Presentasi Kasus & Portopolio

Presentasi KasusMultiple Fracture

Oleh:

dr. Hendra KurniawanPendamping:

dr. Ari Mulyonodr. Adi YurmansyahWahana:

RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAAN SDM KESEHATAN

BADAN PPSDM KESEHATANKEMENTRIAN KESEHATAN RI

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus dengan judul:

Multiple FractureOleh:

dr. Hendra KurniawanPendamping:

dr. Ari Mulyonodr. Adi YurmansyahWahana:

RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia

Lubuk Linggau, Mei 2012

Pendamping

dr. Ari Mulyono

dr. Adi YurmansyahNama Peserta : dr. Hendra Kurniawan

Nama Wahana : RS. Siti Aisyah

Topik : Multiple Fracture

Tanggal (kasus): 3 Mei 2012No. RM : 0042801

Nama Pasien : GunadiUmur Pasien : 25 tahun

Tanggal Presentasi : 10 Mei 2012Pendamping: dr. Ari & dr. Adi

Tempat Presentasi: Ruang Pertemuan RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Gunadi, 25 tahun, Nyeri dan sulit menggerakkan bahu kiri dan tungkai kanan setelah kecelakaan lalu lintas.

Tujuan: Mengobati Multiple Fracture dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data utama untuk bahan diskusi

1.Diagnosis/ Gambaran Klinis : Multiple Fracture

2. Fraktur Terbuka

3. Fraktur Os Klavikula

4. Fraktur Os Tibia Fibula

5. Fraktur Os Talus

Daftar Pustaka

1. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: Orthopedi.Cetakan I. Jakarta: Binarupa Aksara, 2005.

2. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi II. Makassar: Bintang Lamumpatue, 2003.

Hasil Pembelajaran

1. Etiologi dan Patogenesis Multiple Fracture

2. Manifestasi Klinis Multiple Fracture

3. Diagnosis dan Derajat Multiple Fracture

4. Penatalaksanaan Multiple Fracture

5. Prognosis dan Komplikasi Multiple Fracture

Borang PortofolioLAPORAN KASUS

1. 1. Identifikasi

Nama

: Tn. G

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 25 tahunAlamat: Jl. Kampung Rejo Sari Rt.07 Rw.04 Kec. Purwodadi Kab MuraKebangsaan

: Indonesia

Agama

: Islam

MRS

: 3 Mei 2012

1. 2. Anamnesis

Keluhan Utama

Nyeri dan sulit menggerakkan bahu kiri dan tungkai kanan setelah kecelakaan lalu lintas.

Riwayat Perjalanan Penyakit

1 jam SMRS, motor yang ditumpangi penderita menabrak mobil lain dari arah belakang , penderita terjatuh dengan bahu kiri dan tungkai kanan membentur benda keras. Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pingsan (-).Lalu penderita dibawa ke RSUD Siti Aisyah. 1. 3. Pemeriksaan fisik

Survei Primer

A: Baik

B: RR = 22x/menit

C: TD = 120/70 mmHg

Nadi= 86 x/menit

D: GCS = E4 M6 V5 = 15, pupil isokor, refleks cahaya +/+ Status Generalis

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

: CukupTekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Pupil

: Isokor, Refleks cahaya (+/+)

Kepala

: Konjuctiva pucat -/-

Kulit

: Tidak ada kelainan

KGB

: Tidak ada pembesaran

Leher

: Tidak ada kelainan

Paru-paru

: Dalam batas normal

Jantung

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior

: Lihat Status Lokalis

Ekstremitas Inferior

: Lihat Status Lokalis

Status Lokalis

Regio Shoulder Sinistra

Look : Tampak deformitas

Feel : Nyeri tekan (+), Krepitasi (+),NVD baik

Move : ROM aktif pasif terbatas

Regio Cruris Dextra

Look : Tampak deformitas, luka robek ukuran 10 cm x 2 cm, dan 5 cm x 1 cm

Feel : Nyeri tekan (+), Krepitasi (+), NVD baik

Move : ROM aktif pasif terbatas

Regio Ankle joint dextra

Look : Tampak deformitas, luka robek ukuran 7cm x 3 cm, bone exposed(+)

