askep multiple fraktur

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL PADA NY. W DENGAN POST ORIF HARI KE- 4 MULTIPLE FRAKTUR DI RUANG

FLAMBOYAN RSUD SUKOHARJO

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Biodata Pasien

Nama : Ny.W

Umur : 49 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Turen 3/5 bendosari mulur sukoharjo

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Jawa

Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2013 15.52

Tanggal pengkajian : 29 Mei 2013 07.00

Diagnosa medis : Multiple fraktur post ORIF

Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan CM

Nomor CM : 201074

Bangsal/ Kelas : Flamboyan / III

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. I

Umur : 28 Th

Alamat : Turen 3/5 bendosari mulur sukoharjo

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan Pasien : anak menantu

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi skala nyeri 6

P : adanya luka post op multiple fraktur bila digerakkan sakit

Q : Cekot-cekot

R : tibia fibula dextra sinistra dan femur sinistra

S : 6

T : Terus menerus

2.Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 24 Mei 2013 kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit Pasien

mengalami kecelakaan mobil. Pasien ditabrak oleh sepeda motor dari arah samping

kanan, kemudian beberapa menit dari kejadian Pasien langsung dibawa ke UGD RS OP

dr OENdan dilakukan oprasi.tgl 25 Mei 2013 setelah itu di pindah ke RSUD Sukoharjo

tanggal 29 Mei 2013 dengan menggunakan ambulance atas permintaan pasien sendiri.

Dari hasil rotgen Pasien mengalami close fraktur tibia dextra sinistra dan femur sinistra.

Setelah konsultasi dengan dokter di UGD Pasien dipindah ke ruang Flamboyan kamar 4

dalam keadaan sadar untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan dan belum pernah di rawat di rumah sakit

sebelumnya. Seperti hipertensi, DM, dan lain-lain

4.Genogram

Ket : Pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hiperrtensi dan lain-lain.

C. FOKUS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

Post ORIF

Operasi dilaksanakan pada tanggal 25 Mei 2013 di RS dr. OEN dan pengkajian dilakukan

pada tanggal 29 Mei 2011 pukul 16.00 WIB di RSUD Sukoharjo di Bangsal Flamboyan.

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

• Selama sehat : Pasien mengatakan menjaga selalu menjaga kesehatan dengan makan

makanan yang sehat dan berolah raga.

• Selama sakit : Pasien mengatakan semua orang tidak mau sakit, akan tetapi semua

yang di dapat atau yang telah terjadi harus tetap disyukuri.

b. Pola Nutrisi dan metabolik

• Selama di rumah : Pasien makan 3x sehari mengahabiskan 1 porsi dengan menu nasi

lauk dan sayur. Minum ± 8 gelas/hari.

• Selama di RS : pasien menghabiskan makanan yang disediakan ahli gizi berupa

mkanan cair dan ditambah jus setiap siang.

(a) Antropometri

BB sebelum operasi : tidak terkaji

BB sesudah operasi : tidak terkaji

TB : 155 cm

(b) Biochemical

Hb : 11.1 gr/dl

HT : 31.2

Leukosit : 18.800 mm^3

Trombosit :209.000 mm^3

GDS : 123 gr/ dL

Protein total : tidak terkaji

(c) Clinical Sign

Rambut hitam lurus, lurus, kuat, tidak rontok

Badan besar kulit sawo matang, pasien tidak mual dan muntah. Tidak ada

penolakan terhadap diit yg diberikan.

(d) Diit

Pasien makan dengan diit TKTP 1500 kalori, pasien menghabiskan ¼ porsi.

