GANGGUAN DEPRESIAndreas Sudarmadi11.2012.037FK UKRIDAPembimbing: dr. Ismoyowati Sp.KJ

Epidemiologi

Gambaran UmumTermasuk gg.mood (DSM-IV-TR)Emosi mencakup: afek, mood, emosi yg lain dan gg.psikologi yg berhubungan dgn moodemosi= kompleksisitas perasaan yg meliputi psikis, somatik dan perilaku yg berhubungan dgn afek dan mood.Emosi: perasaan yg dihayati secara sadar.Afek: dorongan yg lebih mendalam yg mendasari kehidupan perasaan yg sadar maupun yg nirsadar

Etiologi Pasien gg.mood kelainan di metabolit amin biogenik e.g asam 5-hydroxyindoleacetic (5-HIAA), asam homovanilic (HVA) dan 3-methoxy-4-hydroxyphenyl-glycol (MPGH) dlm darah, urin dan CSFHipotesa disregulasi heterogen pd amin biogenik norepinephrine dan serotonin1. FAKTOR ORGANOBIOLOGI

NOREPINEPHRINE: regulasi reseptor beta adrenergik dan respon klinik anti depresan reseptor 2-presinaptik jumlah pelepasan norepinephrine, mengatur pelepasan serotonin. DOPAMINE:aktivitas pd depresi Teori: jalur dopamin mesolimbik mengalami disfungsi, reseptor dopamin D1 mengalami hipoaktifSEROTONIN:Aktivitas F(x): kontrol regulasi afek, agresi tidur dan nafsu makan

2. FAKTOR GENETIKPenelitian dalam keluarga: Generasi 1 lebih sering 2-10x mengalami depresi beratPenelitian berkaitan dgn adopsi:2 dari 3 studi gg.depresi berat diturunkan secara genetik. Anak biologis dari ortu yg mengalami gg.mood berpotensi utk menderita hal yg sama walaupun dibesarkan dikeluarga angkatPenelitian pd anak kembar:Monozigot 50%Dizigot 10-25%

3. FAKTOR PSIKOSOSIALPeristiwa kehidupan dan stress lingkungan sering mendahului episode pertamaStressor awal perubahan biologi otak yg bertahan lama e.g hilangnya neuron, kontak sinapsDampak risiko tinggi mengalami rekuren walaupun tanpa stressor berulangPeritiwa kehidupan paling sering berhubungan dgn depresi: kehilangan ortu sblm usia 11 thn, kehilangan pasangan, kehilangan pekerjaan

4. FAKTOR KEPRIBADIANResiko tinggi: obsesi-kompulsi, histrionik dan ambangResiko tinggi depresi berat : gg.distimik dan siklotimik

5. FAKTOR PSIKODINAMIKTeori klasik SIGMUND FREUD: gg.hub ibu-anak selama fase oral (10-18bln) manjadi faktor predisposisi utk rentan thd episode depresi berulangDepresi dapat berhubung dengan kenyataan atau banyangan kehilangan objekIntrojeksi merupakan terbangkitnya mekanisme pertahanan untuk mengatasi penderitaan yg berkaitan dgn kehilangan objekAkibat kehilangan objek cinta, diperlihatkan dlm bentuk campuran antara benci dan cinta, perasaan marah yg diarahkan pd diri sendiri.

TANDA & GEJALAEPISODE DEPRESI:Gejala utama: Mood terdepresi, kehilangan minat, berkurangnya energiPerasaan sedih, tidak mempunyai harapan, tidak dihargaiPikiran bunuh diri pd 2/3 pasien depresi dan 10-15% melakukan bunuh diri97% pasien mengeluh adanya energi kesulitan menyelesaikan tugas, hendaya di sekolah dan pekerjaan, motivasi 80% mengeluh masalah tidur /nafsu makan / BB atau tidur lebih lama dari biasanya90% cemasPerubahan pola makan, istirahat, haid tidak normal, minat atau aktivitas seksual

ContDEPRESI PD LANSIA:Prevalensi 25%-50%Faktor: sosek rendah, kehilangan pasangan, penyakit fisik, isolasi sosial. Gejala: rasa lelah berkepanjangan, sulit konsentrasi, gg. Tidur, nafsu makan , BB, keluhan somatikLebih rentan dgn ep.depresi berat ciri melankolik adanya hipokondriasis, harga diri rendah, perasaan tidak berharga, cenderung menyalahkan diri sendiri, ide paranoid dan bunuh diri.Gg.kognitif sindroma demensia dari depresi (pseudodemensia)