Feel : Nyeri tekan (+), Krepitasi (+),NVD baik

Move :ROM aktif pasif terbatas

1. 4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Radiologis

Rontgen Klavikula Sinistra AP

Tampak Fraktur Os Klavikula 1/3 Tengah Oblique Displaced

Rontgen Tibia-Fibula dextra AP/Lateral

Tampak fraktur os tibia dextra 1/3 distal transverse displaced

Tampak fraktur os fibula dextra segmental displaced Rontgen Ankle Joint Dextra AP/Lateral

Tampak fraktur os talus

1. 5. Diagnosis kerja

Fraktur Os Klavikula 1/3 Tengah Oblique Displaced Tertutup + Fraktur Os Tibia Dextra 1/3 Distal Tranverse Displaced Terbuka grade IIIA + Fraktur Os Fibula Dextra Segmental Displaced Tertutup + Fraktur Os Talus Dextra Kominutif Terbuka Displaced grade IIIB

1. 6. Penatalaksanaan

IVFD RL + Tramadol II amp gtt xx/m Inj. Cefotaxim vial 2x1 gr i.v Anti Tetanus Serum Debridement Imobilisasi (pasang spalk dan Ransel verband) Rujuk Spesialis Bedah Ortopedi1. 7. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam: bonamANALISIS KASUSPada anamnesis didapatkan data bahwa penderita berusia 25 tahun beralamat di Musi Rawas datang berobat ke RSUD Siti Aisyah dengan keluhan sulit dan nyeri saat menggerakkan bahu kiri dan tungkai kanan setelah kecelakaan lalu lintas. Dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa 1 jam SMRS, motor yang ditumpangi penderita menabrak mobil lain dari arah belakang , penderita terjatuh dengan bahu kiri dan tungkai kanan membentur benda keras. Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pingsan (-). Lalu penderita dibawa ke RSUD Siti Aisyah. Pada pemeriksaan fisik, dilakukan survey primer dan didapatkan dalam keadaan baik. Status generalis didapatkan pernafasan, nadi, tekanan darah dan suhu dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik, pada status lokalis didapatkan pada regio shoulder sinistra tampak adanya deformitas, nyeri tekan (+) dan krepitasi (+), NVD baik dan ROM aktif pasif terbatas. Pada region cruris dextra, tampak adanya luka robek ukuran 10 cm x 2 cm, dan 5 cm x 1 cm, nyeri tekan (+), krepitasi (+), NVD baik , ROM aktif pasif terbatas. Pada regio ankle joint dextra tampak deformitas, dan luka robek ukuran 7cm x 3 cm, bone exposed(+), nyeri tekan (+), krepitasi (+), NVD baik, ROM aktif pasif terbatas. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan radiologis dengan hasil rontgen klavikula sinistra AP tampak Fraktur Os Klavikula 1/3 Tengah Oblique Displaced. Pada rontgen Tibia Fibula dextra AP/Lateral tampak fraktur os tibia dextra 1/3 distal transverse displaced dan fraktur os fibula dextra segmental displaced. Sedangkan hasil rontgen ankle joint dextra tampak fraktur os talus.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa dengan Fraktur Os Klavikula 1/3 Tengah Oblique Displaced Tertutup + Fraktur Os Tibia Dextra 1/3 distal tranverse displaced terbuka grade IIIA + Fraktur Os Fibula Dextra Segmental displaced Tertutup + Fraktur Os Talus Dextra Kominutif Terbuka displaced grade IIIB

Penatalaksanaan pada pasien ini direncanakan terapi konservatif, debridement dilanjutkan terapi operatif. Prognosis pasien ini adalah Quo ad vitam bonam dan quo ad functionam dubia ad bonam.