INSOMNIA

GEJALA UTAMA

Kebutuhan tidur tiap orang berbeda-beda. Banyak orang adalah penidur panjang (long-sleep) yang memerlukan waktu 9 hingga 10 jam tidur di malam hari dan yang lainnya adalah penidur pendek (short-sleeper), tetapi lama tidurnya tidak selalu berhubungan dengan gangguan tidur. Dikesankan bahwa penidur pendek memiliki keadaan komorbid; tetapi penjelasannya tetap tidak diketahui. Empat gejala utama menandai sebagian besar gangguan tidur; insomnia, hipersomnia, parasomnia, dan gangguan jadwal tidur-bangun. Gejala ini sering bertumpang tindih dan dijelaskan dibawah.

Insomnia

Insomnia adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur. Gangguan ini merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemui dan dapat bersifat sememntara atau menetap. Suatu periode singkat insomnia paling sering disebabkan ansietas, baik sebagai gejala sisa suatu pengalaman yang mencemaskan atau antisipasi pengalaman yang mencetuskan ansietas (contoh ujian atau wawancara pekerjaan yang akan berlangsung). Pada beberapa orang, insomnia sementara jenis ini dapat disebabkan berkabung, kehilangan atau nyaris semua perubahan kehidupan maupun stres. Keadaan ini cenderung tidak berat, meskipun episode psikotik atau depresi berat kadang-kadang dimulai dengan insomnia akut. Terapi spesifik untuk keadaan ini biasanya tidak diperlukan. Jika diindikasikan terapi dengan obat hipnotik, dokter dan pasien harus sama sama memahami bahwa terapi ini berdurasi singkat dan beberapa gejala seperti kekambuhan singkat insomnia dapat terjadi jika obat dihentikan.

Insomnia menetap adalah kelompok keadaan yang cukup lazim ditemukan dengan masalah yang paling sering adalah kesulitan untuk jatuh tertidur bukannya untuk tetap mempertahankan tidur. Insomnia ini melibatkan dua masalah yang kadang-kadang dapat dipisahkan, tetapi sering saling berkaitan, yaitu : tegangan somatisasi serta ansietas dan respons asosiatif yang dipelajari. Pasien sering tidak memiliki keluhan yang jelas selain insomnia. Mereka mungkin tidak memiliki ansietas itu sendiri tetapi melepaskan ansietasnya melalui saluran fisiologis; mereka terutama dapat mengeluhkan perasaan gelisah atau pikiran yang mendalamdan tampaknya membuat mereka tetap terjaga. Kadang-kadang (tapi tidak selalu), seseorang pasien menjelaskan perburukan gejala terjadi saat stress di tempat kerja atau di rumah dan perbaikan terjadi saat sedang berlibur.

Hipersomnia

Hipersomnia tampak sebagai tidur yang berlebihan, rasa mengantuk (somnolen) di sianghari yang berlebihan, atau kadang-kadang keduanya. Istilah somnolen harus diberikan kepada pasien yang mengeluhkan keadaan mengantuk dan memiliki kecenderungan yang tampak jelas untuk jatuh tertidur tiba-tiba pada keadaan terjaga. Yang mengalami serangan tidur, dan yang tidak dapat terjaga; istilah ini sebaiknya tidak digunakan untuk orang yang secara fisik lelah atau letih. Meskipun demikian, perbedaanya tidak selalu jelas. Keluhan hipersomnia

jauh lebih jarang dibandingkan dengan keluhan insomnia, namun keluhan hipersomnia akan sebenarnya tidak jarang jika klinisi menyadari keluhan tersebut. Narkolepsi adalah suatu keadaan yang dikenal menimbulkan hiperomnia.

Hipersomnia sementara dan situasional merupakan gangguan pola tidur-bangun normal; gangguan ini ditandai dengan kesulitan yang berlebihan untuk tetap terjaga serta kecenderungan untuk tetap berada di tempat tidur dalam periode waktu yang sangat lama atau sering kembali ke tempat tidur untuk tidur di siang hari. Pola in idialami tiba-tiba sebagai respons terhadap perubahan kehidupan, konflik, atau kehilangan saat ini yang dapat diketahui. Gangguan ini jarang ditandai dengan serangan tidur yang pasti atau tidur yang tidak dapat dihindari, tetapi lebih ditandai oleh kelelahan atau jatuh tertidur lebih awal dari biasanya dan kesulitan bangun di pagi hari.

Parasomnia

Parasomnia merupakan fenomena yang tidak diinginkanatau yang tidak biasa terjadi tiba-tiba saat tidur atau terjadi pada ambang anatara bangun dan tidur. Parasomnia biasanya terjadi pada tahap 3 dan 4 sehingga dikaitkan dengan ingatan buruk mengenai gangguan ini.

Gangguan Jadwal Tidur Bangun

Gangguan jadwal tidur bangun melibatkan pergeseran tidur dari periode sirkardian yang diinginkan. Pasien lazimnya tidak dapat tidur ketika mereka ingin tidur, meskipun mereka bisa tidur pada waktu lain. Demikian juga, mereka tidak dapat benar-benar bangun, tetapi mereka dapat bangun di waktu lain. Gangguan ini tidak persis menimbulkan insomnia atau somnolen, ketidakmampuan tidur dan bangun dapat dicetuskan hanya jika kita menanyakannya dengan teliti. Gangguan jadwal tidur bangun dapat dianggap sebagai ketidaksejajaran anatara perilaku tidur dan bangun. Kuisoner soal riwayattidur membantu dalam mendiagnosis gangguan tidur pasien.

