Lukman Hakim ZainLukman Hakim Zain

Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Penyakit Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Penyakit Dalam Dalam

FK-USU / RSU H Adam Malik MedanFK-USU / RSU H Adam Malik Medan

PENDAHULUANPENDAHULUAN

1900

2000 KANKER LAMBUNG

TUKAK PEPTIK

DF GERD

DISPEPSIA ABAD 21 (MILENIUM III)

HP NSAID

DEFINISI

GERD adalah adanya lesi mukosa esofagus atau komplikasi fisik non esofageal yang menyertai refluks. Terjadinya refluks menyebabkan simptom yang cukup

berat sehingga mengganggu kualitas hidup

Genval workshop report,1999

GERD (Gastroesophageal reflux diseases)

REFLUX ESOFAGITIS

NON EROSIVE ESOPHAGITIS(NERD)

BARRET’S ESOPHAGUS

CHRONIC LARYNGITIS LARYNX SPASM

CHRONIC ASTHMA

SLEEPING APNEU

NON CARDIAC CHEST PAIN

DENTAL EROSION

ESOPHAGEALEXTRA ESOPHAGEAL

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI

Prevalensi GERD berbeda tergantung dasar analisis yang dipakaiPrevalensi GERD berbeda tergantung dasar analisis yang dipakai

7% populasi mengalami simtom heartburn tiap hari. 7% populasi mengalami simtom heartburn tiap hari.

Insidensi GERD meningkat setelah usia 40 tahun. Insidensi GERD meningkat setelah usia 40 tahun.

GERD terjadi sama sering pada laki-laki dan wanita.GERD terjadi sama sering pada laki-laki dan wanita.

laki-laki:perempuan 2:1-3:1 untuk esofagitis, 10:1 untuk Barret esofagus. laki-laki:perempuan 2:1-3:1 untuk esofagitis, 10:1 untuk Barret esofagus.

Di Indonesia belum ada data epidemiologi mengenai penyakit ini, namun di Di Indonesia belum ada data epidemiologi mengenai penyakit ini, namun di Divisi Gastroenterologi Departemen I Penyakit Dalam FKUI-RSUPN Cipto Divisi Gastroenterologi Departemen I Penyakit Dalam FKUI-RSUPN Cipto mangunkusumo didapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua mangunkusumo didapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dispepsia. pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dispepsia.

UsiaUsia TertuaTertua

80 80 TermudaTermuda

2929

Jenis Jenis KelaminKelamin

Laki-lakiLaki-laki

178178PerempuaPerempua

nn

130130

DiagnosaDiagnosa GERDGERD

6 (1,9 %)6 (1,9 %)CampuraCampura

nn

24 (7,7%)24 (7,7%)

Jumlah tindakan endoskopi Di Klinik ZAIN selama Januari –Desember 2005

= 308

UsiaUsia TertuaTertua

83 83 TermudaTermuda

2020

Jenis Jenis KelaminKelamin

Laki-lakiLaki-laki

215215PerempuaPerempua

nn

116116

DiagnosaDiagnosa GERDGERD

14 (4,2 14 (4,2 %)%)

CampuraCampurann

35 (10,5 35 (10,5 %)%)

Jumlah tindakan endoskopi selama Januari –November 2006 = 331

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

Proses multifaktorial ,melibatkan Proses multifaktorial ,melibatkan disfungsi mekanisme yang pada disfungsi mekanisme yang pada

keadaan normal mencegah terjadinya keadaan normal mencegah terjadinya refluks yang berlebihan dan refluks yang berlebihan dan

disfungsi mekanisme yang pada disfungsi mekanisme yang pada keadaan normal membersihkan keadaan normal membersihkan esofagus dari material secara cepat.esofagus dari material secara cepat.