Dengan lauk sayur, tahu dan bubur dengan konsistensi cair

c. Pola Eliminasi

• Selama di rumah : Pasien BAB 1-2x sehari, BAK 3-4x sehari

• Selama di RS : Pasien sudah BAB selama 1x dengan konsistensi lembek, berbau

khas feses dengan warna kuning kecokletan, BAK terpasang DC dengan

volume 500-700cc / 8 jam, berwarna kuning.

d. Pola Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum Mandi ToiletingBerpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM

V

V

VVV

VV

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

e. Pola Istirahat dan Tidur

• Selama di rumah : Pasien tidur ± 8 jam/hari.

• Selama di RS : Pasien tidur ± 1 jam pada siang hari, dan tidur ± 4 jam di malam hari.

Jam 10 sampai jam 4 dengan kualitas tidur sering terbangun karena nyeri yang

dirasakan.

f. Pola Perseptual

• Penglihatan, pendengaran, pengecap, peraba, penciuman Pasien normal.

g. Pola Seksualitas dan Reproduksi

• Pasien adalah seorang perempuan yang berumur 49 tahun, sudah menikah dan

mempunyai 3 orang anak.

h. Pola Persepsi Diri

• Pasien mengatakan dirinya cemas terhadap keaadan luka post operasi dan berhati-

hati menggerakan kedua kakinya karena takut luka atau sakitnya dapat cepat sembuh

atau tidak.

i. Pola Manajemen Koping Stress

• Dalam menghadapi masalah Pasien didampingi oleh keluarga yang selalu memberi

nasehat agar Pasien tetap sabar walaupun mungkin sedikit masih kesal dengan yang

menabrak, yang menyebabkan Pasien sekarang ini sakit patah tulang.

j. Pola Peran dan Hubungan

• Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, saudara dan teman-

temannya. Pasien merupakan anak yang penurut terhadap orang tua serta ibu yang

baik bagi suami dan kedua anaknya.

k. Sistem Nilai dan Keyakinan

• Pasien beragama islam yang taat beribadah dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

Pasien memandang bahwa beribadah adalah merupakan suatu kewajiban yang harus

dijalani.

D. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Sedang

• Kesadaran : Compos Mentis

• TTV :

TD: 150/90 mmHg

N : 84x/menit

S : 36,5 °C

RR: 22x/menit

• Bentuk Kepala : mesochepal

• Rambut : hitam, lurus, rapi, tidak rontok

• Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, terdapat luka jahitan pada

mata sebelah kiri

• Hidung : tidak ada polip, tidak ada secret,terpasang NGT

• Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, pendengaran baik

• Mulut : terdapat fiksasi maksilo mandibular,gigi bersih (tidak ada karies),

bibir tidak pecah-pecah

• Leher : tidak ada perbesaran kelenjar tyroid

• Dada

• Paru-paru

Inspeksi : simetris,terpasang cvp, ekspansi dada kanan dan kiri normal

Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor

Auskultasi : wheezing tidak ada, Ronchi tidak ada

• Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : teraba ictus cordis teraba pada intercrosta 4 dan intercosta 5

Perkusi : pekak

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan

• Abdomen

Inspeksi : simetris, datar, tidak ada lesi

Auskultasi : bising usus ada, peristaltik ± 20 x / menit

Perkusi : tympani

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

• Genital : bersih, terpasang kateter dengan volume 500 cc

• Ekstremitas atas : tidak ada oedema, berfungsi dengan baik.

• Ekstremitas bawah : terdapat balutan luka oprasi bagian femur sinistra dan tibia

sinistra dan dekstra, terdapat vacuum drain bagian dextra berisi 3cc

• Turgor kulit : baik, warna sawo matang, tidak ada edema dan terdapat lesi pada bahu

kanan.

