FRAKTUR IGA (Costae)

1.Definisi

Costa merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang memiliki fungsi untuk memberikan perlindungan terhadap organ didalamnya dan yang lebih penting adalahmempertahankan fungsi ventilasi paru.Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang disebabkanoleh rudapaksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa.Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi, disamping ituadanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini. Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpai oleh karenacosta pada anak masih sangat lentur.

2.KlasifikasiMenurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat dibedakan:

1) Fraktur simple

2) Fraktur multiple

Menurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat

1) Fraktur segmental2) Fraktur simple3) Fraktur comminutif 

Menurut letak fraktur

dibedakan :

1) Superior(costa 1-3)

2) Median (costa 4-9)

3) Inferior (costa 10-12)

Menurut posisi:1) Anterior,2) Lateral3) Posterior.3 . E t i o l o g iC o s t a m e r u p a k a n t u l a n g p i p i h d a n m e m i l i k i s i f a t y a n g l e n t u r . O l e h k a r e n a t u l a n g i n i sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka setiap ada traumadada akan memberikan trauma juga kepada costa.Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjang costa tersebut.Dari keduabelas pasangcosta yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkankarena costa tersebut sangat terlindung.Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur ,karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkantiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena sangatmobile .Pada olahragawan biasanya lebih banyak dijumpai fraktur costa yang “undisplaced” , olehkarena pada olahragawan otot intercostalnya sangat kuat sehingga dapat

mempertahankanfragmen costa yang ada pada tempatnya.Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :1.Disebabkan traumaa.. Trauma tumpulPenyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain :Kecelakaan lalulintas,kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian, atau jatuh padadasar yang keras atau akibat perkelahian. b. Trauma TembusPenyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa :Luka tusuk dan lukatembak 2.Disebabkan bukan traumaYang dapat mengakibatkan fraktur costa ,terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihandan stress fraktur,seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf.

4. PatofisiologiFraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,samping ataupundari arah belakang.Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan traumacosta,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada,maka tidak semuatrauma dada akan terjadi fraktur costa.Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempattraumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yangditerimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut.Seperti pada kasuskecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan terjadi fraktur padasebelah depan dari angulus costa,dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang palinglemah.Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organdibawahnya.Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai a.intercostalis ,pleura visceralis,parumaupun jantung ,sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks,pneumotoraksataupun laserasi jantung.5. DiagnosisSebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis setelahtimbul komplikasi,seperti hematotoraks dan pneumotoraks.Hal ini dapat terjadi padaolahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi fragmentulangnya6. Diagnosis Banding1) Fraktur Sternum2) Fraktur Vertebrae3) Stress Fraktur 4) Osteoarthritis5) Pneumotoraks6) Cedera trakea dan bronkus.7. PenatalaksanaanPenanganan umum dengan memperhatikan A (airway), B (breathing), C (circulation).1) Anamnesis yang lengkap dan cepat.Yang perlu ditanyakan adalah waktu kejadian, tempatkejadian, jenis trauma (tertembak, tertusuk, terpukul,dll.), arah masuk keluar perlukaan, bagaimana keadaan penderita selama dalam perjalanan.

2) Pemeriksaan fisik.Adapun pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan adanya :a. Nyeri tekan, krepitasi dan deformitas dinding dada. b. Adanya gerakan paradoksalc. Tanda-tanda insuffisiensi pernapasan : sianosis, tachypnea.d. Kadang akan tampak ketakutan dan kecemasan karena saat bernapas bertambah nyerie. Periksa paru-paru dan jantung, dengan memperhatikan adanya tanda-tanda pergeserantrakea, pemeriksaan ECG, saturasi oksigen.f. Periksa abdomen terutama pada fraktur costa bagian inferior : diafragma, hati, limpa,ginjal, dan usus.g. Periksa tulang rangka : vertebrae, sternum, clavikula, fungsi anggota gerak h. Nilai status neurologis : plexus brachialis, intercostalis, subclavia.Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan melakukan foto roentgen. Pemeriksaan roentgentoraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera toraks lain. Setelah dibuktikan denganfoto roentgen bahwa terjadi fraktur pada costa, maka pada daerah cedera harus dipasangstrapping/ balut tekan yang kuat selama 2-3 minggu. Pada cedera yang lebih hebat,

perawatanrumahsakit diperlukan untuk menghilangkan nyeri, penganganan batuk dan penghisapanendotrakeal.

Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)

Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)

P e n a t a l a k s a n a a n p a d a f r a k t u r i g a m u l t i p e l t a n p a p e n y u l i t p n e u m o t o r a k s , hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah:•Analgetik yang adekuat (oral/ iv /intercostal block )• Bronchial toilet  •Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leukosit,Trombrosit,dan analisa gas darah•Cek Foto Ro berkalaPenatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti: pneumotoraks,h e m a t o t o r a k s d s b . ) , d i t u j u k a n u n t u k m e n g a t a s i k e l a i n a n y a n g m e n g a n c a m j i w a s e c a r a l a n g s u n g , d i i k u t i o l e h p e n a n g a n a n p a s c a o p e r a s i / t i n d a k a n y a n g a d e k u a t ( a n a l g e t i k a ,bronchial toilet , cek lab dan ro berkala), sehingga dapat menghindari morbiditas/komplikasi.

Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang umumnya akibatmanajemen analgetik yang tidak adekuat.8.PrognosisFraktur costa pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki prognosis yang baik, sedangkan pada penderita dewasa umumnya memiliki prognosis yang kurang baik oleh karena selain penyambungan tulang relatif lebih lama juga umumnya disertai dengan komplikasi.Keadaanini disebabkan costa pada orang dewasa lebih rigit sehingga akan mudah menusuk pada jaringan ataupun organ di sekitarnya.Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.

  Page | 20Fisiologi1.PernapasanP e r n a p a s a n t e r d i r i d a r i i n s p i r a s i ( m e n a r i k n a p a s ) d a n e k s p i r a s i ( m e n g e l u a r k a n n a p a s ) Pernafasan normal umumnya berkisar antara 12-20 kali/menit. Pernafasan yang lebih dari 24kali/menit dikenal sebagai tachypnoe.A p a b i l a p e r n a f a s a n b u a t a n d i b u a t l e b i h d a r i 2 4 k a l i / m e n i t , m a k a d i k e n a l s e b a g a i hiperventilasi.Tachypnoe dapat sebagai akibat keadaan fisiologi (ketakutan, kecapaian, dsb) tetapi jugadapat merupakan indikator bahwa ada yang tidak beres dengan masalah breathing.•Inspirasi : dilakukan secara aktif 

•Ekspirasi : dilakukan secara pasif Fungsi respirasi :Ø Ventilasi : memutar udara.Ø Distribusi : membagikanØ D i f f u s i : m e n u k a r C O 2 d a n O 2 Ø P e r f u s i : d a r a h a r t e r i a l d i b a w a k e  jaringan.2.Hipoksia dan hiperkapniaPada dasarnya proses pernafasan bertujuan untuk memasukan oksigen ke dalam tubuh,yang Kemudian akan berdifusi dalam darah. Gangguan pernafasan akan mengakibatkangangguan oksigenasi (kadar O2 rendah ) yang dikenal sebagai hipoksia. Apabilagangguan pernafasan disertai dengan penimbunan CO2 dalam darah, maka akan timbulhiperkapnia.Pada umumnya hipoksia akan bermanifestasi sebagai dyspnoe (dis-pe-nu) sedangkanhiperkapnia yang berat akan bermanifestasi sebagai sianosis.Hipoksia ringan umumnya sudah akan memberikan gejala tachypnoe dan dyspnoe.Keadaan ini juga dikenal memakai “pulse oxymeter” yang mengukur saturasi O2 dalam darah. Saturasi O2 di atas 95% berarti normal.Hiperkapnia ringan tidak mungkin dikenal secara klinis.