Beberapa mekanisme yang mendasari Beberapa mekanisme yang mendasari terjadinya GERDterjadinya GERD

1.1. transient lower esophageal relaxationtransient lower esophageal relaxation (tLESR) saat ini dianggap (tLESR) saat ini dianggap patofisiologi mayor penyebab GERD, terutama bentuk yg lbh ringan patofisiologi mayor penyebab GERD, terutama bentuk yg lbh ringan dari esofagitis scr endoskopik.dari esofagitis scr endoskopik.

2.2. Hiatal hernia. Konsep baru, walaupun tidak ada hiatal hernia, ada area Hiatal hernia. Konsep baru, walaupun tidak ada hiatal hernia, ada area kecil di sekitar kardia lambung yang berisi pH rendah pada pasien kecil di sekitar kardia lambung yang berisi pH rendah pada pasien GERD.GERD.

3.3. Hypotensive LES, tekanan LES istirahat atau < 4-10 mmHg. Hypotensive LES, tekanan LES istirahat atau < 4-10 mmHg.

4.4. Gangguan bersihan asam dari lumen esofagus. Gangguan bersihan asam dari lumen esofagus.

5.5. Hipersensitif esofageal.Hipersensitif esofageal.

6.6. Duodenogastroesophageal refluxDuodenogastroesophageal reflux ( DGER) ( DGER)

7.7. Helicobacter pyloriHelicobacter pylori . Literatur hubungan H pylori dgn GERD masih . Literatur hubungan H pylori dgn GERD masih kontroversialkontroversial

8.8. mekanisme lain terdiri dari gangguan sekresi kelenjar ludah, gangguan mekanisme lain terdiri dari gangguan sekresi kelenjar ludah, gangguan pengosongan lambung, dan abnormalitas motilitas esofagus. pengosongan lambung, dan abnormalitas motilitas esofagus.

Gambar 1. Patogenesa GERD

Gambar 2. mekanisme anti refluks

Saliva &Esoph.motility

Diaphragma Cruz

Intra Abd.press.

Mucosal aposition LES tone

Angle of His

Prompt Gastric emptying

Gambar 3. mekanisme refluks

Negative intra Thoracic pressure

Positive intra Abdominal pressure

Positive intra Gastric pressure

ENVIROMENT RISK FACTORS FOR GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

RISK FACTOR MECHANISM OF RISK

Smoking Weakened LES ? (small risk)

Alcohol Mucosal damage ? (small risk)

Medications Weakening of LES, mucosal damage( nitrat, nifedipin, morfin, diazepam, teofilin) ( domperidon, cisapride, PG)

Meals & specific foods Gastric distension, weakening of LES, irritation of esophageal mucosa

( fat, cholcolate, etanol,pepermint)

( protein)

Helicobacter pylori Beneficial influence as corpus gastritis reduces acid output

Naso-gastric tubes Conduit for acid reflux in supinepatients

Abdominal trauma disruption of diaphragm ?

Tabel 1. Faktor resiko lingkungan untuk GERD

GEJALA KLINISGEJALA KLINIS

RANGE OF PRESENTATIONS OF GERD

TYPICAL SYMPTOMS (HEARTBURN/

REGURGITATION)

ATYPICAL

SYMPTOM

COMPLICATION

WITHOUT ESOPHAGITIS

CHEST PAIN (VISCERAL

HYPERALGESIA)

HOARSENESS (REFLUX

LARYNGITIS)

ASTHMA CHRONIC COUGH, WHEEZING

DENTAL EROSIONS

ESOPHAGEAL EROSIONS

AND/OR ULCERS

STRICTURE

Gambar 4.Range tampilan GERD

WITH ESOPHAGITIS

BARRET’S ESOPHAGUS

ESOPHAGEAL ADENOCARCINOMA

GERD dapat menyebabkan gangguan pada saluran GERD dapat menyebabkan gangguan pada saluran pernafasan, jantung & otolaring melalui mekanisme: pernafasan, jantung & otolaring melalui mekanisme: • refluks gastrofaringeal (teori refluks Crausaz) refluks gastrofaringeal (teori refluks Crausaz)

• stimulasi dari refleks esofagopulmonal atau refleks stimulasi dari refleks esofagopulmonal atau refleks esofagolaringeal (teori refleks) esofagolaringeal (teori refleks)

• mekanisme protektif lainnya untuk mencegah refluks mekanisme protektif lainnya untuk mencegah refluks masuk ke laring faring , mekanisme protektif ini dapat masuk ke laring faring , mekanisme protektif ini dapat menyerupai gejala ekstra esofageal sama seperti yang menyerupai gejala ekstra esofageal sama seperti yang ditemukan pada GERD. ditemukan pada GERD.

