Fraktur Terbuka pada Regio Cruris DextraVennaya Masyeba102013423Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6 Kebon jeruk, Jakarta Barat Telp. (021) 56942061vennaya@gmail.comAbstrakTulang merupakan salah satu bagian yang penting dari tubuh kita, selain untuk menopang tubuh, tulang juga sebagai alat gerak yang berkerja sama dengan otot dan syaraf. Tulang lah yang membantu kita untuk beraktifitas sehari-hari. Jika terjadi fraktur atau patah tulang maka kegiatan sehari-hari kita dapat terganggu sesuai dengan seberapa parah fraktur yang dialami. Kecelakaan merupakan salah satu penyebab patah tulang yang sering terjadi pada masyarakat kita. Fraktur itu sendiri memiliki jenis-jenis dan komplikasi nya masing-masing. Untuk mendalami mengenai fraktur maka akan dibahas di bawah ini.AbstractBone is one of the important parts of our body, in addition to support the body, the bones as well as locomotors who work with the muscles and nerves. Bone was the one who helped us to your everyday activities. If there is a fracture or a fracture then our daily activities can be interrupted in accordance with the severity of the fracture is experienced. Accidents are one of the causes of fractures that often occur in our society. Fracture itself has types and its complications respectively. To explore on the fracture will be discussed below.

AnamnesisAnamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis) atau keluarga pasien (allo anamnesis) atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-hal seperti, penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis), penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding), faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko), kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi), faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnya.1Pada kasus ini, perlu ditambahkan juga anamnesis yang berhubungan terhadap keluhan pasien. Biasanya penderita fraktur datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh di kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.2Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. Teknik pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang (inspeksi), pemeriksaan raba (palpasi), pemeriksaan ketok (perkusi), dan pemeriksaan dengar dengan menggunakan stetoskop (auskultasi). Pada pemeriksaan fisik secara komprehensif seorang dokter perlu memperhatikan beberapa hal, yaitu keadaan umum pasien, pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan kulit, kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan, pemeriksaan leher, punggung, thoraks atau dada, kelenjar limfe yang penting menentukan diagnosis, jantung, abdomen, ekstremitas atas maupun bawah.3,4Pemeriksaan fisis pada pasien dengan fraktur dilakukan untuk mencari lokasi dan tanda-tanda yang biasa menyertai adanya fraktur. Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya syok, anemia atau perdarahan, juga kemungkinan kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen, atau adanya faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.3Pada pemeriksaan inspeksi, yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum penderita secara keseluruhan, membandingkan dengan bagian yang sehat, memperhatikan posisi anggota gerak, ekspresi wajah pasien yang ditunjukkan karena nyeri, lidah kering atau basah, adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan, apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka, ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari, perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan, lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain, perhatikan kondisi mental penderita, dan keadaan vaskularisasi.3Pada pemeriksaan palpasi, yang perlu dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan, antara lain temperatur setempat yang meningkat, nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang, krepitasi yang dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati, pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena, refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna dan temperatur kulit pada bagian distal daerah trauma, pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.3Selain palpasi perlu ditambahkan pemeriksaan pergerakan pada kasus fraktur karena tidak dibutuhkan auskultasi dan perkusi. Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf. Perlu juga pemeriksaan neurologis yang berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya.3Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang pada pasien fraktur menurut Doenges adalah pemeriksaan rontgen, untuk menentukan lokasi atau luasnya fraktur. CT Scan/ MRI (Magnetic Resonance Imaging), untuk memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. Pemeriksaan Laboratorium seperti, Hb (Hemoglobin) yang mungkin meningkat (Hemokonsentrasi) atau juga dapat menurun (perdarahan), leukosit meningkat sebagai respon stress normal setelah trauma, kreatinin, trauma meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal. Arteriogram, dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.5

