Sari Pustaka

DIAGNOSA ANAMNESIS GAGAL JANTUNG

Pendahuluan

Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung yang merupakan penyebab peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien jantung. Penelitian Framingham menunjukan mortalitas selama 5 tahun sebesar 62% pada pria dan 42% pada wanita. Insiden gagal jantung dalam setahun diperkirakan mencapai 2,3 3,7 per seribu penderita pertahun. Diperkirakan lima juta penduduk Amerika menderita gagal jantung dan setiap tahun 550.000 penderita di diagnosa sebagai gagal jantung untuk pertama kali. Prevalensi gagal jantung meningkat dari kurang 1% pada individu berusia dibawah 60 tahun mejadi 10% pada individu berusia lebih dari 80 tahun.[4] Gagal jantung susah dikenali secara klinis, karena beragamnya keadaan klinis yang tidak spesifik dan hanya sedikit tandatanda klinis pada tahap awal penyakit. Perkembangan terkini memungkinkan untuk mengenali gagal jantung secara dini melalui diagnosa anamnesis yang tepat dan disesuaikan menurut beberapa kriteria-kriteria gagal jantung yang ada. Perkembangan pengobatan saat ini pun sudah dapat memperbaiki gejala klinis, kualitas hidup, penurunan angka perawatan, memperlambat progresifitas penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup.

Definisi Ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah dalam jumlah yang memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh (forward failure), atau kemampuan tersebut hanya dapat terjadi dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi (backward failure), atau kedua-duanya.[1] Sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan dan struktur fungsi jantung [2] Sindrom klinik karena terdapat ketidaknormalan fungsi dan/ struktur jantung, yang berkembang menjadi sekumpulan gejala dan tanda klinis berupa sesak napas, lemah dan edema, sehingga menyebabkan penurunan kualitas pasien dan memperpendek harapan hidup.[3] Suatu keadaan patofisiologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri. (Braunwald) [5] Menurut European Society of Cardiology (ESC) [9]

Klasifikasi

Jenis gagal jantung [1]:

Gagal jantung akut dan kronik

Gagal jantung sistolik dan diastolik

Gagal jantung kiri dan kanan

Backward vs. forward heart failure

High-output vs. low-output heart failureStaging Gagal Jantung menurut American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)[7]

Klasifikasi gagal jantung menurut NYHA[ 7]

Comparison of two methods of assessing cardiovascular disability [8]

Diagnosa AnamnesisDiagnosa dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani, foto toraks, elektrokardiorafi, ekokardiografi-Doppler dan kateterisasi. Pada pembahasan ini lebih ditujukan terhadap diagnosa anamnesis. Menurut European Society of Cardiology (ESC) [9]Gejala dan tanda klinis penting sebagai petunjuk bagi pemeriksa untuk dapat menegakkan adanya kemungkinan gagal jantung. Kecurigaan klinis pada gagal jantung harus ditetapkan dengan lebih banyak pemeriksaan secara objektif terutama bertujuan untuk menilai fungsi dari jantung. Sesak napas, bengkak pada pergelangan kaki, dan fatigue merupakan karakteristik gejala dan tanda dari gagal jantung, namun dapat sulit ditafsirkan terutama pada pasien usia lanjut, adanya obese dan pada wanita. Fatigue merupakan gejala dasar yang sulit sekali dinilai pada gagal jantung, yang disebabkan oleh rendahnya curah jantung, hipoperfusi perifer, dan menurunnya kemampuan otot skeletal. Edema perifer, kenaikan tekanan vena, dan hepatomegali merupakan karakteristik gejala dan tanda dari kongesti vena sistemik. Gejala-gejala klinis dari gagal jantung harus dinilai juga melalui pemeriksaan fisik termasuk inspeksi, palpasi dan auskultasi. Menurut Current Medical Diagnosis & Treatment (CMDT) [4 ]Keluhan paling sering dari gagal jantung adalah sesak napas, awalnya timbul saat aktifitas fisik dan kemudian berlanjut menjadi ortopneu serta dispneu Nokturnal Paroksimalis (PND). Seing ditemukan juga adanya gejala batuk kronik yang terasa lebih buruk saat posisi berbaring/terlentang. Nokturia disebabkan oleh ekskresi cairan yang ditahan pada saat siang hari dan meningkatnya perfusi renal pada posisi berbaring, merupakan gejala tidak spesifik pada gagal jantung. Pasien dengan gagal jantung juga mengeluh fatigue dan intoleransi terhadap aktifitas fisik. Semua gejala-gejala ini kurang berhubungan dengan derajat disfungsi kardiak dan merupakan akibat dari perubahan aliran darah perifer. Pasien dengan gagal jantung kanan dapat mengeluh nyeri perut kanan atas yang disebabkan kongesti pasif dari hati, kehilangan nafsu makan dan adanya mual yang disebabkan oleh edema usus atau memburuknya perfusi pada gastrointestinal dan edema perifer.

