STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MRM

JenisKelamin : Laki-laki

Umur : 4 tahun

Alamat : Ulee Kareng

Status Pernikahan : -

Pekerjaan : -

PendidikanTerakhir : -

Agama : Islam

Suku : Aceh

Nomor Catatan Medik : 996827

Tanggal Masuk RumahSakit : 2 April 2014

Tanggal Pemeriksaan : 2 April 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari

Autoanamnesis : 2 April 2014

Alloanamnesis : 2 April 2014

Nama : Suryati

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 35 tahun

Alamat : Ulee Kareng

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan pasien : Ibu pasien

1. Keluhan Utama

Suka mencium bau bensin.

1

2

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli RSJ bersama ibunya pada tanggal 2 April 2014

dengan keluhan suka mencium bau bensin. Ibu pasien mengaku bahwa pasien

melakukan hal itu dalam 1 bulan terakhir ini. Untuk sebelumnya ibu pasien tidak

mengetahui apakah sebelum 1 bulan ini sudah pernah mencium bau bensin apa

tidak. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien mencium bensin tersebut dalam

waktu ±15 menit dan ±3 kali dalam sehari. Hal ini diakui sering dilakukan pasien

dalam 1 bulan terakhir ini. Pasien mengaku suka mencium bensin karena baunya

harum dan enak aromanya. Pasien juga mengaku setelah mencium bensin tersebut

perasaannya nyaman dan tenang. Dalam beberapa hari terakhir ini, pasien sudah

semakin sering melakukan aktivitas tersebut jika dilarang oleh orangtuanya untuk

tidak mencium bensin maka pasien akan marah dan mengamuk. Jika marah,

pasien akan loncat-loncat dan membanting barang yang ada di depannya. Menurut

pengakuan ibu pasien, dalam 1 bulan terakhir ini pasien sering mengalami hal ini.

Diakui oleh ibu pasien pula bahwa pasien sering mencari-cari bensin agar bisa

diciumnya. Bensin yang diciumnya adalah bensin yang terdapat di kereta milik

ayahnya.

Ibu pasien juga mengaku bahwa pasien juga pernah makan tanah. Hal ini

berawal pada saat pasien bermain dengan teman-teman perempuannya. Pada saat

itu temannya menyuruh untuk memakan tanah itu pada saat mereka bermain

masak-masakan. Temannya hanya berpura-pura saja untuk menyuruhnya akan

tetapi pasien menganggapnya sungguh-sungguh dan langsung memakannya. Ibu

pasien mangaku hal ini jarang dilakukan oleh pasien. Jika bermain dengan teman-

teman perempuannya saja hal itu terjadi. Ibu pasien juga mengaku bahwa dalam

beberapa bulan terakhir ini pasien sering memukul teman-temannya sehingga

temannya menangis dan tingkah laku pasien sudah berubah dari biasanya yaitu

suka marah dan mengamuk. Orang tua pasien juga mengaku bahwa pasien suka

mengganggu adiknya sampai-sampai adiknya menangis. Pasien juga sering

membantah apa yang orang tuanya suruh, tidak mau mengerjakannya dan marah

jika disuruh.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien selama ini bicaranya belum jelas dan

sulit untuk dimengerti bahasanya karena berbicara seperti orang cadel. Hal ini

2

3

diketahui oleh ibu pasien pada saat anaknya berumur 2 tahun. Ibunya merasa

bahwa anaknya telat untuk bisa berbicara seperti anak-anak tetangganya yang lain.

Sampai sekarang saat pasien berusia 4 tahun pun, pasien sulit untuk berbicara

dengan jelas seperti anak lainnya. Ibu pasien juga mengaku bahwa pasien sering

menghisap jempol tangannya pada saat pasien sedang lalai.

Sulit tidur malam disangkal oleh ibu pasien. Pasien dapat tidur dengan lelap

pada malam hari dan tidak pernah terbangun tiba-tiba. Nafsu makan pasien

menurun. Riwayat pernah kejang trauma sebelumnya disangkal oleh pasien dan

ibunya.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai penyakit yang sama.

5. Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah berobat sebelumnya.

6. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien

1. Riwayat kehidupan prenatal

Menurut pasien dan keluarga pasien tidak ada gangguan pada masa

prenatal.

2. Riwayat masa bayi

Pasien lahir tidak segera menangis, cukup bulan, berat badan lahir 2700

gr dan sempat dirawat di NICU lv 2 RSUDZA selama 1 minggu.

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status Internus

a. Status Present

o Penampakan umum : Baik

o Kesadaran : Compos mentis

3

4

o Tekanan Darah : -

o Frekwensi Nafas : 26 x/i

o Frekwensi Nadi : 90x/i

o Temperatur : 36,5ºC

o Tinggi badan : 95 cm

o Berat badan : 15 kg

o Status gizi : Gizi baik

b. Pemeriksaan Fisik

o Kepala : Dalam Batas Normal

o Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Mata anemis (+/+)

o Leher : Dalam Batas Normal

o Thorax : Dalam Batas Normal

o Paru : Dalam Batas Normal

o Jantung : Dalam Batas Normal

o Abdomen

Hepar, Splen , Renal : Tidak Teraba

Turgor : kembali cepat

Nyeri tekan : negatif

o Extremitas

Superior-Inferior : Edema (-), sianosis (-)

o Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Neurologis

o GCS : E4M6V5 = 15

o Tanda Rangsang Meningeal : -

o Peningkatan Tekanan Intra Kranial : -

o Nervus kranialis

Kelompok Optik : Kanan Kiri

Fungsi visual (N.II)

Visus Kesan normal Kesan normal

Lapang pandang Kesan normal Kesan normal

Bentuk pupil Bulat Bulat

4

5

Ukuran Pupil 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak langsung + +

Nistagmus - -

Strabismus - -

Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)

Pergerakan bola mata:

Lateral + +

Atas + +

Bawah + +

Medial + +

Diplopia - -

Kelompok Motorik :

Nervus V (fungsi motorik)

Membuka mulut Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi Dalam batas normal

Menutup mata Dalam batas normal

Menggembungkan pipi Simetris

Memperlihatkan gigi Dalam batas normal

Sudut bibir Simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara Dalam batas normal

Menelan Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu Dalam batas normal

Memutar Kepala Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis Dalam batas normal

Menjulurkan lidah Dalam batas normal

Kelompok Sensoris :

5

6

Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal

NervusVII (fungsi pengecapan) : Kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal

o Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan : +/+

Kekuatan otot : 5555/5555

Reflek

Biseps : +/+

Triseps : +/+

Sensibilitas

Rasa Suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa Raba : Dalam batas normal

o Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan : Dalam batas normal

Kekuatan otot : 5555/5555

Reflek

Patella : ++/++

Achilles : ++/++

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Oppenheim : -/-

Sensibilitas

Rasa Suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa Raba : Dalam batas normal

o Fungsi Vegetatif

Miksi dan defekasi : Dalam batas normal

6

7

IV. Pemeriksaan Status Mental pada 4 April 2014

1. Deskripsi UmumPenampilan : laki-laki sesuai usia

Kebersihan : Baik

Kerapian : Cukup rapi

Kesadaran : Jernih

Perilaku : Hiperaktif

Sikap terhadap pemeriksa : Tidak Kooperatif

2. Keadaan Afektif

Afek : Terbatas

Mood : Sulit dinilai

Emosi

Arus : Sulit dinilai

Dalam/Dangkal : Sulit dinilai

Pengendalian : Sulit dinilai

Stabilitas : Sulit dinilai

Ech/Unech : Sulit dinilai

Empati : Sulit dinilai

3. Fungsi Intelektual (kognitif)

Intelektual : Sulit dinilai

Daya konsentrasi : Sulit dinilai

Orientasi

Diri : sulit dinilai

Waktu : sulit dinilai

Tempat : sulit dinilai

Daya Ingat

Seketika : Sulit dinilai

Jangka Pendek : Sulit dinilai

Jangka Panjang : Sulit dinilai

Pikiran Abstrak : Sulit dinilai

Bakat Kreatif : Sulit dinilai

4. Proses Pikir

7

8

Arus Pikir

Produktivitas : Sulit dinilai

Kontinuitas : Sulit dinilai

Hendaya bahasa : Sulit dinilai

Isi pikir

Preokupasi : (-)