DiagnosisWorking DiagnosisDiagnosis kerja atau working diagnosisuntuk kasus ini ialah Fraktur terbuka tibia 1/3 tengah dextra derajat II. Tibia merupakan salah satu tulang yang sering terpapar pada banyak jenis trauma kendaraan, industri dan atletik dikarenakan permukaan anterior tibia yang terletak subkutis di seluruh panjangnya. Maka, fraktur tibia sering merupakan fraktur yang terbuka. Juga dikarenakan lokasinya yang subkutis, suplai darah ke tibia kurang daripada tulang lain, serta infeksi dan penyatuan tertunda dan non-union lebih sering ditemukan.6

Differential DiagnosisDiagnosis banding pada kasus ini adalah fraktur tertutup korpus tibia, fraktur tibia proksimal. Permukaan sendi tibia bagian proksimal merupakan bidang datar atau dataran tempat bertumpunya 2 kondilus femoris yang membulat. Trauma yang membengkokkan, memuntir atau trauma sumbu pada daerah ini dapat menimbulkan berbagai fraktur dataran tibia. Trauma seringkali dapat menimbulkan kominutiva yang meluas ke korteks metafisis tibia. Satu atau kedua kondilus bisa terlibat disertai dengan hilangnya keharmonisan permukaan sendi tibia proksimal. Tomogram diperlukan untuk menggambarkan cedera ini secara lengkap. Bila ada depresi sentral dan pergeseran kurang dari 5 mm, cukup diatasi dengan terapi konservatif, biasanya dengan imobilisasi dengan gips sampai efusi dan nyeri tekan teratasi, bisa pula dengan tongkat ketiak untuk menghindari pemikulan berat badan pada sendi. Bila depresi sendi lebih dari 5 mm, atau bila kominutiva menyebabkan pergeseran angularis pada kondilus, maka pemulihan bedah diperlukan. Untuk depresi sentral, dapat dilakukan artrotomi, kemudian direduksi dengan membongkar fragmen ke dalam posisi melalui lubang yang terletak pada korteks tibia, dan graft tulang. Graft tulang dan fragmen fraktur disokong dengan pin transversa atau sekrup. Kominutiva luas disertai pergeseran kondilus umumnya memerlukan plat penunjang untuk sokongan adekuat.6

