Persero)

Persiapan Menuju BPJS Kesehatan

Sasaran dan Strategi BPJS Customer Focus SustainibilitasGood Corporate GovernanceOptimalisasi pendapatan, Rasionalisasi Sistem Pelayanan, Sistem Pembayaran , Penetapan Standar KualitasPemenuhan kebutuhan peserta secara efektif dan efisienKehati-hatian, Transparansi PengelolaanManaged Care sebagai landasan operasional

PKS dengan Provider Mengarahkan pasien pada pelayanan dengan kualitas tinggi dan provider yang efisien, efektif & Evidence based medicineQuality Assurances (Program peningkatan mutu) Credentialing & RecredentialingSistem pembayaran PPK yang memotivasi untuk bertanggungjawab terhadap pembiayaan dan mutu pelayanan (Risk Sharing)Utilization review secara kontiniuFokus pada upaya Promotif & Preventif Profiling Provider Monitoring dan analisa pola praktek providerMANAGED CARESuatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien. Sistem Gatekeeper Pelayanan Primer

DIMENSI MENJAGA MUTU PELAYANAN BPJSSTRUCTUREPROCESSOUTCOMESistem gate keeperSistem Rujuk BalikSeleksi Provider ( Kredensialing & Rekredensialing )Asosiasi FaskesPola pentarifanRisk SharingHealth Technology Assesment ( HTA )Formularium NasionalDisease management Program

Utilization ReviewPeer ReviewStandart Pelayanan Non MedisMonitoring Evaluasi program

Costumer Satisfaction IndexProvider Satisfaction Index

PT. Askes (Persero)DEFINISIGatekeeper sebagai kontak penyelenggara pelayanan kesehatan dasar sebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medikMengapa perlu ???Pemberian pelayanan yang efektif dalam rangka kendali mutu dan biayaKeadilan dalam distribusi pelayananAdanya batasan jenis pelayanan dan perlunya penapis pelayanan yang perlu dirujuk dan pelayanan yang dapat diatasi oleh provider serta menata sistem rujukanMeningkatkan kepuasan pasien

PT. Askes (Persero)

Kontak pertama PPK I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatanKontinuitas pelayanan Hubungan PPK I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontiniu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimalKoordinasi PPK I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannyaKomprehensif PPK I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif

Faskes Primer sebagaiGateKeeper

(Starfield B, 1998)

Tertiary CareSecondary CarePrimary CareSelf CareUnstructuredSelf CarePrimary CareSecondaryTertiaryStructuredPELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANGSistem Rujukan Sistem PembiayaanSebagai Gatekeeper

PT. Askes (Persero)SIAPA GATEKEEPER ?Pemberi pelayanan (provider) yang :Menjadi kontak pertama dan berfungsi sebagai penapis pada pelayanan kesehatan tingkat pertamaMemiliki kompetensi sebagai GatekeeperMemenuhi prinsip pelayanan sebagai GatekeeperMemenuhi tugas dan fungsi sebagai GatekeeperKOMPETENSI GATEKEEPERMemiliki standar kompetensi dokter keluargaMemiliki kompetensi sebagai provider asuransiMemiliki kompetensi tambahan (sesuai kebutuhan lapangan)

PT. Askes (Persero)

Fungsi Gatekeeper Pada Pelayanan PrimerDalam pelaksanaan pelayanan primer harus ada gate keeper yang akan berfungsi sebagai penapis rujukan serta kendali mutu dan kendali biaya dalam pelaksanaan jaminan kesehatan.Kontak pertama pasienPenapis RujukanKendali Mutu dan BiayaPelayanan Tingkat Pertama (primary care); Pelayanan yang mengutamakan promosi dan pencegahan (promotif dan preventive);Pelayanan bersifat pribadi (personal care);Pelayanan paripurna (comprehensive care);Pelayanan menyeluruh (holistic care);Pelayanan terpadu (integrated care);Pelayanan berkesinambungan (continuum care);Koordinatif dan kerjasama;Berorientasi pada keluarga dan komunitas (family and community oriented);Patient safety.