• Asam pada eofagus bagian bawah akan merangsang Asam pada eofagus bagian bawah akan merangsang reseptor asam yang sensitif,timbul reaksi saraf bagian reseptor asam yang sensitif,timbul reaksi saraf bagian atas. atas.

Tabel 3. Manifestasi GERD Tabel 3. Manifestasi GERD ekstraesofagealekstraesofageal

Pulmonary presentationsPulmonary presentations Otolaryngologic Otolaryngologic presentationpresentation

Asthma Asthma Hoarseness , chronic Hoarseness , chronic cough, cough,

throat clearing, vocal cor throat clearing, vocal cor ulcers ulcers

and granulomasand granulomas

Aspiration pneumoniaAspiration pneumonia Chronic laryngitis, lobus Chronic laryngitis, lobus sensation, sensation,

Interstitial pulmonary Interstitial pulmonary fibrosis, fibrosis,

chronic bronchitis, chronic bronchitis, bronchiectasis,bronchiectasis,

Laryngeal and tracheal Laryngeal and tracheal stenosis, stenosis,

laryngeal cancer, laryngeal cancer, pharyngitis, pharyngitis,

mouth sorenessmouth soreness

Neonatal Neonatal bronchopulmonary bronchopulmonary

dysplasia, suddent infant dysplasia, suddent infant death death

SyndromeSyndrome

Halitosis, otalgia, chronic Halitosis, otalgia, chronic sinusitis, croup, stridor, sinusitis, croup, stridor, dysponia, abnormal taste, dysponia, abnormal taste,

dental dental erosionerosion

DIAGNOSISDIAGNOSISTabel 5.Tabel 5. Pemeriksaan pada GERD Pemeriksaan pada GERD

Tes untuk refluksTes untuk refluksSerial endoskopi SCBASerial endoskopi SCBATes refluks StandardTes refluks StandardMonitor pHMonitor pHScintiscan dengan radionuklid 99mTcScintiscan dengan radionuklid 99mTc

Tes untuk mengkaji gejalaTes untuk mengkaji gejalaTes BernsteinTes BernsteinMonitor pHMonitor pHTes supresi asamTes supresi asam

Tes untuk mengkaji kerusakan esofagusTes untuk mengkaji kerusakan esofagusSerial barium mealSerial barium mealEndoskopi atasEndoskopi atasBiopsi esofagusBiopsi esofagusPengukuran perbedaan potensial esofagusPengukuran perbedaan potensial esofagus

Tes untuk mengkaji patogenesis esofagitisTes untuk mengkaji patogenesis esofagitisTes bersihan asamTes bersihan asamScintiscan Scintiscan dengan radionuklid 99mTcdengan radionuklid 99mTcManometri esofagusManometri esofagusAnalisis cairan gasterAnalisis cairan gaster

Tabel 6 . Klasifikasi Los Angeles Tabel 6 . Klasifikasi Los Angeles

Derajat Derajat KerusakanKerusakan

G a m b a r a n E n d o s k o p iG a m b a r a n E n d o s k o p i

AA Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter < 5mmErosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter < 5mm

BB Erosi pada mukosa / lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa Erosi pada mukosa / lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungansaling berhubungan

CC Lesi yang konfluen tapi tidak mengenai / mengelilingi seluruh lumenLesi yang konfluen tapi tidak mengenai / mengelilingi seluruh lumen

DD Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial ( mengelilingi Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial ( mengelilingi seluruh lumen esofagus)seluruh lumen esofagus)