Manifestasi klinis Nyeri pada daerah tibia, kehilangan fungsi, adanya deformitas dengan nyeri tekan (+) dan pembengkakan, perubahan warna kulit di sekitar tulang tibia dan memar.7Etiologi1. Cedera Traumatik Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh : Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya.8 Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.8 Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat. 2. Fraktur PatologikDalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut : Tumor Tulang (Jinak atau Ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif. Infeksi (osteomielitis) : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri. Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah. 3.Secara SpontanDisesbabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran. 8Patofisiologi Jenis-jenis fraktur1. Fraktur complete adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran (bergeser pada posisi normal). Fraktur in complete, patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang.82. Fraktur tertutup (fraktur simple) tidak menyebabkan robeknya kulit. Fraktur terbuka (fraktur kompleks) merupakan fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi 3 tipe, yaitu: Fraktur tipe IPada fraktur tipe atau derajat I, terdapat luka yang panjangnya kurang dari 1 cm dan luka relatif masih bersih dengan sedikit atau bahkan tidak ada sama sekali kontaminasi. Luka dapat terjadi karena perforasi dari dalam keluar oleh salah satu ujung tulang yang patah. Pola frakturnya sederhana, misalnya spiral atau oblik-pendek. Fraktur derajat I ini umum disebabkan karena trauma dengan energi yang tidak begitu besar. Fraktur tipe IIPada fraktur tipe atau derajat II, ialah fraktur dengan laserasi kulit yang panjangnya lebih dari 1 cm, atau berkisar antara 1-10 cm dengan adanya kerusakan kecil/tidak adanya kerusakan pada jaringan lunak. Pada fraktur ini tidak dijumpai otot yang mati dan ketidakstabilan fraktur berkisar dari sedang sampai parah. Fraktur tipe IIIPada fraktur tipe atau derajat III, disertai dengan kerusakan jaringan lunak dan biasanya juga disertai dengan perdarahan dengan/tanpa kontaminasi luka. Pola frakturnya kompleks dengan instabilitas fraktur. Luka biasanya memiliki panjang lebih dari 10 cm. Fraktur tipe III ke dalam 3 sub-tipe, yaitu: Fraktur tipe IIIABiasanya dikarenakan oleh trauma/benturan dengan energi yang besar. Pada fraktur tipe IIIA ini masih ada sejumlah jaringan lunak yang cukup untuk menutupi fraktur. Fraktur tipe IIIA ini berupa fraktur segmental atau kominutif yang parah. Fraktur tipe IIIBDisertai dengan kehilangan jaringan lunak yang luas dengan tulang yang sudah terekspos dan lapisan periosteal yang terbuka. Fraktur tipe IIIB ini umum disertai dengan kontaminasi berat dan memerlukan donor jaringan untuk menutup luka. Fraktur tipe IIICFraktur terbuka apapun yang sudah menciderai pembuluh darah arteri dan membutuhkan perbaikan segera.Menurut Smeltzer, fraktur juga digolongkan sesuai pergeseran anatomis fragmen tulang, fraktur bergeser/tidak bergeser. Jenis ukuran fraktur adalah:1. Greenstick: fraktur di mana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok.2. Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang.3. Oblique: fraktur yang membentuk sudut dengan garis tengahtulang (lebih tidak stabil dibanding batang tulang).4. Spiral:fraktur memuntir seputar batang tulang.5. Communitive: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.6. Depresi: fraktur dengan tulang patahan terdorong ke dalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah).7. Kompresi: fraktur di mana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang).8. Patologik: fraktur yang terjadi pada bawah tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit paget, metastasis tumor tulang).9. Avulasi:tertariknya fragmen tulang dan ligamen atau tendon pada perlekatannya.10. Impaksi:fraktur di mana fragmen tulang lainnya rusak.Penatalaksanaan Fraktur Tulang TerbukaTatalaksana utama dari pasien dengan fraktur tulang terbuka, umunnya dimulai dengan protocol Advance Trauma Life Support(ATLS) yang mencakuppemeriksaan status neurologik, kepala, medula spinalis, abdomen dan pelvis yang harus dilakukan sebelum memulai tatalaksana untuk fraktur terbukanya sendiri.7