Menurut American Heart Association (AHA) [10 ]Secara umum, pasien dengan gagal jantung dapat ditemukan 3 gejala utama yaitu:

1. Sindrom menurunnya toleransi terhadap aktifitas fisik

Ditandai adanya keterbatasan kapasitas aktifitas fisik karena dispneu atau fatigue, pemeriksa harus dapat membedakan gejala yang karena disebabkan oleh gagal jantung atau adanya kelainan lain.2. Sindrom retensi cairan

Pembengkakan pada kaki atau abdomen sebagai gejala primer. Pada pasien dapat terjadi perburukan toleransi terhadap aktifitas fisik yang terjadi secara bertahap. Hal ini mungkin sulit ditemukan, kecuali bila ditanyakan secara teliti dan spesifik pada pasien tentang perubahan aktifitas sehari-hari.3. Asimptomatik/ dengan gejala kadiak lain/gangguan non-kardiakEvaluasi gangguan lain selain gagal jantung seperti bunyi jantung abnormal, hipertensi, hipotensi, DM, miokard infark akut, dan aritmia. Pada pasien dapat ditemukan tanda pembesaran atau disfungsi jantung. Menurut British Journal of Cardiology [6]Riwayat penyakit terdahulu seperti riwayat serangan jantung sebelumnya, demam reumatik, penyakit tiroid, fibrilasi atrial dan hipertensi merupakan faktor predisposisi diagnosis dari gagal jantung. Menghitung jumlah konsumsi alkohol per minggu juga penting untuk mempertimbangkan adanya kardiomiopati alkohol. Pasien dengan riwayat merokok harus dicatat karena hal ini dapat mengesankan adanya Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) sebagai diagnosis alternatif dan spirometri harus dilakukan untuk menyingkirkan PPOK dan asma sebagai penyebab dari sesak napas. Timbang dan mengukur pasien, amati adanya cachexia yang mungkin tersembunyi karena edema. Tanyakanlah tentang sesak napas, pada saat aktifitas fisik, saat istirahat atau pada malam hari. Klasifikasi The New York Heart Association (NYHA) dapat digunakan untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan gejala. Periksa juga pada pergelangan kaki, kaki atau edema pada perut. Menurut Eugene Braunwald [3]Gejala utama dari gagal jantung adalah kelelahan dan sesak napas. Meskipun kelelahan telah secara tradisional dianggap berasal dari curah jantung yang rendah, ada kemungkinan bahwa kelainan tulang-otot dan komorbiditas noncardiac lainnya (misalnya, anemia) juga memberikan kontribusi untuk gejala ini. Pada tahap awal gagal jantung, dyspnea yang diamati hanya selama aktifitas fisik, namun semakin berlanjut menjadi dyspnea yang terjadi dengan aktivitas kurang berat, dan akhirnya dapat terjadi bahkan pada saat istirahat. Faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap dyspnea termasuk penurunan elastisitas paru, meningkatnya resistensi jalan napas, otot-otot pernapasan dan/atau kelelahan diafragma, dan anemia. Ortopnea, yang didefinisikan sebagai dispnea terjadi pada posisi berbaring, biasanya merupakan manifestasi lanjut dari gagal jantung daripada dispnea de effort. Batuk nokturnal sering merupakan manifestasi dari proses ini dan merupakan gejala yang sering diabaikan pada gagal jantung. Ortopnea umumnya lega dengan duduk tegak atau tidur dengan bantal tambahan. Meskipun ortopnea adalah gejala yang relatif spesifik pada gagal jantung, mungkin juga dapat terjadi pada pasien dengan obesitas abdominal atau asites dan pada pasien dengan penyakit paru-paru mekanik yang mendukung sikap duduk tegak. Dyspnea nokturnal paroksismal (PND) mengacu pada episode akut dari sesak napas yang parah disertai batuk yang biasanya terjadi pada malam hari dan membangunkan pasien dari tidur, biasanya 1-3 jam setelah pasien tertidur. PND dapat timbul bersama dengan batuk atau mengi. Bila ortopnea dapat dihilangkan dengan posisi duduk tegak di sisi tempat tidur dengan kaki dalam posisi tergantung, sedangkan pada pasien dengan PND sering batuk dan mengi persisten bahkan setelah mereka duduk dalam posisi tegak lurus. Asma jantung berkaitan erat dengan PND, ditandai dengan mengi sekunder untuk bronkospasme, dan harus dibedakan dari asma primer dan mengi akibat penyakit paru.Pernafasan Cheyne-Stokes yang juga disebut sebagai respirasi periodik atau siklik, umumnya terjadi pada gagal jantung dan biasanya berhubungan dengan output jantung yang rendah. Respirasi Cheyne-Stokes disebabkan oleh berkurangnya sensitivitas dari pusat pernafasan untuk PCO2 arteri. Ada fase apneu, saat PO2 arteri turun dan PCO2 arteri naik. Perubahan-perubahan dalam gas darah arteri merangsang ditekannya pusat pernapasan, mengakibatkan hiperventilasi dan hypocapnia, yang pada gilirannya diikuti oleh terjadinya fase apneu. Respirasi Cheyne-Stokes dapat dianggap oleh pasien atau keluarga pasien sebagai dispnea parah atau sebagai penghentian sementara pernapasan.Pasien dengan gagal jantung juga dapat hadir dengan gejala gastrointestinal. Anoreksia, mual, nyeri perut di kuadran kanan atas dan cepat kenyang terkait dengan edema dinding usus dan/ atau kongesti hati. Gejala serebral, misalnya kebingungan, disorientasi, gangguan tidur dan gangguan suasana hati, dapat diamati pada pasien dengan gagal jantung berat, terutama pasien lanjut usia dengan arteriosclerosis serebral dan perfusi serebral berkurang. Nokturia umum di gagal jantung dan mungkin akan menyebabkan insomnia. Menurut kriteria Framingham

