3 peran-dokter-layanan-primer-sebagai-gate-keeper-dr-samsul

PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE

KEEPER DI ERA JKN/BPJS KESEHATAN

dr Samsul Arifin,MARS

Ketua Umum PDUI Cabang Jawa Timur KESEHATAN

NASIONAL

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

12/21/2013 1 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

SISTEMATIKA PENYAJIAN

1. Disain implementasi JKN 2. Sistem pembayaran dan Tarif Layanan primer 3. Sistem Kredensialing Fasilitas Kesehatan 4. Penilaian Performance pelayanan Fasilitas

Kesehatan Layanan Primer 5. Peran Dokter Layanan Primer sebagai Gate

Keeper 6. Penutup


1. DISAIN IMPLEMENTASI JKN

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

3


DASAR HUKUM

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2) Undang-Undang No 40 tahun 2004 ttg SJSN Undang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJS PP No 101/2012 ttg PBI Perpres No 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14 produk regulasi


KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN SAAT INI 72% (> 176 JUTA JIWA)

36.3 28

5


Ken

dal

i B

iay

a &

ku

alit

as Y

ank

es

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

BPJS Kesehatan Regulator

Peserta JKN Fasilitas Kesehatan

Memberi Pelayanan

Mencari Pelayanan

Sistem Rujukan

Pemerintah Regulasi Sistem Pelayanan

Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)

Kualitas Yankes, Nakes,

Obat, Alkes

Regulasi, iuran, Tarif

Pelayanan Kesehatan, Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan


JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN BERDASARKAN

MEKANISME ASURANSI SOSIAL DAN EQUITAS (UU SJSN)

7

Akuntabilitas Pengelolaan dana

untuk kepentingan peserta

Portabili

tas JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

Kehati-hatian Kegotong

royongan Keterbukaan Peserta

Wajib

Nirlaba ASURANSI

SOSIAL Dana

amanat


KEPESERTAAN

Peserta Penerima upah

IURAN Pekerja & Pemberi Kerja

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

WAJIB Non Penerima Upah

Kelompok/ Keluarga/ Individu

PBI Pemerintah 8


Pengaturan Jaminan Kesehatan Dalam SJSN

UU SJSN Pasal 19

1. Jaminan kesehatan

diselenggarakan secara nasional

berdasarkan prinsip asuransi

sosial dan prinsip ekuitas.

2. Jaminan kesehatan

diselenggarakan dengan tujuan

menjamin agar peserta

memperoleh manfaat

pemeliharaan kesehatan dan

perlindungan dalam memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan.

Penjelasan UU SJSN Ayat (1) Prinsip asuransi sosial meliputi :

a. kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;

b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;

c. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan;

d. bersifat nirlaba.

e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan

kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.


Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional

UU SJSN Pasal 22

1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang

mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.


PAKET MANFAAT JKN PELAYANAN KESEHATAN YG DIJAMIN

1. Pelayanan kesehatan pada Faskes Tingkat 1 2. Pelayanan kesehatan pada Faskes lanjutan

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h. i. j.

k. l.

Pelayanan yang tidak di jamin : a) Pelayanan yg tidak sesuai prosedur

b) Pelayanan yang dilakukan di Faskes yang tidak

bekerja sama

c) Pelayanan yang sudah dijamin JKK

d) Pelayanan dengan tujuan estetik

e) Pelayanan untuk Infertility

f) Pelayanan untuk Ortodensi /Meratakan gigi

g) Pelayanan ketergantungan obat /alkohol

h) Gangguan akibat menyakiti diri sendiri

i) Pengobatan Komplementer,Alternatif,

Tradisionil,Alkon,Kosmetik, Makanan

bayi,susu,Perbekalan Kesehatan Rumah tangga

j) Pelayanan akibat Bencana ,KLB


FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (1/2)

Faskes yg digunakan pd JKN 1 Januari 2014 adalah yang sekarang melayani:

• Jamkesmas

• JPK Jamsostek

• TNI Polri

• Askes PNS

Faskes sesuai kebutuhan melalui:

• Perjanjian Kerja Sama

12

Perjanjian Kerja Sama (PKS)

12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (2/2)

Fasilitas Kesehatan tk Primer/Pertama:

• Puskesmas : 9.599

• Klinik Pratama : 6.250

• RS Pratama/Bergerak: 24

• Praktek Mandiri - Dokter : 22.556 Dokter Gigi: 3.418 Bidan : 126.276

• Bidan & Perawat dengan kewenangan di daerah tertentu.