FUNGSI GATEKEEPER

PRINSIP PELAYANAN GATEKEEPER

PT. Askes (Persero)TUGAS GATEKEEPER Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar untuk memenuhi kebutuhan kesehatan peserta secara paripurna, terpadu dan bermutuMengatur akses kepada pelayanan kesehatan lanjutan melalui sistem rujukanPenasehat, konselor, dan pendidik untuk mewujudkan keluarga sehatManajer sumber daya

PELAYANAN GATEKEEPERPromosi kesehatan (promotif)Pencegahan penyakit dan proteksi khusus (Preventive dan Specific protection)Pengobatan (Curative)Pembatasan kecacatan (disability limitation)Pemulihan kesehatan (rehabilitative)

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)PELAKSANA GATEKEEPER Dokter praktek perorangan dengan bantuan tenaga paramedis dan non medis (bantuan tenaga keperawatan, administrasi dan tenaga lainnya)Dokter praktek berkelompok sarana pelayanan kesehatan (Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan Instansi)PRASYARAT GATEKEEPERMemiliki fasilitas pelayananMemiliki SDM KesehatanMemiliki peralatan pelayanan kesehatanMemberikan pelayanan sesuai jenis pelayanan yg ditetapkan Memiliki sistem administrasi dan manajemen pelayanan kesehatanMampu menetapkan biaya pelayananMemiliki SPO pelayananMemiliki Jejaring rujukan

PT. Askes (Persero)

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

Dwi MartiningsihKepala Departemen Manajemen Pelayanan Kesehatan

Unit KerjaPT. Askes (Persero)Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Meningkatnya biaya pelayanan kesehatan peserta Askes secara signifikan Sustainibilitas program...

GatekeeperPengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailansPenanganan spesialistikPenanganan subspesialistikEquity besar (aksesibel bagi semua golongan)Biaya terjangkauBiaya mahal

Biaya sgt mhl(BERJENJANG)Koordinasi Timbal Balik(Dukungan IT, Regulasi)Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJSFOKUS PADA PELAYANAN PRIMER

JENIS FASKES PRIMER

Saat IniKonsep BPJSPuskesmas (termasuk di dalamnya Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling (Pusling), Poskesdes/Polindes) Dokter Keluarga Dokter Gigi Keluarga(Permenkes no. 416/MENKES/PER/II/2011)Puskesmas beserta jejaringnyaDokter praktik perorangan (Dokter/Dokter Gigi)Klinik Pratama

PenguatanFaskes Tingkat Pertama harus tersedia secara merata Faskes Tingkat Pertama harus mempunyai jejaring dalam memberikan pelayanan kesehatanTidak termasuk Poliklinik umum di RS (Poli Pegawai)

TENAGA KESEHATAN PADA FASKES TINGKAT PERTAMAPerpres 12 Tahun 2013, Pasal 30 (2):Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana penunjang, wajib membangun jejaring dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

Saat IniKonsep BPJSa. Dokter Umum b. Dokter Gigi (Permenkes no. 416/MENKES/PER/II/2011)a. Dokter Umumb. Dokter Gigi

CAKUPAN PELAYANAN

Saat IniKonsep BPJSBerdasarkan Permenkes 416/ 2011Rawat Jalan Tingkat PertamaRawat Inap Tingkat Pertama Berdasarkan Perpres No.12/2013Pelayanan kesehatan tingkat pertama

Administrasi pelayanan;Pelayanan promotif dan preventif;Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; danRawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasiPelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (Non-Spesialistik) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013Jaminan Kesehatan

Cakupan Pelayanan Puskesmas

Saat IniKonsep BPJSKonsultasi medis dan penyuluhan kesehatanPemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil oleh dokter / tenaga keperawatan. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana. Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter termasuk pelayanan imunisasi dasarUpaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi. Pemberian obat standar dasar sesuai indikasi medis. Pemberian surat rujukan(Permenkes no. 416/MENKES/PER/II/2011)administrasi pelayanan (termasuk pemberian surat rujukan); pelayanan promotif dan preventif, pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis, Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter termasuk pelayanan imunisasi dasar serta KB dan KIPI;Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi, Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatifpelayanan obat dan bahan medis habis pakai; pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama(Perpres no 12 tahun 2013, Pasal 22 (1.a), dengan mengeluarkan pelayanan tranfusi darah dan rawat inap tingkat pertama)