• Kekuatan otot

5 5

2 3

D. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium klinik 30 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

RBC 3.78

MCV 82.4

RDW % 14.7

RDW a 57.9

HCT 31.2 Rendah

(Trombosit) PLT

209

MPV 8.3

PDW 13.9

PCT 0.17

LPCR 19.8

WBC 18.8 Tinggi

HGB 11.1 Rendah

MCH 29.5

MCHC 35.8

LYM 2.6

GRAN 15.0 Tinggi

MID 1.2

LYM% 14.0 Rendah

GRA% 79.9

MID% 6.1

Creatinin 0.85 0.5 – 0.9 mg/dL

Glukosa 123.10 70 – 120 mg/dL Tinggi

SGOT 41.82 0-21 u/L Tinggi

SGPT 43.73 0-22 u/L Tinggi

Urea 33.78 10-50 mg/dL Normal

Pemberian terapi farmakologi

1.Cefazolin

2.Ketorolac

3.Ranitidin

4. Infuse RL 20 tpm dan

ANALISA DATA

Nomor Data Fokus Etiologi Masalah

I

II

III

DS : - Pasien mengatakan nyeri : P : Luka Post OP Q : Cekot-cekot R : tibia fibula dextra sinistra

dan femur sinistra S : 6 T : Terus menerus DO : - Pasien merintih kesakitan- Pasien menahan sakit- Pasien tampak kesusahan

menggerakkan kaki kiri- Terdapat balutan luka pada

tibia dextra sinistra dan femur sinistra

DS : pasien mengatakan nyeri, terasa panas dan gatal, terasa nyeri bertambah jika bergerak. DO - Pasien pos ORIF tibia dextra

sinistra dan femur sinistra Terdapat balutan luka yang ditutup kassa dan plester Suhu aksila : 36,5°C, Leukosit : 18,8 mm^3, Hb: 11,1 gr/dl. Terjadi pembengkakan, merah, panas, kehilangan fungsi

DS : pasien mengatakan keinginan makan pasien besar tapi karena terpasang viksasi jadi kesulitan makan

DO : mulut pasien terpasang

viksasi mandibula, HB : 11,1

gr/dL, HT : 31.2, Leukosit :

18.800

mm^3Trombosit :209.000

mm^3, pasien menghabiskan

makanan yang disediakan ahli

gizi berupa mkanan cair dan

ditambah jus setiap siang

(a) Antropometri

BB sebelum operasi

: tidak terkaji

BB sesudah

operasi : tidak

Agen injury fisik

Tidak adekuat pertahanan tubuh sekunder (penurunan Hb, penekanan respon infllamasi)

Pemasukan tidak adekuat

Nyeri akut

Resiko Infeksi

Resiko tinggi kekurangan nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

2. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahan tubuh sekunder (penurunan

Hb, penekanan respon inflamasi)

3. Resiko tinggi kekurangan nutrisi berhubungan dengan pemasukan tidak adekuat

4. Resiko tinggi disfungsional neurovaskuler b.d penekanan mekanik (balutan)

5. Gangguan mobilitas fisik behubungan dengan penurunan kekuatan otot

NURSING CARE PLAN

Nomor Diagnosa

Tujuan dankriteria hasil Intervensi

INOC :

Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan

lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang

manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

II NOC :

Immune Status Knowledge : Infection

control Risk control

Kriteria Hasil :

Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk

mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit

menular Partahankan teknik aspesis pada pasien

yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p

IIINOC :

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik

sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

NIC :

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan

kalori Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

IV

NOC :

Gerakan terkoordinasi Status neurologis Perfusi jaringan perifer

Kriteria Hasil :

Mengenali tanda dan gejala disfungsional neurovaskuler

Tetap bebas dari cedera akibat penekanan alat atau restrain

Tidak mengalami gangguan kekuatan di ekstermitas

Memperlihatkan penyembuhan yang optimal dan adaptasi terhadap balutan luka

Memiliki tonus otot yang baik dan pergerakan ekstermitas yang kuat

biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua

selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb,

dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NIC : Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer

terhadap cedera melalui palpasi Kaji aliran kapiler,warna kulit, dan

kehangatan distal pada fraktur Lakukan tes sensasi saraf perifer dengan

menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua

Pertahankan peninggian ekstrimitas yang cedera

Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas yang cedera untuk pembentukan edema