KLASIFIKASI

Revisi teks edisi keempat Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV TR) menggolongkan gangguan tidur berdasarkan kriteria diagnosis klinis dan perkiraan etiologi. Ketiga kategori utama gangguan tidur dalam DSM IV TR adalahgangguan tidur primer, gangguan tidur yang berkaitan dengan gangguan jiwa lainnya, dan gangguan tidur lainnya (akibat keadaan medis umum atau dicetuskan oleh zat). Gangguan yang dijelaskan di dalam DSM IV TR hanyalah bagian dari gangguan tidur yang diketahui; mereka memberikan kerangka kerja untuk pengkajian klinis.

GANGGUAN TIDUR PRIMER

Disomnia

Imsomnia primer

Imsomnia primer didiagnosis jika keluhan utama adalah tidur yang tidak bersifat menyegarkan atau kesulitanmemulai atau mempertahankan tidur, dan keluhan in terus berlangsung sedikitnya satu bulan (Tabel 21.2-1). Istilah primer menunjukkan bahwa insomnia bebas dari adanya gangguan fisik atau psikologis. Bangun psikologis atau fisiologis di malam hari yang makin sering serta pembelajaran negatif untuk tidur sering tampak. Pasien dengan insomnia primer secara umum memiliki preokupasi mengenai tidur cukup. Semakin mereka mencoba tidur, semakin besar rasa frustasi dan penderitaan serta makin sulit terjadinya tidur.

Tabel 2121

Hipersomnia primer

Hipersomnia primer didiagnosis jika tidak ada penyebab lain yang ditemukan untuk somnolen berlebihan yang terjadi dalam waktu sedikitnya 1 bulan. Beberapa orang merupakan penidur panjang yang seperti penidur pendek, menunjukan variasi normal. Meskipun panjang, struktur dan fisiologis tidur mereka normal. Efisiensi tidur dan jadwal tidur bangun normal. Pasien ini tidak mengeluhkan kualitas tidur, rasa mengantuk di siang hari, atatu kesulitan dengan mood saat bangun, motivasi, dan kinerja.

Beberapa orang memiliki keluhan subjektif berupa rasa kantuk tetapi tanpa temuan objektif. Mereka tidak memiliki kecenderungan jatuh tertidur lebih sering daripada normal dan tidak memiliki tanda objektif. Klinisi harus mencoba menyingkirkan penyebab jelas somnolen berlebihan. Menurut DSM IV TR, gangguan ini harus diberi kode sebagai berulang jika pasien memiliki periode rasa mengantuk berlebihan yang berlangsung selama 3 hari dan terjadi beberapa kali dalam satu tahun selama sedikitnya 2 tahun (Tabel 21.2-2).

Tabel

Narkolepsi

Narkolepsi terdiri atas rasa mengantuk berlebihan di siang hari serta manifestasi abnormal tidur rapid eye movement (REM) yang terjadi setiap hari selama sedikitnya 3 bulan (Tabel 21.1-3). Serangan tidur ini khasnya terjadi terjadi dua sampai enam kali sehari dan berlangsung 10 hingga 20 menit. Serangan ini dapat terjadi padasaat yang tidak tepat (contoh saat makan, berbicara, atau menyetir, dan saat berhubungan seksual). Tidur REM mencakup halusinasi hipnagogik dan hipnopompik, katapleksi, dan paralisis tidur. Adanya tidur REM dalam 10 menit sejak onset tidur (periode REM onset tidur) juga dianggap bukti narkolepsi. Gangguan ini dapat berbahaya karena dapat menyebabkan kecelakaan mobil dan industri.

Tabel

Narkolepsi bukanlah suatu jenis epilepsi atau gangguan psikogenik. Gangguan ini merupakan kelainan mekanisme tidur secara spesifik, mekanisme penghambat REM dantelah dipelajari pada anjing, domba, dan manusia. Narkolepsi dapat terjadi pada usia berapapun, tetapi paling

sering dimulai pada masa remaja atau dewasa muda, umumnya sebelum usia 30 tahun. Gangguan ini dapat berkembang dengan lambat atau mencapai keadaan datar yang dipertahankan sepanjang hidup.

Yang sering dikaitkan dengan masalah ini adalah katapleksi, yaitu hilangnya tonus otot dengan tiba-tiba, seperti rahang, terkulai jatuhnya kepala, terkulai lemahnya lutut, atau paralisis semua otot rangka disertai kolaps. Pasien sering tetap terjaga selama episode kataleptik singkat; episode yang panjang biasanya menyatu dengan tidur dan menunjukkan tanda elektroensefalografik (EEG) tidur REM.

Gejala lain mencakup halusinasi hipnagogik dan hipnopompik; pengalaman persepsi yang jelas, baik auditorik maupun visual, terjadi saat onset tidur atau saat bangun. Pasien sering ketakutan sesaat, tetapi dalam satu atau dua menit mereka kembali ke kerangka pikiran yang benar-benar normal dan dansadar bahwa sebenarnya tidak ada apa-apa.

