Gangguan Tingkah Laku yang Terbatas pada Keluarga (F 91.0)

OlehHerry Saputra Yunior

0808113081

PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

Pembimbing: Dr. Dusnidar Dja’far, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURUMAH SAKIT JIWA TAMPAN

PEKANBARU2013

LAPORAN KASUS

• Dokter Muda : Herry Saputra Yunior• Tahun : 2013• Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 24 September

2013

IDENTITAS PASIEN• Nama : WS• Jenis Kelamin : Pria• Tanggal lahir/Umur : 16 tahun• Tempat lahir : Pekanbaru• Status Perkawinan : Belum menikah• Pekerjaan : Siswa SMK• Agama : Islam• Warga Negara : Indonesia• Suku Bangsa : Melayu• Pendidikan : SMK kelas 2• Alamat : Perawang• Keluarga terdekat : Lasrim (ibu)• Alamat : Perawang

STATUS INTERNUS

• Keadaan Umum : Baik• Bentuk badan : Normal• Nadi : 72x/menit• Suhu tubuh : Afebris• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Sistem Kardiovaskuler : Tidak ditemukan kelainan• Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan• Sistem Respiratorik : tidak ditemukan kelainan• Sistem Urogenital : Tidak ditemukan kelainan• Kelainan Khusus : Pada pemeriksaan fisik ditemukan

krusta bekas vesikel-vesikel yang telah pecah pada daerah punggung dan dada, pasien dicurigai menderita varicella

STATUS NEUROLOGIKUSI. Urat saraf kepala (panca indera) : Tidak ditemukan kelainan

Gejala ransangan selaput otak : Tidak ditemukan kelainanGejala tekanan intrakranial : Tidak ditemukan kelainanMata- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal- Pupil;bentuk : Bulat, isokor Ø 3 mm- Reaksi cahaya : +/+- Reaksi konvergensi : +/+- Reaksi kornea : +/+- Pemeriksaan opthalmoskopik : Tidak dilakukan

II. Motorik- Tonus : Normal- turgor : Normal- Kekuatan : Normal- Koordinasi : Normal- Refleks : Normal

III. Sensibilitas : NormalIV. Susunan saraf vegetatif : NormalV. Fungsi-fungsi luhur : NormalVI. Kelainan khusus

- Kaku : (-)- Tremor : (-)- Nasal Stifness : (-)- Oculorigic crisis : (-)- Tortikolis : (-)- Lain-lain : (-)

ALLO ANAMNESIS

• Allo anamnesis diperoleh dariNama : LasrimAlamat : PerawangPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SDHubungan dengan Penderita : Ibu pasien

• Keluhan Utama : Pasien sering sakit kepala, pusing sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang • Sejak 2 tahun yang lalu, orang tua pasien mengetahui

bahwa pasien sering sakit kepala dan pusing. Ketika keluhan muncul, pasien sering kurang peduli dengan apa yang dilakukannya, seperti kebiasaan makan, setelah itu piring kotor dibiarkannya dan tidak seperti biasanya yang beliau selalu merapikan piring, pasien cepat merasa bosan, dan suka marah marah jika telah bosan kepada keluarga pasien. Pasien mudah sekali marah tanpa ada pemicu yang jelas, misalnya hanya karena keinginan pasien yang tidak diikuti oleh orangtua pasien pasien akan marah marah bahkan melawan (menghardik). Jika keluhan pasien muncul, pasien lebih cepat tidur. Pasien biasa mengatasi keluhan sakit kepala dan pusing dengan obat Paracetamol yang dibeli dari warung namun keluhan kembali muncul

• Keluhan ini tidak menimbulkan hendaya pada pasien. Pasien tetap bisa memenuhi kebutuhan pribadi pasien seperti makan dan minum sendiri dan mandi sendiri. Keluhan ini juga tidak mengganggu aktivitas harian pasien. Pasien tetap bersekolah dan tetap melakukan aktivitas harian seperti biasa.

• Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan demam dan muncul bercak bercak pada punggung dan dada pasien pasien tidak berobat ke rumah sakit

Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)• Tidak ada riwayat trauma kepala (-)• Riwayat merokok (+), minum minuman

beralkohol (-). Ganja (-), ekstasi (-), menghisap lem dan bensin (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi

• Pasien merupakan anak ketiga dan anak yang diharapkan

• Pasien lahir cukup bulan. Ditolong oleh bidan. Berat badan dan panjang badan ketika lahir tidak diketahui. Pertumbuhan pasian normal dan sama dengan anak-anak lain yang sebaya. Perkembangan pasien normal.