b. Cakupan Pelayanan Dokter Keluarga

Saat IniKonsep BPJSKonsultasi medis dan penyuluhan kesehatan.Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil seperti ; Ekstraksi kuku, jahit luka, eksterpasi atherom, eksisi klavus, incisi abses, dll. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana (laboratorium) yakni darah rutin dan urin rutin.Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita.Upaya penyembuhan terhadap efek sampingan kontrasepsi.Pemeriksaan, perawatan dan kontrol rutin pasien pasien penderita penyakit kronis tanpa komplikasiPemberian obat-obatan pelayanan dasar sesuai indikasi medis. Untuk pemberian obat rujuk balik Pemberian surat rujukan ke PPK dengan fasilitas yang lebih tinggi Melakukan kunjungan terhadap pasien melalui home visit Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan petugas Askes Center dan dokter yang merawat tentang pasien yang menjalani rawat inap di rumah sakit. (Pedoman Dokter Keluarga)administrasi pelayanan; pelayanan promotif dan preventif; pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatifpelayanan obat dan bahan medis habis pakai; pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertamaPemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh dokter termasuk pelayanan imunisasi dasar (koordinasi dengan Puskesmas)Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi. Adanya koordinasi antara dokter primer dengan dokter yang merawat di RSMelakukan kunjungan terhadap pasien melalui home visit Pelayanan rujuk balikPelayanan Prolanis

c. Cakupan Pelayanan Dokter Gigi

Saat IniKonsep BPJSPemeriksaaan tanpa obat termasuk solux karena abses, spuling atau drainage post operasiCabut gigi permanen normalPencabutan dengan komplikasiTumpatan permanen (sinar) dan posterior (sinar/non sinar)Mummifikasi per kunjunganPencabutan gigi sulung anestesi topikalPencabutan gigi sulung injeksiPemberian obat-obatan pelayanan dasar sesuai indikasi medis. Pemberian surat rujukan ke PPK dengan fasilitas yang lebih tinggi (Pedoman Dokter Keluarga)KonsultasiPremedikasi Kegawatdaruratan oro-dentalPencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)Pencabutan gigi permanen tanpa penyulitObat pasca ekstraksi Tumpatan komposit/GICScalling (iur biaya) (hasil rapat PDGI 22 Februari 2013)Mummifikasi per kunjunganPemberian obat-obatan pelayanan dasar sesuai indikasi medis. Pemberian surat rujukan ke PPK dengan fasilitas yang lebih tinggi

PenguatanCakupan pelayanan lengkap sesuai dengan standar kompetensiFaskes memberikan pelayanan sesuai cakupan pelayanan yang sudah disepakatiAda sistem monitoring, evaluasi dan feedback

c. Cakupan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama

Saat IniKonsep BPJSPemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum;Perawatan di ruang perawatan;Pemeriksaan penunjang diagnostik;Tindakan medis (sederhana);Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan;Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan; danPemberian surat rujukan.Administrasi pelayanan, termasuk pemberian surat rujukan rawat inapPerawatan di ruang perawatan;Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Pemeriksaan penunjang diagnostik;Melakukan koordinasi antara dokter primer dengan dokter yang merawat di RSPelayanan transfusi darah (Perpres No 12 Tahun 2013Persalinan (Permenkes nomor 416/Menkes/Per/II/2011): Untuk Klinik harus dengan rekomendasi Dinkes setempat dan ijin khusus praktik kebidananKuretase: Khusus Puskesmas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar ) (Permenkes 029 tahun 2012). Untuk Klinik harus dengan rekomendasi Dinkes setempat dan ijin khusus praktik kebidanan

PenguatanOptimalisasi fungsi perawatan sesuai dengan Jenis penyakit yang menjadi kompetensinya

Jumlah Peserta TerdaftarMemperhatikan rata-rata waktu konsultasi Berdasarkan kajian pelayanan dasar Litbang dimana 1 pasien dilayani rata-rata 13 menit, maka:Ideal jumlah peserta terdaftar per Faskes adalah 2.000 pesertaJika kondisi per Faskes

PenguatanPendaftaran Peserta di Faskes Tingkat I sesuai dengan ketentuan kapitasi adalah biaya yang bersifat fix costMapping Dokter Umum dan Dokter Gigi ditetapkan bersama di awal Pastikan Peserta dan Faskes memahami tentang hak dan kewajibannya

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Saat IniKonsep BPJSBelum diaturDaftar minimal penyakit yang dapat diselesaikan di pelayanan kesehatan primer adalah daftar penyakit yang terdaftar di dalam Lampiran 3 Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia pada level kompetensi minimal 4a.Terdapat 144 Daftar Penyakit yang termasuk level kompetensi 4a dalam SKDI (Standar Kompetensi Dokter Indonesia) tahun 2012

PenguatanFaskes Tingkat Pertama dengan tenaga medis (Dokter) harus mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit secara mandiri dan tuntas sebanyak 144 daftar penyakitPerlu evaluasi, monitoring dan feedback terhadap pelaksanaannya

PerkonsilExcel

MEKANISME RUJUKAN Mengacu Sistem Rujukan Nasional

Saat IniKonsep BPJSBerjenjang, belum optimal Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan.Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal.