Gejala lain yang tidak lazim adalah paralisis tidur, paling sering terjadi saat bangun di pagi hari; selama episode ini, pasientampak bangun dan sadar tetapi tidak mampu menggerakkan ototnya. Jika berlangsung lebih dari beberapa detik, seperti yang sering terjadi pada narkolepsi, gejala ini dapat menjadi sangat tidak nyaman. (Episode singkat paralisis tidur tersendiri terjadi pada banyak orang nonnarkoleptik). Pasien dengan narkolepsi melaporkan dpat jatuh tertidur dengan segera di malam hari tetapi sering terbangun.

Jika diagnosis dapat jelas secara klinis, perekaman polisomnografik malam hari mengungkapkan suatu periode REM onset tidur yang khas. Suatu uji latensi tidur multiple siang hari (beberapa tidur siang yang direkam pada interval 2 jam) menunjukkan onset tidur yang cepat dan biasanya satu atau lebih periode REM onset tidur. Suatu jenis entigen leukosit menusia disebut sebagai HLA DR2 ditemukan pada 90 nhingga 100 persen pasien dengan narkolepsi dan hanya 10 hingga 35 persen pada orang yang tidak mengalami narkolepsi. Satu studi terkini menunjukkan bahwa pasien narkolepsi kekurangan neurotransmitter hipokretin, yang merangsang nafsu makan dan kesiagaan. Studi lain menentukan bahwa neuron hipokretin(Sel nHrct) pada otak orang dengan narkolepsi 85 hingga 95 persen lebih sedikit daripada orang non narkolepsi.

Gangguan Tidur yang Terkait dengan Pernapasan

Gangguan tidur yang terkait dengan perasaan ditandai dengan penghentian tidur yang menyebabkan rasa mengantuk berlebiohan atau insomnia yang disebabkan gangguan pernapasan terkait tidur (Tabel 21.2-4).gangguan pernapasan yang dapat terjadi selama tidur mencakup apnea, hipopnea, dan desaturasi oksigen. Gangguan ini selalu menyebabkan hipersomnia. Dua gangguan sistem pernapasan yang dapat menimbulkan hipersomnia adalah apnea tidur dan hipoventilasi alveolar sentral. Kedua gangguan juga dapat menyebabkan insomnia tetapi lebih sering menyebabkan hipersomnia.

Tabel

Sindrom Apnea Tidur Obstruktif

Banyaj orang lansia dan penderita obesitas, bahkan yang tanpa gejala klinis lebih kecil kemungkinannya mengalami periode apnea di dalam tidur, dan umunya, lebih banyak mengalami masalah pernapasan di dalam tidur daripada ketika bangun. Apneu tidur mengacu pada pengehentian aliran udara pada hidung atau mulut. Berdasarkan konvensi, periode apneik adalah periode berlangsung selama 10 detik atau lebih. Apneu tidur dapat memiliki beberapa tipe yang berbeda. Pada apnea tidur sentral sentral murni, upaya aliran udara dan pernapasan (abdomen dan dada) berhenti saat episode apnetik dan mulai kembali saat bangun. Pada apneu tidur obstruktif murni, aliran udara berhenti tetapi upaya pernapasan meningkat selama periode apnea; pola ini menunjukkan adanya suatu obstruktif pada jalan napas dan upaya yang bertambah oleh otot-otot abdomen dan toraks untuk mendorong udara melewati obstruksi ini. Episode juga berhenti saat bangun. Tipe campuran meliputi unsur apnea tidur sentral dan obstruksi.

Apnea tidur biasanya dianggap patologis bila pasienmengalami sedikitnya lima episode apnea dalam satu jam atau 30 episode apnea sepanjang malam. Pada kasus apnea tidur obstruktif yang berat, pasien dapatmengalami sebanyak 300 episodeapnea, masing-masing diikuti dengan terbangun. Dengan demikian, hampir tidak ada tidur normal terjadi, meskipun pasien telah berada di atas tempat tidur dan sering menganggap bahwa mereka telah tidursepanjang malam.

Apnea tidur dapat menjadi keadaan yang berbahaya. Keadaan ini dianggap menyebabkan sejumlah kematian yang tidak dapat dijelaskan serta kematian tiba-tiba pada bayi dan anak-anak. Keadaan in juga mungkin menyebabkan banyak kematian paru dan jantung pada orang dewasa dan orang yang berusia lebih tua. Episode apnea tidur dapat menimbulkan perubahan kardiovaskular termasuk aritmia dan perubahan tekanan darah sementara untuk setiap episode apnea. Apnea tidur yangberlangsung lama menyebabkan peningkatan tekanan darah pulmonar dan juga akhirnya peningkatan tekanan darah sitemik. Perubahan kardiovaskular di dalam apnea tidur dapat menyebabkan sejumlah besar kasus yang diagnosisnya adalah hipertensi esensial.

Hipoventilasi Alveolar Pusat

Hipoventilasi alveolar pusat mengacu pada beberapa keadaan yang ditandai dengan gangguan ventilasi berupa kelainan pernapasan yang tampak atau sangat memburuk hanya saat tidur tanpa adanya episode apnea yang signifikan. Disfungsi ventilasi ditandai dengantidak adekuatnya volume tidalatau frekuensi pernapasan selama tidur. Kematian dapat terjadisaat tidur (kutukan ondine). Hipoventilasi alveolar pusat diterapi dengan beberapa bentuk ventilasimekanis (contoh ventilasi nasal).