Tabel 7. Klasifikasi Savary-Miller Tabel 7. Klasifikasi Savary-Miller

Grade 1Grade 1 1 atau lebih supravestibular 1 atau lebih supravestibular reddish spotreddish spot, dengan atau tanpa eksudat, dengan atau tanpa eksudat

Grade 2Grade 2 Lesi erosif dan eksudatif di distal esofagus yang mungkin konfluen tapi Lesi erosif dan eksudatif di distal esofagus yang mungkin konfluen tapi tidak sirkumferensialtidak sirkumferensial

Grade 3Grade 3 Erosi sirkumferensial di distal esofagus ditutupi perdarahan dan eksudat Erosi sirkumferensial di distal esofagus ditutupi perdarahan dan eksudat pseudomembranouspseudomembranous

Grade 4Grade 4 Adanya komplikasi kronik seperti ulkus dalam, stenosis, atau parut dengan Adanya komplikasi kronik seperti ulkus dalam, stenosis, atau parut dengan Barret metaplasiaBarret metaplasia

Tabel 8. Keadaan dimana tes diagnostik digunakan untuk evaluasi Tabel 8. Keadaan dimana tes diagnostik digunakan untuk evaluasi GERDGERD

Indikasi untuk endoskopiIndikasi untuk endoskopi adanya alarm signadanya alarm sign evaluasi untuk esofagitis atau striktur esofagus pada pasien terseleksievaluasi untuk esofagitis atau striktur esofagus pada pasien terseleksi evaluasi untuk Barret esofagus pada pasien terseleksievaluasi untuk Barret esofagus pada pasien terseleksi

Indikasi monitoring pH 24 jamIndikasi monitoring pH 24 jam evaluasi simtom GERD yang tidak respon terhadap terapievaluasi simtom GERD yang tidak respon terhadap terapi pada pasien terseleksi, terutama untuk bedah antirefluks untuk pada pasien terseleksi, terutama untuk bedah antirefluks untuk

verifikasi diagnosis GERDverifikasi diagnosis GERD

Indikasi Barium SwallowIndikasi Barium Swallow evaluasi anomali anatomi, seperti striktur atau cincin esofagus,yang evaluasi anomali anatomi, seperti striktur atau cincin esofagus,yang

tidak nampak pada endoskopitidak nampak pada endoskopi evaluasi untuk esofagus pendekevaluasi untuk esofagus pendek evaluasi evaluasi fixed hiatal herniafixed hiatal hernia

Indikasi esofageal manometriIndikasi esofageal manometri Sebelum fundoplikasi, untuk membimbing seleksi operasi fundoplikasiSebelum fundoplikasi, untuk membimbing seleksi operasi fundoplikasi Menilai sindrom dismotilitas atau akalasiaMenilai sindrom dismotilitas atau akalasia

PENGOBATAN GERD: Menghilangkan gejala / keluhanMenghilangkan gejala / keluhan Menyembuhkan lesi esofagusMenyembuhkan lesi esofagus Mencegah kekambuhanMencegah kekambuhan Memperbaiki kualitas hidupMemperbaiki kualitas hidup Mencegah timbulnya komplikasiMencegah timbulnya komplikasi

Terapi GERD dengan PPI: Pengobatan awal dengan PPI dengan dosis Pengobatan awal dengan PPI dengan dosis

ganda selama 8 minggu dengan dosis ganda selama 8 minggu dengan dosis ganda. ganda.