Kriteria MajorKriteria Minor

Paroksimal noktunal dispneaEdema ekstremitas

Distensi vena leherBatuk malam hari

Ronki paruDispnea deffort

KardiomegaliHepatomegali

Edema paru akutEfusi pleura

Gallop S3Takikardia (>120/menit)

Peninggian tekanan vena jugularisPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

Refluks hepatojugular

Penurunan BB ( 4.5 kg dalam 5 hari pengobatan

Diagnosis Gagal Jantung ditegakkan minimal ada 2 kriteria major atau 1 kriteria major dan 2 kriteria minor .

Kesimpulan

Gagal jantung susah dikenali secara klinis, karena beragamnya keadaan klinis yang tidak spesifik dan hanya sedikit tandatanda klinis pada tahap awal penyakit. Untuk itu dibutuhkan ketelitian saat melakukan anamnesis dan harus ditetapkan pula dengan lebih banyak pemeriksaan secara objektif.

Pada penderita gagal jantung kongestif, hampir selalu ditemukan:

1. Gejala paru berupa dyspnea, ortopnea dan paroxysmal nocturnal dyspnea, Pernafasan Cheyne-Stokes.2. Gejala sistemik berupa lemah, cepat lelah, nokturia, mual, muntah, nyeri perut di kuadran kanan atas, anoreksia, asites, hepatomegali, dan edema perifer. 3. Gejala serebral berupa insomnia, sakit kepala, kebingungan, cemas, bermimpi buruk, disorientasi, halusinasi hingga delirium pada pasien gagal jantung berat, terutama pasien lanjut usia dengan arteriosclerosis serebral.Penting untuk ditanyakan tentang riwayat penyakit terdahulu seperti riwayat serangan jantung sebelumnya, demam reumatik, penyakit tiroid, fibrilasi atrial dan hipertensi. Tanyakan pula riwayat mengkonsumsi alkohol dan riwayat merokok. Timbang berat badan pasien, amati adanya cachexia yang mungkin tersembunyi karena edema.Daftar Pustaka

1. Sugeng, J Irawan. Buku Ajar Kardiologi: Gagal Jantung. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2002. p. 115-262. Panggabean, Marulam M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Gagal Jantung. Ed ke4. Vol 3. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 1513-143. Braunwald Eugene. Harrisons Principles of Internal Medicine: Heart Failure. 15th ed. Vol I. McGraw-Hill; 2001. p. 1318-234. McPhee Stephen J, Papadakis Maxine A, Tierney Lawrence M. Current Medical Diagnosis& Treatment 2004: Cardiac Failure. 43ed. McGraw-Hill; 2004. p. 371-755. Suryadipraja R. Miftah. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Gagal Jantung dan Penatalaksanaannya. Jilid I, Ed ke3. Jakarta: Gaya Baru; 1996. p. 975-856. Johnson Ann Marie, Brooksby Paul. 10 Steps Before You Refer: Heart Failure. British Journal of Cardiology 2009; 16(1): 30-357. Hobbs Robert. Heart Failure. Avaiable from: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/heart-failure/ Accessed 17th April 2010

8. Colucci, Wilson S. Clinical Manifestations and Evaluation of the Patient with Suspected Heart Failure. www.uptodate.com . Accessed 17th April 20109. Swedberg K, et al. Guideline for the diagnosis and tratment of chronic heart sfailure. European Heart Journal 2005;26: 1115-4010. Jessup Mariell, Abraham William T, Casey Donald E, et al. 2009 FocusedctiUpdate: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Journal of American Heart Association 2009;119: 1977-2016PAGE 9