Gangguan Tidur Irama Sirkardian

Gangguan tidur irama sirkardianmencakup suatu kisaran luas keadaan yang melibatkan ketidaksejajaran antara periode tidur yang sebenanrnya dengan periode tidur yang diinginkan. DSM IV TR mendaftarkan empat jenis gangguan tidur irama sirkardian: tipe fase tidur tertunda, tipe jet lag, tipe kerja bergiliran, dan tidak tergolongkan (Tabel21.2-5).

Tabel 5

Tipe Fase Tidur Tertunda

Gangguan tidur irama sirkardian tipe fase tidur tertunda ditandai dnegan waktu tidur dan waktu bangun yang lebih lambat dari yang diinginkan, waktu tidur sebenarnya hampir pada jam yang sama setiap harinya, tidak dilaporkan adanya kesulitan mempertahankan tidur saat tidur sudah mulai, dan ketidakmampuan mendahului fase tidur dengan mendorong tidur serta waktu bangun seperti biasanya. Sering keluhan utama pasien adalah kesulitan jatuh tertidur pada waktu yang diinginkan seperti biasa, dan gangguan pasien mungkin tampak menyerupai onset tidur insomnia. Rasa mengantuk di siang hari sering terjadi akibat tidak tidur.

Tipe fase tidur tertunda dapat di terapi dengan menunda waktu tidur selama periode waktu beberapa hari secara bertahap sampai waktu tidur yang diinginkan tercapai. Strategi ini berhasil jika dengan memajukan waktu tidur tidak berhasil. Proses penyesuaian fase tidur dapat dibantu oleh penggunaan singkat agen hipnotik dengan waktu paruh pendek, seperti triazolam, untuk mendorong tidur. Pendekatan lain untuk menerapi tipe fase tidur tertunda adalah penggunaan terapi cahaya. Terapi cahaya sore cenderung menunda tidur, pajanan cahaya pagi secara teratur cenderung memajukan waktu tidur.

Tipe Jet Lag

Bergantung pada lama perjalanan dari Timur ke Barat dan sensitivitas individu, tipe jet lag biasanya hilang spontan dalam 2 hingga 7 hari; tidak ada terapi spesifik yang diperlukan. Beberapa orang merasa bahwa mereka dapat mencegah gejala ini dengan mengubah waktu makan dan wakrtu tidur dengan arah yang tepat sebelum berpergian. Orang lain merasakan bahwa gejala jet lag (lelah dan lain-lain) sebenarnya berkaitan dengan kurangnya tidur dan bahwa dengan tidur yang cukup akan membantu. Melatonin yang dikomsumsi secara oral sesuai waktu yang diresepkan berguna untuk beberapa orang.

Tipe Kerja Giliran

Gangguan tidur irama sirkadian tipe kerja giliran terjadi pada orang yang berulang kali mengubah jadwal kerja merekadengan cepat dan kadang-kadang pada orang dengan jadwal tidur yang kacau yang dibuat buat sendiri. Gejala yang paling seringadalah periode campuran insomnia dan somnolen, tetapi banyak gejala dan masalah somatik lain, termasuk ulkus lambung, diakibatkan pola ini setelah beberapa waktu. Beberapa remaja dan dewasa muda tampak bertahan dengan baik terhadap perubahan tersebut dan menunjukkan beberapa gejala, tetapi lansia dan orang-orang yang sensitif terhadap perubahan jelas terpengaruh.

Gejala umumnya memburuk beberapa hari pertama setelah berganti ke jadwal baru, tetapi pada beberapa orang gangguan pola tidur bangun berlangsung untuk waktu yang lama. Pendorongan jam tidur baru dan terapi cahaya dapat membantu pekerja menyesuaikan diri dnegan jadwal baru mereka. Banyak orang tidak pernah benar-benar beradaptasi dengan jadwal giliran yang tidak biasa karena mreka mempertahankan perubahan pola hanya 5 hari dalam seminggu dan kembali ke pola awal populasi pada hari lepas kerja dan saat liburan.

Jadwal kerja giliran adalah area penting yang belum sepenuhnya diteliti, terutama mengenai pembagian jadwal yang tidak biasa dan berubahnya penggiliran jadwal yang dialami sebagian, yangbesar pekerja saat ini. Sensitivita seseorang terhadap pergantian jadwal sangat bergam tetapi tubuh kebanyakan orang biasanya tidak dapat beradaptasi dengan kerja giliran; dengan demikian, orang ini sebaiknya tidak bekerja berdasarkan giliran tersebut. Secara temperamental, beberapa orang disebut “burung hantu” yang suka terjaga di malam hari dan tidur di siang hari, dan yang lainnya disebut “burung perkutut” yang bangun dan tidur lebih dini.

Masalah khas biasanya terdapat pada dokter dalam masa pendidikan, yang sering harus bekerja 36 hingga 48 jam tanpa tidur. Keadaan ini berbahaya bagi dokter maupon pasiennya. Sudah selayaknya pengajar kedokteran mengembangkan lebih banyak pergiliran bagi dokter dalam masa pendidikan.

