Fraktur adalah hilangnya atau putusnya kontinuitas tulang

Klasifikasi klinis fraktur :

Fraktur greenstick ; Fraktur fissure ; Fraktur komplit ; Fraktur komminutif ; Fraktur stress ; Fraktur impacted. ; Fraktur avulsi ; Faktur kompresi

Macam fraktur berdasarkan hubungan ujung fragment fraktur dengan jaringan sekitarnya sebagai berikut :

Fraktur tertutup ; Fraktur terbuka ; Fraktur komplikata ; Fraktur patologis

Gaya atau trauma penyebab fraktur dapat berupa :

Gaya langsung ; Gaya tidak langsung

Pada tulang panjang

• Gaya twisting => fraktur spiral

• Gaya bending dan kompresi => fraktur tranversal disertai separasi triangular fragment butterfly

• Kombinasi twisting, bending dan kompresi => fraktur oblik pendek

• Tarikan tendon atau ligament => fraktur avulsi.

Pada tulang kanselous seperti vertebra atau calcaneal memberikan crush fracture yang komminutif.

MENDIAGNOSIS FRAKTUR

Anamnesa ; Pemeriksaan fisik.

Look : ( bengkak, deformitas (angulasi, pemendekan dan rotasi) ; luka => berhubungan dengan fraktur atau tidak ; fat globule ada / tidak )

Feel (Diskontinuitas , krepitasi dan false movement ; NVD? => periksa pulsasi arteri, status sensorik )

Movement (pergerakan pada distal dan proksimal dari fraktur sesuai dengan toleransi pendirita karena nyeri => untuk menilai adakah keterlibatan sendi dan syaraf. )

Pemeriksaan radiologi. (Harus meliputi dua sendi dan dua proyeksi. ; bahkan kalau diperlukan dua sisi dan dua waktu/kesempatan. )

Dalam menggambarkan/mendiagnosa fraktur hendaknya meliputi :

Tempat fraktur. ; Luas atau tingkat fraktur ; Bentuk atau tipe fraktur ; Hubungan antara fragment fraktur ; Hubungan fraktur dengan dunia luar ; Komplikasi.

Terapi fraktur meliputi 3 dasar obyektif yaitu :

Reduksi / reposisi :

menempatkan kembali fragment tulang pada posisi seanatomis mungkin. => dengan reduksi tertutup / reduksi terbuka

Mempertahankan reduksi sampai healing dan cukup untuk mencegah displacement (immobilisasi).

=> 3 metoda yang lazim yaitu (1) fiksasi eksternal dengan cast atau splint, (2) traksi dan (3) fiksasi internal dengan nail, plate atau screw.

Mengembalikan fungsi otot, sendi dan tendon (rehabilitasi).

=> mencegah joint stiffness & disuse atrophy. => dilakukan sesegera mungkin

FRAKTUR TULANG ITU HEALING

Proses repair fraktur bermacam-macam berdasarkan pada:

tipe tulang yang fraktur ; seberapa besar pergerakan pada tempat fraktur ; Pergerakan ujung fragment diperlukan dalam pembentukan kallus

Pada tulang tubular dan tidak adanya fiksasi yang kaku, proses healing dalam 5 fase yaitu :

1. Fase destruksi jaringan & hematoma

Putusnya pembuluh darah pada permukaan fraktur, Terbentuk hematoma pada celah fraktur

2. Fase inflamasi dan proliferasi seluler.

• Reaksi inflamasi akut - Proliferasi sel di periosteum dan kanalis medularis.

• Jaringan selluler menjembatani tempat fraktur

• Bekuan hematoma secara lambat diabsorbsi

• Neovascularisasi pada celah fraktur

3. Fase pembentukan kallus:

Proliferasi sel-sel kondrogenik dan osteogenik

Pembentukan tulang dan juga kartilago

Sel osteoklas mulai membersihkan tulang yang mati

Massa selluler dengan pulau-pulau tulang dan kartilago immature membentuk kalus dan membelat periosteum dan permukaan endosteum.

Serabut tulang immature (‘woven ‘ bone) menjadi lebih mineralisasi

Pergerakan pada tempat fraktur menurun progresif

Sekitar 4 minggu setelah cidera fraktur menyatu.

Fase konsolidasi :

Aktifitas osteoklastik dan osteoblastik jalan terus

Woven bone dirubah menjadi lamella tulang

Osteoklas menggali melalui debris tempat fraktur

Osteoblast mengisi celah antara fragment dengan tulang baru.

Berlangsung beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk menopang beban normal.