Fasilitas Kesehatan tk Lanjutan/Rujukan:

• Rumah Sakit Umum: 1.687

• Rumah Sakit Khusus: 492

• Klinik Spesialis: 1.649

• Balai Kesehatan: 600

13 12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

JENIS FASKES PRIMER

BEKERJASAMA DGN ASKES

JUMLAH FASKES PRIMER YG ADA &

BLM BEKERJASAMA

DGN ASKES

FASKES PRIMER YG POTENSIAL

BEKERJASAMA DI THN 2014

PUSKESMAS 9.599 0 9.599

KLINIK/DR/ DRG/SWAST

A

3.132

26.998 30.130

TOTAL 12.731 26.998 39.729

JUMLAH FASKES PRIMER YANG BEKERJASAMA DENGAN PT. ASKES


2. SISTEM PEMBAYARAN DAN TARIF LAYANAN PRIMER

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

13


FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN

Faskes Primer

(Puskesmas, Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS Pratama)

1. Kapitasi 2. Cara pembayaran

lain (non kapitasi)

Faskes Lanjutan 3.Ina-CBG’s


1. Perpres No 12 tahun 2013 Pasal 37 tentang Jaminan

Kesehatan

DASAR HUKUM POLA PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN

2. Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan Pasal 39


METODE PEMBAYARAN DALAM JAMINAN KESEHATAN

Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after

provision of services Fee-for-service Payment per itemised bill Payment per diem

Prospective Payment Payment are made or agreed upon in advance before provision of services Case-mix payment/case based payment Capitation payment

Global budget


Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)

PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KET

PBI

NILAI NOMINAL (per jiwa)

Rp. 19.225,-

Ranap kelas 3 Pasal 16A, 23

PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN

5% (per keluarga )

2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23

PEKERJA PENERIMA UPAH SELAIN PNS DLL

4,5 % (per keluarga)

Dan

5% (per keluarga)

s/d 30 Juni 2015: 0,5% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

mulai 1 Juli 2015: 1% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16C, 23

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA

NILAI NOMINAL (per jiwa)

1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23


BESARAN IURAN PBI 2014

SASARAN PBI SUMBER PEMBIAYAAN

BESARAN IURAN PBI

(Rp)

KEBUTUHAN ANGGARAN

(Rp)

Masyarakat miskin & tidak mampu sejumlah 86,4 juta jiwa

APBN 19.225/ jiwa/ bulan

19,93 T/ tahun


SUMBER DANA JKN

21

KEMENKES

PEM

ERIN

TAH

BPJS KES

PBI

PNS TNI AKTIF & PNS +

ANGGOTA KEL

POLRI AKTIF & PNS + ANGGOTA KEL

PENSIUNAN

VETERAN

JPK JAMSOSTEK PEKERJA & PEMBERI

KERJA

PEKERJA TDK MENERIMA UPAH (MANDIRI)

BA

YAR

IUR

AN


TARIF KAPITASI

NO JENIS FASILITAS KESEHATAN TK

PERTAMA

KAPITASI Rp

1 Puskesmas

3000 – 6000

2 RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter Praktek

8.000 – 10.000

3 Dokter Gigi Praktek 2.000 12/21/2013 22 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

TARIF RAWAT INAP FASKES TK I

NO JENIS FASILITAS KESEHATAN

TARIF

1 Puskesmas 100.000

2 RS Pratama

100.000


TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS

NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF

1 Pemeriksaan ANC 25.000

2 Persalinan Normal 600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dg tindakan emerg dsr

750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual)

175.000

6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal

125.000

7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik 100.000 15.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 12/21/2013 24 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan

• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

Kapitasi, Pay for

Performance

DRG/INA

CBG’S

DRG/INA

CBG’S

Pola Pembayaran BPJS

PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39


Standar Waktu Pembayaran

26

Pasal 38 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 :

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas

pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling

lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim

diterima lengkap.

12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM

3. SISTEM KREDENSIALING FASILITAS

KESEHATAN LAYANAN PRIMER DALAM

JKN

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

30


TAHAPAN PENYIAPAN DAN PENETAPAN FASILITAS KESEHATAN JKN


BEBERAPA PENGERTIAN KREDENSIALING

• Adalah peninjauan dan penyimpanan data-data faskes berkaitan dngn pelayanan profesinya yang mencakup lisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dan sertifikasi.