Tak Tergolongkan

1. Sindrom Memajukan Fase TidurSindrom memajukan fase tidur ditandai dengan onset tidur dan waktu bangun yang lebih awal dari yang diinginkan, jumlah jam setiap hari sebenarnya sama saja, tidak ada laporan mengenai mengenai kesulitan untuk mempertahankan tidur begitu tidur dimulai, dan ketidakmampuan menunda fase tidur dengan mendorong waktu tidur dan bangun seperti biasanya. Tidak seperti tipe fase tidur tertunda, keadaaan ini tidak mengganggu pekerjaan atau hari-hari sekolah. Keluhan utamanya adalah ketidakmampuan untuk tetap terjaga di sore hari dan tidur di pagi hari sampai waktu biasa yang diinginkan.

2. Pola Tidur Bangun KacauPola tidur bangun kacau didefinisikan sebagai perilaku tidur dan bangun yang tidak teratur dan beragam serta yang mengganggu pola tidur bangun biasa. Keadaan ini dikaitkan dengan seringnya tidur siang pada waktu yang tidak teratur dan istirahat di tempat tidur yang berlebihan. Tidur di malam hari lamanya tidak adekuat dan keadaan ini dapat tampak seperti insomnia, meskipun jumlah total tidur dalam 24 jam normal untuk usia pasien.

Disomnia Tidak Tergolongkan

Menurut DSM IV TR, disomnia yang tidak tergolongkan mencakup insomnia, hipersomnia, dan gangguan irama sirkardian, dan gangguan irama sirkadian yang tidak memenuhi kriteria disomnia apapun (Tabel 21.2-6).

Tabel 6

Mioklonus Nokturnal

Mioklonus nokturnal terdiri atas kontraksi mendadak yang sangat stereotipik pada otot-otot tungkai saat tidur. Pasien secara subjektif tidak menyadari kedutan tungkai tersebut. Keadaan ini dapat terjadi pada kira-kira 40 persen orang yang berusia di atas 65 tahun.

Gerakan tungkai berulang ini terjadi setiap 20 hingga 60 detik. Dengan ekstesin ibu jari kaki dan fleksi mata kaki, lutut, dan pinggul. Sering bangun, tidur yang tidak menyegarkan, dan rasa mengantuk di siang hari adalah gejala utama.

Restless Legs Syndrome

Pada sindrom ini, penderita merasakan sensasi dalam berupa adanya rasa merayap di dalam betis baik saat duduk dan tidur. Disestesia ini jarang menimbulkan rasa nyeri tetapi merupakan penderitaan berat dan menyebabkan dorongan yang hampir tidak dapat ditahan untuk menggerakkan tungkai; sehingga, sindrom ini mengganggu tidur dan jatuh tertidur. Sindrom ini memuncak pada usia pertengahan dan terdapat pada 5 persen populasi.

Sindrom Kleine Levin

Sindrom Kleine Levin adalah keadaan yang relatif jarang dan terdiri atas episode berulang tidur yang lama (pasien dapat dibangunkan) dengan menyelingi periode tidur normal dan bangun. Selama episode hipersomnia, periode bangun biasanya ditandai dengan penarikan diri dari kontak sosial dan berusaha kembali ke tempat tidur secepat mungkin; pasien juga dapat menunjukkan apati, iritabilitas, kebingungan, makan dengan rakus, kehilangan inhibisi seksual, waham, halusinasi, disorientasi yang jelas hendaya daya ingat, pembicaraan inkoheren, eksitasi atau depresi, dan sikap galak. Demam yang tidak dapat dijelaskan terjadi pada sejumlah kecil pasien..

Sindrom Kleine Levin jarang ditemukan. Kira kira 100 kasus dengan ciri yang mengesankan diagnosis ini telah dilaporkan. Pada sebagian besar kasus, beberapa periode hipersomnia, masing-masing berlangsung selama satu atau beberapa minggu, dialami oleh pasien selama satu tahun. Dengan beberapa pengecualian, serangan pertama terjadi antara usia 10 dan 21 tahun. Telah dilaporkan kejadian yang jarang dengan onset pada dekade keempat dan kelima kehidupan. Sindrom ini tampak hampir selalu sembuh sendiri, dan remisi penuh terjadi spontan sebelum usia 40 tahun pada kasus dengan onset dini.

Sindrom Yang Terkait Menstruasi

Sejumlah perempuan mengalami hipersomnia nyata yang intermitten, perubahan pola perilaku, dan makan dengan rakus pada saat atau segera sebelum onset menstruasi mereka. Kelaian EEG yang tidak spesifik serupa dengan kelainan yang berkaitan dengan Sindrom Kleine Levin telah didokumentasikan dalam beberapa keadaan. Faktor endokrin mungkin terlibat, tetapi kelainan yang mungkin yang spesifik di dalam pengukuran endokrin laboratorium belum dilaporkan. Kadar serotonin didalam cairanserebrospinal telah teridentifikasikan pasa satu pasien.

Gangguan Tidur Saat Hamil

Gangguan tidur lazim terjadi pada perempuan yang sedang hamil. Terdapat beberapa faktor hormonal yang turut berperan didalam gangguan ini, termaksud perubahan kadar estrogen, progesteron, kortisol, dan melatonin dari kadar dasarnya. Disamping itu, perubahan fisiologis pernapasan maternal, perawakan tubuh, dan pada trimester ketiga, gerakan janin semuanya dapat berperan mengurangi kuantitas dan kualitas tidur.