Fase remodeling:

• Tulang baru yang terbentuk diremodel mendekati struktur normal

• Remodel melalui proses resorpsi dan formasi tulang.

Bagaimana penyembuhan fraktur pada tulang cancellous ?

Yang termasuk tulang cancelous seperti metafisis tulang panjang, tulang pendek (cuboid, dll), tulang pipih (pelvis, costa)

Tulang cancelous seperti spons, terdiri dari trabekula yang tersusun dengan baik.

• Penyembuhan fraktur melalui formasi kalus eksternal dan internal

• Kaya akan suplai darah dan sedikit nekrosis tulang yang terjadi

• Area kontak permukaan fraktur besar / luas

=> Healing lebih cepat dari pada tulang diafisis

Bagaimana penyembuhan fraktur pada kartilago sendi ?

• Kartilago sendi merupakan kartilago hialin pada permukaan sendi

• Mempunyai kemampuan healing dan regenersi yang sangat terbatas

• Fraktur melalui kartilago artikuler akan sembuh dengan scar fibrosa atau gagal healing secara keseluruhan

• Jika fraktur permukaan sendi dapat direduksi secara sempurna => sembuh dengan scar tipis => arthritis degeneratif lokal

• Jika terdapat gap arthritis degeneratif lebih serius => permukaan sendi menjadi irreguler dan pada akhirnya menjadi osteoarthritis

Bagaimana penyembuhan fraktur pada tulang kortikal dengan fiksasi internal yang rigid ?

Fraktur yang telah direduksi dan difiksasi internal :

• Fraktur site terproteksi dari stress dan bahkan seperti tidak fraktur

• Tidak ada stimulus untuk produksi kalus baik kalus eksternal dari periosteum maupun kalus internal dari endosteum.

Konsekwensinya penyembuhan fraktur terjadi secara langsung dari kontak antara kortek kedua fragment => “primary bone healing

• Di area fraktur, osteoclastic “cutter heads” menyebrangi fraktur site dan diikuti oleh “new bridging osteon”.

• Penyembuhan : langsung oleh “new bridging osteon” yang menjadi orientasi remodeling haversian pada axis tulang.

• Selama fiksasi, tulang terproteksi terhadap stress => “disuse osteoporosis” => dikenal sebagai “stress-relief osteoporosis.”

• “Stress-relief osteoporosis” akan kembali setelah removal of implant (ROI)

=> Sehingga setelah ROI tulang tidak boleh menerima beban yang berlebihan karena dapat terjadi fraktur lagi.

Bagaimana menilai penyembuhan fraktur ?

Status union dari fraktur dinilai dengan:

pemeriksaan klinis : tidak adanya pergerakan pada tempat fraktur => clinical union

pemeriksaan radiologi: adanya kalus yang menjembatani fraktur => radiological union

PREDIKSI WAKTU

Fraktur spiral :

• ekstremitas atas menyatu dalam 3 minggu dan untuk konsolidasi membutuhkan waktu 2 kalinya (6 minggu)

• untuk ekstremitas bawah dua kalinya.

• Gambaran ini hanya pedoman kasar

• Harus didapatkan bukti klinis dan radiologist dari konsolidasi sebelum stress penuh diberikan tanpa splintage.

PENYEMBUHAN ABNORMAL DARI FRAKTUR

Malunion : fraktur menyambung dalam waktu yang normal tetapi posisi tidak anatomis ( ada deformitas tulang)

Deleyed union : fraktur healing secara nyata tetapi waktu yang diperlukan lebih dari perkiraan normal.

Non-union : tulang gagal menyatu sampai pada batas waktu 6 bulan dari cidera.

Penyebab lokal non-union diantaranya yaitu :

1. distraksi dan separasi fragment

2. interposisi jaringan lunak diantara fragment, biasanya oleh otot

3. pergerakan yang berlebihan pada garis fraktur

4. suplai darah yang jelek

KOMPLIKASI FRAKTUR

Komplikasi sistemik. : Shock ; Koagulopati diffusa : Disfungsi respirasi

Komplikasi lokal yang awal: infeksi, robeknya otot/ tendon, cidera vaskuler termasuk kompartemen sindroma, cidera syaraf, cidera visceral, cidera ligament dan haemathrosis.

Komplikasi lokal yang lambat : avascular necrosis, deleyed union, non-union, malunion, miositis ossifikan, tendonitis, kompresi atau terputusnya syaraf, kontraktur Volkmann, ketidak stabilan sendi, dan kekakuan sendi.