FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAUNIVERSITAS SRIWIJAYATAHUN 2015

No. Registrasi: 26763575

Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2015

Yth. Rektor

u.p Pembantu Rektor III Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama:JANATIA ANGGRAINI

NIM:04111003030

Fakultas:FAKULTAS KEDOKTERAN

Jurusan/Program Studi:ILMU KEPERAWATAN

Semester:8

IPK:3.30

Tempat Lahir:KOTA PRABUMULIH

Tanggal Lahir:22 JUNI 1994

Anak Ke:1 DARI 3 BERSAUDARA

Alamat Mahasiswa:JALAN BASUKI RAHMAT KELURAHAN TANJUNG RAMAN PRABUMULIH

SELATAN,KOTA PRABUMULIH

Status Tempat Tinggal:IKUT ORANG TUA

No. Rek. BNI:0238755735

(a.n. mahasiswa ybs)

No. Telepon:

No. HP:085758560102

Nama Orang Tua:SAHIRMAN

Pekerjaan Orang Tua:TANI

Penghasilan Orang Tua:RP. 2.500.000,00

(Per Bulan)

Jumlah Tanggungan:4

Alamat Orang Tua:JALAN BASUKI RAHMAT KELURAHAN TANJUNG RAMAN PRABUMULIH SELAT

SELATAN,KOTA PRABUMULIH

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa Beasiswa Lainnya tahun 2015.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM). Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2014/2015. Fotokopi KHS semester akhir 2014/2015 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA yang telah dilegalisir. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).

Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untuk beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA). Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,Indralaya, 28 Maret 2015Pembantu Dekan IIIHormat saya,Fakultas Kedokteran

...................................................JANATIA ANGGRAININIP.NIM. 04111003030