DASAR HUKUMUU No 29 Tahun 2004 tentang Praktek KedokteranUU No 36 Tahun 2009 tentang KesehatanUU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah SakitPerpres No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan KesehatanPermenkes No 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan PeroranganPedoman Sistem Rujukan Nasional, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2012

Sistem rujukan diwajibkan bagi:pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial pemberi pelayanan kesehatan.

Ketentuan sistem rujukan dikecualikan pada: keadaan gawat darurat, bencana,kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis.Permenkes No 001 Tahun 2012tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan

Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh: Kementerian Kesehatan, Ka Dinkes provinsi, Ka Dinkes kabupaten/kotaOrganisasi profesi kesehatan

Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasanMenteriKa Dinkes dinas kesehatan provinsi Ka Dinkes kabupaten/kotaAsosiasi perumahsakitan Organisasi profesi kesehatan.

PEMBINAAN DAN PENGAWASANKa Dinkes Kab/Kota dan organisasi profesi bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan tingkat pertama.Ka Dinkes provinsi dan organisasi profesi bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan tingkat kedua.Menteri bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga.Dalam rangka melakukan pengawasan, Menteri dan Ka Dinkes dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangan masing-masingTindakan administratif dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis, atau pencabutan izin praktik tenaga kesehatan dan/atau izin fasilitas pelayanan kesehatan

Surat No 3682/III.4/0613 tentang Kesepakatan Implementasi Sistem Rujukan Pelayanan Perorangan

Cost QuantityGatekeeperPenanganan spesialistik

Penanganan subspesialistik dan penelitian

RS Tipe D, C dan B Non PendidikanTIPE A dan B PendidikanRujuk balikSumber: Starfield; 1999MEKANISME RUJUKANDRG/INA CBGSDRG/INA CBGSPuskesmas, praktek dokter umum/gigi, klinikTapisan rujukan 144x

PERMENKES 416/MENKES/PER/II/2011

PERMENKES 903/MENKES/PER/V/2011

Permenkes No 001 Tahun 2012 tentangSistem Rujukan Pelayanan Kesehatan PeroranganPasal 10

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4) dilakukan apabila:permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya;kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani pasien tersebut;pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atauperujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan.

Pedoman Sistem Rujukan Nasional Tahun 2012BAB III, Tatacara Pelaksanaan Sistem RujukanPasien yang telah dilayani di Fasyankes tingat pertama sesuai dengan kebutuhan dalam mengatasi masalah /penyakitnya, apabila dapat diselesaikan secara tuntas di fasyankes rujukan, harus dikembalikan ke fasyankes yang merujuk, disertai resume proses dan hasil pelayanan serta saran-saran tindak lanjutnya.

PENGELOLAAN PENYAKIT KRONISTujuan utama pencegahan komplikasi penyakit (kardiovaskular, ginjal)

Saat IniKonsep BPJSFokus pada PPDM dan PPHTTetap dijalankan sebagai salah satu keunggulan kompetitif BPJSFokus tahun 2014 penyakit DM Tipe 2 dan HTBerlaku untuk seluruh peserta BPJSPembiayaan diluar kapitasiAkan dikembangkan untuk penyakit kronis lainnya misalnya Asma dan penyakit kardiovaskular lainnya

www.ptaskes.comPaparan Resmi PT Askes (Persero)Definisi DMPPengelolaan Penyakit (Disease management) adalah sebuah sistem yang memadukan sistem pelayanan kesehatan dan komunikasi kepada populasi yang memiliki kondisi dimana kemandirian diri merupakan hal utamaThe Disease Management Association of America (DMAA)Didukung oleh hubungan antara Dokter dan Pasien serta rencana pengelolaan penyakitPencegahan komplikasi penyakit melalui penggunaan Panduan Klinis dan strategi pengembangan pasienEvaluasi hasil luaran klinis, ekonomi sebagai dasar penyusunan tujuan pencapaian kualitas kesehatan

Populasi usia lanjut mendominasi distribusi Peserta AskesvSumber : PT Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT Askes (Persero)