Pantau tanda iskemia Dorong pasien secara rutin latihan jari

(ambulasi sedini mungkin) Pantau nyeri tekan,pembengkakan pada

dorsofleksi (tanda human) Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai

indikasi Awasi Hb/ Ht, pemeriksaan koagulasi

contoh kadar protrombin

V NOC :

Joint Movement : Active

Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance

Kriteria Hasil :

Pasien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah

latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang

rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu pasien untuk menggunakan tongkat

saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain

tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika pasien

memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi

dan berikan bantuan jika diperl

IMPLEMENTASI

Tanggal Nomor Diagnosa

Implementasi Respon TTD

29 Mei 201316.10 WIB

16.20 WIB

16.30WIB

17.00 WIB

I,II, III,IV,V

I,II,IV,V

I,II,IV,V

III,IV,V

Mengukur vital sign PasienMengkaji nyeri yang dirasakan Pasien

Mengajarkan teknik relaksasi

Memberikan injeksi obat :Cefotaxime 1gr/iv Ketorolac 1x30 mg/iv Ranitidin 50 mg

Mengkaji kemampuan ADLs pasien

DSPasien mengatakan nyeri padaKaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5 DO :wajah tampak menahan nyeriTD: 150/90 mmHgN: 84x / menit RR: 22x/ menit S: 36,5 °CPasien menahan nyeri Pasien merintih kesakitanP:luka fraktur digerakkan sakitQ:cekot cekotR:tibia fibula dekstra & sinitra,

femurS: 6T: terus menerus

Ds: Pasien mengatakan teknik relaksasi membantunya menahan nyeri

DO: Pasien mengikuti teknik yang di ajarkan, pasien memahami teknik yang diajarkan,

DSPasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat DOObat masuk intra venaTidak ada reaksi alergi terhadap obat

DS : pasien mengatakan nyeri dibagian fraktur kaki kanan dan kiri sehingga kesulitas bergerak, skala 6DO : kemampuan pasien Makan / Minum dibantu keluarga ,Mandi,Toileting,Berpakaian tergantung total, Mobilitas ditempat tidur dibantu keluarga , Berpindah dan Ambulasi / ROM tergantung total

awinka

awinka

Awinka & whisnu

whisnu

awinka

17.30 WIB

18.15 WIB

18.35 WIB

19.00WIB

20.00 WIB

21.00

I,II,IV,V

I, II,IV,V

I,II,IV,V

III

I ,II,IV,V

I,II,III,IV,V

Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi dan menjaga kebersihan pasien (sibin)

Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien(pembatasan pengunjung)

Mengevaluasi tingkat nyeri Pasien

Mengkaji tanda-tanda kekurangan nutrisi

Mengajurkan istirahat tidur

Mengobservasi keadaan

DS : -DO: keluarga memahami pentingnya menjaga kebersihan pasien dengan mengikuti yg di anjurkan

DS : pasien mengatakan tidak merasa terganggu dengan pengunjung, pasien mengatakan ingin mencoba tidur.DO : pasien tampak nyaman dan tenang dan berbincang dengan pengunjung

DS : pasien mengatakan nyeri masih terasa cekot cekot, masih pada daerah fraktur, terasa nyeri terus menerus, dengan skala 5DO : TTV TD :150/90 S: 36.5, N:84, RR: 22 P: sakit ketika digerakkan daerah fraktur digerakkanQ: Cekot cekotR: Daerah tibia fibula dextra dan sinistra S: 5T: Terus menerus

DS:masih kenyangDO : Hb : 11.1 gr/dl, ,GDS : 123

gr/ dL ,Rambut hitam lurus, lurus,

kuat, tidak rontok,Badan besar

kulit tidak sianosis

DS : pasien mngatakn kesulitan tidur karena nyeriDO : mengikuti anjuran yang diberikan pasien memulai tidur