Chest TraumaPulmonary Contusion

Pulmonary contusion is an injury to lung parenchyma, leading to oedema and blood collecting in alveolar spaces and loss of normal lung structure & function. This blunt lung injury develops over the course of 24 hours, leading to poor gas exchange, increased pulmonary vascular resistance and decreased lung compliance. There is also a significant inflammatory reaction to blood components in the lung, and 50-60% of patients with significant pulmonary contusions will develop bilateral Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).

Pulmonary contusions occur in approximately 20% of blunt trauma patients with an Injury Severity Score over 15, and it is the most common chest injury in children. The reported mortality ranges from 10 to 25%, and 40-60% of patients will require mechanical ventilation. The complications of pulmonary contusion are ARDS, as mentioned, and respiratory failure, atelectasis and pneumonia.

Diagnosis

Pulmonary contusions are rarely diagnosed on physical examination. The mechanism of injury may suggest blunt chest trauma, and there may be obvious signs of chest wall trauma such as bruising, rib fractures or flail chest. These suggest the presence of an underlying pulmonary contusion. Crackles may be heard on auscultation but are rarely heard in the emergency room and are non-specific.

Severe bilateral pulmonary contusions may present with hypoxia - but more usually hypoxia develops as the pulmonary contusions blossom or as a result of subsequent ARDS.

Chest X-ray

Most significant pulmonary contusions are diagnosed on plain chest X-ray. However the chest X-ray will often under-estimate the size of the contusion and tends to lag behind the clinical picture. Often the true extent of injury is not apparent on plain films until 24-48 hours following injury.

Pulmonary ContusionAdmission CXR

Pulmonary Contusion24 Hours

Computed Tomography

Computed tomography (CT) is very sensitive for identification of pulmonary contusion, and may allow differentiation from areas of atelectasis or aspiration. CT also allows for 3-dimensional assessment and calculation of the size of contusions. However, most contusions that are visible only on a CT scan are not clinically relevant, in that they are not large enough to impair gas exchange and do not worsen outcome. Nevertheless, CT will accurately reflect the extent of lung injury when pulmonary contusion is present. 

Management

Managment of pulmonary contusion is supportive while the pulmonary contusion resolves. Most contusions will require no specific therapy. However large contusions may affect gas exchange and result in hypoxaemia. As the physiological impact of the ocntusions tends to develop over 24-48 hours, close monitoring is required and supplemental oxygen should be administered.

Many of these patients will also have a significant chest wall injury, pain from which will affect their ability to ventilate and to clear secretions. Management of a blunt chest injury therefore includes adequate and appropriate analgesia. Tracheal intubation and mechanical ventilation may be necessary if there is difficulty in oxygenation or ventilation. Usually ventilatory support can be discontinued once the pulmonary contusion has resolved, irrespective of the chest wall injury.

The classic management of pulmonary contusion includes fluid restriction. Much of the data to support this comes from animal models of isolated pulmonary contusion. However, while relative fluid excess and pulmonary oedema will augment any respiratory insufficience, the consequences of the opposite - hypovolaemia are more severe and long-lasting. Prolonged episode of hypoperfusion in trauma patients will result in inflammatory activation and acute lung injury, and may result in ARDS and multiple organ failure. Hence the goal for management of patients with pulmonary contusion should be euvolaemia.

Complications

Pulmonary contusions will usually resolve in 3 to 5 days, provided no secondary insult occurs. The main complications of pulmonary contusion are ARDS and pneumonia. Approximately 50% of patients with pulmonary contusion develop ARDS, and 80% of patients with pulmonary contusions involving over 20% of lung volume. Direct lung trauma, alveolar hypoxia and blood in the alveolar spaces are all major activators of the inflammatory pathways that result in acute lung injury.

Pneumonia is also a common complication of pulmonary contusion, blood in the alveolar spaces providing an excellent culture medium for bacteria. Clearance of secretions is decreased with pulmonary contusion, and this is augmented by any chest wall injury and mechanical ventilation. Good tracheal toilet and pulmonary care is essential to minimise the incidence of pneumonia in this susceptible group.