Pengakuan Internasional terhadapPROLANIS PT Askes (Persero) www.ptaskes.comPaparan Resmi PT Askes (Persero)

Tantangan Faskes PrimerKetersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di daerah urban regulasi oleh Pemerintah dan dukungan Pemerintah Daerah Standarisasi fasilitas kesehatan, kompetensi tenaga kesehatan, pelayanan medik, dan pembiayaan belum tersedia Peningkatan upaya promotif dan preventif di Dokter pelayanan primer.Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.Validitas MasterfileKetersediaan data utilisasi, morbiditas dan mortalitas di pelayanan dasarKebijakan daerah dalam pengelolaan pembayaran kapitasi (Puskesmas menjadi PAD)SIM di Faskes Primer

Penguatan Pelayanan PrimerOptimalisasi fungsi pokok pelayanan primerSeleksi/Triage Mengelola faktor resiko Peserta Kontak pertamaKontinuitas pelayanan /LongitudinalPelayanan KomprehensifKoordinator pelayanan Peningkatan Fungsi Pokok Pelayanan Primer* Starfield 1998Created solely for PT.Askes purposes. All right reserves @ 2013Gatekeeper

Optimalisasi GatekeeperSDMSarana & PrasaranaCakupan pelayananOrganisasi profesiManajemen sistem kesehatanSIMDukungan PengetahuanAksessibilitasModel & besaran pembayaranCakupan populasiTata kelolaPola & Tata cara pelayananAspek teknis pelayanan medis

Struktur/ InputProsesLuaran/OutcomeCreated solely for PT.Askes purposes. All right reserves @ 2013Angka kasus baru (insiden)Angka RujukanAngka Rujuk Balik

OutputBiaya terkendaliKepuasan pesertaStatus kesehatan peserta

Efisiensi & Efektifitas Pel. Lanjutan (2)Pembayaran ProspektifPembayaran dilakukan sesuai tagihan yang diajukanTidak ada pemantauan terhadap kualitas pelayanan readmisi, nosokomial infection dllPotensi inefisiensi besar Saat IniSistem pembayaran yang mendorong terciptanya pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisienPemantauan kualitas pelayanan yang berkesinambunganBPJSPassive Purchasing Active Purchasing Created solely for PT.Askes purposes. All right reserves @ 2013

Perbaikan kualitas layanan primer koordinasi yang sistematik oleh layanan rujukan spesialistikPeningkatan akses layanan primer menambah jumlah jaringan Faskes tingkat pertama Sistem rujukan dan komunikasi antara dokter pemberi layanan dapat berjalan dengan baik

Pentingnya Pemetaan Faskes

Penentuan keadaan wilayah kerja (Luas, keadaan geografis)Penentuan karakteristik peserta per wilayah (angka kesakitan)Jumlah Faskes per wilayahKalkulasi rate (Angka rujukan, kunjungan, perbandingan jumlah peserta dan jumlah faskes existing)Keadaan khususPenetuan target Jumlah penambahan Faskes per wilayah

Kebutuhan Data Untuk Analisa Kebutuhan Faskes

Kredensialing ProviderMendapatkan fasilitas kesehatan yang memiliki komitmen, berkualitas dalam jumlah yang memadai sesuai kebutuhan.*

Prinsip Kredensialing :

Standar Kredensialing adalah merupakan :Standar ideal yang ingin dicapaiMengacu pada persyaratan faskes yang ditetapkan KemenkesSejalan dengan ketentuan regulasi yang ada

DefinisiKredensialing adalah proses seleksi awal melalui penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah dan akan melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

TujuanKredensialing dan rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif.

Lingkup KegiatanKredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes primer maupun sekunder dan tersier.Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan.

Periode PelaksanaanKredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRIKredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta.Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama

PelaksanaKredensiling dan rekredensialing dilakukan oleh Tim Seleksi Faskes BPJS Kesehatan.