KRITERIA DIAGNOSIS(DSM-IV-TR)GG.DEPRESI BERAT:Mood terdepresi (sedih,perasaan kosong) atau kehilangan minat/kesenangan selama 2 minggu + 4 gejala berikut:insomnia/hipersomnia hampir setiap hariminat/kesenangan hampir semua kegiatan hampir sepanjang waktuGuilty feeling yg berlebihan/tidak sesuai / rasa tidak berharga hampir sepanjang waktuLetih sepanjang waktukonsentrasi, kemampuan pikirNafsu makan /

Adanya agitasi/retardasiTimbul pikiran berulang tentang mati/ ide bunuh diri

B. Gejalanya tidak memenuhi utk kriteria episode campuran (ep.depresi berat dan ep.manik)C. Menimbulkan penderitaan bermakna secara klinik atau hendaya sosialD. Bukan merupakan efek fisiologis langsung dari zat atau kondisi medik umumE. Gejala berat dan berlebihan dari perasaan dukacita yg normal

Cont GG. DEPRESI BERAT BERULANG: Sedikitnya episode ke 2 dari depresi GG.DEPRESI BERAT REKURENDSM-IV-TR menentukan episode depresi yg berbeda berjarak setidaknya selama 2 bulan dan pasien secara bermakna bebas dari gejala depresi.

SKALA PENILAIAN OBJEKTIF UTK DEPRESIA. The Zung Self-Rating Depression Scale:Utk dokumentasi keadaan klinik pasienTerdiri dari 20 item skala pelaporanSkor normal: 34 Skor depresi: 50B. The Raskin Depression Scale:Mengukur beratnya depresi pasien yg dilaporkan oleh pasien dan dokter pengamat3 dimensi pelaporan: verbal, penampilan perilaku, gejala sekunderSkor normal: 3Skor depresi: 7C. The Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D):Dokter mengevaluasi jawapan pasien thd pertanyaan tntg rasa bersalah, ide bunuh diri, kebiasaan tidur dan gejala lain depresi lewat wawancara klinikTerdiri dari 24 itemTotal skor antara 0- 76

PEMERIKSAAN MENTALepisode depresiDESKRIPSI UMUMKemunduran psikomotor (sering), agitasi (biasa pd lansia)Meremas tangan, menarik rambut agitasiPostur tubuh bungkuk, tiada gerakan spontan, sedih, memalingkan wajahKemunduran psikomotor mirip skizofrenia katatonikB. MOOD, AFEK, PERASAAN:50 % menyangkal adanya depresi dan tidak tampak depresiAlloanamnesis menarik diri dari lingkungan sosial dan pengurangan aktifitasC. SUARA: jumlah dan volume bicaraRespon satu-satu kataPerlambatan jawab

ContD. GANGGUAN PERSEPSI:gg.depresi berat dgn ciri psikotik ada delusi/halusinasipsychotic depression kemunduran keseluruhan, membisu, tak mandi, kotorKetidaksesuaian isi delusi dgn mood (biasanya tema grandiosa)E. PIKIRAN:Pandangan negatif thd dunia dan diri sendiriIsi pikir: rasa kehilangan, guilty feeling, suicide idea, kematian.Adanya hambatan dan kemiskinan isi pikir. F. ORIENTASI:Biasanya tiada gg.orientasiG. MEMORI:50-75% mempunyai hendaya kognitif pseudodemensia depresiTidak mampu konsentrasi dan mudah lupa

Cont H. KONTROL IMPULS: 10-15% melakukan suicide ide bunuh diriIde bunuh orang pasien ciri psikotikBunuh diri jika energi mulai meningkat tidak dianjurkan memberi obat antidepresan dlm jumlah besar! I.PERTIMBANGAN & INSIGHTTilikan thd gangguan sering berlebihanSulit utk meyakinkan pasien bahwa perbaikan mungkin terjadiJ. HAL DAPAT DIPERCAYA:Terlalu melebihkan hal buruk dibanding hal baik

PENATALAKSANAAN TUJUAN TERAPI:Keselamatan pasien terjaminKelengkapan evaluasi diagnostik pasien harus dilaksanakanRencana terapi bukan hanya untuk gejala tapi kesehatan jiwa pasien kedepannyaRemisi penuh dlm waktu 4 bulan dengan pengobatan adekuat

ContRAWAT INAPINDIKASI:Kebutuhan prosedur diagnostikResiko suicide/homicidekemampuan perawatan diri dan pelindungan.Riw.gejala berulangHilang sistem dukungan thd pasienGejala klinis: BB, perbaikan minimal pd insomniaTiap perubahan gejala yg kurang baik pd pasienTERAPI KELUARGAJarang sebagai terapi primerBermanfaat utk mengurangi stres dan kekambuhanINDIKASI: gg.yg membahayakan perkawinan/f(x) keluarga Gg.dapat ditangani oleh keluarga