Waham/Delusi

Waham kebesaran : (-)

Waham nihilistic : (-)

Waham kejar : (-)

Waham bizarre : (-)

Waham ketidaksetiaan : (-)

Waham referensi : (-)

Waham kontrol : (-)

Delusion of influence : (-)

Delusion of passivity : (-)

Thought echo : (-)

Thought insertion : (-)

Thought broadcasting : (-)

Thought withdrawal : (-)

Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik : (-)

Halusinasi Visual : (-)

Halusinasi Olfaktori : (-)

Halusinasi Taktil : (-)

Ilusi : (-)

Depersonalisasi : (-)

Derealisasi : (-)

5. Daya Nilai

8

9

Norma sosial : Terganggu

Uji daya nilai : Sulit dinilai

Penilaian realitas : Sulit dinilai

6. Insight : Sulit dinilai

7. Judgment : Sulit dinilai

V. Resume

Pasien anak laki-laki usia 4 tahun datang ke Poli RSJ diantar oleh ibu

kandungnya pada tanggal 2 April 2014 dengan keluhan suka mencium

bensin. Hal ini diketahui oleh ibu pasien dalam 1 bulan terakhir ini. Pasien

merasa nyaman dan tenang setelah mencium bensin tersebut. Pasien juga

pernah makan tanah pada saat bermain dengan temanya. Orang tua pasien

juga mengaku bahwa pasien sering marah-marah dan membantah apa yang

orang tuanya suruh dalam satu bulan terakhir ini. Ibu pasien juga mengakui

bahwa sekarang pasien suka memukul teman dan adiknya dan membanting

barang yang ada di depannya jika pasien marah. Mata anemis (+/+), prilaku

hiperaktif, sikap tidak kooperatif, afek terbatas dan norma sosial terganggu.

VI. Diagnosis Banding

a. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan pelarut yang mudah

menguap ( F18) + Gangguan sikap menentang (membangkang) (F91.3)

+ Pika masa bayi dan kanak (F98.3)

b. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan pelarut yang mudah

menguap ( F18) + Gangguan campuran tingkah laku dan emosi lainnya

(F92.8) + Pika masa bayi dan kanak (F98.3)

VII. Diagnosa Sementara

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap

(F18) + Gangguan sikap menentang (membangkang) (F91.3) + Pika masa bayi

dan kanak (F98.3)

VIII. Evaluasi Multiaksial

9

10

Axis I : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan pelarut

yang mudah menguap (F18) + Pika masa bayi dan kanak

(F98.3)

Axis II : Gangguan sikap menentang (membangkang) (F91.3)

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah dengan orang tuanya

Axis V : GAF Scale 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup

puas, tidak lebih dari masa harian yang biasa.

IX. Tatalaksana

Terapi Psikofarmaka :

Haloperidol 0.5 mg

Diazepam 0.5 mg

Vit. B Compleks tab I

As. folat tab I

Terapi Psikososial.

Psikoedukasi terhadap keluarga:

Menjauhkan pasien dari miyak bensin. Lebih banyak meluangkan

waktu bersama pasien agar tidak terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami

pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif dalam tata laksana

pasien.

Psikoedukasi terhadap pasien :

Memberikan pengetahuan dan penjelasan kepada pasien bahwa apa

yang dilakukannya tidak baik dan dapat merusak otaknya dan

meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan dampak jika

pasien tidak teratur minum obat.

X. Prognosis

10

11

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad malam

11