SasaranFasilitas kesehatan Primer :Puskesmas dan jejaringnya praktek dokter umum ( perseorangan maupun kelompok )praktek dokter gigiKlinikfasilitas kesehatan TNI dan POLRI setingkat .Apotek, Laboratorium Jejaring Faskes Primer

Standar Penilaian Kredensialing Faskes PrimerPersyaratan Administratif (mutlak)Surat Ijin Praktek / Surat Ijin OperasionalSurat Persetujuan Tempat PraktekNPWPSurat Pernyataan Kesediaan Persyaratan TeknisSumber Daya Manusia Sarana dan PrasaranaPeralatan Medis, Obat-obatan dan PenunjangCakupan PelayananKomitmen

Ketenagaan (jumlah tenaga dokter, para medis, Dokter pengganti, admin )Pelatihan Kompetensi (Ked keluarga, ACLS, ATLS, Hiperkes, sertifikat keahlian profesi Pengalaman PraktekPengalaman Kerjasama dengan asuransiPenghargaan

Sumber Daya Manusia

BangunanRuangan PendukungPerlengkapan ruang praktikPerlengkapan penunjang administrasiPerlengkapan penunjang umum

Sarana dan Prasarana

Peralatan Medis MutlakPeralatan KedaruratanObat Obatan Peralatan Medis tambahanPerlengkapan edukasi

Peralatan Medis dan Obat-obatan

Konsultasi ( Jam praktek dan hari pelayanan)Kunjungan rumahPelayanan ObatPelyananan Imunisasi dan KBPel Laboratorium sederhanaEdukasi kelompokPengelolaan Rekam MedisMembangun afiliasi dengan RS

Cakupan Pelayanan

Jam PraktekMenggunakan Aplikasi SIM BPJSMemberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pel primer yang berlakuMendukung aktifitas kesehatan Masy oleh BPJSMeminta persetujuan BPJS jika terjadi kondisi pindah praktek dalam masa PKS

Komitmen Kesediaan

Standar Penilaian Re kredensialing Faskes PrimerFaskes PrimerPersyaratan Administratif (Up Dating )Surat Ijin Praktek / Surat Ijin OperasionalSurat Persetujuan Tempat PraktekPersyaratan Teknis (Up Dating)Sumber Daya ManusiaSarana dan PrasaranaPeralatan Medis, Obat-obatan dan PenunjangCakupan PelayananPemenuhan KomitmenPenilaian Kinerjameliputi pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.

Cara PenilaianSetiap kriteria persyaratan administrasi diberikan bobot tertentu dengan skala penilaian 0 s.d. 100.

Mekanisme PelaksanaanPelaksanaan kredensialing dan rekredensialing menggunakan standar penilaian yang dibuat BPJS Kesehatan berdasarkan persyaratan faskes yang ditetapkan Kementerian Kesehatan.Kredensialing dan rekredensialing dilakukan oleh Tim Seleksi Faskes yang ada di masing-masing Kantor Cabang BPJS Kesehatan sebagai verifikasi terhadap self assesment yang dilakukan oleh masing-masing faskes calon provider BPJS berdasarkan formulir yang disediakan BPJS.Hasil kegiatan kredensialing dan rekredensialing dimasukan dalam aplikasi Electronic Management Contract ( ECM ) BPJS Kesehatan yang terkoneksi secara on line.

Tahapan KredensialingECM

Penilaian Performa FaskesKepatuhan Isi KontrakPelaksanaan Komitmen KesediaanKesesuaian Angka Rujukan dengan Diagnosa RujukanJumlah Keluhan yang dapat diselesaikanIndeks Kepuasan Peserta

Kebijakan PelaksanaanSelain faskes yang berkualitas, BPJS Kesehatan juga harus memastikan ketersediaan faskes sesuai kebutuhan peserta. Oleh karena itu BPJS Kesehatan menetapkan standar kelulusan yang ditingkatkan secara bertahap sesuai kondisi masing-masing wilayah s.d. terpenuhinya target ideal tahun 2019.

Kesepakatan Tarif Fasilitas Kesehatan Mendapatkan kesepakatan tarif fasilitas kesehatan pada suatu wilayah sesuai ketentuan regulasi.Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Kontrak Fasilitas KesehatanMelakukan perikatan terhadap kesepakatan antara BPJS dengan masing-masing Faskes yang diatur dalam perjanjian kerjasama yang berkekuatan hukum tetap.Kontrak dengan Faskes yang lulus kredensialing dilakukan oleh Kantor Cabang BPJS. Pembuatan kontrak menggunakan SIM ECM (Electronic Contract Management ).Data Faskes yang bekerjasama dengan BPJS dapat diakses secara Online Realtime, baik oleh seluruh kantor BPJS, Faskes maupun peserta.

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih BaikBPJS

PT Askes (Persero)***PT Askes (Persero)**Tambahkan foto Jawa Barat sbg pilot project + surat implementasi sistem rujukan yang sdh ditandatangani riryan. Mx rujukan Permenkes 01 Thn 2012*****