Tidur Yang Tidak Cukup

Tidur yang tidak cukup didefinisikan sebagai keluhan yang sungguh-sungguh akan adanya rasa mengantuk di siang hari disertai gejala terbangun pada seseorang yang terus menerus gagal memperoleh tidur setiap hari tidur setiap hari yang cukup untuk menyokong keadaan terjaga yang penuh siaga. Orang ini secara volunter dan kronis, tetapi tidak menyadari, bahwa dirinya kekurangan tidur. Diagnosis biasanya dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, termasuk kenyenyakan tidur. Beberapa orang, terutama pelajar dan pekerja giliran, yang ingin tetap beraktivitas di siang hari dan melakukan pekerjaan malam hari mereka, dapat benar-benar membuat merepa kurang tidur sehingga menimbulkan somnolen pada waktu yang seharusnya terjaga.

Sleep Drunkenness

Keadaan ini merupakan bentuk abnormal bangun berupa tidak adanya kesadaran jernbih pada transisi dari tidur menjadi benar-benar bangun, yang berlebihan dan lama. Keadaan bingung berkembang dan sering menimbulkan ketidaknyamanan individu atau sosial serta kadang-kadang menyebabkan tindakan kriminal. Yang penting pada diagnosa ini adalah tidak adanya kurang tidur. Kondisi ini jarang terjadi, dan mungkin terdapat kecenderungan familial. Sebelum menegakkan diagnosis, klinisi harus memeriksa tidur pasien dan menyingkirkan keadaan seperti apnea, mioklonus nokturnal, narkolepsi, dan penggunaanalkohol srerta zat lain secara berlebihan.

Parasomnia

Mimpi buruk adalah mimpi yang lama dan menakutkan yang membuat orang terbangun dengan rasa ketakutan (Tabel 21.2-7). Seperti mimpi lain, mimpi buruk hampir selalu terjadi selama tidur REM dan biasanya setelah periode REM yang panjang di akhir malam. Beberapa orang sering mengalami mimpi buruk sebagai keadaan yang berlangsung seumur hidup; yang lainnya mengalami mimpi buruk terutama saat stres dan sakit. Kira-kira 50 persen populasi dewasa mungkin melaporkan mimpi buruk sewaktu-waktu.

Gangguan Teror Tidur

Gangguan teror tidur adalah terbangun pada sepertiga awal malam selama tidur non REM (NREM) yang dalam (tahap 3 dan 4). Gangguan ini hampir selalu diawali dengan jeritan atau tangtisan pilu dan disertai manifestasi perilaku ansietas hebat yang hampir mendekati panik (Tabel 21.2-8).

Khasnya, pasien bangun di atas tempat tidur dengan ekspresi ketakutan, berteriak keras, dan kadang-kadang bangun secepatnya dengan perasaan terteror yang intens. Pasien mungkin tetap bangun dalam keadaan disorientasi tetapi lebih sering jatuh tertidur, dan seperti pada berjalan di dalam tidur, mereka melupakan episode ini. Episode teror malam setelah teriakan asli sering berkembang menjadi episode berjalan sambil tidur. Rekaman poligrafik teror malam mirip pada gangguan berjalan sambil tiudr; bahkan, kedua keadaan tampak sangat berkaitan. Teror malam, sebagai episode terpisah, sering terjadi pada anak-anak. Kira-kira 1 sampai 6 persen anak memiliki gangguan ini, yang lebih lazim pada anak laki-lakidarioada anak perempuan dan cenderung menurun di dalam keluarga.

Teror malam dapat mencerminkan kelainan neurologis ringan, mungkin di lobus temporalis atau struktur yang mendasari, karena jika teror malam dimulai oada masa remaja dan dewasa muda, teror ini menjadi gejala pertama epilepsi lobus temporal. Namun, pada kasus teror malam yang khas, tidak terdapat tanda-tanda epilepsi lobus temporal atau gangguan bangkitan lain yang terlihat secara klinis maupun pada perekaman EEG.

Mskipun terkait erat dengan berjalan sambil tidur dan kadang-kadang terkait enuresis, teror malam berbeda dengan mimpi buruk. Teror malam hanya disebabkan bangun dalam keadaan terteror. Pasien umumnya tidap dapat mengingat mimpitetapi kadang-kadang dapat mengingat kembali satugambaran yang menakutkan.

Gangguan Berjalan Sambil Tidur

Gangguan ini, yang juga dikenal sebagai somnambulisme, terdiri atas rangkaian perilaku kompleks yang diawali pada sepertiga pertama malam selama tidur NREM yang dalam (tahap 3 dan 4) dan sering, meskipun tidak selalu, dilanjutkan tnpa kesadaran penuh atau ingatan mengenai episode tersebut untuk meninggalkan tempat tidur dan berjalan berkeliling. (Tabel 21.2-9).

Pasien duduk dan kadang-kadang melakukan tindakan motorik pervasif seperti berjalan, berpakaian, pergi ke kamar mandi, berbicara, berteriak, dan bahkan menyetir. Perilaku ini kadang-kadang berakhir dengan terbangun disertai beberapa menit kebingungan; lebih sering lagi, mereka kembali tidur tanpa mengingat peristiwa berjalan sambil tidur ini. Bangun yang di induksikan dari tidur tahap 4 kadang-kadang dapat menimbulkan keadaan ini. Contohnya, pada anak, terutama yang memiliki riwayat berjalan sambil tidur, suatu serangan kadang-kadang dapat dicetuskan dengan membuat mereka berdiri sehingga menghasilkan pembangunan parsial selama tidur tahap 4.