DS:-DO: pasien tertidur, pasien

whisnu

awinka

awinka

Whisnu

Whisnu

Rani

WIB

24.00 WIB

30 Mei 2013

05.00 WIB

05.30 WIB

08.00 WIB

10.00

I,II, IV,V

I,II,III,IV,V

I,II,IV,V

I,II, IV,V

umum pasien

Memberikan injeksi obatKetorolak 30 mg



Memberikan injeksi obat:- Cefazoline 1 gr- Ketorolac 30 mg-Ranitidin 50 mg

tampak tenang

DS: pasien mengatakan tidak merasa nyeri

DO: tidak ada tanda tanda alergi,tidak oedem,aliran infuse lancar

DSPasien mengatakan nyeri padaKaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5

DO :wajah tampak menahan nyeriTD: 140/90 mmHgN: 82x / menit RR: 20x/ menit S: 36,7 °CPasien menahan nyeri Pasien merintih kesakitanP:luka fraktur digerakkan sakitQ:cekot cekotR:tibia dekstra & sinitra, femurS: 5T: terus menerus

DS : -DO: keluarga memahami pentingnya menjaga kebersihan pasien dengan mengikuti yg di anjurkan

DS Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat DOObat masuk intra vena Tidak ada reaksi atau tanda-tanda alergi terhadap obat,tidak ada oedem

DSPasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4

Rani

Yusuf

Rani

Afif

Afif

WIB

10.45 WIB

11.00 WIB

12.00 WIB

12.30 WIB

13.00WIB

13.45WIB

I,II,IV,V

I,II,III,IV

III

I,II,III,IV,V

I,II,IV,V

III

Mengganti balutan dengan prinsip steril sambil mengobservasi keadaan luka ,drain dan tingkat nyeri dan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua

mengkaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur

Memberikan pendidikan kesehatan kepada Pasien tentang nutrisi rawat jalan

Mengobservasi randa-tanda vital

Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi sedini mungkin) dan Kolaborasi dengan fisioterapi untuk pemberian tindakan non farmakologi

Menganjurkan keluarga memberikan makanan selagi hangat

DOBalutan terganti Keadaan luka bersih, tidak ada rembesan darah,tidak ada pesWarna kulit merah tidak ada Ekspresi Pasien menahan nyeriDrain terisi darah 3cc

Ds: pasien mengatakan balutan luka terasa kencangDO: pasien tampak menahan sakit akral hangat,capillary refill , < 3 detik warna kulit tidak sianosis

DS Pasien mengatakan setuju untuk diberi Penkes DO Pasien antusias,mengerti bahwa telur dan ikan membantu proses penyembuhan luka

DS :Pasien mengatakan setuju DOTD : 140/70 mmHgN : 80x/menit S : 36,8°CRR : 20x/menit

DSPasien mengatakan kakinya masih nyeriDOPasien kooperatifPasien dapat menggerakkan kaki kanannya pelan-pelan

Ds:-Do: keluarga tampak menyuapi diit yang baru didapat dari ahli gizi

DS : -DO : mengikuti anjuran yang

Afif

Afif

Afif

Afif

Afif

Afif

16.00 WIB

16.20 WIB

16.30WIB

17.00 WIB

I,II,III,IV,V

I,II, III,IV,V

I,II,IV,V

I,II,IV,V

I,II,IV,V



Mengajarkan teknik relaksasi

Memberikan injeksi obat :Cefotaxime 1gr/iv Ketorolac 1x30 mg/iv Ranitidin 50 mg

Mengkaji kemampuan ADLs pasien

diberikan

DSPasien mengatakan nyeri padaKaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5 DO :wajah tampak menahan nyeriTD: 150/90 mmHgN: 84x / menit RR: 22x/ menit S: 36,5 °CPasien menahan nyeri Pasien merintih kesakitanP:luka fraktur digerakkan sakitQ:cekot cekotR:tibia fibula dekstra & sinitra,

femurS: 6T: terus menerus

Ds:-DO: Pasien mengikuti teknik

yang di ajarkan, pasien memahami teknik yang diajarkan,

DSPasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat DOObat masuk intra venaTidak ada reaksi alergi terhadap obat