Medica MentosaUntuk fraktur tulang terbuka, terapi secara farmakologik umumnya berkisar padapemberian antibiotik. Walaupun hal ini masih diperdebatkan, namun ada beberapa generalisasi dari antibotik yang sudah dibuat, antara lain: Semua pasien dengan fraktur terbuka, sebaiknya mendapat cefazolin (sefalosporin generasi pertama) atau antibiotik dengan spektrum bakteri Garam positif yang ekuivalen. Hal ini cukup menunjang untuk cidera tipe I. Cidera tipe II atau tipe III, sebaiknya ditambah dengan antibiotik spectrum Gram-negatif yang adekuat, umunnya digunakan antibiotik dari golongan aminoglikosida seperti gentamisin.7Untuk cidera dengan risiko infeksi oleh bakteri anaerobik atau cidera dengan luka yang sudah terkontaminasi parah, tambahkan pula penisilin atau klindamisin. Setelah tatalaksana awal dengan antibiotik selesai dilakukan, berikutnya ialah pelaksanaan tindakan operasi, yang meliputi: Pra-operasi Melakukan evaluasi sebelum operasi dengan menilai secara akurat status neurologik dan vaskuler pasien. Selain itu, dapat pula dilakukan potret luka secara digital untuk rekam medis. Luka fraktur terbuka dilapisi dengan kasa steril yang lembut. IrigasiLuka dibersihkan dengan sejumlah besar cairan saline untuk menghilangkan sejumlah besar kontaminasi dan perdarahan yang dapat memperjelas lebih dalam kontaminasi dan jaringan yang rusak. Irigasi ini juga dilakukan untuk memperkecil kemungkinan bakteri-bakteri sisa yang dapat menginfeksi jaringan yang masih sehat. DebridementDilakukan dengan tujuan untuk menghindari adanya jaringan rusak yang tertinggal dan kontaminasi yang meluas. Tepi kulit yang sudah rusak digunting sampai ke perbatasan dengan kulit yang sehat. Lemak subkutan yang longgar juga dibuang bersamaan dengan otot yang rusak parah atau yang non-kontraktil. Selain menghilangkan jaringan mati, tulang pun juga harus dibuang apabila sudah tidak melekat denganjaringan lunak sekitarnya, fragmen sendi yang besar dikecualikan dalam hal ini dengan alasan untuk perbaikan stabilitas sendi. Secara singkat, debridement bertujuan untuk menghilangkan jaringan rusak yang dapat menjadi tempat berkembangbiaknya bakteri. StabilisasiUntuk membantu mengurangi trauma-trauma ringan yang dapat terjadi dan memberikan kestabilan untuk penyembuhan jaringan. Untuk stabilisasi ini dapat dilakukan beberapa metode fiksasi yang disesuaikan dengan kualitas jaringan lunak sekitar, lokasi dan pola fraktur dan kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan. Stabilisasi ini masih mengundang kontroversi karena penggunaan alat fiksasi dapat menjadi sumber potensial infeksi. Secara umum, fiksasi eksternal dilakukan apabila pasien memerlukan irigasi dan debridement yang lebih dari sekali misalnya pada fraktur tipe III dan kadang-kadang donor jaringan juga diperlukan. Fiksasi internal dengan plat dan sekrup biasa dilakukan pada fraktur tipe I dan fraktur artikuler yang membutuhkan reposisi anatomis. Pada fraktur tipe IIIC, sebaiknya dilakukan fiksasi eksternal terlebih dahulu sebelum melakukan perbaikan pembuluh darah yang rusak. Seringkali tindakan memasang alat fiksasi setelah memperbaiki pembuluh darah, berakhir pada gangguan rekonstruksi vaskuler.7

Non-medica mentosaTerapi non-farmakologik pada pasien fraktur tulang terbuka ialah dengan berusaha untuk mengembalikan fungsi tulang yang mengalami fraktur seperti sediakala, antara lain dengan melakukan fisioterapi dan terapi okupasi.7

Penatalaksanaan Fraktur Tibia TerbukaMedica mentosaPada fraktur tibia terbuka, perlu dilakukan pemberian antibiotik secara intravena untuk mencegah infeksi berlanjut sebagai tindakan awal. Antibiotik yang diberikan dapat berupa generasi pertama sefalosporin (spektrum Gram-positif) seperti sefalotin dengan dosis 1-2 gram setiap 6-8 jam dan biasa cukup baik untuk fraktur tipe I. Antibiotik aminoglikosida (spektrum Gram-negatif) seperti gentamisin dengan dosis 120 mg setiap 12 jam atau 240 mg setiap hari dapat ditambahkan untuk fraktur tipe II dan III. Sebagai tambahan, metronidazole dengan dosis 500 mg setiap 12 jam atau penisilin dengan dosis 1,2 gram setiap 6jam dapat ditambahkan untuk spektrum bakteri anaerob. Profilaksis tetanus juga penting untuk diingat. Antibiotik tersebut umumnya diteruskan sampai 72 jam diikuti dengan penutupan luka. Setelah melakukan tindakan awal, dilakukan irigasi luka dan kemudian luka fraktur dilapisi dengan kasa steril. Debridement dalam kurun waktu 6 jam diperlukan untuk tetap menjaga kemungkinan infeksi rendah.Faktor kunci dalam mencegah infeksi ialah dengan stabilisasi fraktur secepat mungkin. Kemudian, setelah debridement primer, dilakukan perbaikan fraktur dengan cara memasang naila intramedullar untuk fraktur tipe I, II, dan III. Fiksasi eksternal diperuntukkan untuk fraktur tipe IIIA dan IIIB. Tindakan amputasi terkadang diperlukan, untuk mencegah infeksi meluas namun tentu saja hal ini masih kontroversi dan memiliki beberapa kerugian, antara lain kehilangan dari salah satu bagian kaki dan ketergantungan pada kakiprostetik. Apabila pasien merupakan salah satu partisipan aktif dari olahraga atau pekerjaan yang membutuhkan pergerakan kaki yang baik maka amputasi mustahil dilakukan. Tindakansalvage merupakan salah satu tindakan di samping amputasi namun tindakan ini memerlukan lebih banyak prosedur dan waktu operasi dibandingkan dengan tindakan amputasi. Namun kemungkinan amputasi masih bisa diperoleh apabila terjadi infeksi, kegagalan penyambungan, atau rasa sakitpada kaki setelah tindakan salvage.7