• Pasien masuk SD saat berusia 7 tahun. Pasien termasuk anak yang pintar (10 besar di sekolahnya). Pasien memiliki banyak teman dan pasien termasuk anak yang pandai bergaul. Pasien termasuk anak yang dimanjakan. Keinginan pasien terpenuhi

• Saat SMP pasien juga tidak memiliki masalah dalam akademik, pasien termasuk anak yang pintar. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada masalah dalam pergaulan pasien. Pasien termasuk anak yang dimanjakan.

• Saat SMK hingga sekarang tidak ada masalah dalam prestasi pasien dalam bidang akademik. Dalam pergaulan pasien, pasien memiliki banyak teman. Namun interaksi pasien dengan keluarga pasien kurang, pasien banyak diam.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara.• Saudara pasien tidak ada yang menderita

gangguan jiwa.

AUTO ANAMNESIS

Tanggal 24 September 2009 DM : “Namanya siapa?”P : (Meletakkan kepala di atas tangan yang terilpat di atas meja)DM : “Kok diam? Namanya siapa dek?”P : (Dengan wajah malas, dan bosan, melihat kepada pemeriksa) W**** dok..DM : Kok W**** dibawa ke sini?P : Kepala saya sakit dok, pusing pusingDM : Sejak kapan sakitnya W****P : ( pasien mulai bosan dan membentak pemeriksa) cepatlah, lama sekali ngasih obat!!!DM : “Kalau kamu tidak terbuka tidak akan sembuh penyakitnya dan tidak akan tahu bagaimana kami harus bertindak?P : “Lama kali memeriksanya... tadi mkan udah... (sambil menendang nendang pintu dan menendang nendang kursi).. Pulanglah kalau begitu!!!

• (Pasien dicoba ditenangkan oleh orangtua pasien namun pasien melawan kepada orangtua pasien, dan mengucapkan kata-kata kasar kepada ibu pasien (bercarut). Pasien menendang nendang kursi dengan keras, dan menendang pintu hingga terhempas) Kemudian tidak lama setelah itu pasien diajak keluar oleh salah satu anggota keluarga pasien yang mengantar (ayah pasien) untuk ditenangkan namun pasien melawan dan akhirnya berhasil dibawa keluar dan pemeriksa melanjutkan meng-alloanamnesis ibu pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DESKRIPSI UMUMa. Penampilan : Rapi, rambut rapi, memakai baju kaos berwarna merah

dan celana jeans seperti remaja sesusianyab. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Acuh tak acuh c. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK

a. Mood : Labilb. Afek : Luasc. Keserasian : Serasid. Empati : Tidak dapat dirasakan

III. PEMBICARAANSpontan namun sangat minim. IV. Gangguan Persepsi : Halusinasi dan ilusi tidak ada

V. PIKIRANa. Proses pikir : koherenb. Bentuk pikiran : -c. Isi pikiran : Waham tidak ada

VI. KESADARAN DAN KOGNISIa. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentisb. Orientasi : Orientasi waktu dan tempat baikc. Daya ingat

- Jangka panjang : Baik- Jangka pendek : Baik- Jangka segera : Baik

d. Konsentrasi dan Perhatian : Baike. Kemampuan membaca dan menulis : Sulit dinilai f. Kemampuan Visuospasial : Sulit dinilaig. Pikiran Abstrak : Sulit dinilaih. Intelegensi dan kemampuan informasi : Sulit dinilai

VII. Pengendalian Impuls : Tidak baikVIII. Daya nilai dan Tilikan: Derajat 1XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya DIAGNOSA AKSISAksis I : F 91.0 Gangguan Tingkah Laku yang Terbatas pada Lingkungan KeluargaAksis II : tidak ada gangguan kepribadianAksis III : VaricellaAksis IV : Tidak ada masalah psikososial dan lingkunganAksis V: GAF 70-61

ANJURAN TERAPI

Psikoterapi : Menjelaskan kepada keluarga pasien agar memberikan perhatian kepada pasien, bersabar mendidik pasien dan mendidik pasien dengan benar dengan tidak selalu menuruti permintaan pasien, agar pasien tidak dimanjakan Menjelaskan kepada keluarga agar membuat peraturan peraturan terkait tingkah laku anak yang konsisten yang harus dilakukan oleh anak dan memberikan sanksi apabila peraturan itu dilanggarPsikofarmaka : - Fluoxetine 20mg/hari

- Asam Askorbat 2 x1 tablet perhari

PROGNOSIS

Dubia et Bonam