DS : pasien mengatakan nyeri dibagian fraktur kaki kanan dan kiri sehingga kesulitas bergerak, skala 6DO : kemampuan pasien Makan / Minum dibantu keluarga ,Mandi,Toileting,Berpakaian tergantung total, Mobilitas ditempat tidur dibantu keluarga , Berpindah dan Ambulasi / ROM tergantung total

DS : -

awinka

awinka

awinka

awinka

awinka

17.30 WIB

18.15 WIB

18.35 WIB

19.00WIB

20.00 WIB

21.00 WIB

I,II,IV,V

I, II,IV,V

I,II,IV,V

III

I,II,III,IV,V

I,II,III,IV


Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien(pembatasan pengunjung)

Mengevaluasi tingkat nyeri Pasien

Menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat dan Fe


Mengobservasi keadaan umum pasien

DO: keluarga memahami pentingnya menjaga kebersihan pasien dengan mengikuti yg di anjurkan

DS : pasien mengatakan tidak merasa terganggu dengan pengunjung, pasien mengatakan ingin mencoba tidur.DO : pasien tampak nyaman dan tenang dan berbincang dengan pengunjung

DS : pasien mengatakan nyeri masih terasa cekot cekot, masih pada daerah fraktur, terasa nyeri terus menerus, dengan skala 5DO : TTV TD :150/90 S: 36.5, N:84, RR: 22 P: sakit ketika digerakkan daerah fraktur digerakkanQ: Cekot cekotR: Daerah tibia fibula dextra dan sinistra S: 5T: Terus menerus

DS: pasien bertanya apakah boleh minum jusDO: pasien menghabiskan diet yang disediakan ahli gizi

DS : Pasien mengatakan sudah mulai bisa tidurDO : mengikuti anjuran yang diberikan pasien memulai tidur

DS: pasien mengatakan keadaannya lebih bak dari kemarin DO: pasien tertidur, pasien tampak tenang

awinka

awinka

awinka

awinka

Awinka

Yusuf

24.00 WIB

31 Mei 201305.00 WIB

05.30 WIB

08.00 WIB

10.00 WIB

, I,II, IV,V

I,II,III,IV,V

I,II,III,IV,V

I,II,IV,V

Memberikan injeksi obatKetorolak 30 mg



Memberikan injeksi obat:- Cefazoline 1 gr- Ketorolac 30 mg-Ranitidin 50 mg

DS: pasien mengatakan tidak merasa nyeri

DO: tidak ada tanda tanda alergi,tidak oedem,aliran infuse lancar

DSPasien mengatakan nyeri padaKaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 4

DO :wajah tampak menahan nyeriTD: 130/70 mmHgN: 82x / menit RR: 18x/ menit S: 36,7 °CPasien menahan nyeri P:luka fraktur digerakkan sakitQ:cekot cekotR:tibia dekstra & sinitra, femurS: 4T: terus menerus

DS : pasien mengatakan lebih nyaman ketika disibin,DO: keluarga memahami pentingnya menjaga kebersihan pasien dengan mengikuti yg di anjurkan

DS : Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat DO : Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi atau tanda-tanda alergi terhadap obat,tidak ada oedem

DS : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4DO : Balutan terganti Keadaan luka bersih, tidak ada

Whisnu

Yusuf

Whisnu

Tias & Rani

Tias

10.45 WIB

12.00 WIB

12.30 WIB

13.00WIB

13.45WIB

I,II,IV,V

I,II,III,IV

I,II,III,IV,V

I,II,IV,V

III

Mengganti balutan dengan prinsip steril sambil mengobservasi keadaan luka ,drain dan tingkat nyeri dan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua

mengkaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur

Mengobservasi tanda tanda vital

Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi sedini mungkin) dan Kolaborasi dengan fisioterapi untuk pemberian tindakan non farmakologi