Berjalan sambil tidur biasanya dimulai antara usia 4 dan 8 tahun. Prevalensi puncaknya kira-kira pada usia 12 tahun. Gangguan ini lebih lazim pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan, dan kira-kira 15 persen anak kadang-kadang mengalami episode ini. Gangguan ini cenderung menurun di dalam keluarga. Kelainan neurologis ringan mungkin mendasari keadaan ini; episode ini sebaiknya tidak murni dianggap psikogenik, meskipun periode yang menyebabkan stres dikaitkan dengan peningkatan episode berjalan di dalam tidur pada orang yang mengalami. Kelelahan berat atau kurang tidur sebelumnya memperburuk serangan.

Gangguan ini kadang-kadang berbahaya karena mungkin terjadi cedera kecelakaan. Pelaku berjalan sambil tidur ini dapat dibangunkan nselama episode tanpa ada pengaruh buruk.

Parasomnia yang Tidak Tergolongkan

Kriteria diagnosis untuk parasomnia yang tidak tergolongkan diberikan pada Tabel 21.2-10.

Bruksisme Terkait Tidur

Bruksisme, atau menggeretakkan gigi, terjadi sepanjang malam, paling menonjol pada tidur tahap 2. Menurutdokter gigi, 5 hingga 10 persen populasi mengalami bruksisme yang cukup berat untuk menimbulkan kerusakan yang jelas pada gigi. Keadaan ini sering tidak diperhatikan oleh yang mengalami, kecuali rasa sakit di rahang pada pagi hari tetapi teman tidur atau teman sekamar terus meneur terbangun akibat bunyi tersebut.

Berbicara Sambil Tidur (Somniloquy)

Berbicara sambil tidur lazim pada anak dan dewasa. Gangguan ini telah dipelajari secara luas di laboratorium tidur dan ternyata terjadi pada semua tahap tidur. Isi pembicaraan biasanya meliputi beverapa kata yang sulit dibedakan. Episode berbicara yang lama berisikan mengenai kehidupan dan kekhawatiran orang yangmengalaminya, tetapi orang ini tidak mengaitkan mimpi mereka selama tidur dan juga tidak sering mengungkapkan rahasia tersembunyi. Episode berbicara sambil tidur kadang-kadang menyertai terormalam dan berjalan sambil tidur. Berbicara sambil tidur saja tidak memerlukan terapi.

Membenturkan Kepala Terkait Tidur (Jactatio Capitis Nokturna)

Membenturkan kepala terkait tidur merupakan istilah untuk perilaku tidur terutama terdiri atas membenturkan kepala kedepan dan belakang dengan ritmik, biasanya jarang membenturkan seluruh tubuh, terjadi tepat sebelum atau selama tidur. Biasanya, perilaku ini diamati di dekat periode pratidur dan bertahan sampai tidur ringan. Perilaku ini jarang bertahan sampai atau terjadi pada tidur NREM dalam, terapi terdiri atas upayauntuk mencegah cedera.

Paralisis Tidur

Paralisis tidur familial ditandai dengan ketidakmampuan mendadak untuk melakukan gerakan volunter, baik tepat pada onset tidur atau saat terbangun di malam atau pagi hari.

Gangguan Tidur Akibat Gangguan Jiwa Lain

DSM IV TR mendefinisikan gangguan tidur yang berkaitan dengan gangguan jiwa lain sebagai keluhan gangguan tidur yang disebabkan oleh gangguan jiwa yang dapat didiagnosis tetapi cukup berat untuk memperoleh perhatian klinis.

Insomnia Akibat Gangguan Jiwa Lain

(Aksis I atau Aksis II)

Insomnia yang terjadi selama sedikitnya 1 bulan dan jelas disebabkan gejala perilaku dan psikologis gangguan jiwa yang dikenal baik secara klinis, digolongkan di sinbi (Tabel 21.2-11). Katagori ini mencakup suatu kelompok keadaan yang heterogen. Masalah tidur biasanya, tetapi tidak selalu, merupakan kesulitan untuk jatuh tertidur dan akibat ansietas yang merupakan bagian dari berbagai gangguan jiwa yang masuk dalam daftar. Insomnia lebih lazim pada perempuan daripada laki-laki. Pada kasus yang sangat jelas, yang ansietasnya memiliki akar psikologis, terapi psikiatrik ansietas sering meredakan insomnia.

Insomnia yang terkait dengan gangguan depresif berat melibatkan onset tidur yang relatif normal tetapi disertai bangun berulang pada paruh kedua malam dan bangun sangat dini di pagi hari, biasanya dengan mood yang tidak nyaman di pagi hari. Polisomnografi menunjukkan berukurangnya tidur tahap 3 dan 4, sering disertai latensi REM singkat, dan periode REM pertama yang lama. Penggunaan pengurangan tidur parsial atau total dapat mempercepar respon terhadap obat anti depresan.