KomplikasiInfeksi ialah komplikasi yang paling jelas dari sebuah fraktur tulang terbuka. Risiko infeksi biasanya dikaitkan dengan keparahan dari cidera yang terjadi pada fraktur terbuka tipe I, kemungkinan infeksi 0-2%. Pada fraktur terbuka tipe II, kemungkinan infeksi 2-10%. Pada fraktur terbuka tipe III, kemungkinan infeksi 10-50%. Selain infeksi, komplikasi lain dari sebuah fraktur tulang terbuka dapat berupa non-union, delayed union, mal-union, yang merupakan komplikasi lanjut. Risiko non- union pada fraktur tulang terbuka lebih besar dibandingkan dengan fraktur tulang tertutup pada derajat yang sama. Banyak faktor yang ikut mempengaruhi hal ini, salah satunya berkaitan dengan kerusakan pada pembuluh darah yang menghambat suplai darah ke zona yang mengalami fraktur. Kehilangan periosteum tulang juga menjadi salah satu faktor yang menghambat penyembuhan tulang. Sedangkan, fraktur tibia terbuka memiliki rata-rata infeksi dan non-union yang lebih besar. Bahkan, dapat pula ditemani dengan keberadaan ostemomyelitis baik yang akut, subakut dan kronik dan dapat baru muncul berbulan-bulan atau bertahun tahun setelah cidera. Infeksi pada daerah sekitar pin, merupakan komplikasi umumpada penanganan dengan external fixatoryang biasanya juga ditemani dengan osteomyelitis kronik.9

PrognosisPrognosis pada fraktur tibia terbuka, semakin tinggi derajat cidera tulang yang terjadi maka umumnya akan lebih sulit untuk diterapi, mengingat biasanya cidera tulang derajat tinggi misalnya derajat III sering diiringi dengan adanya infeksi dan kegagalan penyatuan tulang.9

KesimpulanFraktur dapat dibedakan sesuai dengan jenis-jenis nya yang memiliki komplikasi dan penatalaksanaan sesuai dengan jenis fraktur apa yang mengenai tulang tersebut. Komplikasi juga dapat terjadi pada fraktur, dan semakin berat frakturnya makan prognosisnya pun akan semakin buruk.

Daftar Pustaka1. Jonathan G. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007. h. 1-17.2. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Yarsif Watampone; 2007.h.355-61, 364-70.3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: InternaPublishing; 2009.h.25-7.4. Willms JL, Schneiderman H, Algranati PS. Diagnosis fisik: evaluasi diagnosis dan fungsi di bangsal. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.h.30-2.5. Carpenito, L. J. Hand book of nursing diagnosis. Edisi ke-8. Jakarta: EGC;2000.h.762.6. Sabiston. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC;2003.p.384.7. Grace PA, Borley NR. At a glance: ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Erlangga 2006.p.84-85.8. Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO principles of fracture management: specific fractures, volume 1. Switzerland: AO Publishing;2007.p.90-6.9. Patel M. Open tibia fractures. Medscape 2011 May 23. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1249761-overview#a010, 27 Maret 2015.

2