• Adalah suatu kegiatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan untuk melakukan kualifikasi faskes

• Adalah proses evaluasi untuk menyetujui atau menolak faskes apakah dapat diikat dalam kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yang penilaiannya didasarkan pada aspek administrasi dan teknis pelayanan


MANFAAT KREDENSIALING

1. Menghindari masuknya atau diterimanya fasilitas kesehatan yang tidak bermutu & tidak memenuhi standar

2. Mendukung pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu bagi peserta JKN

3. Mendukung persyaratan legal

4. Mendorong kompetisi antar faskes untuk menjadi provider JKN


KREDENSIALING DALAM JKN

1. Kredensialing dilakukan oleh BPJS kesehatan berdasarkan pengaturan dalam Permenkes Pelayanan Kesehatan

2. Untuk pelaksanaan awal Januari 2014, fasilitas kesehatan yang sudah menjadi faskes Jamkesmas, JPK Jamsostek, Askes PNS dan TNI Polri otomatis menjadi faskes BPJS Kesehatan

3. Bagi faskes yang akan bekerjasama dengan BPJS dilakukan kredensialing


KREDENSIALING FASILITAS LANJUTAN KLINIK UTAMA

Syarat-syarat yang harus dipenuhi:

• Surat Ijin Operasional;

• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;

• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;

• perjanjian kerja sama dengan laboratorium,

radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan

• Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.


4. PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN PRIMER

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

37


PENILAIAN PERFORMANCE FASKES PELAYANAN PRIMER

1. Ditentukan oleh BPJS ? Dinkes ? Asosiasi Faskes Layanan Primer ? 2. Penilaian AKREDITASI ?

3. Penilaian lainnya


5. PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE KEEPER

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

42


Managed Care Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan

Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya

(pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam

kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan

pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang

efisien.

• Gatekeeper concept Pelayanan Primer

• Quality Assurances Credentialing & Recredentialing • Manfaat komprehensif

• Fokus pada promotif dan preventif

• Sistem Rujukan berjenjang • Formularium Obat Nasional

• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBG’s)

• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)

• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)

Fitur Managed Care :


Tersier

Sekunder

Primer Gatekeeper

Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Penanganan spesialistik

Penanganan subspesialistik

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau

Biaya mahal

Biaya sgt mhl

(BERJENJANG) Koordinasi Timbal Balik

(Dukungan IT, Regulasi)

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER


Tingkat layanan Tingkat Pengelolaan

Cakupan Populasi

Primer

Sekunder

Tersier

3.000 – 50.000

50.000 – 500.000

500.000 – 5.000.000

Propinsi

Kabupaten

Kecamata

n

Regionalisasi Rujukan


Penyakit yang dapat ditangani oleh Puskesmas/Dokter Layanan Primer/Dokter Umum/Dokter Keluarga: 552 Jenis

(167-Harus Tuntas;

247-Diagnosis dan therapy pendahuluan;

138-Diagnosis dan therapy pendahuluan gawat darurat)

Daftar penyakit di Indonesia (Std Komp. Dokter, KKI,2006): 1.087 Jenis – Direvisi 2012

Sisa: 535 Jenis adalah kompetensi Rumah Sakit/Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis


JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

43

PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (Amanat Perpres N0 12/2013 ttg JK) BESARAN PEMBAYARAN KPD FASKES DITENTUKAN BERDASARKAN KESEPAKATAN BPJS KES DGN ASOSIASI FASKES DI WILAYAH TSB DGN MENGACU PD STANDAR TARIF YG DITETAPKAN OLEH MENTERI DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARAN PEMBAYARAN, MENTERI MEMUTUSKAN BESARAN PEMBAYARAN ATAS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG DIBERIKAN

ASOSIASI FASKES DITETAPKAN OLEH MENTERI


JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

44

PROSES MENCAPAI KESEPAKATAN TARIF KEMENKES MENETAPKAN STANDAR TARIF NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKES WILAYAH

KESEPAKATAN TARIF YANG AKAN DIBAYARKAN


BAGAIMANA PERAN IDI /PDUI SEBAGAI ASOSIASI PROFESI DALAM LAYANAN PRIMER

DALAM ERA JKN /BPJS KESEHATAN ?


6. Penutup


Tantangan

1. Ketersediaan jumlah dan pemerataan distribusi fasilitas kesehatan ( Dokter & Rumah Sakit )

2. Standarisasi fasilitas kesehatan.

3. Kelengkapan dan mutu data Rekam Medik

4. Perbaikan pola koordinasi antara dokter pelayanan dasar dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.

5. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia.

6. Pemahaman terhadap pola pembayaran prospektif ( kapitasi dan INA CBG’s ).


1. Profesi secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based dan Etik

2. Asosiasi profesi ikut berpartisipasi secara aktiv dalam menyusun standarisasi pelayanan dan penentuan tarif

3. Asosiasi profesi akan selalu meningkatkan kompetensi

4. Kesiapan Asosiasi Profesi untuk membantu Dinkes dalam mengisi kebutuhan Profesi diseluruh wilayah Jawa Timur

Harapan pada BPJS dan Dinkes


JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

TERIMA KASIH 46


3 peran-dokter-layanan-primer-sebagai-gate-keeper-dr-samsul

Business