Menganjurkan keluarga memberikan makanan selagi hangat

rembesan darah,tidak ada pesWarna kulit merah tidak ada Ekspresi Pasien masih menahan nyeriDrain terisi darah 3cc

Ds: pasien mengatakan balutan luka terasa kencangDO: pasien tampak menahan sakit akral hangat,capillary refill , < 3 detik warna kulit tidak sianosis

DS :Pasien mengatakan setuju, pasien mengatakan tidak terasa pusingDO :TD : 130/70 mmHgN : 80x/menit S : 36,8°CRR : 18x/menit

DSPasien mengatakan kakinya masih nyeriDOPasien kooperatifPasien dapat menggerakkan kaki kanannya pelan-pelan

Ds: pasien mengatakan nafsu makan mulai meningkat dibanding hari-hari sebelumnya

Do: keluarga tampak menyuapi diit yang baru didapat dari ahli gizi, pasien menghabiskan 5-8 sendok makan.

DS : -DO : mengikuti anjuran yang diberikan

Rani

Rani

Tias

Rani

Tias

I,II,III,IV,V


E V A L U A S I

Tanggal Nomor Diagnos

a

Evaluasi Paraf

29/05/2013 I S :

- Pasien mengatakan nyeri pada fraktur, terasa cekot

cekot dan terus menerus di area kaki, skala nyeri 6,

- Pasien merasa lebih enak setelah di suntik obat.

- Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat

- Pasien mengucapakan terimakasih kepada perawat

jaga.

O :

- TD: 150/90 mmHg, N: 84x / menit, RR: 22x/ menit, S:

36,5 °C

- Pasien menahan nyeri dan merintih kesakitan

- Obat masuk intra vena

- Tidak ada reaksi alergi terhadap obat

- Pasien lebih rileks setelah disuntik obat.

A : Masalah teratasi sebagian untuk diagnosa nyeri akut

berhubungan dengan agen injury fisik

P : Pertahankan intervensi

- Monitor vital sign

- Anjurkan terus melakukan teknik relaksasi, nafas

dalam dan distraksi

- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan

Tim

perawa

t

II

III

advice dokter

S : -

O :

- Luka post ORIF pada kaki .

- Ada kemerahan pada kulit disekitar luka.

- Suhu axila : 36,5°C

- Leukosit : 18.800 mm^3

- Hb : 11,1 gr/dl, GDS: 123 mg/dl

- Terapi masuk sesuai advis.



A : Ditemukan adanya tanda-tanda resiko infeksi

berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh

sekunder (peningkatan Hb, , penekanan respon

inflamasi)


- Observasi kondisi luka pasien

- Monitor suhu axila

- Medikasi dengan prinsip steril

- Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai dengan

advice dokter

S :

- Pasien mengtakan nafsu makan menurun

- Susah mengunyah karena alat yang dipasang di

daerah mulut

- Diit dari RS tidak enak

- Pasien makan 2 – 3 sendok makan

Tim

perawa

t

IV

O :

- mulut pasien terpasang viksasi mandibula,

- HB : 11,1 gr/dL,

- HT : 31.2,


- Trombosit :209.000 mm^3

- GDS : 123 gr/dL

- Diit TKTP

- Menghabiskan ¼ porsi

A :

- Ditemukan adanya resiko tinggi kekurangan nutrisi

(terpasang viksasi mandibula, pasien tidak nafsu

makan, hanya menghabiskan ¼ porsi)

P :

Pertahankan intervensi

- Kaji status nutrisi pasien

- Penkes nutrisi tinggi kalori tinggi protein

- Anjurkan makan selagi hangat

S :