Hipersomnia akibat Gangguan Jiwa Lain

(Aksis I atau Aksis II)

Hipersomnia yang terjadi untuk selama setidaknya 1 bulan dan terkait dengan gangguan jiwa ditemukan di dalam berbagai keadaan, termasuk gangguan mood. Rasa mengantuk di siang hari yang berlebihan mungkin di laporkan pada tahap awalbanyak gangguan depresif ringan dan secara khas pada fase depresi gangguan bipolar I. Untuk waktu yang singkat, hipersomnia kadang-kadang disebabkan berkabubg tanpa penyulit. Gangguan jiwa lain seperti gangguan kepribadian, gangguan disosiatif, dan gangguan amnestik dapat menyebabkan hipersomnia.

GANGGUAN TIDUR LAIN

DSM IV TR mendefinisikan gangguan tidur yang disebabkan oleh keadaan medis sebagai keluhan gangguan tidur akibat efek fisiologis keadaan medis pada sistem tidur bangun. Gangguan tidur terkait zat muncul akibat penggunaan atau penghentian pnggunaan suatu zat.

Gangguan Tidur akibat Keadaan Medis Umum

Setiap gangguan tidur (contoh insomnia, hipersomnia, parasomnia, atau kombinasi) dapat disebabkan oleh keadaan medis umum (Tabel 21.2-13). Hampir setiap keadaan medis yang disertai rasa nyeri atau tidak nyaman dapat menimbulkan insomnia.

Tabel 13

Bangkitan Epileptik Terkait Tidur

Hubungan antara tidur dan epilepsi cukup rumit. Gangguan tidur, apnea tidur khususnya, dapat memperburuk bangkitan. Bangkitannya, pada gilirannya dapat mengganggu struktur tidur, terutama REM. Ketika bangkitan hampir selalu terjadi saattidur, keadaan ini disebut epilepsi tidur.

Sakit Kepala Cluster Terkait Tidur dan Hemikrania Paroksismal Kronik

Sakit kepala cluster terkait tiduradalah sakit kepakla unilateral berat yang sering timbul saat tidur dan ditandai dengan pola serangan on-off. Hemikrania paroksismal kronik adalah sakit kepala unilateral sejenis yang terjadi setiap hari dengan onset yang lebih sering tetapi hanya berlangsung singkat dan tanpa distributor tidur yang lebioh besar. Kedua tipe sakit kepala vaskuler tersebut merupakan contoh keadaan yang diperberat oleh tidur dan muncul sehubungan dengan periode tidur REM; hemikrania paroksismal sebenarnya adalah tidur REM yang terkunci.

Asma Terkait Tidur

Asma yang diperberat oleh tidur pada beberapa orang dapat menimbulkan gangguan tidur yangsignifikan.

Gejala Kardiovaskular Terkait Tidur

Gejala kardiovaskular terkait tidur berasal dari gangguan irama jantung, inkompetensi miokardial, insufisiensi arteria koronaria, dan vartiabilitas tekanan darah, myang dapat dicetuskan atau diperberat oleh fisiologi kardiovaskular yang diubah oleh tidur atau dimodifikasi oleh keadaan tidur.

Refluks Gastroesofagus Terkait Tidur

Refluks gastroesofagus terkait tidur merupakan seuatu gangguan berupa pasien terbangun dari tidur dengan rasa nyeri terbakar di substernal atau rasa nyeri menyeluruh atau rasa sempit di dadad atau rasa pahit di mulut. Batuk, tersedak, dan rasa tidak nyaman pernapasan yang samar juga dapat terjadi berulang.

Hemolisis Terkait Tidur (Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal)

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal adalah anemia hemolitik kronis didapat yang jarang, berupa adanya hemolisi intravaskular yang menimbulkan hemoglobinemia dan hemoglobinuria. Hemolisis dan hemoglobinuria yang ditimbulkan dipercepat saat tidur, dan urine pagi hari berwarna merah kecoklatan. Hemolisis berkaitan dengan periode tidur, bahkan jika periode digeser.

Gangguan Tidur yang Dicetuskan Zat

Setiap gangguan tidur contoh insomnia, hipersomnia, parasomnia, atau kombinasi dapat disebabkan oleh suatu zat (Tabel 21.2-14). Menurut DSM IV TR, klinisi juga harus merinci apakah onset gangguan terjadi saat intoksikasi atau putus obat.

Somnolen yang berkaitan dengan toleransi atau putus zat akibat stimulan sistem saraf pusat lazim terjadi pada orang-orang dengan putus zat amfetamin, kokain, kafein, dan zat terkait. Somnolen dapat dikaitkan dengan depresi berat, yang kadang-kadang mencapaib proporsi bunuh diri. Penggunaan depresan SSPyang berlangsung lama, seperti alkohol, dapat menyebabkan somnolen. Penggunaan alkohol berat di sore hari menimbulkan rasa mengantuk dan kesulitan bangun jeesokanm harinya. Reaksi ini dapat memberikan masalah diagnostik ketika pasien tidak mengakui penyalahgunaan alkohol.

Insomnia dikaitkan dengan toleransi atau putus obat sedatif hipnotik, seperti benzodiazepin, barbiturat, dan kloral hidrat. Dengan penggunaan agen tersebut dalam waktu lama biasanya dilakukan untuk menerapi insomnia akibat sumber-sumber yang berbeda toleransi meningkat, dan obat kehilangan efek mencetuskan tidur; pasien kemudian sering meningkatkan dosis. Pada pennghentian obat secara tiba-tiba, keadaan tidak dapat tidur yangparah mencuat, sering disertai ciri umum putus zat. Secara khas, pasien mengalami peningkatan sementara keparahan insomnia.