Selanjutnya tergantung perbaikan klinik Selanjutnya tergantung perbaikan klinik dan endoskopi, dalam bentuk terapi dan endoskopi, dalam bentuk terapi on on demanddemand atau atau maintenance therapy maintenance therapy sampai sampai 6 bulan6 bulan

PPI dosis ganda selama 8 minggu dapat PPI dosis ganda selama 8 minggu dapat memberikan memberikan healing ratehealing rate lebih dari 80% lebih dari 80%

Pemilihan PPI tergantung polimorfisme Pemilihan PPI tergantung polimorfisme genetik genetik 

Penatalaksanaan GERDTERDUGA KASUS REFLUKS

UNINVESTIGATED INVESTIGATED

PENGOBATAN EMPIRIK 2 minggu ( PPI test ? )

TERAPI AWAL / INITIAL

Esofagitis ringan

NERD

Esofagitis sedang & berat Gejala berulang

TERAPI PEMELIHARAAN

TERAPI “BILA PERLU”

Gejala Alarm/

Usia > 40 tahun

Keluhan berulang

PPI test : 1-2 minggu Dosis ganda (Sensitivitas 68-80%)

Indonesia GERD study group

Gejala khas GERD•Heartburn•Regurgitasi

Gejala Alarm/Umur > 40 tahun

Tanpa gejala Alarm

Respon menetap Respon baik

Terapi minimal 4 minggu

On demand therapykekambuhan

Endoskopi

ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA

PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA

GERD+

Indonesia GERD study group

PPI Pengobatan awal

4-8 minggu

Algorithm Pengobatan Yang dianjurkan untuk Pasien GERD

PPIOn-Demand

PPIMaintenance

Severe EE , Serangan Yang sering

Atau Respons PPI lambat

Uninvestigated,

Mild EE

Atau NERD

Indonesia GERD study group

PPI : Cepat dalam menghilangkan keseluruhan gejala

Cepat dalam penyembuhan

Pendekatan Step-down

Pilih :

Cepat dalam penghambatan asam

Konsisten mengontrol asam pada pH>4

Sedikit interaksi dengan obat lain

Sedikit efek pada cytochrome P450

Omeprazole ? Rabeprazole ?Lanzoprazole ? Esomeprazole ? Pantoprazole ?

Pertimbangan terapi GERD

Nervus Vagus

ECL-cell

G-cell

GastrinH+

K+

Cl¯

H+

H+

HCl

H2R

A

Mechanism of Acid Secretion

Cephalic phaseGastric phase

Asetilcholine

Histamine

Food in Gaster Parietal Cell

Nervus Vagus

ECL-cell

G-cell

GastrinH+

K+

Cl¯

H+

H+

HCl

PPI (P

roso

gan)

Mechanism of Acid Secretion

Cephalic phaseGastric phase

Asetilcholine

Histamine

Food in Gaster Parietal Cell

Rabeprazole

Lansoprazole

Omeprazole

Pantoprazole

10 30 40 500 20

20

40

60

80

100

0

% in

hib

isi

Waktu (menit)

Besancon et al., 1997

Kecepatan Inhibisi Pompa Kecepatan Inhibisi Pompa ProtonProton

Author Author DrugDrug

(mg)(mg)WeeWeekk

SensSens

(%)(%)SpecSpec

(%)(%)DORDOR

Fass Fass O40+2O40+200

11 7878 8686 1919

XiaXia L 30L 30 44 9292 6767 1818

FassFass R 40R 40 11 8383 7575 1313

FassFass L60+3L60+300

11 7878 8282 1414

SquillaSquillacece

O 80O 80 -- 6969 7575 77

Meta-analisis tes PPI

Terapi endoskopiTerapi endoskopi

Walaupun laporannya masih terbatas serta masih dalam konteks Walaupun laporannya masih terbatas serta masih dalam konteks penelitian, akhir-akhir ini mulai dikembangkan pilihan terapi penelitian, akhir-akhir ini mulai dikembangkan pilihan terapi endoskopi pada pasien GERD, yaitu:endoskopi pada pasien GERD, yaitu:1. Penggunaan energi radiofrekuansi. 1. Penggunaan energi radiofrekuansi. Stretta procedurStretta procedur, dimana , dimana

dihantarkan gelombang ultrasound frekuensi tinggi ke LES, yang dihantarkan gelombang ultrasound frekuensi tinggi ke LES, yang meningkatkan kontraktilitasnya.meningkatkan kontraktilitasnya.