ContINDIKASI ANTIDEPRESAN:Episode depresi berat gejala pegangan: sulit tidur & gg.pola makanEDUKASI PASIEN:Kegunaan antidepresanTidak akan menjadi ketergantunagn obatDosis obat akan diturunkan perlahan-lahan sesuai evaluasi gejalaEfek optimal timbul dalam 3-4 mingguEfek samping menunjukkan obat bekerja Jika dalam 3 mg pemberian obat masih belum ada perbaikan minimal 20% dari gejala ganti dgn gol.antidepresan lainJika dlm 3-6 mg pemberian terjadi perbaikan gejala hanya parsial dosis obat harus terus dinaikkan sampai dosis maksmal atau ditambah augmentasi e.g lithium

ContALTERNATIF TERAPI ECTindikasi: tidak berespon thd farmakoterapi dgn dosis adekuatTidak dpt toleransi farmakoterapiTampilan klinis yg sgt berat yg memperlihatkan perbaikan sangat cepat dgn ECT

OBAT ANTIDEPRESANSSRIs:Paling sering diguna di USObat pilihan: efektif, gampang diguna, relatif kurang efek samping meski pd dosis tinggiBupropion, venlafaxine, nefazodone:Obat barulebih aman dari trisiklik, tetrasiklik dan MAOIstrisiklik, tetrasiklik, trazadone dan mirtazapine sedasi

ContEFEK SAMPINGDosis lebih MATIPaling sering: trisiklik & tetrasikslikSSRIs, bupropion, trazadone, nefazadone, mirtazapine, venlafaxine dan MAOIs relatif aman tapi MATI jika dikombinasi dgn alkohol atau obat lainHipotensi terutama pd lansiaHampir semua kecuali nefazodone & mirtazapine libido, disfungsi ereksi, anorgasmia

INTERAKSI OBATDimetabolisme dlm sistem cytochrome P450TERAPI TIPE SPESIFIKLithium obat lini 1 utk depresi dgn bipolar I.Antidepresan tunggal < efektif pd ep.depresi berat dgn ciri psikotik kombinasi antidepresan + antipsikotik

ContDURASITerapi antidepresan dipertahankan minimal 6 bulan atau sesuai lama pengobatan sebelumnyaterapi stop dosis diturunkan bertahap di atas 1 atau 2 mg.

TERAPI PROFILAKSISTujuan: jumlah & keparahan rekurensLama pemberian: 5 tahunIndikasi:ep.depresi kurang 2 thnTahap keseriusan episode depresi sebelumnyapikiran bunuh diri / ketidak mampuan fungsi psikososial Ep.depresi 2x dlm 5 thn Onset usia 50 thnRiw.sulit diterapi

KEGAGALAN TERAPITerapi gagal jika tiada perbaikan yg memuaskan dari gejalaSyarat: Dosis obat adekuat dan sesuaiYakin konsentrasi plasma telah tercapaiTindakan: tambahkan lithium,liothyronine (the levoratatory isomer of triiodohyronine T3) atau L-triptofanGanti dgn obat primer alternatifKombinasi tetrasiklik/trisiklik dgn SSRIs atau MAOIs, SSRI+ bupropion/venlafaxine,nefazodone,dllLithium: dosis: 900-1200mg/dayKadar dlm serum: 0,6-0,8 mEq/LDpt ditambah dgn antidepresan selama 7-14 hariEfek augmentasi

Liothyronine: dosis: 25-50 mg/day selama 7-14 hariEfek samping: sakit kepala dan perasaan ramahJika respon positive: terapi dilanjutkan sampai 2 bulan dan diturunkan hingga 12,5 mg /day pada hari ke-3 atau ke 7

Non FarmakologisPsikoterapy terapi kognitif, terapy interpersonal, terapy perilakyu

PROGNOSISCenderung kronik dan kambuhEpisode pertama yg dirawat di RS 50% sembuh pd tahun pertamaBanyak pasien yg tidak pulih akan menderita gg.distimikInsiden relaps pd pasien yg melanjutkan terapi psikofarmaka profilaksisIndikator prognosis:Prognosis baik: episode ringan, tiada gejala psikotik, singkatnya di rawat inap, kelompok support kuat dan stabil, 5 tahun sblm sakit f(x) sosial baik, tiada komorbiditas, onset usia lanjutPrognosis buruk: depresi berat bersamaan distimik, penyalahgunaan alkohol dan zat, ada gejala gg.cemas, ada riw.lebih dari sekali episode depresi

Terima Kasih