www.bpjs-kesehatan.go.id

PELAKSANAAN PROGRAM JKNDI PROVINSI BALI

1

Oleh:dr. Anurman HudaKepala BPJS Kesehatan Divisi Regional XI

Denpasar, 23 April 2016

2

3

DASAR HUKUM PENYELENGGARAAN PROGRAM

DASAR HUKUM

4

Sistem Jaminan Sosial Nasional

6

KEPESERTAAN

7

Segmen Peserta JKN-KIS

PENAMBAHAN KELOMPOK PESERTAPEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

PASAL 4(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil; b. Anggota TNI;c. Anggota Polri;d. Pejabat Negara;e. Pegawai Pemerintah non Pegawai

Negeri;f. pegawai swasta; dang. Pekerja yang tidak termasuk huruf a

sampai dengan huruf g yang menerima Upah.

PERPRES 12 TAHUN 2013 jo. PERPRES 111 TAHUN 2013

TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PASAL 4(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil; b. Anggota TNI;c. Anggota Polri;d. Pejabat Negara;e. pimpinan dan anggota Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah;f. Pegawai Pemerintah non Pegawai

Negeri;g. pegawai swasta; danh. Pekerja yang tidak termasuk huruf a

sampai dengan huruf g yang menerima Upah

PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG

JAMINAN KESEHATAN

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) adalah Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri serta Pekerja lainnya yang bukan Penerima Upah.

Sedangkan Bukan Pekerja terdiri dari Investor, Pemberi Kerja, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan Bukan Pekerja yang mampu membayar iuran.

www.bpjs-kesehatan.go.id

Setiap orang PBPU dan BP wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya secara sendiri-

sendiri atau berkelompok sebagai Peserta Jaminan Kesehatan dengan Membayar Iuran.

CAKUPAN KEPESERTAANs.d Minggu III April 2016

10

1 2 3 4 5 14=6+....+12 17=15+16 26=18+....+25 27=4+13+16+25+26 28 = 27/3

1 DENPASAR 1,752,834 246,087 - 574,407 174,155 53,138 1,047,787 59.78%

2 KLUNGKUNG 1,589,114 387,605 - 181,773 45,757 20,864 635,999 40.02%

3 SINGARAJA 885,763 308,777 - 100,723 32,067 21,569 463,136 52.29%

4,227,711 942,469 - 856,903 251,979 95,571 2,146,922 50.78%

No. Kantor CabangJumlah

Penduduk

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Jamkesda dan PJKMU Askes

(transisi)

Bukan PBI Bukan PBI

Sub Total PPUTotal %

Pekerja Pekerja Bukan

Sub Total BP

PROV BALI

Sub Total PBPU

11

IURAN JKN

Iuran PBPU, BP dan PBI APBN/APBD

SESUAI PERPRES NO. 28 TAHUN 2016

13

1%

4%

Pemberi Kerja

Pekerja

Gaji Pokok + Tunjangan tetap

Maks Rp. 8.000.000,-

Menanggung 5 Anggota Keluarga

Tambahan Keluarga lainnya : 1%

BUMN, BUMS, BUMD

3% Pemberi Kerja

2% Pekerja

PNS,TNI/Polri, Pejabat Negara, pimpinan dan anggota DPRD, PPNPN

SESUAI PERPRES NO. 19 TAHUN 2016

3)

2)

1)

Wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai peserta dengan membayar iuran

Wajib memungut iuran dari Pekerjanya, membayar iuran paling lambat tanggal 10 setiap bulan

Wajib mendaftarkan & memberikan data dirinya dan pekerjanya beserta keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS Kesehatan

Keterlambatan pembayaranIuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tgl 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.

Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, pembayaraniuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

Aktif kembali bila :Membayar tunggakan iuran. Jika tunggakan lebih dari 12 bulan, maka iuran yang dibayar adalah maksimal 12 bulan serta membayar iuran bulan berjalan.

15

PENDAFTARAN

16

17

IDENTITAS PESERTAIdentitas Peserta berupakartu BPJS Kesehatan,Kartu KIS (KartuIndonesia Sehat), ataue-ID

PESERTAPembayaran iuran setelah 14 hari kalender dan paling lambat 30 hari kalemder setelahproses pendaftaran

BPJS KESEHATAN1. Administrasi kepesertaan2. Verifikasi data

kependudukan3. Penyiapan FKTP

IDENTITAS PESERTA JKN-KIS YANG BERLAKU

19

PELAYANAN KESEHATAN

20

A. Bersifat pelayanan kesehatan perorangan,

mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif,

rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai

sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

yang diperlukan

B. Manfaat pelayanan promotif dan preventif

C. Manfaat pelayanan rujukan Berencana

D. Peserta yang menginginkan kelas lebih tinggi dari haknya dapat membayar selisihnya :

21

BPJS Kesehatan

Gawat Darurat/ Emergency

Rujuk / Program Rujuk Balik

Klaim

Puskesmas, Klinik dan

Dokter Praktek Perorangan

yang Bekerja Sama dengan

BPJS Kesehatan

Faskes Primer

Peserta mengalami

Sakit

Rujukan Sesuai

Indikasi Medis• Poli

Spesialis• FKTL/

Rumah Sakit

IGD

22

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

COB

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

Asuransi Kesehatan Tambahan menjamin :-Kenaikan kelas-Selisih alat bantu kesehatan-Pelayanan kesehatan lain yang tidak dijamin