2. Plikasi gastrik endoluminal2. Plikasi gastrik endoluminal3. Implantasi endoskopis, yaitu dengan menyuntikkan zat implan 3. Implantasi endoskopis, yaitu dengan menyuntikkan zat implan

biopolymers di bawah mucosa esofagus bagian distal, sehingga biopolymers di bawah mucosa esofagus bagian distal, sehingga lumen esofagus bagian distal menjadi lebih kecil. Atau lumen esofagus bagian distal menjadi lebih kecil. Atau mempotensiasi resistensinyamempotensiasi resistensinya

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

EsofagitisEsofagitis, suatu inflamasi dari esofagus, dapat menyebabkan , suatu inflamasi dari esofagus, dapat menyebabkan perdarahan & ulkus, terjadi pada paparan asam berulang&lama. 4 perdarahan & ulkus, terjadi pada paparan asam berulang&lama. 4 derajat : grade 1 eritema, 2 erosi non konfluen linear, 3 erosi derajat : grade 1 eritema, 2 erosi non konfluen linear, 3 erosi konfluen sirkuler,4 striktur atau Barret esofagus. konfluen sirkuler,4 striktur atau Barret esofagus.

Striktur EsofagealStriktur Esofageal: penyempitan esofagus bagian dalam, disbbkan : penyempitan esofagus bagian dalam, disbbkan jaringan parut yang terutama berlokasi di distal esofagus.jaringan parut yang terutama berlokasi di distal esofagus.

Barret esofagusBarret esofagus terjadi bila squamous yang luka digantikan oleh terjadi bila squamous yang luka digantikan oleh metaplasia barret, suatu j. prekanker dimana adenoCa dpt terbentuk. metaplasia barret, suatu j. prekanker dimana adenoCa dpt terbentuk.

Adenokarsinoma esofagusAdenokarsinoma esofagus :kondisi yang jarang yang berkembang :kondisi yang jarang yang berkembang dari Barret esofagus. dari Barret esofagus. Kurangnya simtom adalah karakteristik yang Kurangnya simtom adalah karakteristik yang membedakan penyakit ini dari GERD. membedakan penyakit ini dari GERD.

KESIMPULANKESIMPULAN

GERD adalah adanya lesi mukosa esofagus atau komplikasi fisik non GERD adalah adanya lesi mukosa esofagus atau komplikasi fisik non esophageal yang menyertai refluks.esophageal yang menyertai refluks. GERD merupakan proses multifaktorial GERD merupakan proses multifaktorial yang melibatkan disfungsi mekanisme pencegahan terjadinya refluks yang melibatkan disfungsi mekanisme pencegahan terjadinya refluks berlebihan & disfungsi mekanisme pembersihan esofagus berlebihan & disfungsi mekanisme pembersihan esofagus

Disamping anamnesis &pemeriksaan klinis, untuk diagnosis GERD Disamping anamnesis &pemeriksaan klinis, untuk diagnosis GERD yaitu :endoskopi saluran cerna bagian atas, pengukuran Ph 24 yaitu :endoskopi saluran cerna bagian atas, pengukuran Ph 24 jam,Esofagografi dengan barium,Tes Bernstein, Manometri esofagus, jam,Esofagografi dengan barium,Tes Bernstein, Manometri esofagus, Scintigrafi gastroesofageal dan tes supresi asam. Scintigrafi gastroesofageal dan tes supresi asam.

GERD dapat menyebabkan gangguan pada saluran pernafasan, jantung GERD dapat menyebabkan gangguan pada saluran pernafasan, jantung &otolaring melalui mekanisme utama refluks gastrofaringeal &stimulasi dari &otolaring melalui mekanisme utama refluks gastrofaringeal &stimulasi dari refleks esofagopulmonal atau refleks esofagolaringeal.refleks esofagopulmonal atau refleks esofagolaringeal.

Terapi dgn modifikasi gaya hidup, medikamentosa,bedah,&endoskopikTerapi dgn modifikasi gaya hidup, medikamentosa,bedah,&endoskopik