- Pasien mengatakan balutan terlalu kencang

- Pasien mengatakan gerakan menjadi susah

O :

- Luka post ORIF

- pasien di bandage di kedua ekstermitas bawah

(penekanan mekanik),

- akral hangat,

- kapilari refill kurang dari 3 detik,

- tidak ada cyanosis,

A :

Ditemukan adanya resiko tinggi disfungsional

Tim

perawa

t

Tim

perawa

t

V

neurovaskuler (penekanan mekanik : balutan)

P :

- Pertahankan intervensi

- Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer terhadap

cedera melalui palpasi

- Kaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan

distal pada fraktur

- Lakukan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk

pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan

kedua

- Pertahankan peninggian ekstrimitas yang cedera

- Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas yang cedera

untuk pembentukan edema

- Pantau tanda iskemia

- Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi

sedini mungkin)

- Pantau nyeri tekan,pembengkakan pada

dorsofleksi (tanda human)

- Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi

- Awasi Hb/ Ht, pemeriksaan koagulasi contoh

kadar protrombin

S :

- Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak

- Pasien mengatakan dirinya masih lemas

O :

- Pasien tampak menahan nyeri ketika bergerak

- Pasien tampak lemah untuk mencoba berpindah

- Pasien bedrest

- Kekuatan otot pasien

30 Mei

2013 I

5 5

2 3

A :

Ditemukan adanya gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

P :


- latihan dan lihat respon pasien saat latihan

- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

- Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan.

- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan

S :






jaga.

O :


36,7 °C

- Pasien menahan nyeri dan merintih kesakitan



Tim

perawa

t

II







dalam dan distraksi


advice dokter

S : -

O :





- Hb : 11,1 gr/dl, GDS: 123 mg/dl




A : Ditemukan adanya tanda-tanda resiko infeksi

berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh

sekunder ( penekanan respon inflamasi)






advice dokter

Tim

perawa

t

Tim

perawa

t

Tim

perawa

III

S :

- Pasien mengtakan nafsu makan menurun


daerah mulut

- Diit dari RS tidak enak


O :


- HB : 11,1 gr/dL,

- HT : 31.2,



- GDS : 123 gr/dL

- Diit TKTP


A :



makan, hanya menghabiskan ¼ porsi)

P :



- Penkes nutrisi tinggi kalori tinggi protein


S :



O :

- Luka post ORIF

t

Tim

perawa

t

IV



- akral hangat,



A :



P :




distal pada fraktur



kedua






sedini mungkin)




- Awasi Hb/ Ht, pemeriksaan koagulasi contoh

kadar protrombin

S :



Tim

perawa

t

31 Mei

2013

V

O :



- Pasien bedrest


5 5

2 3

A :



P :






S :






jaga.

O :


36,7 °C

Tim

perawa

t

Tim

perawa

t

I

II

- Pasien menahan nyeri









dalam dan distraksi


advice dokter

S : -

O :





- Hb : 11,1 gr/dl, GDS: 123 mg/dl




A :

Masalah teratasi sebagian Ditemukan adanya tanda-tanda

resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat

pertahanan tubuh sekunder (penekanan respon

inflamasi)


Tim

perawa

t

III





advice dokter

S :

- Pasien mengtakan nafsu makan mulai meningkat


daerah mulut

- Diit dari RS mulai diterima


O :


- HB : 11,1 gr/dL,

- HT : 31.2,



- GDS : 123 gr/dL

- Diit TKTP


A : masalah teratasi sebagian



makan, hanya menghabiskan ½ porsi)

P :




Tim

perawa

t

IV

S :



O :

- Luka post ORIF



- akral hangat,






P :

- Pertahankan intervensi




distal pada fraktur



kedua






sedini mungkin)




Tim

perawa

t

V

S :



O :



- Pasien bedrest


5 5

2 3




P :






askep multiple fraktur

Documents