24

1 Puskesmas 44 46 30 120 2 Dokter Umum 141 80 46 267 3 Dokter Gigi 45 19 14 78 4 Klinik 38 15 1 54 5 Faskes TK I TNI 7 5 3 15 6 Faskes TK I Polri 5 4 3 12 7 RS D Pratama/ Rumah

Bersalin/ Balai Pengobatan/ setara

- - - -

280 169 97 546 1 RS Pemerintah 4 4 2 10 2 RS Khusus 1 1 - 2 3 RS Swasta 15 8 5 28 4 RS TNI 1 - 1 2 5 RS Polri 1 - - 1

6 Klinik Utama / Balai Kesehatan

1 - 1 2

23 13 9 45

Total Faskes TK I

Total Faskes TK Lanjutan

NO Nama PPK Denpasar Total Prov BaliKlungkung Singaraja

25

1 Denpasar 112 Klungkung 183 Singaraja 9

38

JumlahNama Puskesmas Rawat Inap

NO Nama KC

Total

26

SANKSI DAN DENDA

Pasal 17 :Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif.Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:a. teguran tertulis;b. denda; dan/atauc. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.

Pasal 55 :Pemberi kerja yang melanggar pasal 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 M

UU No.24 Tahun 2011

Pasal 3 :Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013 berupa : - Teguran tertulis (2X teguran)- Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau- Tidak mendapat pelayanan publik tertentu

PP No.86 Tahun 2013

SANKSI ADMINISTRASTIF UNTUK KETIDAKPATUHAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN

• Pengenaan Sanksi Teguran Tertulis Dan Denda Dilakukan Oleh BPJS• Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik Tertentu Dilakukan Oleh Unit

Pelayanan Publik Pada Instansi Pemerintah , Pemda Provinsi, Dan Pemda Kab/ Kota Atas Permintaan BPJS

MONITORING

Peraturan Pemerintah No. 86 tahun 2013 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Pemberian Bantuan Iuran Dalam Penyelenggara Jaminan Sosial

1. Perizinan terkait usaha2. Izin yang diperlukan dalam

mengikuti tender proyek3. Izin Mempekerjakan Tenaga

Kerja Asing (IMTA)4. Izin Perusahaan Penyedia Jasa

Pekerja/ Buruh (PPJP/ PPJB)5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

PEMBERI KERJA :

1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)2. Surat Izin Mengemudi (SIM)3. Sertifikat tanah4. Paspor5. Surat Tanda Nomor Kendaraan

(STNK)

SETIAP ORANG :

BENTUK SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN BENTUK SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN PUBLIK TERTENTU PUBLIK TERTENTU

Pasal 17A.1 Ayat 1:Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.Pasal 17A.1 ayat 3:Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali , Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya.Pasal 17A.1 ayat 4 :Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3 sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan :•jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua belas) bulan.•besar denda paling tinggi Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah).

Pepres No.19 Tahun 2016

31

Contoh Kasus Ilustrasi I :PT Sinar Abadi Jaya telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan TMT 1 Juli 2014, dengan jumlah peserta 100 Orang dan besaran iuran Rp 4.000.000/bulan ke BPJS Kesehatan. PT Sinar Abadi Jaya telah menunggak iuran selama 15 bulan (Mei 2015-Juli 2016). Akan membayar tagihan iuran bulan Agustus 2016 pada tanggal 5 Agustus 2016. Jumlah iuran yang harus dibayar di Bulan Agustus 2016 adalah :(Rp 4.000.000 x 12 bulan) + Rp 4.000.000 (Tagihan Iuran Bulan Agustus 2016) = Rp. 52.000.000.

Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktif kembali apabila Peserta:a.Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan; danb.Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.

* PT Sinar Abadi Jaya menunggak lebih dari 12 Bulan sehingga membayar iuran hanya terhitung 12 bulan + tagihan iuran bulan berjalan.

Pada tanggal 16 Agustus 2016 salah satu pegawainya (Mr.X) Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yang dikeluarkan Rp 25.000.000. Berapakah denda yang harus dibayar oleh PT Sinar Abadi Jaya ?Jawab :

12 bulan x (2.5% x Rp 25.000.000) = Rp 7.500.000

Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:

a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; danb. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

32

Contoh Kasus Ilustrasi II :PT Alam Indah telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan TMT 1 November 2015, dengan jumlah peserta 200 Orang dan besaran iuran Rp 6.000.000/bulan ke BPJS Kesehatan. PT Alam Indah telah menunggak iuran selama 3 bulan (Juli 2016-September 2016). Akan membayar tagihan iuran pada tanggal 9 Oktober 2016. Jumlah iuran yang harus dibayar di Bulan Oktober 2016 adalah :(Rp 6.000.000 x 3 bulan) + Rp 6.000.000 (Tagihan Iuran Bulan Oktober 2016) = Rp. 24.000.000.

Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktif kembali apabila Peserta:a.Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan; danb.Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.

* PT Alam Indah menunggak kurang dari 12 Bulan sehingga membayar iuran sesuai dengan jumlah iuran tertunggak + tagihan iuran bulan berjalan.

Pada tanggal 1 November 2016 salah satu pegawainya terkena Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yang dikeluarkan Rp 450.000.000. Berapakah denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah ?

Jawab :Denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah :3 bulan x (2.5% x Rp 450.000.000) = Rp 33.750.000

*Besar denda PT Alam Indah lebih dari Rp 30.000.000, Denda yang dibayarkan Rp 30.000.000

Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:

a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; danb. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang.

SIMULASI RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang.

Terima Kasih

Kartu Indonesia SehatDengan Gotong Royong, Semua

Tertolongwww.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan

(Akun Resmi) BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

35